Professional Documents
Culture Documents
Kasus seorang anak dengan retinoblastoma residif mata kiri stadium IV yang tidak
responsif dengan sitostatika. Dalam perjalanan penyakitnya, masa tumor makin
membesar dan menimbulkan keluhan nyeri. Nyeri pada pasien ini dapat disebabkan
oleh aktivitas nosiseptor akibat regangan dan destruksi tulang, dan nyeri neuropatik
akibat penekanan pada saraf di sekitar tumor. Penanganan nyeri dimulai dengan
pemberian preparat AINS (anti inflamasi non steroid) yaitu natrium diklofenak dan
parasetamol namun tidak dapat mengatasi keluhan pasien. Pasien kemudian diberikan
tramadol supositoria dan natrium diklofenak gel.
Masa tumor yang terus membesar membuat frekuensi dan intensitas nyeri yang
dirasakan bertambah hebat, dan tidak dapat lagi diatasi dengan terapi AINS. Pasien
mengalami gangguan tidur, nafsu makan, dan juga menjadi sangat rewel. Berdasarkan
rekomendasi WHO, maka terapi yang harus diberikan selanjutnya adalah golongan
opioid kuat. Pasien diberi morfin oral 2 mg, 3 kali sehari, tramadol supositoria, dan
natrium diklofenak gel. Keluhan nyeri teratasi dengan obat-obat tersebut. Tiga minggu
kemudian, pasien kembali mengalami nyeri hebat. Hal ini disebabkan karena ibu
tidak memberikan obat sesuai dengan jadwal yang dianjurkan, dengan alasan takut
terjadi ketergantungan pada morfin. Dalam hal ini, peran dokter untuk memberikan
informasi sejelas-jelasnya sangat penting, mencakup alasan pemberian morfin, dosis,
efek samping, dan kemungkinan toleransi.
N
yeri merupakan salah satu keluhan yang Tata laksana nyeri merupakan salah satu bagian
sering dijumpai pada pasien dengan dari terapi paliatif. Terapi paliatif adalah terapi yang
keganasan. 1 Masa tumor yang bertujuan untuk menghilangkan gejala atau keluhan,
bertambah besar akan menekan saraf, baik yang disebabkan oleh penyakit itu sendiri maupun
tulang, dan organ lain yang ada di sekitarnya sehingga sebagai komplikasi dari terapi kuratif, agar pasien
menimbulkan nyeri. Nyeri dapat juga disebabkan oleh mendapatkan kualitas hidup yang terbaik menjelang
adanya metastasis, prosedur tindakan diagnostik dan hari-hari terakhirnya. Seringkali dokter terlalu
komplikasi terapi. menitikberatkan pada terapi kuratif sehingga
melupakan aspek paliatif dalam tata laksana keganasan
pada anak. Terapi paliatif seharusnya mulai dipertim-
Alamat korespondensi: bangkan pada saat terapi kuratif tidak memberikan
Dr Endang Windiastuti, Sp.A(K) perbaikan.2
Divisi Hematologi-Onkologi. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-
RSCM. Jl. Salemba no. 6, Jakarta 10430.
Tata laksana nyeri mencakup terapi farmakologis
Telepon: 021-31901170, 31901170 Fax.021-3913982. dan non farmakologis. World Health Organization
(WHO) telah memberikan pedoman terapi farma-
Dr. Damayani Farastuti. PPDS Ilmu Kesehatan Anak FKUI. kologis untuk nyeri yang digambarkan sebagai
153
Sari Pediatri, Vol. 7, No. 3, Desember 2005
stepladder (anak tangga). Pada nyeri ringan, digunakan dikonsulkan ke Departemen Rehabilitasi Medik dan
obat anti inflamasi non steroid (AINS) dan parase- diberikan terapi natrium diklofenak 15 mg jika nyeri,
tamol. Jika nyeri tidak teratasi, maka dapat diberikan parasetamol, dan mylanta untuk mengantisipasi efek
opioid lemah, seperti tramadol dan AINS. Jika nyeri samping gangguan saluran cerna. Obat diklofenak
tetap tidak teratasi, maka perlu dipertimbangkan hanya diminum 1 kali dan tidak dilanjutkan karena
pemberian opiod seperti morfin.3-5 pasien muntah.
Nyeri makin hebat, terutama pada malam hari
dan menjalar sampai ke bahu sehingga membuat
Kasus tangan kiri sulit digerakkan. Pasien menjadi sangat
rewel dan tidak ada nafsu makan, kemudian
Seorang anak perempuan berusia 4 tahun di rawat di diberikan tramadol supositoria jika sakit yang
Departemen Ilmu Kesehatan Anak RS Dr. Cipto dirasakan cukup hebat dan natrium diklofenak gel.
