22 Vigilancia Saude Zoonoses p1

CADERNOS DE
ATENO BSICA
MINISTRIO DA SADE
VIGILNCIA EM SADE
Zoonoses
Braslia - DF
2009
http://www.enfermagem.blog.br
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
VIGILNCIA EM SADE
Zoonoses
Srie B. Textos Bsicos de Sade

Cadernos de Ateno Bsica, n. 22
Braslia - DF
2009
2009 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no
seja para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.
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da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs
Srie B. Textos Bsicos de Sade

Cadernos de Ateno Bsica, n. 22
Tiragem: 1 edio 2009 35.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
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Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.

Vigilncia em sade : zoonoses / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica.
Braslia : Ministrio da Sade, 2009.
224 p. : il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) (Cadernos de Ateno Bsica ; n. 22)
ISBN
1. Zoonoses. 2. Ateno bsica. 3. Sade pblica. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 616.993
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS 2009/0167
Ttulos para indexao:

Em ingls: Health surveillance: zoonoses
Em espanhol: Vigilancia en salud: zoonosis
SUMRIO
1 DOENA DE CHAGAS ....................................................................................................................7
2 FEBRE AMARELA............................................................................................................................46
3 LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA............................................................................63
4 LEPTOSPIROSE...............................................................................................................................88
5 ACIDENTES POR ANIMAIS PEONHENTOS............................................................................113
6 RAIVA . ..........................................................................................................................................144
7 PAPEL DOS SERVIOS DE ATENO BSICA NA RESPOSTA S EMERGNCIAS EM SADE

PBLICA E EVENTOS DE POTENCIAL RISCO SANITRIO NACIONAL................................168
referncias....................................................................................................................................173
anexos.............................................................................................................................................176
equipe tcnica..............................................................................................................................222
VIGILNCIA EM SADE: Zoonoses
1 DOENA DE CHAGAS 7
1.1 APRESENTAO
A doena de Chagas (DC) uma das conseqncias da infeco humana pelo
protozorio flagelado Trypanosoma cruzi. Na ocorrncia da doena observam-se duas
fases clnicas: uma aguda, que pode ou no ser identificada, podendo evoluir para uma fase
crnica. No Brasil, atualmente predominam os casos crnicos decorrentes de infeco por
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via vetorial, com aproximadamente trs milhes de indivduos infectados. No entanto, nos
ltimos anos, a ocorrncia de doena de Chagas aguda (DCA) tem sido observada em
diferentes estados (Bahia, Cear, Piau, Santa Catarina, So Paulo), com maior freqncia
de casos e surtos registrados na Regio da Amaznia Legal (Amazonas, Maranho, Mato
Grosso, Amap, Par, Tocantins).
A distribuio espacial da doena limitada primariamente ao continente americano
em virtude da distribuio do vetor estar restrito a ele, da tambm denominada de
tripanossomase americana. Entretanto, so registrados casos em pases no endmicos
por outros mecanismos de transmisso. Os fatores que determinam e condicionam a sua
ocorrncia refletem a forma como a populao humana ocupa e explora o ambiente em
que vive. Questes como migraes humanas no controladas, degradao ambiental e
precariedade de condies socioeconmicas (habitao, educao, entre outras) inserem-
se nesses fatores.
A rea endmica ou, mais precisamente, com risco de transmisso vetorial da
doena de Chagas no pas, conhecida no final dos anos 70, inclua 18 estados com mais
de 2.200 municpios, nos quais se comprovou a presena de triatomneos domiciliados.
At ento, a regio amaznica estava excluda dessa rea de risco em virtude da ausncia
de vetores domiciliados.
Aes sistematizadas de controle qumico focalizadas nas populaes de Triatoma
infestans, principal vetor e estritamente domiciliar no Brasil, foram institudas a partir de
1975 e mantidas em carter regular desde ento, levaram a uma expressiva reduo da
presena de T. infestans intradomiciliar e, simultaneamente, da transmisso do T.cruzi ao
homem. Associado a essas aes, mudanas ambientais, maior concentrao da populao
em reas urbanas e melhor compreenso da dinmica de transmisso contriburam para
o controle e a reorientao das estratgias no Brasil.
Atualmente o risco de transmisso da DC depende:
1. Da existncia de espcies de triatomneos autctones;
2. Da presena de mamferos reservatrios de T. cruzi prximo s populaes
humanas;
3. Da persistncia de focos residuais de T. infestans, nos estados de Minas Gerais,
Rio Grande do Sul e Bahia.
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Soma-se a esse quadro a emergncia de casos e surtos na Amaznia Legal por

8 transmisso oral, vetorial domiciliar sem colonizao e vetorial extradomiciliar.
Com isso, evidenciam-se duas reas geogrficas onde os padres de transmisso
so diferenciados:
1. A regio originalmente de risco para a transmisso vetorial, que inclui os estados
de Alagoas, Bahia, Cear, Distrito Federal, Gois, Maranho, Minas Gerais, Mato
Grosso do Sul, Mato Grosso, Paraba, Pernambuco, Piau, Paran, Rio Grande
do Norte, Rio Grande do Sul, Sergipe, So Paulo e Tocantins;
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2. A regio da Amaznia Legal, incluindo os estados do Acre, Amazonas,

Amap, Rondnia, Roraima, Par, parte do Maranho, do Mato Grosso e
do Tocantins.
1.2 AGENTE ETIOLGICO

A doena causada pelo protozorio Trypanosoma cruzi, caracterizado pela
presena de um flagelo. No sangue dos vertebrados, o T. cruzi se apresenta sob a forma
de tripomastigota, que extremamente mvel e, nos tecidos, como amastigotas. No
tubo digestivo dos insetos vetores, ocorre um ciclo com a transformao do parasito,
dando origem s formas infectantes presentes nas fezes do inseto.
1.3 VETORES E RESERVATRIOS

Figura 1: Estdios evolutivos do triatomneo, de ovo a adulto. Livro Iconografia
A maioria das espcies de triatomneos deposita seus ovos livremente no ambiente,

entretanto, algumas espcies possuem substncias adesivas que fazem com que os ovos
fiquem aderidos ao substrato. Essa uma caracterstica muito importante, uma vez que
ovos aderidos s penas de aves e outros substratos podem ser transportados passivamente
por longas distncias, promovendo a disperso da espcie.
A introduo no domiclio de materiais com ovos aderidos (como folhas de palmeiras

para cobertura de casas e lenha) podem favorecer o processo de colonizao. 9
A oviposio ocorre entre 10 e 30 dias aps a cpula e o nmero de ovos varia

de acordo com a espcie e principalmente em funo do estado nutricional da fmea.
Uma fmea fecundada e alimentada pode realizar posturas por todo o seu perodo
de vida adulta.
Pouco se conhece sobre a biologia dos vetores nos seus ectopos naturais. Muitas
espcies so eclticas quanto ao habitat e fonte alimentar, embora algumas sejam bem menos
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generalistas, como Caverncola lenti, que habita ocos de rvores e se alimenta de sangue de
morcegos, e espcies do gnero Psammolestes, que ocorrem em ninhos de aves.
A maioria das espcies conhecidas vive no meio silvestre, associada a uma
diversidade de fauna e flora. E importante ter em mente que essa associao a habitats
dinmica, ou seja, uma espcie hoje considerada exclusivamente silvestre pode se tornar
domiciliada se as condies em que vivem forem alteradas.
A maioria das espcies do gnero Rhodnius encontra-se predominantemente
associada a palmeiras (Figura 2), enquanto as espcies do gnero Triatoma e Panstrongylus
vivem preferencialmente em associao com hospedeiros terrestres. Algumas poucas
espcies, ao longo de seu processo evolutivo, adaptaram-se aos domiclios e s
estruturas construdas no peridomiclio, como galinheiros e chiqueiros, e tornaram-se
mais importantes na transmisso da doena ao homem.
Figura 2: Ectopos naturais de espcies do gnero Rhodnius

Palmeiras Mauritia flexuosa (Buriti) Maximiliana regia (Inaj)
Fotos: Aldo Valente

Um triatomneo (seja ninfa ou adulto) que tenha se alimentado em um mamfero
(incluindo o homem) infectado com o T.cruzi pode adquirir a infeco, assim permanecendo
por toda a sua vida. No h transmisso transovariana do T. cruzi, portanto, os ovos no

10
so infectados e os insetos que dele eclodirem permanecero livres de infeco at a
primeira ingesto de sangue contaminado.
Das 140 espcies de triatomneos conhecidas atualmente, 69 foram identificadas
no Brasil e so encontradas em vrios estratos florestais, de todos os biomas.
Com a interrupo da transmisso vetorial por Triatoma infestans no pas, quatro
espcies de triatomneos tm especial importncia na transmisso da doena ao homem:
T. brasiliensis, Panstrongylus megistus, T. pseudomaculata e T. sordida.
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Figura 3: Vetores
Triatoma pseudomaculata Triatoma brasiliensis Panstrongylus megistus
Triatoma infestans Triatoma sordida
Fotos: Clber Galvo
Espcies como o T. rubrovaria, no Rio Grande do Sul, e Rhodnius neglectus, em

Gois, tm sido encontradas colonizando o domiclio. O T. vitticeps (Rio de Janeiro e
Esprito Santo) e o P. lutzi (Cear e Pernambuco) merecem ateno pelas altas taxas de
infeco natural. Por sua vez, R. nasutus freqentemente capturado no peridomcilio
do nordeste brasileiro (Cear e Rio Grande do Norte). Na Amaznia, as espcies mais
encontradas so R. pictipes, R. robustus, P. geniculatus, P. lignarius e T. maculata.
Figura 4: Reservatrios
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Fotos: Andr Roque
O T. cruzi encontrado nos mais diversos nichos ecolgicos, contribuindo cada tipo
de ectopo para formar modalidades distintas de focos naturais da parasitose. Apresenta
uma enorme competncia em infectar espcies de hospedeiros. Esse flagelado est
amplamente distribudo em todas as regies do pas, sendo reportado em infeces
naturais em cerca de uma centena de espcies de mamferos silvestres e domsticos
pertencentes a oito diferentes ordens. Desse modo, como parasita de animais silvestres,
podemos encontrar diferentes espcies de mamferos sustentando diferentes ciclos de
transmisso os quais podem estar isolados ou conectados. Esse carter particular e
nico para cada localidade.
Alguns animais silvestres como quatis, mucuras e tatus aproximam-se das casas,
freqentando galinheiros, currais e depsitos na zona rural e periferia das cidades.
Em alguns casos, como os morcegos, compartilham ambientes com o homem e
animais domsticos. Desse modo, essas espcies podem estar servindo como fonte
de infeco aos insetos vetores que ocupam os mesmos habitats dos humanos.
Desde os primeiros estudos, o tatu-galinha (Dasypus novemcinctus), amplamente
distribudo em toda a Amrica Latina, foi reconhecido como um dos hospedeiros
do T. cruzi. Em seus abrigos subterrneos esse mamfero encontrado associado ao
triatomneo Panstrongylus geniculatus, igualmente infectado com o parasito. Roedores

12
como a paca e o porco-espinho, mucuras e macacos, entre outros mamferos, foram
encontrados naturalmente infectados por T. cruzi.
O contato do homem com o ambiente silvestre e, portanto, com os ciclos
de transmisso desse parasito ocorre em diversas situaes que em geral (mas no
necessariamente) so ou foram influenciados direta ou indiretamente pelo homem.
Procurando uma explicao para a emergncia ou reemergncia de parasitoses, os
profissionais de sade tentaram identificar as espcies animais que so fontes de infeco
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para o homem e/ou animais domsticos. Nesses estudos, muitas espcies de mamferos
so denominadas reservatrios naturais de parasitos. A continuao desses estudos
mostrou que em muitos casos no apenas uma, mas diversas espcies animais poderiam
ser apontadas como fonte de infeco do homem em um dete rminado local. Passou-se
a entender que determinados parasitos eram capazes de infectar um nmero grande de
espcies de animais e que estes apresentavam diferenas na sua importncia como fonte
de infeco para o homem esse o caso do T. cruzi. Ficou claro que em diferentes
localidades uma mesma espcie de mamfero pode desempenhar distintos papis na
manuteno do parasita na natureza. Mais ainda, comeou-se a entender que cada
rea estudada apresentava caractersticas prprias e que variavam no tempo, ou seja, as
aes de sade deveriam entender o que se passa em cada local para ento estabelecer
a estratgia de atuao.
Dentro dessa nova maneira de entender os parasitos e sua transmisso para o
homem, o conceito de reservatrio como uma espcie animal que mantm o parasita
como portador assintomtico passou a ser considerado ultrapassado na medida em
que no reflete a complexidade e temporalidade do ciclo de transmisso. Assim sendo,
a definio mais completa de reservatrio at o momento :
Reservatrio um sistema ecolgico complexo formado por uma ou mais
espcie, responsvel pela manuteno de um parasita na natureza. Esse sistema deve
ser consistente e considerado sempre em uma escala espao-temporal nica.
Portanto considera-se reservatrio no mais uma espcie animal, mas um sistema
ecolgico (formado por uma ou mais espcies) no qual o parasita sobrevive. Esse
sistema deve ser duradouro, abundante e incluir uma grande proporo da biomassa
de mamferos locais.
Pequenos mamferos so modelos adequados para diagnstico ambiental se
considerarmos que: (a) so freqentemente apontados como reservatrios de diversos
parasitas de carter zoontico; (b) so o grupo de mamferos com maior biomassa em
qualquer ectopo silvestre; (c) incluem gneros com comportamento nmade, amplificando
a rea de disperso do parasita; so os principais alvos de predao na natureza, possibilitando
uma via alternativa (via oral) para disperso dos parasitas; (e) embora silvestres, alguns se
adaptam bem presena do homem, o que favorece a formao de um gradiente contnuo
de transmisso entre os ambientes silvestre e domstico.
Por que e como estudar reservatrios

13
A transmisso do T. cruzi para o homem ocorre por meio de um vetor os
triatomneos. Porm esses triatomneos apenas transmitem o parasita se estiverem
infectados e isso acontece quando eles se alimentam sobre um dos numerosos
hospedeiros. Ou seja, se os mamferos de uma determinada rea apresentar altas taxas
de infeco por T. cruzi, h probabilidade do vetor se infectar e, portanto, infectar o
prximo mamfero (incluindo o homem) do qual ele se alimenta. A identificao do que
o reservatrio de um parasito um desafio tanto do ponto de vista terico quanto
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prtico. No entanto, um ponto fundamental para a definio de medidas que sero
adotadas para o controle da transmisso do parasito em questo. Essa tarefa se torna
um desafio maior, um quebra-cabea no estudo de um parasita generalista como o
Trypanosoma cruzi.
Quando se discute reservatrios do T. cruzi, preciso ter em mente que o
simples fato de um indivduo ser encontrado naturalmente infectado no quer dizer
necessariamente que ele venha a constituir um risco sade de sua populao, de outras
espcies ou do homem. Ainda, o papel que cada espcie de hospedeiro desempenha na
disperso e/ou manuteno do parasito pode ser extremamente inconstante devido
(a) complexidade dos processos e inter-relaes ecolgicas; e (b) a espantosa velocidade
com a qual o homem modifica cada vez mais os ambientes.
importante lembrar que um ciclo de transmisso muitas vezes imaginado
como nas ilustraes dos livros didticos, unidimensional e linear. No entanto preciso
compreend-lo de outro modo, preciso compreender o ciclo do Trypanosoma cruzi
como um sistema complexo, varivel e dinmico.
Para definir e desenvolver medidas de controle necessrio conhecer todos os elos
da cadeia de transmisso o que inclui os reservatrios. Como definido anteriormente,
a condio de reservatrio difere no tempo e no espao, o que exige estudos locais
realizados a partir de metodologia especfica.
Um conhecimento incompleto dos elos da cadeia de transmisso j comprometeu
o controle de vrias parasitoses no passado. Um olhar abrangente sobre todos os
componentes da rede de transmisso vai evitar uma percepo distorcida da realidade
e, conseqentemente, vai evitar a adoo de medidas de controle insuficientes.
A condio de reservatrio dinmica e difere no recorte tempo espacial.
classicamente afirmado que gambs so os reservatrios silvestres mais importantes do
T. cruzi. Na verdade os gambs podem sim ser excelentes reservatrios, mas isso no
acontece em todos os biomas e habitats. De fato o gamb atualmente considerado
como uma espcie sinantrpica, muito mais do que silvestre.
Considerando como reservatrio do T. cruzi a espcie de mamfero capaz de
sustentar, manter o parasito e tambm ser capaz de transmitir esse parasita, ou seja,
apresentar alta transmissibilidade para o vetor, h que se conhecer na rea que for o
alvo dos estudos os seguintes aspectos:
1) O conjunto dos mamferos existentes no local: a composio faunstica e

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abundncia relativa das espcies de mamferos essa informao vai permitir reconhecer
o papel que as diferentes espcies desempenham no ciclo de transmisso. Assim: uma
espcie de mamfero que apresentar altas prevalncias da infeco por T. cruzi, mas que
representar apenas uma pequena parte da fauna de mamferos do local de estudo no
representar um risco de infeco muito expressivo.
2) Proceder a identificao correta dos hospedeiros importante saber
identificar exatamente a espcie na qual se detectou a infeco por T. cruzi, porque
sabido que espcies semelhantes apresentam padres de infeco bem diferentes, a
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saber: maior ou menor quantidade de parasitas no sangue (parasitemia) e tempo de

durao dessa parasitemia. Essas diferenas resultam na maior ou menor possibilidade
da infeco do triatomneo que for se alimentar sobre esses animais, ou seja, na sua
maior ou menor transmissibilidade.
3) A prevalncia e o perfil da infeco por T. cruzi na populao de hospedeiros
como forma de avaliar a infeco e a transmissibilidade, ou seja, quantos animais
(de quais espcies) do total esto infectados e quantos animais apresentam muitos
parasitos no sangue. Essa informao vai demonstrar quais as espcies de animais
que foram expostos infeco e so ou no fontes de infeco para os triatomneos.
Assim, mamferos nos quais foram detectados anticorpos certamente foram expostos
infeco. Se esses mamferos no apresentarem parasitas no sangue (e isso se
observa examinando o sangue entre lmina e lamnula e/ou cultivando o sangue em
meio de cultivo), isso sugere que naquele momento estes no so fonte de infeco
para os triatomneos.
4) A distribuio regional dos hospedeiros nos distintos habitats do bioma. Essa
informao permite avaliar onde est acontecendo a transmisso, ou seja, onde h
maior risco de contaminao. Observa-se com freqncia que a transmisso do T. cruzi
agregada, no homognea. Podem-se encontrar animais infectados de modo mais
localizado em uma determinada rea e no em outra. Portanto, sempre importante
examinar um nmero representativo de animais de todos os ambientes representativos
das reas que estamos estudando.
5) A prevalncia da infeco entre as distintas subpopulaes de hospedeiros,
a saber: machos e fmeas, adultos e jovens. Com essa informao ser possvel
determinar se a infeco ainda est acontecendo (caso a infeco pelo T. cruzi seja muito
freqente em animais jovens) ou a possibilidade da disperso do parasito. Tomando
como exemplo: a) Os marsupiais (mucuras, cassacos, sarigues), que so descritos
como animais nmades, no entanto, os machos tm um comportamento nmade
muito mais acentuado do que as fmeas. b) Primatas vivem em grupos e so muito
territorialistas. Provavelmente as taxas de infeco iro variar entre os grupos, o que
dever ser considerado nos estudos destes animais.
6) A dinmica das populaes de hospedeiros no tempo e espao estudos
longitudinais.
7) O isolamento e caracterizao do parasito apenas a caracterizao das

subpopulaes do T. cruzi vai permitir rastrear os ciclos de transmisso, ou seja, entender 15
quais os animais esto envolvidos no ciclo de transmisso que inclui o homem.
Sempre que possvel deve ser construdo um banco de dados com todas as
informaes, para posterior anlise espacial e definio das reas de risco.
Animais domsticos
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Alguns animais domsticos (ces e gatos) podem ser excelentes reservatrios
do T. cruzi. Animais domsticos de vida livre podem atuar como elo entre os ciclos de
transmisso silvestre e domiciliar. Porcos tambm se infectam com o parasito, mas o seu
papel como reservatrio ainda precisa ser mais bem estudado. Do mesmo modo que
os mamferos silvestres, a importncia dos animais domsticos como reservatrio varia
nos diferentes locais, mas eles esto sempre expostos infeco e esta sempre precede
a do homem. Uma proposta que vem sendo feita por profissionais de sade de vrios
pases da Amrica Latina utilizar os animais domsticos como sentinela da transmisso
do T. cruzi. O que isso? A presena de anticorpos especficos nos animais domsticos
em uma determinada rea sinaliza que a transmisso do T. cruzi est acontecendo nas
proximidades do homem e que hora de ampliar as aes: aprofundar o estudo dos
ciclos de transmisso, incluir um programa de educao em sade e boas prticas e
principalmente sensibili r a populao da rea.
Os Estratos Florestais e seus Habitantes
Figura 5: Estratos florestais
COPA DE RVORE-
DOSSEL
ARBREO
SUB-BOSQUE
TERRESTRE
TOCAS SOB A TERRA
Fonte: Andr Roque
1.4 TRANSMISSO
16
Ciclo de transmisso
Figura 6: Ciclo de Transmisso
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CADERNOS DE
Fonte: WHO/TDR
Formas de transmisso
Vetorial: ocorre por meio das fezes dos triatomneos, tambm conhecidos
como barbeiros ou chupes. Esses, ao picarem os vertebrados, em geral
defecam aps o repasto, eliminando formas infectantes de tripomastigotas
metacclicos, que penetram pelo orifcio da picada ou por soluo de
continuidade deixada pelo ato de coar;
Transfusional/transplante: ocorre pela passagem por transfuso de sangue
e/ou hemocomponentes ou transplante de rgos de doadores infectados
a receptores sadios;
Vertical ou congnita: ocorre pela passagem de parasitas de mulheres
infectadas pelo T.cruzi para seus bebs durante a gestao ou o parto;
Oral: ocorre pela ingesto de alimentos contaminados com parasitas
provenientes de triatomneos infectados ou, ocasionalmente, por secreo
das glndulas de cheiro de marsupiais (mucura ou gamb);
Acidental: ocorre pelo contato da pele ferida ou de mucosas com material
contaminado (sangue de doentes, excretas de triatomneos, animais
contaminados) durante manipulao em laboratrio (acidental), em geral
sem o uso adequado de equipamentos de proteo individual.
Transmissibilidade: o parasito s se transmite de pessoa a pessoa por meio do
sangue, rgos ou placenta. A maioria dos indivduos com infeco pelo T. cruzi alberga
o parasito nos tecidos e sangue, durante toda a vida, o que significa que devem ser
excludos das doaes de sangue e de rgos.
1.5 PERODO DE INCUBAO

