Professional Documents
Culture Documents
B. DEMOGRAFI
1. Jumlah penduduk : .jiwa
a. Laki-laki : jiwa (.%)
b. Perempuan : jiwa (.%)
2. Jumlah KK (Kepala Keluarga) : KK
a. KK laki-laki : ............ KK (..............%)
b. KK Perempuan: . KK (.............%)
L
3. Sex ratio =( )
P
jumlah penduduk
4. Kepadatan penduduk =
luas wilayah
7. Piramida Penduduk
65 ke atas
60 64
55 59
50 54
45 49
40 44
35 39
30 34
25 29
20 24
15 19
10 14
59
PEREMPUAN 04 LAKI-LAKI
25 20 15 10 5 0 0 5 10 15 20
Umur (tahun)
C. DATA SOSIAL EKONOMI
1. DATA EKONOMI
Penghasilan penduduk
Jumlah Penghasilan Jumlah KK Persentase (%)
Kurang dari Rp. 750.000,-
Rp. 750.000,- s/d Rp. 2.000.000,-
Rp. 2.000.000,- s/d Rp. 5.000.000,-
Lebih dari Rp. 5.000.000,-
Jumlah
1. Pegawai Negeri
2. Pegawai Swasta
3. ABRI
4. Pensiunan
5. Pengrajin
6. Petani
7. Pedagang
8. Buruh
9. Tidak bekerja
Jumlah
c. Fasilitas perekonomian penduduk (industri dan perdagangan):
1) Jumlah Pasar : .
2) Jumlah toko/warung : .
3) Jumlah koperasi : .
4) Jumlah Bank : .
5) Jumlah Industri kerajinan : .
6) Jumlah perusahaan makanan : .
7) lain-lain : .
d. Sarana transportasi penduduk : .
e. Sarana informasi dan komunikasi:
1) Media cetak : .
2) Media elektronika : ..
3) Komunikasi : .
2. DATA PENDIDIKAN
a. Fasilitas Pendidikan : tidak ada
1) TK :
2) SD :
3) SLTP :
4) SLTA :
5) PERGURUAN TINGGI / AKAD: .
b. Pendidikan Kepala Keluarga
Pendidikan KK Jumlah Prosentase (%)
1) Tidak sekolah/tidak tamat SD
2) Tamat SD
3) Tamat SLTP
4) Tamat SLTA
5) Tamat Perguruan Tinggi/Akad.
6) Pasca Sarjana
J U M LAH
c. Tingkat Pendidikan Penduduk
Tingkat Pendidikan Jumlah Prosentase (%)
1. Tidak sekolah/tamat SD
2. Tamat SD
3. Tamat SLTP
4. Tamat SLTA
5. Tamat Perguruan Tinggi/Akad.
6. Pasca Sarjana
J U M LAH
E. AKSEPTOR KB
1. Jumlah PUS : . orang
2. Jumlah Akseptor : (%)
Jenis Jumlah Prosentase (%)
1. OP (Oral Pil)
2. Co (Condom)
3. Suntik
4. IUD
5. MOW
6. Metode Alami
Jumlah
Klasifikasi Keluarga
Klasifikasi Keluarga Ber-PHBS: Klasifikasi Pedukuhan Sehat Qiriyah Thoyyibah
1. Merah (< 25 % ) 1. Sehat Qiriyah Thoyyibah I (PHBSKS Biru < 25%)
2. Kuning (= 25% - 50% ) 2. Sehat Qiriyah Thoyyibah II (PHBSKS Biru 25% - 50%)
3. Hijau (51% - 75%) 3. Sehat Qiriyah Thoyyibah III (PHBSKS Biru 50% - 75%)
4. Biru (76%) 4. Sehat Qiriyah Thoyyibah IV (PHBSKS Biru > 75%)
K. P4K (Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi)
No Nama HPL Risiko Rencana Pendampin Ambulan Calon Jml. Ket.
Ibu Tempat g persalinan Pendonor Tabulin
Hamil Persalinan
Keterangan:
1. Cara Menghitung hasil Penilaian = Nilai x Bobot
2. Interpretasi hasil penilaian rumah
a. Rumah sehat = 1.157
b. Rumah tidak sehat = < 1.157
*Syarat minimal rumah sehat
- Tipe keluarga
Extended family/nuclear family
- Genogram
Tiga generasi, genogram terlampir.
2. Sifat keluarga
- Pengambilan keputusan
- Kebiasaan-kebiasaan dalam keluarga
Makan & minum, personal hygiene, pola eliminasi, cuci tangan, garam beryodium, kebiasaan yang merugikan.
3. Faktor sosial ekonomi dan budaya
- Penghasilan
- Kegiatan sosial: arisan, pengajian, dll.
- Kebiasaan terkait budaya: puputan, tujuh bulanan, tujuh harian, selapanan, dll.
4. Riwayat kesehatan keluarga
- Riwayat kesehatan anggota keluarga
- yang memiliki riwayat masalah kesehatan saja yang dimasukkan.