Mangunkusumo (IKA RSCM) Jakarta dengan Setelah pemberian obat-obatan tersebut keluhan
diagnosis retinoblastoma mata kiri stadium IV residif. nyeri mulai berkurang.
Satu tahun sebelumnya, pasien sudah didiagnosis Pasien kembali dirawat untuk pemberian sito-
retinoblastoma stadium II dan telah dilakukan statika namun masa tumor terlihat makin membesar,
operasi eksenterasi. Pasien kemudian mendapatkan meluas sampai ke mandibula kanan dengan konsis-
kemoterapi dan hanya menyelesaikan tiga siklus tensi kenyal, dan terlihat gambaran venektasi.
kemoterapi. Keluhan nyeri yang dirasakan semakin sering muncul,
Pasien kembali datang tujuh bulan kemudian terutama malam hari, sehingga pasien sukar tidur.
dengan keluhan adanya benjolan baru pada bekas Pasien mengalami nyeri kanker persisten sehingga
eksenterasi sejak empat bulan sebelumnya. Pada diputuskan untuk diberikan terapi paliatif peroral
awalnya tumor sebesar kelereng di pelipis kiri, namun dengan morfin 3 x 2 mg oral, tramadol supositoria
bertambah besar dan menjalar hingga ke dagu, pada malam hari jika terjadi nyeri dan diklofenak gel.
konsistensi kenyal, berbenjol-benjol, dan tidak nyeri. Pasien juga disarankan untuk melakukan proper
Computed tomography scan menunjukkan adanya masa positioning untuk mengurangi tightness pada otot leher
tumor luas di daerah periorbital, bukal, frontotemporal bagian belakang.
dan retromandibular kiri disertai destruksi tulang Keluhan nyeri teratasi dengan obat-obat tersebut
dinding orbita kiri. dan awitan nyeri berkurang maka diputuskan dosis
Pada pemeriksaan fisis, ditemukan pasien sadar, morfin tidak diturunkan secara bertahap karena
tanda vital dalam batas normal. Berat badan 16 kg, dipikirkan kemungkinan nyeri akan bertambah berat
tinggi badan 99 cm, dan lingkar lengan atas 12,5 cm. akibat masa tumor yang makin membesar. Jika awitan
Status gizi kurang, pada mata kiri terdapat masa nyeri semakin sering muncul, direncanakan untuk
berukuran 10 x 10 x 8 cm yang berhubungan dengan meningkatkan dosis morfin.
masa di pipi berukuran 6 x 5 x 3 cm, konsistensi
kenyal, berbenjol-benjol, tampak mengkilat dengan
gambaran venektasi dan hiperemis tanpa disertai rasa Definisi Nyeri
nyeri. Mata kanan tidak ada kelainan, hidung bagian
kiri tampak terangkat akibat desakan masa tumor. The International Study of Pain mendefinisikan nyeri
Pada leher tidak ditemukan pembesaran kelenjar sebagai perasaan sensorik dan emosional tidak
getah bening. Jantung dan paru dalam batas normal. menyenangkan yang dihubungkan dengan kerusakan
Perut lemas, turgor cukup, tidak terdapat pembesaran jaringan yang telah atau akan terjadi atau digambarkan
hati atau limpa, dan bising usus positif normal. seperti mengalami kerusakan jaringan. 3,6,7 Nyeri
Ekstremitas, akral hangat dan perfusi perifer baik. bersifat subyektif karena ambang nyeri setiap individu
Direncanakan pemberian sitostatika yang terdiri dari berbeda-beda.7 Ambang nyeri akan turun pada saat
ifosfamid 1500 mg/m2; vinkristin 1,5 mg/m2; dan kita merasa lelah, cemas, sedih, marah, depresi, bosan,
aktinomisin D 1500 ug/m2 takut, dan terisolasi. Keadaan tidur, istirahat, rasa
Setelah pemberian sitostatika, masa tumor tidak empati, diversi, dan pengertian akan meningkatkan
mengecil dan pasien mulai mengeluh nyeri. Pasien ambang nyeri.3,7
154
Sari Pediatri, Vol. 7, No. 3, Desember 2005
155
Sari Pediatri, Vol. 7, No. 3, Desember 2005
Pengukuran nyeri pada anak dapat dilakukan menggunakan angka untuk menunjukkan intensitas
dengan autoanamnesis, pemeriksaan fisis, observasi nyeri. Kedua teknik ini dapat digunakan untuk anak
tingkah laku, dan pengukuran fisiologis.15 Anammesis berusia lebih dari 7 tahun. Faces scale dapat digunakan
umumnya dapat dilakukan pada anak di atas 3 tahun untuk menilai nyeri pada anak berusia 3-7 tahun yang
dan sebaiknya dilakukan dengan melibatkan orangtua. dapat berkomunikasi dan sudah mengerti konsep lebih
Beberapa teknik yang dapat digunakan untuk dan kurang.