17
Transmisso vetorial: 4 a 15 dias;
Transmisso transfusional: 30 a 40 dias ou mais;
Transmisso vertical: pode ser transmitida em qualquer perodo da gestao
ou durante o parto;
Transmisso oral: 3 a 22 dias;
Transmisso acidental: at aproximadamente 20 dias.
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1.6 ASPECTOS CLNICOS DA DOENA
Aps a entrada do parasito no organismo, basicamente ocorrem duas etapas
fundamentais na infeco humana pelo T. cruzi:
I. Fase aguda (inicial): predomina o parasito circulante na corrente sangnea, em
quantidades expressivas. As manifestaes de doena febril podem persistir por at
12 semanas. Nessa fase os sinais e sintomas podem desaparecer espontaneamente,
evoluindo para a fase crnica, ou progredir para formas agudas graves, que podem levar
ao bito.
II. Fase crnica: existem raros parasitos circulantes na corrente sangnea. Inicialmente,
essa fase assintomtica e sem sinais de comprometimento cardaco e/ou digestivo.
Pode apresentar-se como uma das seguintes formas:
Forma indeterminada: paciente assintomtico e sem sinais de comprometimento
do aparelho circulatrio (clnica, eletrocardiograma e radiografia de trax
normais) e do aparelho digestivo (avaliao clnica e radiolgica normais de
esfago e clon). Esse quadro poder perdurar por toda a vida da pessoa
infectada ou pode evoluir tardiamente para uma das formas a seguir;
Forma cardaca: evidncias de acometimento cardaco que, freqentemente,
evolui para quadros de miocardiopatia dilatada e insuficincia cardaca congestiva
(ICC). Essa forma ocorre em cerca de 30% dos casos crnicos e a maior
responsvel pela mortalidade na doena de Chagas crnica;
Forma digestiva: evidncias de acometimento do aparelho digestivo que,
freqentemente, evolui para megaclon ou megaesfago. Ocorre em cerca
de 10% dos casos;
Forma associada (cardiodigestiva): ocorrncia concomitante de leses
compatveis com as formas cardacas e digestivas.
A fase crnica da doena de Chagas (DCC) evolui para bito em cerca de 1% a
10% dos casos estudados e no tratados, especialmente em crianas.
1.6.1 Manifestaes clnicas da doena de Chagas aguda (DCA)

18
A manifestao mais caracterstica a febre, sempre presente, usualmente
prolongada, constante e no muito elevada (37,5 a 38,5 C), podendo apresentar picos
vespertinos ocasionais.
Sintomatologia inespecfica
Na maioria dos casos aparentes, ocorrem:
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Prostrao, diarria, vmitos, inapetncia, cefalia, mialgias, aumento de gnglios

linfticos;
Manchas vermelhas na pele, de localizao varivel, com ou sem prurido;
Crianas menores freqentemente ficam irritadias, com choro fcil e
copioso.
Sintomatologia especfica
caracterizada pela ocorrncia, com incidncia varivel, de uma ou mais
manifestaes:
Miocardite difusa com vrios graus de severidade;
Pericardite, derrame pericrdico, tamponamento cardaco;
Cardiomegalia, insuficincia cardaca, derrame pleural.
So comumente observados:
Edema de face, membros inferiores ou generalizado;
Tosse, dispnia, dor torcica, palpitaes, arritmias;
Hepatomegalia e/ou esplenomegalia leve a moderada.
Sinais de porta de entrada, prprios da transmisso vetorial, como o sinal de

Romaa (edema bipalpebral unilateral por reao inflamatria penetrao do parasito na
conjuntiva e adjacncias) ou o chagoma de inoculao (leses furunculides no supurativas
em membros, tronco e face, por reao inflamatria penetrao do parasito, que se
mostram descamativas aps duas ou trs semanas), so menos freqentes atualmente.
Deve-se ressaltar que a picada de um triatomneo pode causar reaes alrgicas
locais ou sistmicas sem que isso signifique necessariamente infeco pelo T. cruzi.
Em alguns casos por transmisso oral, foram observados sangramento digestivo
(hematmese, hematoquezia ou melena) e outros tipos de sinais hemorrgicos
concomitantes.
Quadros clnicos graves podem cursar com meningoencefalite, especialmente em

lactentes ou em casos de reativao (imunodeprimidos). 19
1.6.2 Doena de Chagas por transmisso vertical

Na transmisso vertical (congnita), a maioria dos casos assintomtica. No
obstante, podem ocorrer: febre, hepatoesplenomegalia, sinais de cardiopatia aguda ou de
comprometimento do sistema nervoso central (SNC), prematuridade ou natimorto. Cabe
lembrar que, diante da suspeita ou ocorrncia de caso de DCA congnita, a me deve
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ser diagnosticada, acompanhada e eventualmente tratada (no durante a gravidez).
1.6.3 Reativao da doena de Chagas na infeco por HIV (Vrus da

Imunodeficincia Humana)
Em pacientes imunodeprimidos, como os portadores de neoplasias hematolgicas,
os usurios de drogas imunodepressoras ou os co-infectados pelo Vrus da Imunodeficincia
Humana Adquirida, pode haver reativao da doena de Chagas, que deve ser confirmada
por exames parasitolgicos diretos no sangue perifrico, em outros fluidos orgnicos ou
em tecidos.
1.7 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

A abordagem sindrmica uma estratgia epidemiolgica que se baseia na
deteco de um conjunto de manifestaes clnicas comuns a muitas doenas, visando
a captar um maior nmero de casos, de forma oportuna, de modo que contribua para
a adoo precoce e precisa de medidas de controle.
Para a fase aguda, devem ser considerados agravos como leishmaniose visceral,
malria, dengue, febre tifide, toxoplasmose, mononucleose infecciosa, esquistossomose
aguda, coxsakieviroses. Atualmente cabe acrescentar tambm doenas que podem
cursar com eventos ctero-hemorrgicos como leptospirose, dengue, febre amarela e
outras arboviroses, meningococcemia, sepse, hepatites virais, febre purprica brasileira,
hantaviroses e rickettsioses.
1.8 DIAGNSTICO LABO RATORIAL
1.8.1 Fase aguda

Para definio do diagnstico laboratorial da fase aguda da doena de Chagas, so
considerados critrios parasitolgicos e sorolgicos.
O critrio parasitolgico definido pela presena de parasitos circulantes
demonstrveis no exame direto do sangue perifrico. Por sua vez, o critrio sorolgico
baseado na presena de anticorpos antiT. cruzi da classe IgM no sangue perifrico,

20
particularmente quando associada a alteraes clnicas e epidemiolgicas sugestivas.
I. Exames parasitolgicos
So aqueles em que o parasito observado diretamente pelo analista:
Pesquisa a fresco de tripanossomatdeos: a primeira alternativa por ser

rpida, simples, custo-efetiva e mais sensvel do que o esfregao corado. O
ideal que o paciente esteja febril no ato da coleta ou em coleta posterior a
ATENO BSICA
CADERNOS DE
12-24 horas aps, se a primeira for negativa e a suspeita clnica persistir;

Mtodos de concentrao: esses testes apresentam maior sensibilidade e so
recomendados quando o teste direto a fresco for negativo. Na presena de
sintomas por mais de 30 dias dever ser o mtodo de primeira escolha. So
eles o mtodo de Strout, microhematcrito e creme leucocitrio;
Lmina corada de gota espessa ou esfregao: embora apresente sensibilidade
inferior aos mtodos anteriores, essa tcnica vem sendo largamente utilizada
na regio da Amaznia legal em virtude de sua praticidade e disponibilidade nas
aes de diagnstico da malria.
II. Exames sorolgicos

Tm utilidade complementar aos exames parasitolgicos e devem sempre ser
colhidos em casos suspeitos ou confirmados de DCA e enviados ao Laboratrio Central
de Sade Pblica LACEN. As metodologias utilizadas so a hemoaglutinao indireta
(HAI), a imunofluorescncia indireta (IFI) e o mtodo imunoenzimtico (ELISA). A reao
de fixao de complemento (reao de Guerreiro-Machado) no mais utilizada pelos
laboratrios da rede do Sistema nico de Sade.
Anticorpos IgG: a confirmao de caso por pesquisa de IgG demanda duas

coletas que possibilitem comparar a soroconverso ou a variao de pelo
menos dois ttulos sorolgicos (IFI), com intervalo mnimo de 21 dias entre
uma coleta e outra;
Anticorpos IgM: mtodo recentemente incorporado na rotina de poucos
laboratrios no Brasil.
Na prtica, recomendam-se que, diante de um caso suspeito de DCA, sejam

realizados exames parasitolgicos diretos para leitura imediata, repetidos quantas vezes
for necessrio. Caso resultem negativos ou no possam ser lidos no local da coleta,
recomenda-se coleta de sangue total com anticoagulante, para realizar mtodo de
concentrao, e de sangue para sorologia, os quais sero enviados para laboratrios de
referncia estadual (LACEN) ou nacional (FUNED).
III. Diagnstico molecular

21
O diagnstico molecular da infeco por T. cruzi por meio da reao em cadeia
da polimerase PCR (Polymerase Chain Reaction) de uso restrito e realizado por
centros colaboradores em carter experimental at que se tenham protocolos definidos
e procedimentos operacionais padronizados.
1.8.2 Fase aguda por transmisso vertical

Em casos suspeitos de transmisso vertical, importante confirmar o diagnstico
ATENO BSICA
CADERNOS DE
sorolgico da me. Se for confirmada a infeco materna, exame parasitolgico
do recm-nascido deve ser realizado. Se este resultar reagente, a criana deve ser
submetida ao tratamento etiolgico imediatamente. Os filhos de mes chagsicas com
exame parasitolgico negativo ou sem exame devem retornar seis a nove meses aps o
nascimento, a fim de realizarem testes sorolgicos para pesquisa de anticorpos antiT. cruzi
da classe IgG. Se a sorologia for no reativa, descarta-se a transmisso vertical. Os casos
positivos devem ser tratados, considerando-se a alta prevalncia de cura nessa fase.
1.8.3 Fase crnica

I. Exames parasitolgicos
Devido parasitemia pouco evidente na fase crnica, os mtodos parasitolgicos
convencionais so de baixa sensibilidade, o que implica pouco valor diagnstico.
II. Exames sorolgicos

O diagnstico na fase crnica essencialmente sorolgico e deve ser realizado
utilizando-se um teste de elevada sensibilidade em conjunto com outro de alta especificidade.
Os testes de HAI, IFI e ELISA so os indicados para determinar o diagnstico.
Considera-se indivduo infectado na fase crnica aquele que apresenta anticorpos
antiT. cruzi da classe IgG, detectados por meio de dois testes sorolgicos de princpios
distintos ou com diferentes preparaes antignicas.
1.8.4 Exames complementares

Para a verificao do estado geral dos casos de DCA, em especial dos sistemas usualmente
mais acometidos, proposta uma relao de exames laboratoriais complementares para o
seguimento dos casos e manejo clnico de eventuais complicaes. Ressalta-se que o incio
do tratamento etiolgico independe da realizao de tais exames.
I. Hemograma completo com plaquetas: observada leucopenia ou leucocitose discreta, com
desvio esquerda, associada linfocitose, bem como eventual anemia hipocrmica e velocidade
de eritrosedimentao (VES ou velocidade de hemosedimentao [VHS]) moderadamente
aumentada. Em casos graves podem ocorrer plaquetopenia e leucopenia moderadas.
II. Urinlise (EAS): usado para avaliao relativa da funo renal; til para verificar a
22
ocorrncia de sangramento pelas vias urinrias.
III. Provas de funo heptica: so importantes marcadores para verificao do

acometimento heptico, especialmente em casos de DCA por transmisso oral.
As aminotransferases (AST e ALT) freqentemente aparecem elevadas. Bilirrubinas
(totais e fraes) tambm podem estar alteradas, com ou sem ictercia visvel.
O Tempo de Protrombina (TAP ou TP) prolongado sugere dano heptico.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
IV. Radiografia de trax: na forma indeterminada e na cardaca e digestiva com pequenas

alteraes, a rea cardaca estar normal em quase todos os casos. comum o aumento
global da rea cardaca de pequena ou moderada intensidade, evoluindo para um grande
aumento (cardiomegalia) na dependncia do grau da cardiopatia chagsica crnica (CCC).
Nos casos agudos, a cardiomegalia pode ser decorrente da miocardite ou derrame
pericrdico. Os campos pleuropulmonares geralmente esto limpos, podendo ocorrer
derrame pleural em casos de insuficincia cardaca congestiva.
V. Eletrocardiografia: o eletrocardiograma freqentemente se mantm normal por

muitos anos durante o perodo de forma indeterminada. A cardiopatia chagsica crnica
envolve a presena de distrbios do ritmo cardaco (extrassstoles ventriculares, fibrilao
atrial e outras) e/ou distrbios de conduo (bloqueio completo do ramo direito,
bloqueios divisionais do ramo esquerdo, bloqueios atrioventriculares) e as alteraes da
repolarizao ventricular, presentes em aproximadamente 50% dos pacientes.
VI. Outros exames recomendados

Provas de coagulao (TTPA): devem ser realizadas sempre que possvel,
especialmente nos casos nos quais haja acometimento heptico importante ou
manifestaes hemorrgicas;
Endoscopia digestiva alta: indicada em casos de dor epigstrica intensa e
refratria ao tratamento especfico, ou na vigncia dos seguintes sinais de alarme:
hematmese, melena, vmitos persistentes, disfagia ou anemia;
Ecodopplercardiografia: recomendada em casos com comprometimento cardaco
clinicamente importante, em razo da elevada freqncia de derrame pericrdico
nos casos de DCA e disfuno miocrdica na cardiopatia chagsica crnica;
Exame do lquor: deve ser realizado em casos que apresentem sinais e sintomas
de meningoencefalite (convulses, torpor ou queda da conscincia ou coma
de origem neurolgica). Geralmente aparece limpo, com pequeno aumento
de clulas e teor de glicose e protenas normal. Pode-se identificar o parasito
por exame direto ou isol-lo mediante cultivo do lquor em meio adequado,
do mesmo modo que feito com o sangue.
1.8.5 Forma crnica reativada (reativao na imunodepresso)

23
A reativao da doena de Chagas que ocorre em situaes de imunodepresso
traduz-se, essencialmente, por visualizao do parasito no sangue perifrico, lquor ou
outros lquidos corporais. Assim, o diagnstico laboratorial baseia-se na positividade
dos testes diretos. A PCR poder ser realizada no lquor em casos de exames diretos
negativos. A negatividade dos testes parasitolgicos no exclui a possibilidade de reativao
da doena de Chagas. As reaes sorolgicas podem no apresentar reprodutibilidade
nesses casos.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
1.8.6 Rede de referncia laboratorial
I. Referncia nacional
Fundao Ezequiel Dias FUNED / Belo Horizonte/MG.
II. Rede de laboratrios de sade pblica
Laboratrios Centrais de Sade Pblica LACEN em cada estado, ficando a critrio
da Coordenao Geral dos Laboratrios de Sade Pblica (CGLAB) a escolha dos
centros regionais.
1.9 TRATAMENTO
1.9.1 Tratamento de suporte

Afastamento das atividades profissionais, escolares ou desportivas fica a critrio
mdico. Dieta livre, evitando-se bebidas alcolicas.
A internao hospitalar indicada em casos de maior comprometimento geral,
cardiopatia de moderada a grave, quadros hemorrgicos e meningoencefalite.
1.9.2 Tratamento especfico

O Benznidazol a droga disponvel para o tratamento especfico da DC. O
Nifurtimox pode ser utilizado como alternativa em casos de intolerncia ao Benznidazol,
embora seja um medicamento de difcil obteno. No caso de falha teraputica com uma
das drogas, a outra pode ser tentada, apesar de eventual resistncia cruzada.
Na fase aguda, o tratamento deve ser realizado em todos os casos e o mais rpido
possvel aps a confirmao diagnstica. O tratamento especfico eficaz na maioria dos
casos agudos (> 60%) e congnitos (> 95%), apresentando ainda boa eficcia em 50%
a 60% de casos crnicos recentes.
O tratamento etiolgico tem como objetivos: curar a infeco, prevenir leses
orgnicas ou a evoluo delas e diminuir a possibilidade de transmisso do T. cruzi.
Por esses motivos, recomenda-se o tratamento em crianas e adultos jovens, na forma

24
crnica indeterminada e nas formas cardaca leve e digestiva. Em virtude da toxicidade
das drogas disponveis, no recomendado o tratamento durante a gestao, a menos
que se trate de caso agudo e grave.
O Benznidazol apresentado na forma de comprimidos de 100 mg e deve ser
usado em duas ou trs tomadas dirias, por via oral, durante 60 dias. A dose varia de
acordo com a idade e o peso do paciente:
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Para crianas, deve-se discutir o melhor esquema e o modo mais aceitvel

da administrao, no menor volume possvel, de modo que seja garantida a adeso
teraputica. A dose mxima recomendada de benznidazol de 300 mg/dia. Para adultos
com peso acima de 60 kg, deve ser calculada a dose total esperada do medicamento,
estendendo-se o tempo de tratamento para alm dos 60 dias, at completar a dose
total necessria.
O Nifurtimox pode ser encontrado em comprimidos de 120 mg e, de forma
semelhante ao outro medicamento (Beznidazol), deve ser usado em duas ou trs tomadas
dirias, por via oral, durante 60 a 90 dias. A dose indicada tambm est relacionada
idade e peso do paciente:
1.9.3 Onde tratar

O tratamento especfico dos casos leves, sem complicaes e das formas
indeterminadas pode ser feito em unidade ambulatorial (Unidade Bsica de
Sade, Unidade de Sade da Famlia, Centro de Sade) por mdico generalista
que conhea as particularidades do medicamento e da doena de Chagas, sendo
referenciados para unidades de sade de maior complexidade os casos que
apresentam complicaes, como: cardiopatia aguda grave, sangramento digestivo,
intolerncia ou reaes adversas ao Beznidazol (dermopatia grave, neuropatia,
leses em mucosa, hipoplasia medular).
importante ressaltar que todos os pacientes referenciados estaro sob co-
responsabilizao das Equipes de Ateno Bsica de Sade de seu territrio de moradia,
devendo essas equipes acompanhar e apoiar os pacientes durante tratamento em
unidades de referncia.
1.9.4 Intolerncia ao Benznidazol

25
A intolerncia ao Benznidazol raramente observada em crianas e em pacientes
em fase aguda de qualquer faixa etria, sendo mais freqente em adultos na
fase crnica;
As reaes adversas mais freqentes so a dermopatia e a neuropatia;
Distrbios gastrintestinais, como nuseas, vmitos e diarria, ocorrem em
aproximadamente 10% dos casos e devem receber tratamento clnico
sintomtico;
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A neuropatia perifrica ocorre em menos de 1% dos casos, aps a quinta semana
de tratamento, sendo indicada a interrupo do tratamento at a melhora dos
sintomas. No h vantagens em introduzir o Nifurtimox, que tambm est
relacionado a efeitos colaterais neurolgicos;
Na ocorrncia de dermopatia de grau leve (< 20% dos casos), o tratamento deve
ser continuado; naquelas de grau moderado (< 5%), recomenda-se interrupo
temporria do tratamento, prescrio de anti-histamnicos ou corticides e
reintroduo do tratamento especfico conforme a tolerncia clnica. Nos quadros
de grau acentuado (< 1%), o tratamento deve ser interrompido e o paciente
hospitalizado. O Nifurtimox produz menos efeitos dermatolgicos;
Nos casos de aparecimento de ageusia (perda parcial ou total do paladar)
que pode ocorrer em menos de 0,5% dos casos, o tratamento deve ser
interrompido;
A hipoplasia medular no freqente com o uso do Benznidazol (< 1%).
No entanto, nos pacientes em tratamento, a constatao de leucopenia,
granulocitopenia, neutropenia, agranulocitose e/ou plaquetopenia (< 50.000
plaquetas/mm3) deve ser indicativa de hipoplasia de medula devendo o
Benznidazol ser suspenso, sem possibilidades de reintroduo. Manter suporte
clnico e transferncia imediata do paciente para Centro de Referncia.
1.9.5 Reativao da doena de Chagas na infeco por HIV