- Riwayat kesehatan KIA
- Riwayat kesehatan Kontrasepsi: tetap ditulis meskipun belum berKB.
- Riwayat kesehatan lansia: masalah lansia
- Riwayat kesehatan spiritual:memeluk agama apa?menjalankan syariat/tdk?
- Kesadaran HIV/AIDS: HIV penyakit seperti apa?cara penularan?
- Tanggapan pelayanan kesehatan dan pelayanan sosial
- Dana sehat atau JPKM
- Persepsi dan Tanggapan keluarga terhadap masalah
II. OBYEK
1. Keadaan fisik keluarga (semua keluarga diperiksa:antropometri, vital sign)
2. PHBS (dalam bentuk lingkaran)
3. KADARZI (pemetaan thd kadarzi digambar)
4. Kondisi rumah: langit2, ventilasi, lantai, susunan/denah rumah. Lihat kriteria rumah sehat.
III. ANALISA
Contoh: Asuhan kebidanan komunitas pada keluarga Bapak A dengan bentuk keluarga extended family dengan PHBS warna hijau
kriteria rumah sehat dengan skor 1038 dengan bapak perokok berat dan ibu hamil.
k. Tipe keluarga :
l. Genogram (min. 3 generasi)
2. Sifat Keluarga
a. Anggota keluarga yang berpengaruh dalam pengambilan keputusan
Ayah/ ibu/ Anggota keluarga lain: .
b. Kebiasaan hidup sehari-hari
1) Kebiasaan makan
a) Waktu makan : teratur/tidak
b) Frekuensi makan : .kali/hari
c) Jenis makan :
Menu
makanan pokok :
.
lauk :
.
sayur :
.
buah :
.
susu : selalu/kadang-kadang/tidak pernah
Makanan Tambahan/ selingan :
.
d) Cara mengolah makanan
- Syarat mengolah makanan : memenuhi/tidak,
alasan
- Menu yang disajikan/ minggu : bervariasi/monoton,
alasan
e) Penggunaan garam beryodium : ya /tidak, alasan
.
f) Kebiasaan cuci tangan
- Sebelum makan : ya/tidak, dengan air/sabun/lain-lain,
alasan.
- Setelah makan : ya/tidak, dengan air/sabun/lain-lain,
alasan.
g) Makanan pantangan dalam keluarga : ada/tidak, jika ada
sebutkan
alasan
.
h) Kebiasaan minum keluarga : air putihcc/tea
cc/kopi.cc/lain-lain, sebutkan.cc
Contoh menu keluarga pagi, siang, malam:
2) Sarana hiburan keluarga : ada/tidak,
jenis..
3) Tempat BAB/BAK keluarga : BAB di../BAK
di
4) Hygiene Personal dan keluarga
a) Kebiasaan mandi.kali/hari
b) Kebiasaan gosok gigi kali/hari dengan pastagigi/tidak,
alasan
...
c) Mencuci rambut ..kali/minggu dengna shampoo/tidak,
alasan
.
d) Menggunakan alas kaki : ya/tidak,
alasan..
5) Kebiasaan keluarga yang merugikan
No Kebiasaan Nama Anggota Alasan Keterang
yang keluarga an
merugikan
3) Ibu hamil (bila tidak ada ibu hamil, form tidak diisi) : Ada / tidak
a. Umur kehamilan : .. minggu
b. GPAAh Spase :
..bulan/tahun
c. Periksa hamil : ya / tidak
Frekuensi : .kali
Alasan jika pemeriksaan sampai TM III minimal 4
kali
Tempat periksa : Bidan/ Dokter/ RS/Puskesmas/RB/BPRB/Posyandu
Alasan memilih tempat periksa,
.
Tujuan pemeriksaan : tahu /tidak,
..
Tahu hal tersebut dari,
.................................................................................................................
d. Pola makan
Komposisi : .
Porsi :
Frekuensi :
Ibu hamil dapat menjelaskan makanan yang benar selama hamil : Ya /
Tidak
Ibu Hamil dapat menyebutkan Komposisi makanna yang benar untuk Ibu
hamil : Ya / Tidak
e. Makanan Tambahan yang mengandung zat besi : Ya / Tidak. Jenis:
. Alasan,
f. Makanan Pantangan : Ada / Tidak. Jenis,
...
g. Status Gizi Ibu Hamil : Baik / Cukup / Kurang
h. Obat-Obat yang diminum selama hamil :
.
i. Status Imunisasi : TT 1 /TT2/ TT3/ TT4/ TT5
atau Belum,
alasan.
j. Penyakit yang menyertai kehamilan : Jantung /Anemia/ DM/
Tekanan darah tinggi/ Lain-lain.
k. Pemeriksaan Ibu Hamil
BB/ TB/ TB/ Hb/ : ./././ .
Palpasi Leopold :
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
l. HPHT / HPL : ./
m. KMS : Ada/ Tidak. (Uji cara
Membaca KMS)
n. Pelayanan yang diterima selama hamil : Imunisasi TT/ Px. HB.