menggambarkan nyeri adalah visual analog scale (VAS), Observasi tingkah laku dapat digunakan pada bayi
numerical scale dan faces scale12,15-17 (Gambar 1). Visual atau anak yang belum dapat bicara. Teknik pengukuran
analog scale dan numerical scale merupakan sebuah skala yang dapat digunakan adalah FLACC scale dan Riley
garis lurus berukuran 10 cm, tetapi teknik VAS tidak infant pain scale (lihat Tabel 1 dan 2).13 Skala FLACC
0 1 2 3 4 5
No Hurt Hurts Hurts Hurts Hurts Hurts
Little Bit Little More Even More Whole Lot Worst
0 1 2 3 4 5
No Pain Worst Pain
FACES Scale From Nursing Care of Infants and Children, 3rd ed.,(p 1070, by LF Whaley and DL Wong, 1987. St Louis: Mosby. Copyright 1987,
Mosby. Reprinted with permission.
156
Sari Pediatri, Vol. 7, No. 3, Desember 2005
Dikutip dengan modifikasi: Hockenberry-Eaton M, Barrera P, Brown M, Bottomley SJ, ONeill JB. 15
dapat digunakan pada anak berusia 2 bulan sampai 7 pasien keganasan dengan keluhan nyeri dapat diatasi
tahun, sedangkan riley infant pain scale dapat dengan pemberian analgesik, terutama morfin. 21
digunakan untuk menilai nyeri pada bayi. Strategi penanganan nyeri secara farmakologis yang
Pengukuran respons fisiologis merupakan peng- digunakan saat ini berpedoman pada pedoman yang
ukuran tambahan yang mencakup flushing, ber- dikeluarkan oleh WHO4, sebagai berikut.
keringat, peningkatan tekanan darah, takikardia, - By the clock. Terapi harus diberikan dengan jadwal
takipnea, penurunan saturasi oksigen, dan dilatasi tertentu untuk mencegah awitan nyeri.7
pupil.15,18 - By the appropriate route. Terapi harus diberikan
dengan cara yang mudah dan dapat diterima oleh
pasien.
Penanganan Nyeri Kanker - By the child. Pemberian dosis terapi harus
disesuaikan dengan kondisi pasien.
Tujuan utama tata laksana keganasan pada anak adalah Analgesik harus diberikan berdasarkan derajat
menyembuhkan pasien dengan menitikberatkan pada nyeri pasien. World Health Organization telah membuat
terapi kuratif.8 Jika keganasan bertambah berat dan rekomendasi terapi analgesik yang digambarkan seperti
terapi kuratif tidak menunjukkan respon yang baik, tangga 3-5 (Gambar 2).
maka terapi paliatif harus mulai dipertimbangkan.2
American Academy of Pediatrics (AAP) merekomendasi-
kan pemberian terapi kuratif bersamaan dengan terapi Terapi Farmakologis
paliatif untuk stadium lanjut dan terminal.18 Sampai
saat ini sebagian besar anak dengan keganasan tidak Analgesik non opioid
mendapatkan penanganan nyeri yang adekuat, hal ini
karena adanya perbedaan penilaian derajat nyeri antara Anti inflamasi non steroid (AINS) bekerja dengan cara
pasien dan dokter, keengganan meresepkan opioid menghambat enzim siklooksigenase, sehingga
karena takut terjadi adiksi, toleransi dan efek mengganggu konversi asam arakhidonat menjadi
samping.1,7,19 prostaglandin yang merupakan mediator nyeri. Obat
Penanganan nyeri dapat dilakukan dengan terapi ini umumnya bekerja di perifer, kecuali parasetamol
farmakologis dan non farmakologis.20 Sekitar 80-90% yang bekerja di susunan saraf pusat dengan meng-
157
Sari Pediatri, Vol. 7, No. 3, Desember 2005
158
Sari Pediatri, Vol. 7, No. 3, Desember 2005
lines: cancer pain, 2003. Didapat dari: http://www.gov.sg/ Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA, penyunting. Nyeri
moh/pub/cpg/cpg.htm. Diakses tanggal 25 Septembar neuropatik: patofisiologi dan penatalaksanaan. Jakarta:
2004. Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI; 2001. h. 179-90.
