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I. DATOS GENERALES
Apellido paterno: ________________________, Apellido materno______________________
Nombre (s) _________________________________________________________________
Documento de identidad: DNI ____ LM _____ Pasaporte _____ Partida de Nacimiento ____
Carn de extranjera _____ otros ______ N__________________________
Sexo: M ______ F _______
Fecha de Nacimiento (d/m/a): _________/_________/___________Edad:______________
Lugar de Nacimiento: Pas____________________________________________________
Dpto. _________________________________, Prov. _______________________________
Ciudad_____________________________________________________________________
Distrito____________________________________
Estado Civil: Casado ____ Divorciado ____ Conviviente ___ Soltero ___ Separado ____
Otros _____________________________________________________________________
Nivel de Instruccin__________________________________________________________
Direccin Domiciliaria________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Direccin de Notificacion_____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Telfono de Contacto _______________, Correo Electrnico________________________
Profesin__________________________________Ocupacin________________________
Relacin con la vctima: Si _____ No ______
Con el (la) denunciante Si _____ No _____
Con el (la) denunciado (a) Si ______ No ______
Especifique_________________________________________________________________
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Firma _________________________________________
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DNI. Nro. ______________________________________
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ACTA DE ENTREVISTA AL IMPUTADO / VICTIMA / TESTIGO
Se le informo que se utiliz medios tcnicos para el registro de la entrevista SI _____ NO _______
Lugar \ Ao \ Mes \ Da y Hora:
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Firma ___________________________________
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DNI. Nro. ___________________________________
Cargo: _________________________