O tratamento especfico convencional est indicado nessas situaes, por um perodo
de 60 dias, podendo ser prolongado por at 90 dias na dependncia das condies clnicas
do paciente. Teraputica pr-sintomtica em pacientes sem reativao documentada,
porm com parasitemia persistentemente elevada, tem sido proposta por alguns autores,
embora sejam necessrios longos perodos de seguimento para melhor avaliao da eficcia.
Profilaxia secundria, com 2,5 a 5 mg/kg/dia de Benzonidazol trs vezes por semana, est
indicada naqueles casos tratados por reativao seguida de remisso clnica e negativao
parasitolgica, quando os nveis de linfcitosT CD4+ forem menores que 200 clulas/
mm3. Essa recomendao precisa ser validada em estudos prospectivos.
1.9.6 Seguimento clnico

26
Recomenda-se a rotina de avaliaes sugeridas no Consenso Brasileiro em doena
de Chagas (BRASIL, 2005a) para a verificao de cura e o acompanhamento de longo
prazo do paciente chagsico tratado.
1.9.7 Critrios de cura

No existem critrios clnicos que possibilitem definir com exatido a cura de pacientes
ATENO BSICA
CADERNOS DE
com DCA. Conforme o critrio sorolgico, a cura a negativao sorolgica, que ocorre,
na maioria dos casos, em at cinco anos aps o tratamento. Recomenda-se realizar exames
sorolgicos convencionais (IgG) a cada seis meses ou anualmente, por cinco anos, devendo-
se encerrar a pesquisa quando dois exames sucessivos forem no reagentes.
Na criana filha de me chagsica, os ttulos sorolgicos de IgG para T. cruzi, ao longo
do 1 ms, so iguais aos da me. No 2 ms, caem dois a trs ttulos, ocorrendo queda
progressiva at o 5 ms. No 6 ms, a maioria das crianas ter sorologia negativa. Nos
raros casos em que a sorologia persiste positiva aps o 6 ms, um ltimo exame aos
nove meses de idade dar a cobertura necessria. Caso haja persistncia de positividade,
a partir de ento, considera-se caso de DCA congnita, devendo a criana ser tratada.
Em gestante ou lactante com diagnstico de DCA ou co-infeco T. cruzi-HIV,
recomenda-se no oferecer amamentao no peito em virtude da possibilidade de
transmisso por meio do leite ou de fissura mamilar. Em relao s crianas nascidas
de mes com diagnstico de DCA ou com co-infeco T. cruzi+HIV, recomenda-
se a pesquisa do parasito at dois meses aps o nascimento (pesquisa direta,
xenodiagnstico, hemocultura).
1.10 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

Para o adequado desenvolvimento das aes de controle da doena de
Chagas, fundamental que as Equipes de Ateno Bsica e das Equipes de Sade
da Famlia incorporem, em seu processo de trabalho, aes de vigilncia que
integrem a questo ambiental, envolvendo reservatrios, vetores e populao
humana. Em territrios com a atuao de Agentes de Controle de Endemias e
Agentes Comunitrios de Sade, pode-se desenvolver esse trabalho de vigilncia
integrado, evitando duplicidade de atividades, com vistas qualificao da ateno
sade e potencializao das aes.
Em relao aos casos humanos, a vigilncia epidemiolgica da doena de Chagas
est centrada na notificao de casos agudos. Na regio amaznica, o processo de
trabalho tem sido apoiado na estrutura da vigilncia epidemiolgica da malria, por
meio da realizao de exames hemoscpicos em pessoas com sndrome febril.
No ano de 2008, o Ministrio da Sade criou o incentivo financeiro para a incluso

de microscopistas na rede de apoio diagnstico s Equipes de Ateno Bsica em 86 27
municpios selecionados da Amaznia Legal, conforme a Portaria GM N 2.143, de 9
de outubro de 2008, republicada em 21 de novembro de 2008. Capacitados pelos
LACENs, esses profissionais podero desenvolver a tcnica de colorao e leitura para
diagnstico parasitolgico direto de doena de Chagas.
1.10.1 Objetivos
Detectar precocemente casos de doena de Chagas com vistas aplicao de
ATENO BSICA
CADERNOS DE
medidas de preveno secundria;
Proceder investigao epidemiolgica de todos os casos agudos, por transmisso
vetorial, oral, transfusional, vertical e por transplante de rgos, visando adoo
de medidas adequadas de controle;
Monitorar a infeco na populao humana, por meio de inquritos sorolgicos
peridicos;
Monitorar o perfil de morbimortalidade e a carga mdico-social da doena em
todas as suas fases;
Manter eliminada a transmisso vetorial por T. infestans e sob controle as
outras espcies importantes na transmisso humana considerando-se as
especificidades regionais;
Incorporar aes de vigilncia ambiental oportunas, incluindo os reservatrios,
na perspectiva da vigilncia em sade da doena de Chagas.
1.10.2 Definio de caso

I. Caso suspeito de doena de Chagas aguda
Pessoa com febre prolongada (> 7 dias) e uma ou mais das seguintes manifestaes clnicas:
Edema de face ou de membros, exantema, adenomegalia, hepatomegalia,
esplenomegalia, cardiopatia aguda (taquicardia, sinais de insuficincia cardaca),
manifestaes hemorrgicas, ictercia, sinal de Romaa ou chagoma de
inoculao; e
Residente/visitante de rea com ocorrncia de triatomneos ou que tenha
sido recentemente transfundido/transplantado ou que tenha ingerido alimento
suspeito de contaminao pelo T. cruzi.
II. Caso confirmado de doena de Chagas aguda

Critrio parasitolgico: T. cruzi circulante no sangue perifrico identificado
por exame parasitolgico direto, com ou sem identificao de qualquer sinal
ou sintoma;
Critrio sorolgico: sorologia positiva com anticorpos da classe IgM antiT. cruzi
28 na presena de evidncias clnicas e epidemiolgicas indicativas de DCA; ou
sorologia positiva com anticorpos da classe IgG antiT. cruzi por IFI com alterao
na concentrao de IgG de pelo menos trs ttulos em um intervalo mnimo de
21 dias em amostras pareadas; ou soroconverso em amostras pareadas com
intervalo mnimo de 21 dias;
Critrio clnico-epidemiolgico: exames parasitolgicos negativos e
sorolgicos inicialmente no reagentes na presena de quadro febril com
manifestaes clnicas compatveis com DCA em pacientes com:
ATENO BSICA
CADERNOS DE
1. Vnculo epidemiolgico com casos confirmados de DCA durante surto

por transmisso oral; ou
2. Chagoma de inoculao; ou
3. Sinal de Romaa; ou
4. Miocardiopatia aguda aps contato com triatomneo (ex.: ter encontrado
barbeiro no interior do domiclio, ter sido picado por barbeiro etc.).
Reserva-se o critrio epidemiolgico apenas para subsidiar o tratamento emprico

em pacientes hospitalizados. Deve-se insistir na realizao de exames sorolgicos para a
confirmao dos casos e, se resultarem continuamente no reagentes, recomendvel
suspender o tratamento especfico.
III. Quando h possibilidade de o evento ou surto ter ocorrido por transmisso oral,
considera-se:
Caso suspeito de transmisso oral: presena de manifestaes clnicas
compatveis e ausncia de outras formas provveis de transmisso;
Caso provvel de transmisso oral: diagnstico confirmado de DCA por
exame parasitolgico direto, com provvel ausncia de outras formas de
transmisso e ocorrncia simultnea de mais de um caso com vinculao
epidemiolgica (procedncia, hbitos, elementos culturais);
Caso confirmado de transmisso oral: caso com diagnstico confirmado
de DCA por exame parasitolgico direto, em que se excluram outras vias
de transmisso, e com evidncia epidemiolgica de um alimento como
fonte de transmisso.
IV. Caso confirmado de doena de Chagas congnita

Recm-nascido de me com exame parasitolgico positivo ou sorolgico
reagente para T. cruzi e que apresente:
Exame parasitolgico positivo a partir do nascimento; ou
Exame sorolgico reagente a partir do 6 ms de nascimento e sem evidncia

de infeco por outras formas de transmisso. 29
Deve-se excluir a possibilidade de transmisso por outras formas.
V. Caso confirmado de doena de Chagas crnica (DCC):

Apesar de no ser um evento de notificao compulsria no Brasil, abaixo so
apresentadas as definies de caso para a doena de Chagas crnica no sentido de
fortalecer a qualificao da vigilncia de casos agudos.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Vale ressaltar que todos os(as) candidatos(as) a doadores de sangue so triados(as)
epidemiolgica e sorologicamente pelos servios de hemoterapia quanto doena
de Chagas.
Para confirmar ou descartar um caso suspeito de DCC pelo critrio sorolgico,
necessria a realizao de exame por dois mtodos de princpios distintos. Considera-
se caso de DCC: ausncia de quadro indicativo de doena febril nos ltimos 60 dias
e presena de:
Exames sorolgicos reagentes por dois mtodos de princpios distintos (ELISA,
HAI ou IFI); ou
Xenodiagnstico, hemocultura, histopatolgico ou PCR positivos para T. cruzi.
Os casos de doena de Chagas crnica so classificados como:

DCC indeterminada: nenhuma manifestao clnica ou alterao compatvel
com DC em exames especficos (cardiolgicos, digestivos etc.);
DCC cardaca: manifestaes clnicas ou exames compatveis com
miocardiopatia chagsica detectados pela eletrocardiografia, ecocardiografia
ou radiografias. Alteraes comuns: bloqueios de ramo, extrassstoles
ventriculares, sobrecarga de cavidades cardacas, cardiomegalia etc.;
DCC digestiva: manifestaes clnicas ou exames radiolgicos contrastados,
compatveis com megaesfago ou megaclon;
DCC associada: manifestaes clnicas e/ou exames compatveis com
miocardiopatia chagsica associadas a megaesfago e/ou megaclon.
1.10.3 Notificao
Todos os casos de DCA devem ser imediatamente notificados ao Sistema de
Informao de Agravos de Notificao SINAN (BRASIL, 2006). Os casos de reativao
da doena que ocorrem nos quadros de imunodeficincia (HIV) e os casos crnicos no
devem ser notificados.
1.10.4 Fluxos de notificao

30
A doena de Chagas aguda como agravo de notificao imediata deve ser
prontamente notificada a partir dos municpios, via fax, telefone ou e-mail, s Secretarias
Estaduais de Sade (com interface das regionais de sade), as quais devero informar o
evento imediatamente Secretaria de Vigilncia em Sade, por meio do correio eletrnico
notifica@saude.gov.br ou ao Programa Nacional de Controle de Doena de Chagas,
Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, sem prejuzo do registro das
notificaes pelos procedimentos rotineiros do SINAN.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Os surtos de DCA devero ser tambm notificados ao CIEVS.
CONTATOS:
Centro de Informaes Estratgias e Vigilncia em Sade (CIEVS)
Telefone: 0800 644 66 45
Programa Nacional de Controle de Doena de Chagas SVS/MS
Telefones: (61) 3213 8163 / 3213 8171 / 3213 8168 Fax: (61) 3213 8184
Para todos os casos de DCA deve ser preenchida a Ficha de Notificao e

Investigao de Caso de Doena de Chagas Aguda, do Sistema de Informao de Agravos
de Notificao (SINAN) e enviada por fax.
1.10.5 Investigao
A metodologia de investigao de caso de DCA a partir do caso ndice pode ser
observada na Figura 7.
Figura 7: Fluxograma de Investigao
Fonte: PNCDCh SVS-MS
Quando ocorre um caso agudo, deve-se sempre solicitar vigilncia epidemiolgica

municipal que realize medidas de controle no local provvel de infeco, de acordo com 31
a forma de transmisso:
Transmisso vetorial: investigao entomolgica e reservatrios;
Transmisso oral: investigao entomolgica, reservatrios e inspeo sanitria
para avaliao do alimento contaminado;
Transmisso vertical: exames laboratoriais na me e familiares;
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Transfusional/transplante: inspeo sanitria no hospital ou hemocentro;
Transmisso acidental: verificar utilizao apropriada de Equipamentos de
Proteo Individual (EPI).
1.11 MEDIDAS DE PREVENO E CONTROLE
A vigilncia sobre a infeco humana, em funo da pouca ou nenhuma

expresso clnica que apresenta na fase aguda inicial e do longo e silencioso curso
da enfermidade, justifica-se apenas em algumas situaes especficas:
Em reas consideradas indenes;
Na preveno secundria, com tratamento quimioterpico especfico na
fase de patognese precoce dos casos de infeco recente, quando as
drogas disponveis so comprovadamente eficazes;
Na transmisso congnita, o que de certo modo uma situao
particular de preveno secundria, uma vez que esses casos devem,
obrigatoriamente, ser tratados;
Na preveno de nvel tercirio, quando se pretenda identificar casos passveis
de atuao de equipe multiprofissional visando limitao do dano.
O conhecimento do caso clnico um evento raro no perodo patognico
inicial. Quando conhecido um caso agudo, muitos outros tero ocorrido.
Por outro lado, o caso crnico reflete, do ponto de vista da transmisso,
uma situao passada e remota.
Apesar da difcil suspeio clnica e, independentemente da inteno de
se fazer a busca do infectado chagsico com o propsito de proporcionar
assistncia ou instituir medidas de preveno, h fontes de ingresso
regular de casos. As fontes que mais freqentemente contribuem para o
conhecimento dos casos so:
Os bancos de sangue, na triagem de doadores, quase que exclusivamente
crnicos;
Os inquritos soro-epidemiolgicos, que, dependendo da populao

32
estudada, em especial do grupo etrio, pode levar identificao de casos
agudos e/ou crnicos;
A suspeio clnica outra possibilidade e quase sempre implica tambm
conhecimento de casos crnicos.
Controle
Considerando a situao epidemiolgica e os nveis de controle alcanados
ATENO BSICA
CADERNOS DE
no pas, distinguem-se duas situaes especficas, quanto s suas peculiaridades na

definio dos fatores de risco:
I. reas com transmisso domiciliar ainda mantida ou com evidncias de que possa
estar ocorrendo, mesmo que focalmente;
II. reas com transmisso domiciliar interrompida, distinguindo-se para essa
situao:
a. Presena residual do vetor;
b. Sem deteco do vetor.
A colonizao de vetores no domiclio um fator de risco para a ocorrncia
da infeco. No caso de espcie(s) j domiciliada(s), as condies que favorecem
a domiciliao ou a persistncia da infestao so:
As condies fsicas do domiclio (intra e peri) que propiciem abrigo;
A qualidade e quantidade de fontes alimentares presentes;
O microclima da casa favorvel colonizao;
As caractersticas do extradomiclio que influenciam o processo de invaso
e colonizao domiciliar so basicamente:
A restrio de habitats e de fontes alimentares;
O clima e as mudanas climticas;
A interferncia do homem no meio silvestre.
A transmisso da DC na Amaznia apresenta peculiaridades que obrigam
a adoo de um modelo de vigilncia distinto daquele proposto para a rea
originalmente de risco da DC no pas. No h vetores que colonizem o domiclio
e, por conseqncia, no existe a transmisso domiciliar da infeco ao homem.
Os mecanismos de transmisso conhecidos compreendem:
I. Transmisso oral;
II. Transmisso vetorial extradomiciliar;
III. Transmisso vetorial domiciliar ou peridomiciliar sem colonizao do vetor.
Por outro lado, h que considerar que a DC no era reconhecida como

problema de sade pblica na regio. Em funo dessas condies e circunstncias, 33
as atividades de vigilncia implantadas na Amaznia Legal so:
I. A deteco de casos apoiada na Vigilncia de Malria, estruturada e exercida
de forma extensiva e regular na regio, por meio de busca de febris. Outras fontes
de conhecimento de casos podem ser os bancos de sangue, a suspeio clnica e
a notificao de casos pela rede de servios de assistncia mdica;
II. A identificao de espcies de vetores;
ATENO BSICA
CADERNOS DE
III. A investigao de situaes em que h suspeita de domiciliao devido
ao encontro de formas imaturas.
1.12 COMPONENTE EDUCATIVO
As aes de preveno e controle implicam adoo de medidas efetivas que

envolva a participao popular, aumente o conhecimento das pessoas e a demanda
pela preveno e controle da doena nas reas do municpio onde existem riscos
de infestao pelos triatomneos.
Com a eliminao da transmisso da doena pela principal espcie domiciliada
(T. infestans), a infestao peridomiciliar ganhou importncia e se tornou um desafio
no controle de triatomneos. O componente educativo do programa busca a
participao comunitria no exerccio de medidas preventivas e notificao dos
insetos suspeitos de ser triatomneo.
importante o envolvimento das Secretarias Municipais de Educao e
supervisores pedaggicos para o estabelecimento das estratgias de envolvimento
na rede de ensino fundamental do tema doena de Chagas nas atividades curriculares
e extracurriculares para escolares residentes em rea rural visando o repasse da
orientao aos pais com vistas ao encaminhamento de insetos suspeitos UBS
(PIFT) mais prxima.
Os Agentes Comunitrios de Sade e os Agentes de Controle de Endemias tm
papel fundamental na orientao populao e no envolvimento das Unidades Bsicas
de Sade no fluxo de encaminhamento de notificaes de insetos suspeitos. Para tanto
indispensvel capacit-los sobre doena de Chagas, abordando noes gerais sobre
a doena e vetor; atividades do Programa de Controle da Doena de Chagas no
Estado, na regio e no municpio e resultados. Devem ser apresentados mostrurios
com o ciclo de vida dos triatomneos e um exemplar de cada espcie predominante
no municpio, alm de materiais educativos utilizados durante as visitas pelo ACS, que
orientem o morador quanto aos cuidados a serem tomados para evitar o contato com
triatomneos vetores. Deve ser estabelecido o fluxo para encaminhamento de insetos
suspeitos e as formas de preenchimento de fichas de notificao de insetos.
As equipes responsveis pela Coordenao de Ateno Bsica ou Ateno

34
Primria no municpio devem realizar treinamentos, capacitaes e atualizaes dos
profissionais da Sade e da Educao para implementao das aes de vigilncia
e controle.
Orientaes para coleta e encaminhamento de insetos

No caso de encontrar triatomneos (barbeiro) no domiclio, devem-se seguir
as seguintes orientaes:
ATENO BSICA
CADERNOS DE
No se deve peg-los com a mo desprotegida, esmagar, apertar, bater

ou danificar o inseto;
Para manusear os triatomneos, deve-se proteger a mo com luva ou saco
plstico;
No caso da utilizao de saco plstico, deve-se de ter o cuidado de no
tocar diretamente o inseto;
Os insetos devero ser acondicionados em recipientes plsticos, com
tampa de rosca para evitar a fuga;
Amostras coletadas em diferentes ambiente (quarto, sala, cozinha, anexo
ou silvestre) devero ser acondicionadas separadamente em frascos
rotulados com as seguintes informaes: data e nome do responsvel
pela coleta, local de captura e endereo.
1.13 ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS DA ATENO BSICA/ SADE

DA FAMLIA NO CONTROLE DA DOENA DE CHAGAS (DC)
1.13.1 Atribuies comuns a todos os profissionais da Ateno Bsica/

Sade da Famlia
Participar do planejamento, gerenciamento e avaliao das aes
desenvolvidas pela equipe de ateno bsica no enfretamento da DC;
Definir estratgias de forma articulada com a Vigilncia Epidemiolgica;
Garantir o acompanhamento e continuidade da ateno tanto nos casos
suspeitos quanto nos que tenham confirmao diagnstica da DCA;
Identificar casos suspeitos;
Realizar busca ativa dos casos suspeitos utilizando abordagem sindrmica
quando houver febre;
Prestar ateno contnua, articulada com os demais nveis de ateno,
visando o cuidado longitudinal;
Planejar e desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade

em relao ao controle da DC em sua rea de abrangncia articulada com 35
a Vigilncia Epidemiolgica;
Orientar o uso de medidas de proteo individual e coletiva e estimular
aes intersetoriais que contribuam para o controle da DC;
Notificar casos suspeitos e confirmados, em ficha especfica (ANEXO);
Planejar, contribuir e participar das atividades de educao permanente
relacionadas preveno, manejo e tratamento, aes de vigilncia
ATENO BSICA
CADERNOS DE
epidemiolgica e controle da DC.
1.13.2 Atribuies do Agente Comunitrio de Sade (ACS)