..gr%/ Px. Anemia/ Pendidikan Kesehatan/ Pemberian Tablet Fe I 90
bitir/ Pemberian Tablet Fe II 90 bitir, yang tidak
diminum..butir/ Lin-lain: ..
o. Rencana persalinan di : Dukun/ Bidan/ Dokter/
RS/ Puskesmas/ RB/ Lain-
lain
..
p. Pendidikan Ibu yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas,
menyusui, dan balita
Tidak / Pernah Jenis : Perawatan Payudara/ Perawatan Tali pusat/ Gizi
ibu hamil/
Senam hamil/ Makanan Buteki/ Senam Nifas/ ASI/
Makanan
Bayi/Persiapan Persalinan/ Lain-lain:
.
4) Ibu nifas (bila tidak ada ibu nifas, form tidak diisi)
ASI : Ada / Tidak Lancar / Tidak
Lama laktasi : .
PASI : Ada / Tidak. Jenis : Susu kedelai / Susu Perah/
.
Perawatan Nifas : Tahu /Tidak. Tahu dari :
..
Keluhan masa Nifas : Ada / Tidak
Keluhan : .
..
Cara Mengatasi keluhan :
Nafsu makan : tetap / menurun / meningkat
Perawatan bayi oleh :
..
Gangguan kesehatan bayi : ada / tidak
Jenis :
..
Cara mnegatasi :
..
Lama masa nifas :
..
Makanan pantangan selama nifas :
Alasan :
.
5) Ibu menyusui (ibu yan gmemiliki anak usia 0-5 tahun) Ada / Tidak
a) Ibu masih menyusui anaknya : Ya / Tidak, Alasan
..
b) Jika ibu masih menyusui, rencana memberikan ASI sampai anak usia : 4
bulan / 6 bulan / 1 tahun / 2 tahun / Lain-lain
c) Pemeriksaan fisik ibu menyusui
BB / TB / TD / Hb : kg / .cm / .mmHg /
.gr%
Keadaan Payudara :
..
6) Keluarga Berencana (Bila ada PUS)
Pasangan Usia Subur (PUS) : Ada / Tidak
Umur PUS : .
Pernah mendengar KB : Pernah / Tidak Mendengar dari :
.
Telah ikut KB : belum / sudah / pernah
Alasan : ..
..
Data KB (Cek Kartu KB)
4. Kesehatan lansia
a. Anggota keluarga lansia : Ada / Tidak Usia .tahun
b. Keluahn penyakit yang diderita : tidak / Ada
Jenis : Hipertensi/ DM / Reumatik / Asma / TBC / Liver / Jantung / Penyakit
kulit /
Osteoporosis / Lain-lain
c. Tindakan yang dilakukan lansia :
d. Upaya keluarga dalam menjaga pemenuhan kebutuhan makanan seimbang
bagi lansia :
1) Menghidangkan makanan dengan porsi kecil dan hangat
2) Memberikan makan yang mudah dicerna
3) Menghidangkan makanna yang bervariasi dan berganti-ganti
4) Memotivasi lansia untuk makan sayur dalm porsi besar
5) Memberikan makan sesuai dengna selera
6) Mengurangi makan yang mengandung gula murni, garam dan lemak jenuh
e. Pola makan lansia : Baik ( lebih dari 5 kriteria) / Cukup (3-4 kriteria) / Kurang
(< 3 kriteria)
f. Lansia terbiasa melakukan olahraga :
Tidak, alasan
..
Ya, dalm bentuk : berkebun / berenang / Yoga / jalan-jalan / bersepeda /
Lain-lain
g. Bentuk bantuan yang dibutuhkan di masyarakat : Dana sehat / Kelp.
Lansia / Panti Jompo / Pelayanan Kesehatan / Penyuluhan Kesehatan / Lain-lain
.
5. Kesehatan remaja
a. Mendapatkan informasi terkait kesehatan reproduksi remaja : Pernah /
Tidak Pernah
Bila pernah dari : Sekolah / Orang tua / Media Massa / Teman / Lain-lain
b. Apa yang anda ketahui tentang kesehatan reproduksi remaja?
.
c. Masalah masalah yang pernah dialami selama ini yang berkaitan dengan
kesehatan reproduksi?
10.Dana sehat/JPKM
a. Pengetahuan keluarga tentang dana Sehat atau JPKM:
Tidak tahu / Tahu Tentang : Syarat JPKM/ Pengertian JPKM / Manfaat JPKM
b. Keikutsertaan keluarga dalam dana sehat
Ikut, Bentuk .. / Tidak ikut,
karena
c. Usaha memelihara kesehatan mandiri
(1) menyediakan kotak obat berisi..
(2) Usaha Apotik hidup /TOGA
(3) Lain-lain :
..
d. Keadaan kesehatan keluarga saat kunjungan
N Nama Umur L/P Keadaan Kesehatan Perawatan
o Saai ini