6. American Medical Association. Pain management: 15. Hockenberry-Eaton M, Barrera P, Brown M, Bottomley
pathophysiology of pain and pain assessment. Didapat SJ, ONeill JB. Pain management in children with can-
dari: http://www.ama-meonline.com/ pain_mgmt/mod- cer. Texas Cancer Council 1999. Didapat dari: http://
ule01/index.htm. Diakses tanggal 19 September 2004. childcancerpain.org. Diakses tanggal 25 September 2004.
7. Ripamonti C, Bruera E. Pain and symptom manage- 16. Goldman A. ABC of palliative care: special problems of
ment in palliative care. Didapat dari: http://www.moffitt. children. BMJ 1998;316:49-52.
usf.edu/pubs/ccj/v3n3/article2.html. Diakses tanggal 11 17. Hinnant DW. Psychological evaluation and testing.
September 2004. Dalam: Tollison CD, Satterthwaite JR, Tollison JW,
8. Wolfe J, Grier HE, Klar N, Levin SB, Ellenbogen JM, penyunting. Handbook of pain management, edisi ke-
Salem-Schatz S, dkk. Symptoms and suffering at the 2. Maryland: Williams & Wilkins; 1994. h. 18-35.
end of life in children with cancer. N Eng J Med 18. American Academy of Pediatrics. Palliative care for chil-
2000;342:326-33. dren: Committee on Bioethics and Committee on Hos-
9. Kusumawardani S, Netty. Penatalaksanaan nyeri pada pital Care. Pediatrics 2000;106:351-7.
pasien kanker anak di bangsal hematology onkologi 19. Zhang H, Wei-Ping G, Joransen DE, Cleeland C.
RSUD Dr Soetomo 1998. Dalam: Firmansyah A, Peoples Republic of China: status of cancer pain and
Trihono PP, Oswari H, Nurhamzah W, Darmawan, palliative care. J Pain Symptom Manage 1996;12:124-
penyunting. Buku abstrak Konika XI-Jakarta. Jakarta: 6.
IDAI Pusat; 1999. h. 210. [Abstrak] 20. McKenzie CA, Hobbs AE, Warrick LE. Pain manage-
10. Runtuwene T. Nyeri kanker. Dalam: Meliala KRTAL, ment in cancer patient. US Pharmacist. Didapat dari:
Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA, penyunting. Nyeri http://www.uspharmacist.com/oldformat.htm. Diakses
neuropatik: patofisiologi dan penatalaksanaan. Jakarta: tanggal 19 September 2004.
Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI; 2001. h. 121-8. 21. Davis MP. Cancer pain. Didapat dari: http://www.
11. Kurnianda J. Etiologi dan patogenesis nyeri kanker. clevelandclinicmeded.com/ diseasemanagement/hematology/
Berkala Neuro Sains 2003;4 Suppl 2:45-50. cancerpain.htm. Diakses tanggal 11 September 2004.
12. Collins J, Shimoyama N, Bruera E, Takeda F, Kakizoe 22. Wilmana PF. Analgesik-antipiretik: analgesik anti-
T, Sugimura T. Report of the 14th international sympo- inflamasi non steroid dan obat pirai. Dalam: Ganiswarna
sium of the Foundation for Promotion of Cancer Re- SG, Setiabudy R, Suyatna FD, Purwantyastuti, Nafrialdi,
search: pain control, palliative medicine and psycho- penyunting. Farmakologi dan terapi, edisi ke-4. Jakarta :
oncology. Jpn J Clin Oncol 2001;31:459-68. Bagian Farmakologi FKUI; 1995. h. 207-22.
13. Meliala KRTAL. Patofisiologi nyeri. Dalam: Meliala 23. American Pain Society. Principles analgesic use in the
KRTAL, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA, treatment of acute pain and cancer pain, Edisi ke-3.
penyunting. Nyeri neuropatik: patofisiologi dan Skokie: American Pain Society; 1993. h. 1-43.
penatalaksanaan. Jakarta: Kelompok Studi Nyeri 24. Anghelescu D, Oakes L. Working toward better cancer
PERDOSSI; 2001. h. 1-22. pain management for children. Cancer Practice 2002;10
14. Lazuardi S. Nyeri pada anak. Dalam: Meliala KRTAL, Suppl 1:S52-7.
159