Desenvolver atividades de vigilncia em sade para a DC em sua
microrea;
Identificar e encaminhar os casos de febre Unidade Bsica de Sade;
Coletar material para o exame de gota espessa dos pacientes sintomticos
e encaminh-lo para profissional responsvel para a leitura;
Acompanhar os pacientes em tratamento;
Orientar o paciente quanto necessidade do tratamento completo e sobre
medidas de preveno;
Realizar busca ativa de faltosos ao tratamento e s consultas de
acompanhamento;
Trabalhar de maneira integrada com o Agente de Controle de Endemias (ACE)
para a busca ativa de famlias em risco (transmisso vetorial e vertical.
1.13.3 Atribuies do Agente de Combate a Endemias (ACE)

Atuar de forma articulada com as Equipes de Sade da Famlia e/ou de ACS;
Atuar na busca de triatomneos e executar borrifao nas residncias com
presena de colnias do inseto;
Desenvolver atividades de vigilncia em sade para a DC;
Identificar e encaminhar os casos de febre Unidade Bsica de Sade.
1.13.4 Atribuies do microscopista

Trabalhar com segurana e qualidade, utilizando equipamento de Proteo
individual (EPI), precavendo-se contra efeitos adversos dos produtos;
Realizar exames regulares e tomar as vacinas recomendadas;
Ajustar equipamentos analticos e de suporte, desenvolvendo manuteno

36
preventiva, calibragem, limpeza e providenciando manuteno corretiva;
Coletar e identificar material biolgico;
Receber material biolgico coletado pelos ACS;
Realizar exames conforme o protocolo, identificando a parasitemia para a doena
de Chagas por meio do exame da gota espessa;
Anotar o resultado no boletim de notificao e no livro do laboratrio;
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Enviar as lminas examinadas para o laboratrio de reviso;

Enviar os boletins de notificao para digitao;
Trocar informaes tcnicas com a equipe de ateno bsica e de vigilncia;
Supervisionar as atividades de coleta de exames de gota espessa realizadas pela
equipe de ACS;
Realizar investigao do caso (UF provvel de infeco; municpio provvel
de infeco; localidade provvel de infeco) junto com a ESF e/ou ACS,
quando necessria;
Administrar o setor: organizando o fluxograma de trabalho juntamente com as
Equipes de Sade da Famlia e/ou de ACS, gerenciar o estoque de insumos.
1.13.5 Atribuies do enfermeiro

Realizar consulta de enfermagem conforme protocolos ou outras normas
tcnicas estabelecidas pelo Ministrio da Sade, gestor estadual, gestor municipal
ou gestor do Distrito Federal, observadas as disposies legais da profisso;
Realizar assistncia domiciliar quando necessria;
Comunicar ao setor competente os casos de DC. Analisar os casos e planejar
intervenes juntamente com sua equipe e equipe da vigilncia em sade;
Gerenciar os insumos necessrios para o diagnstico e tratamento adequado
dos casos agudos e crnicos;
Orientar os auxiliares e tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o
acompanhamento dos casos em tratamento ou tratamento supervisionado.
1.13.6 Atribuies do mdico

Diagnosticar e iniciar o tratamento dos casos de DCA, conforme orientaes
contidas neste manual;
Solicitar os exames complementares conforme rotina e os adicionais quando
forem necessrios;
Encaminhar, quando necessrio, os casos graves para a unidade de

referncia, respeitando os fluxos locais e mantendo-se responsvel pelo 37
acompanhamento;
Realizar assistncia domiciliar nos casos em que seja necessria;
Solicitar exames para contatos de casos de DCA;
acompanhamento dos casos em tratamento ou tratamento supervisionado.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
1.13.7 Atribuies do auxiliar e do tcnico de enfermagem
Realizar aes de educao em sade no domiclio ou nos demais espaos
comunitrios (escolas, associaes etc.), conforme planejamento da equipe;
Realizar procedimentos regulamentados pelo exerccio de sua profisso;
Auxiliar na coleta e encaminhamento de exames, se necessrio;
Receber, protocolar os resultados e registrar em pronturio o resultado dos
exames;
Acolher, dar orientaes e esclarecer dvidas dos pacientes, familiares e
comunidade de forma a auxiliar no controle da DC;
Realizar assistncia domiciliar, quando necessria;
Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o diagnstico e
tratamento adequado dos casos agudos e crnicos.
1.13.8 Atribuies da Equipe de Sade Bucal: cirurgio-dentista, tcnico

em higiene dental THD e auxiliar de consultrio dentrio ACD
Identificar sinais e sintomas relacionados doena de Chagas e encaminhar
os casos suspeitos para consulta mdia ou de enfermagem ficar atento, por
exemplo, edema de face; aumento de gnglios linfticos; manchas vermelhas
na pele; crianas menores freqentemente ficam irritadas, com choro fcil e
copioso, entre outros descritos acima;
Participar da capacitao dos membros da equipe quanto preveno,
manejo do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle da
doena de chagas;
Auxiliar nas orientaes da comunidade no controle da DC.
1.13.9 Atribuies dos profissionais do NASF Ncleo de Apoio

Sade da Famlia
Identificar, em conjunto com as Equipes de Sade da Famlia e a comunidade,
as atividades, as aes e as prticas para preveno e manejo de casos de DC
a serem adotadas em cada uma das reas cobertas;
Promover a gesto integrada e a participao dos usurios nas decises das

38 aes que contribuam para a preveno de DC, por meio da organizao
participativa com os Conselhos Locais e/ou Municipais de Sade;
Avaliar, em conjunto com as Equipes de Sade da Famlia e os Conselhos
de Sade, o desenvolvimento e a implementao das aes de preveno e
controle de DC e a medida de seu impacto sobre a situao de sade;
Capacitar, orientar e dar suporte s aes dos ACS e ACE;
Discutir e refletir permanentemente com as Equipes de Sade da Famlia a
ATENO BSICA
CADERNOS DE
realidade social e as formas de organizao dos territrios, desenvolvendo

estratgias de como lidar com as adversidades e potencialidades;
Estimular e acompanhar as aes de controle social em conjunto com as
Equipes de Sade da Famlia;
Identificar no territrio, junto com as Equipes de Sade da Famlia, valores e
normas culturais das famlias e da comunidade que possam contribuir para a
presena e/ou exposio de risco para DC;
Identificar, articular e disponibilizar com as Equipes de Sade da Famlia uma
rede de proteo social;
Apoiar e desenvolver tcnicas de educao e mobilizao em sade.
1.14 ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS DA ATENO BSICA/ SADE

DA FAMLIA NO CONTROLE DA DOENA DE CHAGAS (DC)
1.14.1 Fluxograma para a realizao de testes laboratoriais para

doena de Chagas na fase crnica
1.14.2 Quadro de deciso para atendimento de pacientes com DCA

39
ATENO BSICA
CADERNOS DE
1.14.3 Ficha de investigao

40
Repblica Federativa do Brasil SINAN

Ministrio da Sade SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO N
FICHA DE INVESTIGAO DOENA DE CHAGAS AGUDA
CASO SUSPEITO: Dados epidemiolgicos compatveis quando clnico sugestivo, com exame parasitolgico direto negativo ou
no realizado
CASO CONFIRMADO: Paciente com exame parasitolgico direto positivo com ou sem sintomas OU achados necroscpicos
positivos OU Presena de anticorpos anti T. cruzi classe IgM no sangue perifrico.
1 Tipo de Notificao
2 - Individual
ATENO BSICA
CADERNOS DE
2 Agravo/doena Cdigo (CID10) 3 Data da Notificao

Dados Gerais
DOENA DE CHAGAS AGUDA B 57.1 | | | | | | |

4 UF 5 Municpio de Notificao Cdigo (IBGE)
| | | | | |
6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) Cdigo 7 Data dos Primeiros Sintomas
| | | | | | | | | | | | |
8 Nome do Paciente 9 Data de Nascimento
| | | | | | |
Notificao Individual
10 (ou) Idade
1 - Hora
2 - Dia 11 Sexo M - Masculino 12 Gestante 13 Raa/Cor
F - Feminino 1-1Trimestre 2-2Trimestre 3-3Trimestre
3 - Ms 4- Idade gestacional Ignorada 5-No 6- No se aplica 1-Branca 2-Preta 3-Amarela
| | 4 - Ano I - Ignorado
9-Ignorado 4-Parda 5-Indgena 9- Ignorado
14 Escolaridade
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau)
3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau )
6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica
15 Nmero do Carto SUS 16 Nome da me
| | | | | | | | | | | | | | |
17 UF 18 Municpio de Residncia Cdigo (IBGE) 19 Distrito
| | | | | |
20 Bairro 21 Logradouro (rua, avenida,...) Cdigo
Dados de Residncia
| | | | |
22 Nmero 23 Complemento (apto., casa, ...) 24 Geo campo 1
25 Geo campo 2 26 Ponto de Referncia 27 CEP

| | | | - | |
28 (DDD) Telefone 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 30 Pas (se residente fora do Brasil)
| | | | | | | | | 3 - Periurbana 9 - Ignorado
Dados Complementares do Caso

31 Data da Investigao 32 Ocupao
| | | | | | |
33 Deslocamento (viagens para reas infestadas at 120 dias antes do incio dos sintomas)
UF Municpio
Antecedentes epidemiolgicos
34 Presena de Vestgios de Triatomdeos Intra-Domiclio 35Data de encontro dos vestgios 36 Histria de Uso de Sangue ou
Hemoderivados nos ltimos 120 Dias
1 - Sim 2 - No 3 - No Realizado 9 - Ignorado
| | | | | | | 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
37 Existncia de Controle Sorolgico na Unidade de Hemoterapia 38 Manipulao/Contato de Material com T. cruzi
1-Sim 2-No 3-No se Aplica 9-Ignorado 1 - Sim 2 - No 3 - No se Aplica 9 - Ignorado
39 Menor ou igual a 9 meses de idade: Me com Infeco Chagsica 40 Possibilidade de transmisso por via oral
1-Sim 2-No 3-No se Aplica 9-Ignorado 1-Sim 2-No 9-Ignorado
41 Sinais e Sintomas 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

Dados Clnicos
Poliadenopatia
Assintomtico Edema de face/membros Sinais de Meningoencefalite
Taquicardia Persistente/Arritimias
Febre Persistente Hepatomegalia Sinais de ICC
Outros______________________
Astenia Esplenomegalia Chagoma de Inoculao/sinal de Romaa
Doena de Chagas Aguda Sinan NET SVS 25/09/2006
41
Exames Realizados
42 Data da coleta 43 Parasitolgico Direto
Exame a Fresco/Gota espessa/Esfregao Outro
1 - Positivo 2 - Negativo 3 - No Realizado
| | | | | | | Strout/Microhematcrito/QBC
44 Data da coleta 45 Parasitolgico Indireto
1 - Positivo 2 - Negativo 3 - No Realizado Xenodiagnstico Hemocultivo

| | | | | | |
48 Resultado da Sorologia para ELISA 49 Resultado da Hemoaglutinao
Dados do Laboratrio
46 Data da coleta S1
IgM IgG IgM IgG
| | | | | | | 1 - Reagente S1
1 - Reagente
S1 2 - No-Reagente S1 S1
2 - No-Reagente
47 Data da coleta S2 3 - Inconclusivo S2 S2 3 - Inconclusivo S2
S2
4 - No Realizado 4 - No Realizado
| | | | | | |
ATENO BSICA
CADERNOS DE
50 Resultado da Imunoflurescncia Indireta - IFI
IgM Titulos IgG Titulos
1 - Reagente
2 - No-Reagente S1 1 : S1 1:
3 - Inconclusivo | | | | | |
4 - No Realizado
S2 1 : | | | S2 1: | | |
51 Data da coleta do 52 Resultado do Histopatolgico (bipsia/necrpsia)
Histopatolgico
1 - Positivo 2 - Negativo 3 - No Realizado 9 - Ignorado
| | | | | | |
Medidas de Tratamento
53 Tipo de Tratamento Especfico 54 Droga Utilizada no Tratamento Especfico 55 Tempo de tratamento (em dias)
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Sintomtico 1 - Benznidazol 2 - Outro
| | |
56 Medidas Tomadas
Controle
1 - Sim
2 - No Controle de Triatomdeos Implantao de Normas de Biossegurana em Laboratrio
3 - No se Aplica Fiscalizao Sanitria em Unidade de Hemoterapia Outros ______________________________________
9 - Ignorado
57 Classificao Final 58 Critrio de Confirmao/Descarte 59 Evoluo do Caso 60 Data do bito

1 - Laboratrio
2 - Clnico-Epidemiolgico 1-Vivo 2-bito por D. Chagas Aguda
| | | |
1-Confirmado 2-Descartado
3 - Clnico 3-bito por outras causas 9 - Ignorado | | |
Modo/Local Provvel da Fonte de Infeco
61 Modo Provvel da Infeco 62 Local Provvel da Infeco (no perodo de 120 dias)
1 - Transfusional 2 - Vetorial 3 - Vertical 1 - Unidade de Hemoterapia 2 - Domiclio
4 - Acidental 5 - Oral 6 - Outra _______________ 9 - Ignorada 3 - Laboratrio 4 - Outro 9 - Ignorado
Concluso
63 O caso autctone do municpio de residncia? 64 UF 65 Pas

1-Sim 2-No 3-Indeterminado
|
66 Municpio Cdigo (IBGE) 67 Distrito 68 Bairro
| | | | |
69 Doena Relacionada ao Trabalho 70 Data do Encerramento
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
| | | | | | |
Observaes
Municpio/Unidade de Sade Cd. da Unid. de Sade

Investigador
| | | | | |
Nome Funo Assinatura
Doena de Chagas Aguda Sinan NET SVS 25/09/2006
1.14.4 Instrucional de preenchimento de FI

42
Doena de Chagas Aguda
Instrumento para Preenchimento
Ficha de Investigao Sinan Net
N. - Anotar o nmero da notificao atribudo pela unidade de sade para identificao
do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
1 Este campo identifica o tipo de notificao, informao necessria digitao. No
necessrio preench-lo.
2 Nome do agravo/doena ou cdigo correspondente estabelecido pelo SINAN (CID 10)
ATENO BSICA
CADERNOS DE
que est sendo notificado. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.

3 Anotar a data da notificao: data de preenchimento da ficha de notificao. CAMPO
DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
4 Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) que realizou a notificao. CAMPO
5 Preencher com o nome completo do municpio (ou cdigo correspondente segundo
cadastro do IBGE) onde est localizada a unidade de sade (ou outra fonte notificadora)
que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
6 Preencher com o nome completo (ou cdigo correspondente ao Cadastro
Nacional dos Estabelecimentos de Sade CNES) da unidade de sade (ou outra
fonte notificadora) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO.
7 Anotar a data em que surgiram os primeiros sintomas no paciente. CAMPO DE
PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
8 Preencher com o nome completo do paciente (sem abreviaes). CAMPO DE
9 Preencher com a data de nascimento do paciente (dia/ms/ano) de forma
completa.
10 Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for desconhecida
(Ex. 20 dias = 20 D; 3 meses = 3 M; 26 anos = 26 A). Se o paciente no souber
informar sua idade, anotar a idade aparente
Obs.: se a data de nascimento no for preenchida, a idade ser CAMPO DE
11 Informar o sexo do paciente (M = masculino, F = feminino e I = ignorado).
CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
12 Preencher com a idade gestacional da paciente, quando gestante. CAMPO DE
PREENCHIMENTO OBRIGATRIO quando sexo F = feminino.
13 Preencher com o cdigo correspondente cor ou raa declarada pela pessoa: 1) Branca;
2) Preta; 3) Amarela (compreendo-se nesta categoria a pessoa que se declarou de raa
amarela); 4) Parda (incluindo-se nesta categoria a pessoa que se declarou mulata, cabocla,
cafuza, mameluca ou mestia de preto com pessoa de outra cor ou raa); 5) Indgena
(considerando-se nesta categoria a pessoa que se declarou indgena ou ndia).
14 Preencher de acordo com a srie e grau que a pessoa est freqentando ou
freqentou, considerando a ltima srie concluda com aprovao ou grau de instruo
do paciente por ocasio da notificao.
15 Preencher com o nmero do CARTO NICO do Sistema nico de Sade SUS.

16 Preencher com o nome completo da me do paciente (sem abreviaes). 43
17 Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) de residncia do paciente. CAMPO
18 Anotar o nome do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do
IBGE) da residncia do paciente ou do local de ocorrncia do surto, se notificao
de surto. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
19 Anotar o nome do distrito de residncia do paciente.
20 Anotar o nome do bairro (ou cdigo correspondente segundo cadastro
do SINAN) de residncia do paciente ou do local de ocorrncia do surto, se
ATENO BSICA
CADERNOS DE
notificao de surto.
21 Anotar o tipo (avenida, rua, travessa etc.) e nome completo ou cdigo
correspondente do logradouro da residncia do paciente, se notificao individual ou
do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. Se o paciente for indgena,
anotar o nome da aldeia.
22 Anotar o nmero do logradouro da residncia do paciente, se notificao individual,
ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto.
23 Anotar o complemento do logradouro (ex. Bloco B, apto. 402, lote 25, casa 14 etc.).
24 Caso esteja sendo utilizado o georreferenciamento, informar o local que foi
adotado para o campo Geocampo1 (ex. Se o municpio esteja usando o Geocampo1
para informar a quadra ou nmero, nele deve ser informado o nmero da quadra
ou nmero).
25 Caso esteja usando georreferenciamento, informar o local que foi adotado para o
campo Geocampo2.
26 Anotar o ponto de referncia para localizao da residncia do paciente, se notificao
individual ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto (perto da padaria
do Joo).
27 Anotar o cdigo de endereamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa
etc.) da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia
do surto, se notificao de surto.
28 Anotar DDD e telefone do paciente, se notificao individual, ou do local de
ocorrncia do surto, se notificao de surto.
29 Zona de residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do
surto, se notificao de surto por ocasio da notificao (Ex. 1 = rea com caracterstica
estritamente urbana; 2 = rea com caracterstica estritamente rural; 3 = rea rural
com aglomerao populacional que se assemelha a uma rea urbana).
30 Anotar o nome do pas de residncia quando o paciente notificado residir em
outro pas.
31 Informar a data do incio da investigao do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO.
32 Informar a atividade exercida pelo paciente no setor formal, informal ou autnomo
ou sua ltima atividade exercida quando paciente for desempregado. O ramo de
atividade econmica do paciente refere-se s atividades econmicas desenvolvidas
nos processos de produo do setor primrio (agricultura e extrativismo), secundrio
(indstria) ou tercirio (servios e comrcio).
33 Preencher com o nome da unidade federada e do municpio onde o paciente esteve

44 nos ltimos 120 dias (viagens para reas infestadas com triatomdeos).
34 Preencher com o cdigo correspondente se o paciente notou a presena de
vestgios de triatomdeos intradomiciliar no local provvel de infeco durante pesquisa
entomolgica.
35 Data do encontro de vestgios de triatomneos no intradomiclio.
36 Preencher com o cdigo correspondente se o paciente apresenta histria de uso
de sangue ou hemoderivados nos ltimos 120 dias.
37 Em caso afirmativo ao item 35, preencher com o cdigo correspondente se h
ATENO BSICA
CADERNOS DE
controle sorolgico na unidade de hemoterapia onde o paciente fez uso de sangue

ou hemoderivados nos ltimos 120 dias.
38 Preencher com o cdigo correspondente se o paciente manipulou material
com T. cruzi.
39 Nos casos em que o paciente for recm-nascido, preencher com o cdigo
correspondente se a me apresenta infeco chagsica.
40 Preencher com o cdigo correspondente se houve possibilidade de ter ocorrido
infeco decorrente de transmisso por via oral.
41 Preencher com o cdigo correspondente os sinais e sintomas apresentados pelo
paciente. No caso de no apresentar sinais e sintomas, assinalar com o cdigo 1 o
quadro assintomtico.
42 Preencher a data da coleta do exame parasitolgico direto (ex. a fresco, gota espessa,
esfregao, Strout, microhematcrito, QBC etc.)
43 Preencher com o cdigo correspondente aos resultados de cada tipo de exame
parasitolgico direto realizado.
44 Preencher a data da coleta do exame parasitolgico indireto (xenodiganstico,
hemocultivo natural ou artificial).
45 Preencher com o cdigo correspondente aos resultados de cada tipo de exame
parasitolgico indireto realizado.
46 Preencher a data da coleta da primeira amostra de exame sorolgico.
47 Preencher a data da coleta da segunda amostra de exame sorolgico.
48 Preencher com o cdigo correspondente aos resultados de sorologia pelo mtodo
ELISA para IgM e IgG na primeira e segunda amostra, respectivamente.
49 Preencher com o cdigo correspondente aos resultados de sorologia pelo
mtodo HEMOAGLUTINAO para IgM e IgG na primeira e segunda amostra,
respectivamente.
50 Preencher com o cdigo correspondente aos resultados de sorologia pelo mtodo
IMUNOFLUORESCNCIA INDIRETA (IFI) para IgM e IgG na primeira e segunda
amostra, respectivamente, anotando os valores de titulao correspondente a cada
amostra.
51 Preencher a data da coleta do exame histopatolgico de material de bipsia ou
necropsia.
52 Preencher com o cdigo correspondente aos resultados de exame histopatolgico
de material de bipsia ou necropsia.
53 Preencher com o cdigo correspondente qual o tipo de tratamento realizado
(especfico = parasiticida; inespecfico = outro tratamento).
54 Preencher com cdigo correspondente ao nome da droga utilizada para o

tratamento. 45
55 Preencher com o nmero de dias de durao do tratamento.
56 Preencher com o cdigo correspondente quais foram as medidas de controle
tomadas e especificar aquelas que no se encontram listadas no campo.
57 Caracterizar a classificao final do caso.
58 Preencher com o cdigo correspondente o critrio de confirmao ou descarte
utilizado para a classificao final do caso.
59 Caracterizar a evoluo do caso.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
60 Caso tenha evoludo a bito, preencher a data do bito.
61 Preencher com o cdigo correspondente ao provvel modo/de infeco.
62 Preencher com o cdigo correspondente ao provvel local de infeco.
Preencher campos relacionados ao local provvel de infeco somente se caso foi
confirmado.
63 Informar se o caso autctone do municpio de residncia (1 = sim, 2 = no
ou 3 = indeterminado). PREENCHIMENTO OBRIGATRIO se caso confirmado.
Se caso confirmado for autctone do municpio de residncia, o Sinan preencher
automaticamente os demais campos do local provvel de infeco com os dados da
residncia do paciente. Se a autoctonia for indeterminada, no preencher os campos
do local provvel de infeco.
64 Informar a sigla da unidade federada correspondente ao local provvel de infeco.
PREENCHIMENTO OBRIGATRIO se caso foi confirmado, infectado no Brasil, mas
no autctone do municpio de residncia.
65 Informar o nome do pas correspondente ao local provvel de infeco. Campo
de PREENCHIMENTO OBRIGATRIO se caso foi confirmado, infectado no Brasil
ou no exterior, mas no autctone do municpio de residncia.
66 Informar o nome do municpio provvel de infeco ou seu cdigo correspondente
ao cadastro do IBGE. PREENCHIMENTO OBRIGATRIO se caso foi confirmado,
infectado no Brasil, mas no autctone do municpio de residncia.
67 Informar o nome do distrito correspondente ao local provvel de infeco se caso
confirmado e infectado no Brasil, mas no autctone do municpio de residncia.
68 Informar o nome do bairro correspondente ao local provvel de infeco se caso
confirmado e infectado no Brasil, mas no autctone do municpio de residncia.
69 Informar se o paciente adquiriu a doena em decorrncia das condies/situao
de trabalho.
70 Informar a data do encerramento da investigao do caso. Ex.: 30/10/1999. CAMPO
DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO se campo 56 estiver preenchido.
Obs.: informar as observaes necessrias para complementar a investigao.
Informar o nome do municpio/unidade de sade responsvel por essa investigao.
Informar o cdigo da unidade de sade responsvel por essa investigao.
Informar o nome completo do responsvel por essa investigao. Ex.: Mrio Jos da Silva.
Informar a funo do responsvel por esta investigao. Ex.: enfermeiro.
Registrar a assinatura do responsvel por essa investigao.
46 2 FEBRE AMARELA
2.1 APRESENTAO
A febre amarela uma doena febril aguda, no contagiosa, de curta durao (no
mximo 12 dias), que apresenta alta morbidade e letalidade. A infeco pelo vrus da febre
amarela causa no homem desde formas leves com sintomatologia febril inespecfica at
formas graves com ictercia, albuminria, oligria, manifestaes hemorrgicas, delrio,
ATENO BSICA
CADERNOS DE
obnubilao e choque.
A letalidade geral varia de 5% a 10%, considerando os casos oligossintomticos,
entretanto, entre os casos graves que evoluem com ictercia e hemorragias, pode passar
de 50%. Os indivduos mais acometidos so geralmente jovens, do sexo masculino,
realizando atividades agropecurias, extrativistas, praticantes do turismo ecolgico e rural
das reas de risco onde adentram reas de matas sem vacinao preventiva.
A febre amarela no Brasil apresenta uma ocorrncia endmica prioritariamente
na regio amaznica. No entanto, surtos da doena so registrados esporadicamente
quando o vrus encontra um bolso de susceptveis. Na srie histrica de 1982 a 2008
(semana epidemiolgica 34), foram registrados 675 casos com 334 bitos, apresentando
uma taxa de letalidade de 49%.
Grfico 1: Nmero de casos e taxa de letalidade por febre amarela silvestre.

Brasil, 1982-2008
Essa doena tem potencial de disseminao e transmisso bastante elevado, por

isso importante que a notificao de casos suspeitos seja feita o mais brevemente
possvel. A febre amarela compe a lista de doenas de notificao compulsria, portaria
(SVS/MS) n 5, de 21 de fevereiro de 2006, classificada entre as doenas de notificao
imediata (ver Anexo A).
A partir de 1999, com a observao da ocorrncia concomitante da morte de primatas

no humanos (macacos) e casos humanos de febre amarela, o Brasil passou a adotar a 47
vigilncia de epizootias em primatas como evento de alerta para o risco da circulao do
vrus da febre amarela. Esse evento classificado como de relevncia epidemiolgica e
tambm deve ser notificado ao servio de sade pblica (BRASIL, 2006).
A notificao imediata importante, pois a oportunidade do servio de sade
poder avaliar a situao e adotar as medidas de vigilncia, preveno e controle,
oportunamente.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A febre amarela tambm est entre os agravos que devem ser informados
aos organismos de sade publica internacional. O novo Regulamento Sanitrio
Internacional (2005) exige tambm notificao rpida Organizao Mundial da
Sade, sempre que a ocorrncia caracterizar uma ameaa sade pblica com risco
de disseminao internacional.
2.2 Agente Etiolgico
A febre amarela causada por um arbovrus da famlia Flaviviridae, gnero Flavivirus.

O termo arbovrus utilizado para classificar os vrus que so transmitidos por artrpodes,
como os mosquitos.
Figura 8: Vrus da febre amarela
Fonte: <http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/yellowfever>.
O genoma viral consitudo de RNA simples e envolvido por envelope blipidico

e tem cerca de 50 nanmetros de dimetro. Infecta principalmente os macrfagos, clulas
de defesa do nosso corpo.
2.3 Transmisso
2.3.1 Vetores e reservatrios

A transmisso A transmisso da febre amarela ocorre por meio da picada de
mosquitos hematfagos infectados. Os mosquitos que participam da transmisso de
febre amarela so, principalmente, aqueles da famlia Culicidae, dos gneros Aedes,
48 Haemagogus e Sabethes. Na transmisso urbana, o Aedes aegypti o principal vetor e,
em ambientes silvestres, os Haemagogus e Sabethes.
Os mosquitos, alm de serem transmissores, so os reservatrios do vrus,
responsveis pela manuteno da cadeia de transmisso, pois uma vez infectados
permanecem transmitindo o vrus por toda a vida.
Figura 9: Vetores da febre amarela: 1 e 2 = vetores silvestres; 2 = vetor urbano
Hemagogus sp. Sabethes sp. Aedes sp.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
N. Degalier, IRD, 2001 N. Degalier, IRD, 1988 http://saude.londrina.pr.gov.br/
2.3.2 Modo e perodo de transmisso

O modo de transmisso ocorre a partir de mosquitos, fmeas, que se infectam
quando vo se alimentar de sangue de primata (macaco) ou do homem infectado com o vrus
da febre amarela. Depois de infectado com o vrus, o mosquito pica uma pessoa saudvel,
no vacinada contra a febre amarela, e transmite a doena, sucessivamente durante todo
seu perodo de vida. No existe transmisso de uma pessoa para outra diretamente.
O sangue dos doentes infectante 24 a 48 horas antes do aparecimento dos
sintomas at trs a cinco dias aps, tempo que corresponde ao perodo de viremia e
de transmisso.
No mosquito Aedes aegypti, o perodo de incubao do vrus de 9 a 12 dias,
aps o que se mantm infectado por toda a vida.
2.3.3 Ciclos de transmisso da doena

Figura 10: Ciclos da febre amarela
Existem dois ciclos epidemiolgicos distintos da febre amarela, um silvestre e

outro urbano. Esse ltimo no ocorre no Brasil desde 1942. No h diferena etiolgica, 49
fisiopatolgica, imunolgica e clnica entre os dois ciclos. A diferena est apenas nos
aspectos de localizao geogrfica, tipo de hospedeiro envolvido e participao de
diferentes mosquitos transmissores da doena.
O ciclo de transmisso silvestre se processa entre o macaco infectado mosquito
silvestre macaco sadio. Nesse ciclo os primatas so os principais hospedeiros do vrus
da febre amarela e o homem considerado um hospedeiro acidental. Os vetores mais
comuns no Brasil so mosquitos silvestres dos gneros Haemagogus e Sabethes. Eles
ATENO BSICA
CADERNOS DE
tm hbitos estritamente diurnos e vivem nas copas das rvores, o que facilita o contato
com os macacos.
No ciclo urbano a transmisso se faz entre o homem infectado Aedes aegypti
homem sadio. Nesse ciclo o homem o nico hospedeiro com importncia
epidemiolgica. Geralmente, o homem que introduz o vrus numa rea urbana aps se
infectar no ambiente silvestre. Ele tem o papel de hospedeiro e, uma vez infectado e em
fase de viremia, atua como amplificador e disseminador do vrus para outros mosquitos
que podem transmitir para toda a populao susceptvel. O principal vetor o mosquito
Aedes aegypti, o mesmo que transmite a dengue.
2.4 Suscetibilidade e imunidade

A suscetibilidade universal, desconhecendo-se maior ou menor resistncia ao
vrus da febre amarela em relao raa, cor ou faixa etria.
A infeco confere imunidade permanente. Nas zonas endmicas so comuns as
infeces leves e inaparentes. Os filhos de mes imunes podem apresentar imunidade
passiva e transitria durante seis meses. A imunidade conferida pela vacina dura em
torno de 10 anos.
2.5 Perodo de incubao

Varia entre trs e seis dias aps a picada do mosquito.
2.6 Aspectos clnicos da doena

O quadro clnico tpico caracterizado por manifestaes de insuficincia heptica e
renal, tendo em geral apresentao bifsica, com um perodo inicial prodrmico (infeco)
e um toxmico, que surge aps uma aparente remisso e, em muitos casos, evolui para
bito em aproximadamente uma semana.
Figura 11: Curso clnico da febre amarela

50 ATENO BSICA
CADERNOS DE
A infeco dura cerca de trs dias, tem incio sbito e sintomas gerais como febre,
calafrios, cefalalgia, lombalgia, mialgias generalizadas, prostrao, nuseas e vmitos. As
formas leves e moderadas no ultrapassam essa fase.
Pode ocorrer remisso, que caracterizada pelo declnio da temperatura e
diminuio dos sintomas, provocando uma sensao de melhora no paciente. Geralmente
dura poucas horas, no mximo um a dois dias.
No perodo toxmico reaparece a febre, a diarria e os vmitos com aspecto
de borra de caf. Caracteriza-se pela instalao de quadro de insuficincia hepato-
renal, representado por ictercia, oligria, anria e albuminria, acompanhado de
manifestaes hemorrgicas (gengivorragias, epistaxes, otorragias, hematmese, melena,
hematria, sangramentos em locais de puno venosa) e prostrao intensa, alm de
comprometimento do sensrio, com obnubilao mental e torpor, com evoluo
para coma e morte. O pulso torna-se mais lento, apesar da temperatura elevada. Essa
dissociao pulso-temperatura conhecida como sinal de Faget. O perodo toxmico
caracteriza as formas graves da doena.
Os anticorpos protetores da classe IgM, em resposta presena do vrus no
organismo, comeam a aparecer no sangue em torno do quarto dia de doena e
permanecem por cerca de 60 dias, s vezes um pouco mais. Por essa razo, quando so
detectados por exame sorolgico especfico, significa que houve uma infeco recente
pelo vrus da febre amarela. J os anticorpos da classe IgG so mais tardios, aparecem
por volta do stimo dia de doena e permanecem por toda a vida.
2.7 Diagnstico diferencial
Durante os surtos e epidemias, torna-se relativamente fcil diagnosticar a febre

amarela, pois geralmente a equipe de sade fica mais atenta para a suspeita clnica dos
pacientes que apresentam quadros febris. Entretanto, fora de perodos epidmicos,
o diagnstico pode representar um problema, pois o quadro clnico se assemelha ao
de vrias outras enfermidades, tornando-se necessria uma abordagem sindrmica

do paciente. 51
O diagnstico das formas leves e moderadas difcil, pois pode ser confundido
com outras doenas infecciosas do sistema respiratrio, digestivo ou urinrio. Formas
graves com quadro clnico clssico ou fulminante devem ser diferenciadas de malria,
leptospirose, febre maculosa, febre hemorrgica do dengue e dos casos fulminantes
de hepatite.
Figura 12: Diagnstico diferencial da febre amarela
ATENO BSICA
CADERNOS DE
2.8 Diagnstico laboratorial
O diagnstico especfico de cada paciente com suspeita de febre amarela da
maior importncia para a vigilncia epidemiolgica, tanto em casos isolados quanto em
situaes de surtos. Entretanto, nem sempre possvel realizar exames laboratoriais
em todos os casos suspeitos. Quando essa condio acontecer em determinada rea
em que outros casos tenham sido comprovados laboratorialmente, pode-se proceder
confirmao do caso pelo critrio clnico-epidemiolgico.
A interpretao correta do exame laboratorial depende do conhecimento da histria
clnica do paciente, portanto, toda amostra enviada ao laboratrio deve ser acompanhada
da ficha de investigao epidemiolgica do caso (Anexo B).
Alguns exames laboratoriais especficos para diagnosticar casos de febre amarela
esto disponveis na rede de laboratrios de sade pblica. Um resumo de como
coletar, transportar e armazenar as amostras mostrado no Quadro sobre Coleta
e conservao de material para diagnstico de febre amarela, constante no final
deste item.
Isolamento e identificao viral serve para detectar a presena do vrus no
sangue ou em tecidos do paciente ou de macaco doente. A coleta de material para a
realizao desse exame deve ser feita de acordo com a data do incio dos primeiros
52 sintomas, pois j vimos que o perodo de viremia (perodo em que o vrus circula
no sangue perifrico) curto. As amostras de vsceras s podem ser obtidas post
mortem, pois se trata de doena hemorrgica grave e condutas invasivas devem ser
evitadas. Toda amostra para isolamento viral deve ser mantida em baixa temperatura
(ver Quadro 1).
Deteco de antgenos virais e/ou cidos nuclicos virais esses testes
laboratoriais so usados para identificao da partcula viral isolada dos espcimes
clnicos e de lotes de mosquitos. So bastante sensveis e na maioria das vezes selam
ATENO BSICA
CADERNOS DE
o diagnstico em situaes em que no possvel faz-lo pelas tcnicas habituais.

Geralmente s so realizados nos laboratrios de referncia nacional e/ou regional
(Anexo D).
Diagnstico histopatolgico realizado a partir de coleta de material post mortem.
As leses anatomopatolgicas podem ser encontradas no fgado, rins, bao, corao e
linfonodos. As maiores alteraes encontram-se no fgado e rins.
Testes sorolgicos so complementares ao isolamento do vrus e utilizados
como alternativas ao diagnstico:
MAC-Elisa bastante sensvel e detecta anticorpos especficos da classe
IgM, que so os primeiros que aparecem aps a infeco pelo vrus amarlico.
A amostra de soro para esse exame deve ser coletada a partir do 5 dia
de doena. o teste de eleio para a vigilncia epidemiolgica, por ser
sensvel, dispensar coleta de duas amostras e ser realizado em toda a rede de
laboratrios. Cabe ressaltar que a vacinao contra a febre amarela tambm
induz a formao de anticorpos IgM e, por isso, importante conhecer os
antecedentes vacinais do caso suspeito, inclusive a data da ltima dose de
vacina recebida;
Inibio da hemaglutinao (IH) um teste de converso sorolgica.
Quando o paciente sobrevive, podem-se comparar os resultados sorolgicos
de duas amostras de soro pareadas, uma coletada na fase aguda da doena
e outra na fase de convalescena. Se os ttulos de anticorpos estiverem
aumentados quatro vezes ou mais na amostra convalescente em comparao
aos ttulos da amostra da fase aguda, conclui-se que houve infeco recente
pelo vrus amarlico.
Existem outras tcnicas sorolgicas de realizao mais complexa, como fixao de
complemento e teste de neutralizao, que esto disponveis apenas nos laboratrios
de referncia nacional. Geralmente so utilizadas em casos excepcionais, quando h
necessidade de esclarecer dvidas ou complementar um diagnstico duvidoso evidenciado
por outra tcnica laboratorial.
Quadro 1: Coleta e conservao de material para diagnstico de febre amarela

53
ATENO BSICA
CADERNOS DE
2.9 Fluxo de amostras
As amostras devem seguir o fluxo estabelecido na rede de sade (vigilncia e

ateno bsica).
2.10 Tratamento
No existe um tratamento especfico no combate febre amarela. Como os

exames diagnsticos da febre amarela demoram em mdia at uma semana, o tratamento
de apoio deve ser iniciado em caso de suspeita clnica dessa doena. O tratamento
apenas sintomtico com cuidadosa assistncia ao paciente que, sob hospitalizao,
deve permanecer em repouso, com reposio de lquidos e perdas sangneas quando
indicado. Os pacientes que apresentam quadros clnicos clssicos e/ou fulminantes devem
ter atendimento em Unidade de Terapia Intensiva, de modo que as complicaes sejam
controladas e o perigo da morte eliminado.
2.11 Vigilncia epidemiolgica
Tem por objetivos manter erradicada a febre amarela urbana e controlar a

forma silvestre. Todos os casos suspeitos da doena devem ser investigados, visando
o mapeamento das reas de transmisso e identificao de populaes de risco para
preveno e controle.
Definio de caso indivduo no vacinado, com febre aguda (at sete dias), de
54
incio sbito, com ictercia, residente ou procedente (ltimos 15 dias) de rea de risco
ou de locais com ocorrncia de epizootias em primatas no humanos ou locais com
evidncia recente de circulao viral.
Definio de epizootia suspeita de febre amarela primata no humano de
qualquer espcie, encontrado morto (incluindo ossadas) ou doente, em qualquer local
do territrio nacional.
Notificao
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A ocorrncia de suspeita de febre amarela deve ser notificada imediatamente

e investigada o mais rapidamente possvel, pois se trata de uma doena grave e de
notificao compulsria. Todos os casos suspeitos devem ser informados s autoridades
sanitrias, uma vez que um caso pode sinalizar o incio de um surto, o que requer medidas
de ao imediata de controle. De acordo com o Regulamento Sanitrio Internacional
(2005), deve-se aplicar o instrumento de deciso para avaliao e notificao quando se
constituir em uma emergncia de sade pblica de importncia internacional (Anexo 2
do RSI-2005) e, caso atenda aos critrios estabelecidos, deve-se notificar Organizao
Mundial da Sade.
A ocorrncia de morte ou presena de primatas no humanos doentes ou mortos
tambm objeto de notificao, de acordo com a Portaria SVS/MS N 5, de 21 de fevereiro
de 2006 (Anexo A). Qualquer pessoa pode notificar, desde a populao em geral, at
profissionais de sade. Uma vez notificado um caso suspeito, deflagrada a investigao
epidemiolgica e entomolgica e investigao de epizootia (se houver) e recomendadas as
medidas de controle na rea.
De acordo com a Portaria SVS/MS n 5, de 21 de fevereiro de 2006 (BRASIL,
2006), so eventos de relevncia epidemiolgica e, portanto, esto includos na lista de
notificao compulsria e imediata:
1. Casos suspeitos de febre amarela

2. Epizootias em primatas no humanos
Fluxos de notificao
As equipes de ateno bsica devero estar atentas para as informaes provindas
da comunidade ou para a identificao, durante aes na comunidade, de caso suspeito
de febre amarela e/ou morte de macacos em sua rea de abrangncia. A notificao
de qualquer evento suspeito de febre amarela (caso humano ou morte de macaco),
procedente de qualquer fonte, dever ser feita pela via mais rpida e deve seguir o fluxo
j estabelecido na rede de sade, tendo em mente que todo rumor amarlico requer
uma investigao epidemiolgica.
Investigao epidemiolgica
55
Todo evento suspeito de febre amarela deve ser
investigado to logo seja notificado, pois j vimos que o vrus tem
capacidade de se disseminar rapidamente. muito importante
validar a notificao, o mais rpido possvel, para respaldar as
medidas de controle, ainda que no seja necessrio esperar a
confirmao da informao para isso.
Assim como na notificao, a rede de sade dispe de
ATENO BSICA
CADERNOS DE
instrumentos prprios para investigao de caso e de epizootia
suspeita de febre amarela, so as fichas de investigao do SINAN
com seus instrucionais de preenchimento (Anexos B, C, G e H).
2.12 Medidas de Preveno e Controle
Imunizao
A principal medida de preveno e controle da febre amarela a vacina. Produzida
no Brasil desde 1937, pelo Instituto de Tecnologia em Imunobiolgicos Bio-Manguinhos,
constituda por vrus vivos atenuados derivados de uma amostra africana do vrus amarlico
selvagem denominada Asibi. Tem sido usada amplamente no Brasil desde o incio de sua
produo, proporcionando a preveno da doena, especialmente daqueles que vivem nas
reas de risco.
O uso da vacina em campanhas e na rotina do calendrio bsico em grande parte do
territrio brasileiro tem sido a opo mais eficiente para manter sob controle a febre amarela
de transmisso silvestre.
A conservao da vacina de vital importncia para a manuteno de sua qualidade
imunognica. Dever obedecer rigorosamente s seguintes regras:
Na instncia central ou regional, dever ser conservada a -20C em freezer ou
cmara fria negativa;
Na sala de vacinao, a conservao feita em geladeira, com temperatura que
varia entre +2 C e +8 C;
A vacina reconstituda deve ser mantida em temperatura de +2 C a +8 C,
preferencialmente a +2 C. Aps a diluio, dever ser utilizada em at quatro horas
(se a apresentao for em frascos de 50 ml) ou seis horas (se a apresentao for em
frascos de 5 e 10 ml). O diluente dever estar na mesma temperatura da vacina e
colocado na geladeira no mnimo seis horas ou um dia antes de ser utilizado;
A faixa etria inicial a partir de nove meses, sem limite de idade. Em situaes de
epidemias, recomenda-se a vacinao a partir de seis meses, por via subcutnea,
em dose nica de 0,5 ml e reforo de 10 em 10 anos.
Eventos adversos podem ser observados eventos adversos aps a aplicao da

56
vacina. Os mais comuns so mal-estar, cefalia, dores musculares e febre baixa, o que
ocorre por volta do 5 ao 10 dia em 2% a 5% dos vacinados. Essas reaes duram de um
a dois dias. Foram descritos raros casos de encefalite ps-vacinal, geralmente em menores
de seis meses. Reaes de hipersensibilidade imediata como erupo, urticria, angiodema
e choque anafiltico podem ocorrer de 30 minutos at duas horas aps a administrao
do imunobiolgico, porm so incomuns (incidncia < 1/1 milho) e mais freqentes em
pessoas com histrico de alergia a protenas do ovo. O pequeno nmero de casos avaliados
e a ampla utilizao dessa vacina no mundo, associados aos dados de estudos desses casos,
ATENO BSICA
CADERNOS DE
apontam para uma predisposio individual ainda no conhecida, muito difcil de ser identificada
previamente ao uso da vacina.
Imunidade os anticorpos protetores aparecem entre o stimo e dcimo dia aps a
aplicao, razo pela qual a imunizao deve ocorrer dez dias antes de se ingressar em rea
de transmisso. Uma s dose confere imunidade no perodo mnimo de dez anos.
Contra-indicao para crianas menores de seis meses de idade; pessoas com
histria de reao anafiltica aps ingesto de ovo e seus derivados; indivduos com doena
infecciosa aguda em estado febril (acima de 38,5); portadores de imunodeficincia congnita
ou adquirida; neoplasia maligna e pacientes sintomticos infectados pelo vrus HIV; pacientes
em teraputica imunodepressora (quimioterapia, radioterapia), uso de corticide em doses
elevadas, estados de imunodepresso ou adiamento de dois anos aps transplante de
medula ssea.
Gestao no recomendada a administrao da vacina em gestantes, exceto em
situaes de emergncia epidemiolgica, vigncia de surtos ou epidemias ou viagem para
rea de risco.
A administrao da vacina poder ser feita simultnea com outras vacinas vivas
ou com intervalo mnimo de duas semanas para aplicao. No contra-indicada
em caso de vacinao recente contra poliomielite, exposio recente ao sarampo
ou rubola e alergia que no tenha sido de natureza anafiltica.
Recomendaes para a vacinao a vacina contra a febre amarela objetiva

conferir proteo individual e coletiva, bloqueando a propagao geogrfica da doena,
na preveno de epidemias. recomendada para toda a populao a partir dos nove
meses de idade (Portaria GM n 1.602, de 17 de julho de 2006), que residem ou que
iro viajar para reas de risco de transmisso (constitudas pelos estados: AC, AM, AP,
PA, RO, RR, TO, GO, DF, MG e MA alguns municpios dos seguintes estados: PI, BA,
SP, PR, SC e RS). Em pessoas que viajaro para essas reas, a vacina deve ser aplicada,
no mnimo, 10 dias antes do deslocamento.
O Programa Nacional de Imunizaes PNI/MS recomenda algumas estratgias
para o alcance da cobertura de 100% de forma homognea: vacinao de rotina
nas unidades de sade; vacinao por equipes mveis nas zonas urbana e rural;
utilizar as campanhas de multivacinao e, diante de risco de febre amarela urbana, 57
desencadear campanha de vacinao em massa e aes emergenciais de combate
ao Aedes aegypti. Na zona rural, realizar a vacinao casa a casa e monitoramento
rpido de cobertura. A vacinao de bloqueio realizada diante de um caso humano
suspeito, de epizootias de primatas ou de confirmao da circulao viral em vetores
silvestres, numa rea de abrangncia de 30 km ao redor do caso.
Controle vetorial
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Adotar aes emergenciais de eliminao do Aedes aegypti, principalmente no
ambiente onde os casos esto internados. Fortalecer as aes de combate vetorial nos
municpios situados prximos s reas de transmisso, visando a reduzir os ndices de
infestao para zero.
2.13 Aes de educao em sade

A populao deve ser informada quanto ao risco da ocorrncia de febre amarela
mediante tcnicas pedaggicas disponveis e meios de comunicao de massa, alertando
quanto importncia de vacinar crianas e adultos. Devem ser implementadas
estratgias especiais para conscientizar os indivduos que se deslocam para reas de
risco quanto importncia da imunizao prvia (10 dias antes).
2.14 Estratgias de preveno da reurbanizao da

febre amarela
Proteo Proteo individual das pessoas que vivem ou adentram reas de
risco de transmisso de febre amarela silvestre;
Proteo individual das pessoas que vivem em reas infestadas por Aedes
aegypti;
Eliminao do Aedes aegypti em cada territrio ou manuteno de ndices de
infestao muito prximos de zero (vide captulo de Dengue, no Caderno
de Ateno Bsica n 21, Ministrio da Sade, 2007);
Evitar o acesso de mosquitos transmissores urbanos ou silvestres ao doente
de febre amarela mediante telagem do seu local de permanncia, pois este
pode se constituir em fonte de infeco;
Identificao precoce de casos para pronta interveno da vigilncia
epidemiolgica;
Vigilncia laboratorial das enfermidades que fazem diagnsticos diferenciais
com febre amarela;
Vigilncia sanitria de portos, aeroportos e fronteiras: poder ser exigido o

58 Certificado Internacional de Vacinao ou Profilaxia de viajantes procedentes
de pases em que a Organizao Mundial da Sade tenha determinado que
existe risco de transmisso de febre amarela, de acordo com o Regulamento
Sanitrio Internacional 2005.
2.15 Atribuies especficas das equipes de Ateno Bsica/

Sade da Famlia no controle da Febre Amarela
ATENO BSICA
CADERNOS DE
2.15.1 Atribuies comuns a todos os profissionais da Ateno Bsica/

Sade da Famlia
Participar do planejamento, gerenciamento e avaliao das aes desenvolvidas
pela equipe de ateno bsica no enfrentamento da febre amarela;
Definir estratgias de ao de forma articulada com a vigilncia
epidemiolgica;
Garantir o acompanhamento e continuidade da ateno, tanto nos casos
suspeitos quanto nos que tenham confirmao diagnstica de febre amarela;
Realizar busca ativa de casos suspeitos de febre amarela utilizando abordagem
sindrmica;
Planejar e desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade em
relao ao controle da febre amarela em sua rea de abrangncia articulada
com a vigilncia epidemiolgica.
2.15.2 Atribuies dos Agentes Comunitrios de Sade

Notificar, imediatamente, todo caso suspeito de FA, em ficha especfica (Anexo B)
e informar a equipe da Unidade Bsica de Sade (UBS);
Observar, durante o exerccio de suas atividades na comunidade, rumor de
morte de macaco ou presena de macaco doentes/mortos no municpio e
notificar em ficha especfica (Anexo G) equipe da UBS;
Vigiar as coberturas vacinais contra FA em seu territrio de atuao, buscando
atingir meta de 100% na localidade;
Identificar, em seu territrio de atuao, pessoas com nove meses de idade
ou mais, no vacinadas contra febre amarela e encaminh-las UBS de sua
rea para vacinao, quando se tratar de residncia em rea onde existe essa
recomendao pelo PNI;
Identificar imigrantes de reas indenes que chegam a sua rea de atuao com
o objetivo de vacin-los contra a febre amarela;
Identificar pessoas que viajaro para reas com risco de transmisso de febre
amarela com o objetivo de vacin-las 10 dias antes de seu deslocamento; 59
Encaminhar os casos suspeitos de febre amarela s UBS, de acordo com as

orientaes da Secretaria Municipal de Sade;
Atuar junto aos domiclios, informando os seus moradores sobre a doena
seus sintomas e riscos , o agente transmissor e as medidas de preveno;
Promover reunies com a comunidade com o objetivo de mobiliz-la para as
aes de preveno e controle da febre amarela;
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Reunir semanalmente com o Agente de Controle de Endemias para planejar
aes conjuntas, trocar informaes sobre febris suspeitos de febre amarela.
2.15.3 Atribuies dos Agentes de Controle de Endemias

Notificar os casos suspeitos de febre amarela, informando a equipe da UBS em
ficha especfica (Anexo B);
Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao da febre amarela,
conforme fluxo local;
Encaminhar os casos suspeitos de febre amarela UBS, de acordo com as
orientaes da Secretaria Municipal de Sade;
Atuar junto aos domiclios, informando os seus moradores sobre a doena
seus sintomas e riscos , o agente transmissor e as medidas de preveno;
Observar, durante o exerccio de suas atividades na comunidade, rumor de
morte de macaco ou presena de macaco doentes/mortos e notificar em ficha
especfica (Anexo G) equipe da UBS;
Orientar a populao sobre a forma de evitar e eliminar locais que possam
oferecer risco quanto formao de criadouros do Aedes aegypti;
Promover reunies com a comunidade com o objetivo de mobiliz-la para as
aes de preveno e controle da febre amarela;
Atuar de forma articulada com a equipe de sade;
Reunir semanalmente com o agente comunitrio de sade para planejar aes
conjuntas, trocar informaes sobre febris suspeitos de febre amarela.
2.15.4 Atribuies do mdico

Diagnosticar precocemente as pessoas com suspeita de febre amarela, conforme
orientaes contidas neste caderno;
Notificar os casos suspeitos de febre amarela e completar a ficha aps
confirmao, seguindo fluxo local;

60
Encaminhar os casos graves para a unidade de referncia, respeitando os fluxos
locais e mantendo-se responsvel pelo acompanhamento;
Identificar pessoas que necessitam realizar vacinao contra febre amarela e
orientar a realizao;
Enviar semanalmente (em situaes de surtos e epidemias) ao setor competente
as informaes epidemiolgicas referentes febre amarela da rea de atuao
ATENO BSICA
CADERNOS DE
da UBS e analisar os dados para possveis intervenes;

Capacitar membros da equipe quanto preveno, manejo do paciente, aes
de vigilncia epidemiolgica e controle da febre amarela.
2.15.5 Atribuies do enfermeiro

Notificar os casos suspeitos de febre amarela e completar a ficha aps
confirmao, seguindo estratgia local;
Realizar consulta de enfermagem e imunizao, solicitar exames complementares
e prescrever medicaes, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas
estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposies legais da
profisso;
Enviar ao setor competente semanalmente as informaes epidemiolgicas
referentes febre amarela (em situaes de surtos e epidemias) da rea de
atuao da UBS e analisar os dados para possveis intervenes;
Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS;
Orientar os auxiliares/tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o
acompanhamento dos casos em tratamento;
Capacitar membros da equipe quanto preveno, manejo do paciente, aes
de vigilncia epidemiolgica e controle da FA.
2.15.6 Atribuies do auxiliar e tcnico de enfermagem

Participar Participar das atividades de assistncia bsica, realizando procedimentos
regulamentados para o exerccio de sua profisso;
Auxiliar no monitoramento e na avaliao da situao vacinal da comunidade

moradora da rea de abrangncia de sua unidade, realizando busca ativa dos no 61
vacinados e desenvolvendo aes de acordo com as orientaes do PNI;
Realizar tratamento supervisionado, quando necessrio, conforme orientao
do enfermeiro e/ou mdico;
Notificar os casos suspeitos de febre amarela;
ATENO BSICA
CADERNOS DE
conforme fluxo local.
2.15.7 Atribuies da Equipe de Sade Bucal: cirurgio-dentista, tcnico

Identificar sinais e sintomas de FA e encaminhar os casos suspeitos para consulta,
sobretudo na identificao de sinais de sangramento gengival (gengivorragia) de
etiologia no odontolgica;
Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas ao
controle da FA em sua rea de abrangncia;
Participar da capacitao dos membros da equipe quanto preveno, manejo
do paciente, aes de vigilncia epidemiolgica e controle da FA;
Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteo individual e
familiar para a preveno da FA.
2.15.8 Atribuies dos profissionais do NASF Ncleo de Apoio

Sade da Famlia
as atividades, as aes e as prticas para preveno e manejo de casos de FA a
serem adotadas em cada uma das reas cobertas;
Promover a gesto integrada e a participao dos usurios nas decises das aes
que contribuam para a preveno da FA, por meio da organizao participativa
com os Conselhos Locais e/ou Municipais de Sade;
Avaliar, em conjunto com as Equipes de Sade da Famlia e os Conselhos
de Sade, o desenvolvimento e a implementao das aes de preveno e
controle da FA e a medida de seu impacto sobre a situao de sade;
estratgias de como lidar com as adversidades e potencialidades;
Estimular e acompanhar as aes de controle social em conjunto com as Equipes

62
de Sade da Famlia;
presena e/ou exposio de risco para FA;
ATENO BSICA
CADERNOS DE
3 LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA 63
3.1 APRESENTAO
A leishmaniose tegumentar americana (LTA) uma doena infecciosa, no-

contagiosa, causada por protozorios do gnero Leishmania, de transmisso vetorial,
que acomete pele e mucosas.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A LTA uma das afeces dermatolgicas que merece ateno devido sua
magnitude e risco de ocorrncia de deformidades, podendo ter repercusses psicolgicas
e reflexos no campo social dos indivduos. Acomete principalmente pessoas do sexo
masculino, maiores de 10 anos e residentes de rea rural.
No Brasil, a LTA tem sido registrada em todas as unidades federadas, com
ocorrncia mdia (ltimos 10 anos) de 26 mil casos/ano, sendo que a maioria deles
concentra-se na Regio Norte. importante ressaltar que nos ltimos trs anos houve
reduo do nmero de casos (Figura 13).
Figura 13: Casos notificados de leishmaniose tegumentar americana,

Brasil 1998-2007
3.2 Agente etiolgico
Nas Amricas, so atualmente reconhecidas 11 espcies dermotrpicas de

Leishmania causadoras de doena humana. No entanto, no Brasil j foram identificadas
sete espcies, sendo seis do subgnero Viannia e uma do subgnero Leishmania.
As trs principais espcies so: Leishmania (Leishmania), L. (Viannia) guyanensis e L.
(Leishmania) amazonensis.
3.3 Vetores
64
Os vetores da LTA so insetos denominados flebotomneos, do gnero Lutzomyia,
conhecidos popularmente como mosquito palha, tatuquira, birigui, entre outros.
Esses insetos so pequenos, medindo de um a trs milmetros de comprimento.
Possuem o corpo revestido por plos e so de colorao clara (castanho-claro ou cor
de palha) (Figura 14). So facilmente reconhecveis pelo seu comportamento, ao voar
em pequenos saltos e pousar com as asas entreabertas. Na fase adulta esto adaptados
a diversos ambientes, porm na fase larvria desenvolvem-se em ambientes terrestres
ATENO BSICA
CADERNOS DE
midos e ricos em matria orgnica e de baixa incidncia luminosa.

Estudos tm demonstrado a adaptao desses insetos aos ambientes urbanos
de grandes cidades, podendo ser encontrados tanto no peridomiclio, em galinheiros,
chiqueiros, canis, entre outros, como no intradomiclio.
O ciclo biolgico dos flebotomneos se processa no ambiente terrestre e compreende
quatro fases de desenvolvimento: ovo, larva, pupa e adulto. O desenvolvimento do ovo
ao inseto adulto de aproximadamente 30 a 40 dias e o tempo de vida das fmeas
de cerca de 20 dias. As atividades dos flebotomneos geralmente so no crepsculo
matutino (amanhecer), vespertino (entardecer) e noturno. Poucas espcies apresentam
comportamento de picar durante o dia.
Somente as fmeas alimentam-se de sangue (de vrias espcies de animais
vertebrados, inclusive em humanos) para o desenvolvimento dos ovos. No Brasil,
as principais espcies envolvidas na transmisso da LTA so: Lutzomyia whitmani, L.
intermedia, L. neivai, L. flaviscutellata, L. umbratilis, L. wellcomei e L. migonei.
Figura 14: Fmea de flebotomneo ingurgitada (foto ampliada)
3.4 Hospedeiros e Reservatrios
So considerados reservatrios da LTA as espcies de animais que garantam a

circulao de leishmnias na natureza dentro de um recorte de tempo e espao.
J foram registrados como hospedeiros e possveis reservatrios naturais algumas
espcies de ratos, gamb, tamandu, preguia, tatu e candeos silvestres.
So numerosos os registros de infeco em animais domsticos. Entretanto, no

h evidncias cientficas que comprovem o papel desses animais como reservatrios 65
das espcies de leishmnias, sendo considerados hospedeiros acidentais da doena.
A LTA nesses animais pode apresentar-se de forma crnica com manifestaes
semelhantes s da doena humana.
3.5 Transmisso e susceptibilidade
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A transmisso se d pela picada de flebotomneos infectados. No h transmisso
de pessoa a pessoa.
Todas as pessoas so susceptveis. A infeco e a doena no conferem imunidade
ao paciente podendo este ter LTA mais de uma vez.
3.6 Perodo de incubao
No homem, em mdia de dois meses, podendo variar de duas semanas at

dois anos.
3.7 Aspectos Clnicos
Classicamente a doena se manifesta sob duas formas: leishmaniose cutnea e

leishmaniose mucosa, essa ltima tambm conhecida como mucocutnea, que podem
apresentar diferentes manifestaes clnicas.
3.7.1 Leishmaniose cutnea

A lcera tpica de leishmaniose cutnea (LC) indolor e costuma localizar-se em
reas expostas da pele; com formato arredondado ou ovalado; mede de alguns milmetros
at alguns centmetros; base eritematosa, infiltrada e de consistncia firme; bordas bem
delimitadas e elevadas; fundo avermelhado e com granulaes grosseiras. A infeco
bacteriana associada pode causar dor local e produzir exsudato seropurulento, que, ao
se dessecar em crostas, recobre total ou parcialmente o fundo da lcera. Adicionalmente,
a infeco secundria e o uso de produtos tpicos podem causar eczema na pele ao
redor da lcera, modificando seu aspecto (forma ectimide).
Outros tipos de leses cutneas menos freqentes podem ser encontrados. As
leses iniciais costumam ser nodulares, localizadas profundamente na hipoderme, ou
pequenas ppulas, semelhantes picada de inseto, que evoluem aumentando em tamanho
e profundidade (leses ppulo-tuberosas) e ulcerando no vrtice. As leses vegetantes
caracterizam-se pelo aspecto papilomatoso, mido e de consistncia mole. As leses

66 verrucosas caracterizam-se por superfcie seca, spera, com presena de pequenas
crostas e de descamao.
A leishmaniose cutnea apresenta-se sob as seguintes formas clnicas:
a) Forma cutnea localizada: o acometimento primrio da pele. A leso geralmente
do tipo lcera, com tendncia cura espontnea e apresentando boa resposta ao
tratamento, podendo ser nica ou mltipla (at 20 leses). A forma localizada pode
acompanhar-se de linfadenopatia regional e de linfangite nodular e costuma apresentar
Intradermorreao de Montenegro Positiva (Figura 15 e 16).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Figura 15: LTA Leso cutnea localizada Figura 16: LTA Leso cutnea
em estgio inicial, com caracterstica localizada, ulcerada franca com bordas
de placa infiltrativa (observar nesta fase elevadas infiltradas com hiperemia ao
ausncia de ulcerao). seu redor Estgio inicial da ulcerao.
b) Forma cutnea disseminada: uma expresso relativamente rara que pode ser observada
em at 2% dos casos. Essa forma de apresentao caracterizada pelo aparecimento de
mltiplas leses papulares e de aparncia acneiforme que acometem vrios segmentos
corporais, envolvendo com freqncia a face e o tronco. O nmero de leses pode
alcanar as centenas. Posteriormente ao desenvolvimento das leses primrias, acontece
um fenmeno provavelmente por disseminao do parasito por via hemtica ou via linftica,
mais ou menos aguda, que se estabelece em poucos dias, s vezes em 24 horas, causando
leses distantes do local da picada. O encontro do parasito na forma disseminada baixo.
Os pacientes apresentam ttulos elevados de anticorpos sricos antiLeishmania, resposta
varivel na Intradermorreao de Montenegro (IDRM) e na resposta linfoproliferativa
in vitro, que podem ser positivas ou negativas (Figura 17 e 18).
Figura 17: LTA Forma cutnea disseminada Figura 18: LTA Forma cutnea disseminada
leses em placa infiltrada extensa com polimorfismo lesional (leses ndulo infiltrativa,
crostas no local, algumas rea com aspectos impetigide, ulceradas pequenas) distribudas
impetigide e ndulo infiltrativo. na face posterior do tronco.
c) Forma recidiva ctis: caracteriza-se por evoluir Figura 19: LTA Forma
com cicatrizao espontnea ou medicamentosa recidiva ctis Leso com 67
da lcera, com reativao localizada geralmente na cicatriz central, bordas
infiltradas, leses satlites com
borda da leso. A resposta teraputica pobre ou algumas crostas localizadas.
ausente e geralmente a IDRM apresenta-se positiva
(Figura 19).
d) Forma cutnea difusa: constitui uma forma
clnica rara, porm grave, que ocorre em pacientes
com anergia e deficincia especfica na resposta
ATENO BSICA
CADERNOS DE
imune celular a antgenos de Leishmania. Inicia de
maneira insidiosa, com leso nica e m resposta
ao tratamento; evolui de forma lenta com formao
de placas e mltiplas nodulaes no ulceradas Figura 20: LTA Forma cutnea
recobrindo grandes extenses cutneas. A resposta difusa Polimorfismo lesional
teraputica pobre ou ausente e geralmente a IDRM (leses em placa infiltrada,
exulcerao, tubrculos, ndulos
apresenta-se negativa (Figura 20). deformidades nas extremidades.
Tempo de doena: 11 anos).
3.7.2 Leishmaniose mucosa ou mucocu-
tnea (LM)
Estima-se que 3 a 5% dos casos de LC
desenvolvam leso mucosa. Clinicamente, a LM
se expressa por leses destrutivas localizadas
nas mucosas das vias areas superiores. A forma
clssica de LM secundria leso cutnea,
sendo que, na maioria dos casos, resulta de LC
de evoluo crnica e curada sem tratamento
ou com tratamento inadequado. Essa forma
da doena caracteriza-se por apresentar IDRM
fortemente positiva, porm com difcil confirmao
parasitolgica devido escassez parasitria e por apresentar difcil resposta
teraputica, exigindo doses maiores de drogas e recidivando com mais freqncia
(7,5%) que a forma cutnea (4,3%). tambm mais susceptvel s complicaes
principalmente infecciosas, podendo evoluir para o bito em 1% dos casos. A
forma mucosa tem como queixas obstruo nasal, eliminao de crostas, epistaxe,
disfagia, odinofagia, rouquido, dispnia e tosse. Raramente h queixa de prurido
nasal e dor, entretanto, na ocorrncia de infeco secundria e sinusite, pode
haver dor local e cefalia. Sugere-se sempre examinar as mucosas dos pacientes
com leishmaniose cutnea, porque as leses mucosas iniciais geralmente so
assintomticas. No exame da mucosa podem ser observados eritema, infiltrao,
eroso e ulcerao com fundo granuloso. Na mucosa do nariz, pode haver
perfurao ou at destruio do septo cartilaginoso. Na boca, pode haver
perfurao do palato mole. Nas leses crnicas Figura 21: LTA Forma
68 e avanadas pode haver mutilaes com perda mucosa tardia Edema nasal
com reas de ulcerao
parcial ou total do nariz, lbios, plpebras, causando crostas no local e edema no
deformidades e conseqente estigma social. lbio superior.
A leishmaniose mucosa apresenta-se sob as
seguintes formas clnicas:
Figura 22: LTA Forma a) Forma mucosa
mucosa indeterminada tardia: forma mais
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Leses ulceradas em palato comum. Pode surgir

mole e lbio superior com
reas de infiltrao local at vrios anos aps a
(hiperemia nas bordas). cicatrizao da forma
cutnea. Classicamente est associada s leses cutneas
mltiplas ou de longa durao, s curas espontneas ou
aos tratamentos insuficientes (Figura 21).
b) Forma mucosa de origem indeterminada:
quando a LM apresenta-se clinicamente isolada, no
sendo possvel detectar nenhuma outra evidncia de LC
prvia. Tais formas estariam provavelmente associadas s
infeces subclnicas ou leses pequenas, no ulceradas,
Figura 23: LTA Forma mucosa
de evoluo rpida e que teriam passado despercebidas comcomitante Leso de
sem deixar cicatrizes perceptveis (Figura 22). mucosa nasal com ulcerao das
asas do nariz e diversas leses
c) Forma mucosa concomitante: quando quando a leso ndulo infiltrativa, algumas com
mucosa ocorre a distncia, porm ao mesmo tempo crostas na face.
em que a leso cutnea ativa (no contgua aos orifcios
naturais) (Figura 23).
Figura 24: LTA d) Forma mucosa contgua:
Forma mucosa ocorre por propagao
contgua Apresenta direta de leso cutnea,
leses lcero- localizada prxima a orifcios
crostosa, com reas
de infiltrao e edema naturais, para a mucosa das
inflamatrio gigante vias aerodigestivas. A leso
no nariz e lbio. Figura 25: LTA Forma
cutnea poder encontrar-se mucosa primria Leso
em atividade ou cicatrizada lcero-crostosa no lbio
na ocasio do diagnstico inferior, com infiltrao local.
(Figura 24).
e) Forma mucosa primria:
ocorre eventualmente pela
picada do vetor na mucosa ou
semimucosa de lbios e genitais
(Figura 25).
3.7.3 Co-Infeco Leishmania/HIV

69
A imunodepresso causada pelo vrus do HIV facilita a progresso da LTA, sendo que
no existe uma definio de um perfil clnico que possa ser indiscutivelmente associado
co-infeco. Chamam a ateno os relatos de disseminao da doena cutnea, com
envolvimento de rgos raramente acometidos em indivduos imunocompetentes, em
um processo conhecido como visceralizao da leishmaniose tegumentar.
O diagnstico da co-infeco com HIV tem implicaes na abordagem da leishmaniose
em relao ao diagnstico, indicao teraputica e ao monitoramento de efeitos adversos,
ATENO BSICA
CADERNOS DE
resposta teraputica e ocorrncia de recidivas. Portanto, recomenda-se oferecer a sorologia
para HIV para todos os pacientes com LT, independentemente da idade, conforme as
recomendaes do Ministrio da Sade. As crianas cujas mes apresentaram testes negativos
para HIV durante a gravidez podero ser consideradas como potenciais excees, desde que
se exclua o risco de aquisio de HIV aps o nascimento. Em crianas menores de 18 meses,
dever seguir o algoritmo de diagnstico especfico para essa faixa etria.
3.7.4 Diagnstico diferencial da leishmaniose tegumentar

Leishmaniose Cutnea Leishmaniose Mucosa
Sfilis, hansenase, tuberculose, micobacterioses atpicas, Paracoccidioidomicose, carcinoma
paracoccidioidomicose, histoplasmose, esporotricose, epidermide, carcinoma basocelular,
cromoblastomicose, piodermites, rinoscleroma, linfomas, rinofima, rinosporidiose,
granuloma facial de linha mdia, sarcoidose, lupus entomoftoromicose, hansenase
eritematoso discide, psorase, infiltrado linfoctico Virchoviana, sfilis terciria, perfurao
de Jessner, lceras decorrentes da anemia falciforme, septal traumtica ou por uso de drogas,
picadas de insetos, granuloma por corpo estranho, rinite alrgica, sinusite, sarcoidose,
ceratoacantoma, carcinoma basocelular e espinocelular, granulomatose de Wegner.
histiocitoma, linfoma cutneo.
3.8 Diagnstico Laboratorial

A confirmao laboratorial da leishmaniose tegumentar realizada por mtodos
parasitolgicos, sendo este fundamental, tendo em vista o nmero de doenas que fazem
diagnstico diferencial com a LTA.
O diagnstico de certeza de um processo infeccioso feito pelo encontro do
parasito, ou de seus produtos, nos tecidos ou fluidos biolgicos dos hospedeiros.
Portanto, recomenda-se a confirmao do diagnstico por mtodo parasitolgico
antes do incio do tratamento, especialmente naqueles casos com evoluo clnica
fora do habitual e/ou m resposta a tratamento anterior. O diagnstico laboratorial da
leishmaniose se constitui fundamentalmente de trs grupos de exames:
3.8.1 Exames parasitolgicos

A demonstrao do parasito feita por meio de exames direto e indireto.
A probabilidade de encontro do parasito inversamente proporcional ao tempo de
evoluo da leso cutnea, sendo rara aps um ano. A infeco secundria contribui
para diminuir a sensibilidade do mtodo, dessa forma, deve ser tratada previamente.
70 Para a pesquisa direta, so utilizados os seguintes procedimentos: escarificao, bipsia
com impresso por aposio e puno aspirativa.
Outro mtodo utilizado o isolamento em cultivo in vitro (meios de cultivo),
sendo o mtodo de confirmao do agente etiolgico que permite a posterior
identificao da espcie de Leishmania envolvida.
No ano de 2008, o Ministrio da Sade criou o incentivo financeiro para a incluso
de microscopistas na rede de apoio diagnstico s Equipes de Ateno Bsica em 86
municpios selecionados da Amaznia Legal, conforme a Portaria GM n 2.143, de 9
ATENO BSICA
CADERNOS DE
de outubro de 2008, republicada em 21 de novembro de 2008. Capacitados pelos

LACENs, esses profissionais podero desenvolver a tcnica de colorao e leitura para
diagnstico parasitolgico direto de leishmaniose tegumentar americana.
3.8.2 Exames imunolgicos

O teste de primeira escolha o teste intradrmico (Intradermorreao de
Montenegro IDRM ou da leishmania), que se fundamenta na visualizao da
resposta de hipersensibilidade celular retardada. A Intradermorreao de Montenegro
geralmente persiste positiva aps o tratamento, ou cicatrizao da leso cutnea tratada
ou curada espontaneamente, podendo negativar nos indivduos fraco-reatores e nos
precocemente tratados. Em reas endmicas, a IDRM positiva pode ser interpretada
como leishmaniose anterior ou mesmo aplicao anterior de antgeno de IDRM,
exposio ao parasito sem doena (infeco), alergia ao diluente do teste ou reao
cruzada com outras doenas (doena de Chagas, esporotricose, hansenase virchowiana,
tuberculose, cromomicose, entre outras). Nas populaes de rea endmica, na
ausncia de leso ativa ou cicatriz, a positividade varia entre 20 e 30%.
Aps a cura clnica, a IDRM pode permanecer positiva durante vrios anos, sendo,
portanto, de limitado valor para o diagnstico de reativao.
Outro teste utilizado a imunofluorescncia indireta, que no deve ser utilizada
como critrio isolado para diagnstico de LTA, podendo ser associada IDRM ou tcnicas
parasitolgicas, no diagnstico diferencial com outras doenas, especialmente nos casos
sem demonstrao de qualquer agente etiolgico.
3.9 Tratamento
3.9.1 Antimoniato de meglumina

O Antimoniato O Antimoniato N-metilglucamina (Antimonial Pentavalente Sb+5),
distribudo gratuitamente pelo Ministrio da Sade, a droga de primeira escolha utilizada
no Brasil para o tratamento da leishmaniose tegumentar. Apresenta-se em ampolas com 5
ml, sendo que cada ml contm 81 mg de Sb+5. A Organizao Mundial da Sade recomenda
que a dose desse antimonial seja calculada em mg/Sb+5/kg/dia. indicado para o tratamento
de todas as formas clnicas da LTA, embora as formas mucosas exijam maior cuidado,
podendo apresentar respostas mais lentas e maior possibilidade de recidivas.
Leses com contaminao secundria: limpeza com gua e sabo e aplicao de

compressas com Permanganato de Potssio (diluio: 1/5000). 71
O controle dos medicamentos deve estar sob a responsabilidade da vigilncia

epidemiolgica das Secretarias Municipais de Sade.
3.9.1.1 Vias de Administrao e Posologia

Via intramuscular ou endovenosa, no existindo diferena entre elas no que diz
respeito eficcia e segurana da droga. Em casos de pacientes desnutridos, com pouca
ATENO BSICA
CADERNOS DE
massa muscular e naqueles com trombocitopenia, utilizar a via intravenosa (IV) com
aplicao lenta (mnimo cinco minutos) e sem necessidade de diluio.
Figura 26: Esquema teraputico (Antimoniato N-metilglucamina) preconizado
para as diversas formas clnicas de LTA, segundo OMS e Ministrio da Sade
* De preferncia em ambiente hospitalar (pode ocorrer edema de glote e insuficincia respiratria aguda). Se no houver
cicatrizao completa em at trs meses aps o trmino do tratamento, repetir o esquema apenas uma vez.
Obs.: para o tratamento de crianas emprega-se o mesmo esquema teraputico

acima, mas com recomendao da dose de 15 mg/Sb+5/kg/dia.dia.
3.9.1.2 Clculo de doses

Figura 27: Clculo de doses de Antimoniato-N-metilglucamina utilizados
no tratamento de leses cutneas e mucosas.
Dose mxima diria: Adultos (3 ampolas), Crianas at 12 anos (1 ampola e meia)
3.9.1.3 Efeitos adversos do Antimoniato N-metilglucamina

72
Pode ocorrer um ou mais efeitos adversos, como: artralgia, mialgia, anorexia,
nuseas, vmitos, dor abdominal, prurido, febre, fraqueza, cefalia, tontura, insnia,
nervosismo, edema e insuficincia renal aguda. Esses efeitos geralmente so discretos,
mas o antimonial pode atingir seu limiar de toxicidade, levando a alteraes cardacas,
pancreticas, renais ou hepticas que obrigam a suspenso do tratamento.
O principal efeito adverso do Sb+5 na ao sobre o aparelho cardiovascular.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Todas as reaes adversas graves ou potencialmente graves, conforme

descrio abaixo, DEVEM SER INFORMADAS devem ser informadas Vigilncia
Epidemiolgica do Municpio que, posteriormente, dever notificar no site:
www.anvisa.gov.br, no link da farmacovigilncia:
arritmias cardacas e/ou outras manifestaes de cardiotoxicidade;
insuficincia renal aguda ou elevao dos nveis sricos de uria e creatinina
e/ou outras manifestaes de nefrotoxicidade;
ictercia e/ou elevao de enzimas hepticas e/ou manifestaes de
hepatotoxicidade;
pancreatite aguda e/ou hiperamilasemia;
outras no citadas acima e que no tenham sido descritas anteriormente.
No h nenhum impedimento de que se notifiquem casos que no se encaixem
na classificao acima, apenas no imperativo que tais notificaes sejam feitas.
3.9.1.4 Contra-indicaes
No devem ser administradas em gestantes. Essas drogas atravessam a barreira
transplacentria causando retardamento mental do feto. O Antimoniato-N-metilglucamina
indicado no tratamento de mulheres que estejam amamentando, pois a concentrao
de Sb+5 no leite materno pequena, no implicando absoro pelo recm-nascido.
H restries do uso dos antimoniais em pacientes com idade acima dos 50 anos,
portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e doena de Chagas.
3.9.1.5 Recomendaes para o uso

Em pacientes com idade acima dos 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias,
hepatopatias e doena de Chagas, dever ser feita rigorosa avaliao clnica antes e durante o
tratamento, com acompanhamento eletrocardiogrfico duas vezes por semana, hemograma
e exame bioqumico do sangue para avaliao das funes renal (uria e creatinina),
pancretica (amilase e lpase) e heptica (transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina).
Tais exames devero ser monitorizados semanalmente, para orientar a reduo da dose
ou suspenso da droga bem como a indicao de teraputica alternativa.
recomendvel o repouso fsico, bem como abstinncia de bebidas alcolicas,
durante o perodo de tratamento.
3.9.2 Drogas de segunda escolha

73
As drogas de segunda escolha so a Anfotericina B e as Pentamidinas.
Desoxicolato de Anfoterecina B Pentamidina
Indicaes Primeira escolha em gestantes e em pacientes com leishmaniose Segunda escolha em pacientes
mucosa infectados pelo HIV. que no apresentaram resposta
Segunda escolha em pacientes que no apresentaram resposta satisfatria ao antimonial
satisfatria ao antimonial pentavalente. pentavalente.
Apresentao Frasco: 50 mg de desoxicolato sdico liofilizado de Frasco: 300 mg/isotionato de

anfotericina B. pentamidina.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Dose e Incio 1 mg/kg/dia Via Endovenosa diariamente ou em dias 4 mg/kg/dia, por via intramuscular
via de aplicao alternados, sem ultrapassar a dose total de 50 mg em cada aplicao. profunda, de dois em dois
Deve ser administrada at atingir as seguintes doses totais: dias, recomendando-se no
Forma cutnea: 1 a 1,5 g ultrapassar a dose total de 2 g.
Forma mucosa: 2,5 a 3 g
Medicao deve ser administrada no perodo entre duas e
seis horas.
Diluio e Reconstituir o p em 10 ml de gua destilada. Agitar o frasco Diluir em 3 ml de gua destilada

tempo de infuso imediatamente at que a soluo se torne lmpida. Essa diluio para uso clnico em aplicaes
inicial tem 5 mg de anfotericina B por ml e pode ser conservada intramusculares profundas.
temperatura de 2 a 8 C e protegida da exposio luminosa por
no mximo uma semana. Para preparar a soluo para infuso,
necessria uma nova diluio.
Diluir cada 1 mg (0,2 ml) de anfotericina B da soluo anterior
em 10 ml de soro glicosado a 5%. A concentrao final ser de
0,1 mg por ml de anfotericina B.
Efeitos adversos Febre, cefalia, nuseas, vmitos, anorexia, tremores, calafrios, Indurao e abscessos estreis
flebite, cianose, hipotenso, hipopotassemia, hipomagnesemia, (local aplicao), vmitos,
comprometimento da funo renal e distrbios do tontura, mialgias, cefalia,
comportamento. hipotenso, lipotmias, hipo
e hiperglicemia. O Diabetes
mellitus pode se manifestar a
partir da administrao da dose
total de 1 g.
Recomendaes Monitorar funo renal, potssio e magnsio sricos; Repor o Devido ao medicamento ter
potssio quando indicado; Em caso de reaes febris com calafrios ao no metabolismo da glicose,
durante a infuso do medicamento, administrar antitrmico uma pode haver hipoglicemia seguida
hora antes da prxima infuso; Na disfuno renal, com nveis de de hiperglicemia. O paciente
creatinina acima de 2x o maior valor de referncia, suspender o deve alimentar-se anteriormente
tratamento por dois a cinco dias e reiniciar em dias alternados e manter repouso 15 min antes
quando os nveis de creatinina reduzirem; Antes de reconstituio, e aps as injees.
o p liofilizado da anfotericina B deve ser mantido temperatura 2 Acompanhamento clnico e
a 8C e protegido contra a exposio da luz. avaliao das funes renal
(uria e creatinina) e heptica
(transaminases, bilirrubinas e
fosfatase alcalina), no curso do
tratamento. Acompanhamento
eletrocardiogrfico antes,
durante e no final do
tratamento. A glicemia deve
ser acompanhada mensalmente
durante seis meses quando a
dose total ultrapassar 1 g.
Contra-indicaes contra-indicada a administrao da anfotericina B em cardiopatas, Gestao, Diabetes mellitus,

hepatopatas e, especialmente, nefropatas. insuficincia renal, insuficincia
heptica, doenas cardacas e em
crianas com peso inferior a 8 kg.
3.9.3 Anfoterecina B lipossomal

74
No Brasil, essa droga est registrada na Anvisa para o tratamento da leishmaniose
visceral. No existe registro para uso na LTA, sendo considerada droga off label
para esta.
Existe um acmulo de experincias relatadas na literatura que permite indicar
o uso da Anfotericina B lipossomal para leishmaniose tegumentar nos casos em
que todas as demais opes teraputicas tenham sido utilizadas sem sucesso ou
contra-indicadas.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Apresenta-se comercialmente em frascos com 50 mg de Anfotericina B Lipossomal

liofilizada. A dose recomendada de 1 a 4 mg/kg/dia, diariamente por infuso venosa,
em dose nica, sem limite de dose diria at atingir as seguintes doses totais: a) Forma
cutnea: 1 a 1,5 g; b) Forma mucosa: 2,5 a 3 g.
Os efeitos adversos dessa droga so: febre, cefalia, nuseas, vmitos, tremores,
calafrios, flebite no local da infuso, dor lombar. Alguns cuidados devem ser tomados,
tais como: monitorar funo renal, potssio e magnsio srico; repor o potssio
quando indicado.
3.9.4 Tratamento em pacientes co-Infectados

Quadro 2: Tratamento e acompanhamento da forma cutnea localizada
ou disseminada da LTA em portadores da co-infeco Leishmania-HIV.
Quadro 3: Tratamento e acompanhamento da forma mucosa da LTA

em portadores da co-infeco Leishmania-HIV 75
ATENO BSICA
CADERNOS DE
3.9.5 Seguimento ps-tratamento
Aps o trmino da teraputica, os pacientes devem ser submetidos ao
acompanhamento clnico e laboratorial para avaliao da resposta e tambm para a
deteco de possvel recidiva aps terapia inicial bem-sucedida.
3.10 Critrios de cura da Leishmaniose Tegumentar Americana

O paciente deve retornar mensalmente consulta durante trs meses
consecutivos aps o trmino do esquema teraputico para ser avaliada a cura clnica.
Uma vez curado, ele dever ser acompanhado de dois em dois meses at completar
12 meses aps o tratamento.
Se no houver cicatrizao completa em at trs meses (12 semanas) aps o
trmino do tratamento, o paciente dever ser reavaliado e, se necessrio, o esquema
teraputico dever ser repetido, prolongando-se, dessa vez, a durao da srie para
30 dias. Em caso de no resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha.
O critrio de cura da Leishmaniose tegumentar definido da seguinte maneira:
Forma cutnea: definido pela epitelizao das leses ulceradas, regresso total
da infiltrao e eritema, at trs meses aps a concluso do esquema teraputico.
Entretanto, nos casos com evidncia de cicatrizao progressiva das leses sem cumprir
completamente com os critrios acima, sugere-se o prolongamento da observao at
completar seis meses.
Forma mucosa: definido pela regresso de todos os sinais e comprovado pelo
exame otorrinolaringolgico, at seis meses aps a concluso do esquema teraputico.
Na impossibilidade ou dificuldade de realizao de rinoscopia anterior e oroscopia, o

76
paciente deve ser encaminhado ao servio de referncia para avaliao de cura.
Conduta frente s situaes especiais no decorrer do tratamento: caso o
paciente tenha utilizado menos de 50% das doses prescritas, o que caracteriza um
tratamento irregular, iniciar de imediato o esquema teraputico completo, a no ser
que se apresente clinicamente curado. Em caso de abandono do tratamento (no
comparecimento at 30 dias aps o terceiro agendamento para avaliao de cura), deve
ser iniciado novo esquema teraputico com antimonial pentavalente, a no ser que se
ATENO BSICA
CADERNOS DE
apresente clinicamente curado.
3.11 Vigilncia Epidemiolgica

As Equipes de Ateno Bsica em Sade devero desenvolver as aes de vigilncia
e controle da leishmaniose tegumentar, visando, prioritariamente:
Diagnosticar e tratar precocemente os casos detectados, com o objetivo de
reduzir as deformidades provocadas pela doena;
Monitorar os eventos adversos aos medicamentos;
Trabalhar de forma articulada com a equipe de vigilncia em sade do municpio.
3.11.1 Definio de casos

3.11.1.1 Suspeito
Leishmaniose cutnea: indivduo com presena de lcera cutnea, com fundo
granuloso e bordas infiltradas em moldura;
Leishmaniose mucosa: indivduo com presena de lcera na mucosa nasal, com
ou sem perfurao, ou perda do septo nasal, podendo atingir lbios, palato
e nasofaringe.
3.11.1.2 Confirmado
Critrio clnico-laboratorial de leishmaniose cutnea e/ou mucosa a
confirmao dos casos clinicamente suspeitos dever preencher no mnimo
um dos seguintes critrios:
Residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com
confirmao de transmisso e encontro do parasito nos exames
parasitolgicos diretos e/ou indireto;
Residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com
confirmao de transmisso e Intradermorreao de Montenegro
(IRM) positiva;
Residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com confirmao
de transmisso com outros mtodos de diagnstico positivo.
Critrio clnico-epidemiolgico de leishmaniose cutnea e/ou mucosa todo

caso com suspeita clnica, sem acesso a mtodos de diagnstico laboratorial e 77
com residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com confirmao
de transmisso.
Nas formas mucosas, considerar a presena de cicatrizes cutneas como critrio
complementar para confirmao do diagnstico.
3.11.1.3 Descartado
Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo ou caso suspeito com
ATENO BSICA
CADERNOS DE
diagnstico confirmado de outra doena.
3.11.2 Notificao e investigao de casos

A LTA uma doena de notificao compulsria, em que todo caso confirmado
deve ser notificado e investigado pelos servios de sade, por meio da ficha de investigao
padronizada pelo Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan).
3.11.3 Orientaes dirigidas para estruturao da rede de sade em

relao ao atendimento do paciente com LTA
As aes voltadas para o diagnstico precoce e tratamento adequado dos casos
de LTA so de responsabilidade das Secretarias Municipais de Sade (SMS), com o
apoio das Secretarias Estaduais de Sade (SES) e do MS. Para tanto, faz-se necessrio
organizar a rede bsica de sade para suspeitar, assistir, acompanhar e, quando indicado,
encaminhar os pacientes com suspeita de LTA para as unidades de referncia ambulatorial
ou hospitalar. Todos os pacientes referenciados estaro sob co-responsabilizao das
Equipes de Ateno Bsica de Sade de seu territrio de moradia, devendo essas equipes
acompanhar e apoiar os pacientes durante o tratamento em unidades de referncia e
monitorar a contra-referncia para o acompanhamento ps-tratamento.
Sendo assim, devem-se oferecer as condies para a realizao do diagnstico e
tratamento precoce, bem como estabelecer o fluxo de referncia e contra-referncia.
Para estruturao e organizao dos servios de diagnstico e tratamento, bem
como para garantir a qualidade da assistncia aos pacientes com LTA, necessrio:
Identificar as unidades de sade e as equipes multiprofissionais que assistiro
aos pacientes;
Definir o apoio diagnstico laboratorial e o profissional da unidade bsica de
sade ou de referncia que ir realizar pelo menos a leitura da IDRM e do
exame parasitolgico;
Capacitar os profissionais que iro compor a equipe multiprofissional das
unidades bsicas de sade, do apoio diagnstico laboratorial e das referncias,
no diagnstico laboratorial, clnico e tratamento;
Suprir as unidades de sade com materiais e insumos necessrios para

78
diagnstico e tratamento;
Estabelecer as rotinas de atendimento aos pacientes, oferecendo as condies
necessrias para o acompanhamento deles, visando reduo do abandono
e das complicaes causadas, principalmente, pelos efeitos adversos aos
medicamentos;
Estabelecer o fluxo de referncia e contra-referncia para o diagnstico clnico
e laboratorial e tratamento;
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Implantar ou aprimorar o fluxo de informao de interesse vigilncia e

assistncia;
Avaliar e divulgar regularmente as aes realizadas pelos servios, bem como
a situao epidemiolgica da LTA;
Proceder investigao de todos de pacientes com LTA que evoluram para
bitos, preenchendo a ficha de investigao apropriada (http://portal.saude.gov.
br/portal/arquivos/pdf/manual_lta_2ed.pdf), a fim de apontar as causas provveis
do bito.
3.12 Vigilncia Entomolgica

Considerando Considerando a diversidade de espcies de flebotomneos
vetores, importante a realizao de pesquisas entomolgicas com o objetivo
de conhecer a presena e distribuio delas nas reas com e sem transmisso
de LTA, especialmente no ambiente domiciliar e peridomiciliar. As metodologias
de vigilncia entomolgica para a LTA esto definidas no Manual de Vigilncia e
Controle da LTA.
Caber s Secretarias Estaduais de Sade, por meio do Ncleo de Entomologia
ou setor afim, a responsabilidade de realizao das pesquisas entomolgicas nos
municpios. As Secretarias Municipais de Sade devero colaborar com a SES ou
realizar integralmente as aes desde que tenham um servio de entomologia
implantado.
A Equipe de Sade da Famlia, por meio dos Agentes Comunitrios de Sade,
poder colaborar nas atividades de vigilncia entomolgica identificando os locais propcios
para instalar as armadilhas na sua rea de abrangncia, bem como ajudar os tcnicos a
instalar e retirar as armadilhas. Os agentes de controle de endemias tambm podero
auxiliar nesse trabalho.
Ressalta-se que os resultados das pesquisas devero ser divulgados para orientar
a populao na adoo de medidas de preveno e combate aos insetos vetores.
3.13 Medidas Preventivas

79
Para evitar os riscos de transmisso, algumas medidas preventivas de ambientes
individuais ou coletivos devem ser estimuladas, tais como:
Uso de repelentes quando exposto a ambientes onde os vetores habitualmente
possam ser encontrados;
Evitar a exposio nos horrios de atividades do vetor (crepsculo matutino,
vespertino e a noite);
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Uso de mosquiteiros de malha fina (tamanho da malha 1.2 a 1.5 e denier 40 a
100), bem como a telagem de portas e janelas;
Manejo ambiental por meio de limpeza de quintais e terrenos, a fim de alterar
as condies do meio que propiciem o estabelecimento de criadouros para
formas imaturas do vetor;
Poda de rvores visando a aumentar a insolao e diminuir o sombreamento
do solo, evitando dessa forma condies favorveis (temperatura e umidade)
ao desenvolvimento de larvas de flebotomneos;
Destino adequado do lixo orgnico, a fim de impedir a aproximao de
mamferos comensais, como marsupiais e roedores, provveis fontes de infeco
para os flebotomneos;
Limpeza peridica dos abrigos de animais domsticos;
Manuteno de animais domsticos distantes do intradomiclio durante a noite,
de modo a reduzir a atrao dos flebotomneos para esse ambiente;
Em reas rurais com alto potencial de transmisso, sugere-se uma faixa de
segurana de 400 a 500 metros entre as residncias e a mata. Entretanto,
uma faixa dessa natureza ter que ser planejada para evitar eroso e outros
problemas ambientais.
3.14 Medidas de Controle

A LTA uma endemia que apresenta grande diversidade e constantes mudanas
nos padres epidemiolgicos de transmisso, tendo em vista as diferentes espcies de
vetores, reservatrios e agentes etiolgicos que, associados ao do homem sobre o
meio ambiente, dificultam as aes de controle.
As estratgias de controle devem ser especficas, de acordo com a situao
epidemiolgica de cada localidade e regio, sendo de fundamental importncia
o conhecimento do maior nmero de casos suspeitos, a identificao do agente
etiolgico circulante e do vetor predominante, o conhecimento das reas onde
est ocorrendo a transmisso e a reduo do contato homem-vetor por meio de
medidas especficas.
3.14.1 Controle de vetores

80
O controle qumico por meio da utilizao de inseticidas de ao residual a
medida de controle vetorial recomendada no mbito da proteo coletiva. Essa medida
dirigida apenas para o inseto adulto e tem como objetivo evitar ou reduzir o contato
entre o inseto transmissor e a populao humana no domiclio, conseqentemente
diminuir o risco de transmisso.
O controle qumico est recomendado somente para reas com:
Ocorrncia de mais de um caso humano de LTA, num perodo mximo de
ATENO BSICA
CADERNOS DE
seis meses do incio dos sintomas, em reas novas ou em surto, associada a

evidncias de que a transmisso venha ocorrendo no ambiente domiciliar;
Ocorrncia de casos humanos de LTA na faixa etria inferior a 10 anos, num
perodo mximo de seis meses do incio dos sintomas, entre a ocorrncia de
um caso e outro, associada a evidncias de que a transmisso venha ocorrendo
no ambiente domiciliar.
Em reas de surto de LTA, recomendado que o controle qumico tenha aplicao
imediata, entendendo-se que para essa atividade o surto caracterizado pela ocorrncia
de mais de um caso em uma mesma rea delimitada num perodo de seis meses ou
quando o nmero de casos for superior ao nmero que anualmente detectado em
uma determinada localidade.
Ressalta-se que, para as atividades de aplicao de inseticida, devero ser seguidas as
orientaes quanto ao manejo adequado de produtos qumicos e o uso de equipamentos
de proteo individual (EPIs) por parte dos agentes de endemias.
3.14.2 Controle de hospedeiros e reservatrios

No so recomendadas aes objetivando o controle de animais silvestres e
domsticos com LTA.
A eutansia em ces s indicada em situaes nas quais o animal apresente leso
cutnea com confirmao diagnstica, acompanhada da autorizao do proprietrio.
proibido o tratamento de ces com LTA.
3.15 Educao em Sade
Devem estar inseridas em todos os servios que desenvolvam as aes de vigilncia

e controle da LTA, requerendo o envolvimento efetivo das equipes multiprofissionais e
multiinstitucionais com vistas ao trabalho articulado nas diferentes unidades de prestao
de servios.
Essas atividades devero ser:

81
Divulgao populao sobre a ocorrncia da LTA na regio, municpio,
localidade, orientando para o reconhecimento de sinais clnicos e a
procura dos servios para o diagnstico e tratamento, quando houver
caso suspeito;
Capacitao das Equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia, Agentes
Comunitrios de Sade, vigilncias ambiental e epidemiolgica e outros
profissionais de reas afins para diagnstico precoce e tratamento adequado;
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Estabelecimento de parcerias interinstitucionais, visando a implementao das
aes de interesse sanitrio, principalmente, a limpeza pblica e o destino
adequado de lixo orgnico;
Implantao de programa de educao em sade, desenvolvendo
atividades de informao, educao e comunicao no nvel local, regional
e municipal.
3.16 Atribuies DOS PROFISSIONAIS DA ATENO BSICA/SADE

DA FAMLIA NO CONTROLE DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR
a) Atribuies comuns a todos os profissionais da Ateno Bsica/

Sade da Famlia
Participar do planejamento, gerenciamento e avaliao das aes desenvolvidas
pela Equipe de Ateno Bsica no enfretamento da LTA;
Definir estratgias de forma articulada com o Programa das Leishmanioses;
Garantir o acompanhamento e a continuidade da ateno tanto nos casos
suspeitos quanto nos que tenham confirmao diagnstica da LTA;
Realizar busca ativa dos casos suspeitos;
Prestar ateno contnua, articulada com os demais nveis de ateno, visando
o cuidado longitudinal;
relao ao controle da LTA em sua rea de abrangncia de forma articulada
com a vigilncia epidemiolgica;
Estimular aes intersetoriais que contribuam para o controle da LTA.
b) Atribuies dos Agentes Comunitrios de Sade

Identificar os casos suspeitos de LTA por meio dos sinais e sintomas, e
encaminh-los s Unidades Bsicas de Sade (UBS) para investigao, diagnstico
e tratamento;
Investigar a existncia de outros casos suspeitos no domiclio e na

82 comunidade;
Acompanhar os pacientes que esto em tratamento, por meio de visitas
domiciliares semanais, observando os seguintes pontos: 1. Se o tratamento est
sendo realizado de maneira adequada (dose prescrita e tempo de tratamento)
2. Se o paciente apresenta alguma manifestao clnica sugestiva de reao
adversa ou de toxicidade ao medicamento.
Encaminhar para as UBS os pacientes com suspeita de reao adversa ao
ATENO BSICA
CADERNOS DE
medicamento.
Realizar o acompanhamento do paciente aps o tratamento, verificando o
comparecimento s consultas mensais, durante os trs primeiros meses aps
concluso do esquema teraputico, para avaliao da cura clnica;
Realizar o acompanhamento do paciente curado verificando o comparecimento
s consultas de dois em dois meses at completar 12 meses aps o tratamento
para avaliar a possibilidade de ocorrncia de recidiva;
Preencher e encaminhar a ficha de notificao dos casos para as Unidades
Notificantes;
Atuar junto aos domiclios e demais espaos da comunidade informando
populao sobre a doena, seus sintomas e riscos, agente transmissor e medidas
de preveno;
Vistoriar o domiclio, peridomiclio e outras localidades do territrio acompanhado
pelos moradores e/ou cidados da rea de abrangncia de sua Unidade Bsica de
Sade. Sugere-se que escolas, creches, associaes, ambiente de trabalho etc.
sejam vistoriados para identificar locais que sejam criadouros dos vetores;
Orientar a populao na remoo de matria orgnica (lixo, restos de comida,
dejetos de animais) que possa se transformar em criadouros dos vetores;
familiar para preveno da LTA, tais como: uso de repelentes e de roupas
e acessrios apropriados para diminuir o contato vetor homem; uso de
mosquiteiros e cortinas impregnados ou no com inseticidas; telagem das portas
e janelas das casas; entre outras;
Promover reunies com a comunidade com o objetivo de mobiliz-la para
as aes de preveno e controle da LTA, bem como conscientizar quanto
importncia de que, em todos os espaos da comunidade, as condies de limpeza
do terreno sejam as mais adequadas possveis para que haja, indiretamente, o
controle vetorial;
Reunir semanalmente com o Agente de Controle de Endemias para trocar
informaes da sua rea de abrangncia e planejar aes conjuntas.
c) Atribuies dos Agentes de Controle de Endemias

83
Identificar os casos suspeitos de LTA, por meio dos sinais e sintomas, e
encaminh-los s UBS, para investigao, diagnstico e tratamento;
Investigar a existncia de outros casos suspeitos no domiclio e na
comunidade;
Atuar junto aos domiclios e demais espaos da comunidade, informando os
seus moradores e demais cidados da rea de abrangncia da Unidade Bsica
de Sade sobre a doena, seus sintomas e riscos, agente transmissor e medidas
ATENO BSICA
CADERNOS DE
de preveno;
Vistoriar o domiclio, peridomiclio e outras localidades do territrio
acompanhado pelos moradores e/ou cidados para identificar locais que sejam
criadouros dos vetores;
Orientar populao na remoo de matria orgnica (lixo, restos de comida,
dejetos de animais) que possa se transformar em criadouros dos vetores;
familiar para preveno da LTA, tais como: uso de repelentes e de roupas
e acessrios apropriados para diminuir o contato vetor homem; uso de
mosquiteiros e cortinas impregnados ou no com inseticidas; telagem das portas
e janelas das casas; entre outras;
Promover reunies com a comunidade com o objetivo de mobiliz-la para as aes
de preveno e controle da LTA, bem como conscientizar quanto importncia
de que em todos os domiclios as condies de limpeza do terreno sejam as mais
adequadas possveis para que haja indiretamente o controle vetorial;
Realizar a borrifao intradomiciliar de efeito residual, quando indicado pelas
equipes de vigilncia entomolgica e epidemiolgica;
Apoiar os tcnicos do Ncleo de Entomologia a realizar pesquisas entomolgicas,
bem como nas provas biolgicas de parede, para avaliar a efetividade do
inseticida aplicado;
Preencher adequadamente e encaminhar ao setor responsvel os boletins de
atividades entomolgicas e de aplicao de inseticidas;
Reunir semanalmente com o Agente Comunitrio de Sade para trocar
informaes da sua rea de abrangncia e planejar aes conjuntas.
Ateno:
A indicao do controle qumico dever ser determinada pelas anlises
conjuntas dos dados epidemiolgicos e entomolgicos.
No h indicao do controle qumico para ambiente silvestre.
d) Atribuies do mdico
84
Diagnosticar precocemente as pessoas com LTA, conforme orientaes contidas
neste caderno;
Encaminhar a ficha de notificao da LTA ao setor de vigilncia epidemiolgica
da SMS;
Notificar os casos de LTA e preencher a ficha de investigao;
Solicitar exames complementares (eletrocardiograma e provas de funo renal,
heptica e pancretica) antes e durante o tratamento para pacientes com idade
ATENO BSICA
CADERNOS DE
acima de 50 anos e cardiopatas;

Tratar as pessoas com LTA com o esquema teraputico adequado, conforme
orientaes contidas neste caderno, observando sempre os critrios de
indicao e contra-indicao de cada droga;
Acompanhar e avaliar os pacientes que tiverem sinais e sintomas sugestivos de
reao adversa ao medicamento, para que haja suspenso do tratamento ou
utilizao de droga de segunda escolha caso seja necessrio;
Notificar qualquer caso suspeito de reao adversa aos medicamentos indicados
para LT vigilncia epidemiolgica municipal para que esta notifique Anvisa;
Solicitar o retorno do paciente aps o trmino do tratamento para avaliao
de cura clnica;
Orientar os ACS e ACE para acompanhamento dos casos em tratamento e,
em ocasies especiais, para realizarem o tratamento supervisionado;
Encaminhar os casos de leishmaniose mucosa e leishmaniose cutnea difusa para
a unidade de referncia, respeitando os fluxos locais e mantendo-se responsvel
pelo acompanhamento;
Enviar semanalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas
referentes LTA da rea de atuao da UBS e analisar os dados para possveis
intervenes;
Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros
da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia
epidemiolgica e controle da LTA;
Identificar e tratar outros agravos sade do paciente, quando o resultado do
exame for negativo para LTA;
Colaborar para o gerenciamento de insumos e equipamentos na Unidade Bsica
de Sade referente s aes de controle da LTA.
e) Atribuies do enfermeiro
85
Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever
medicaes, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas
pelo gestor municipal, observadas as disposies legais da profisso;
da SMS;
Notificar os casos de LTA e preencher a ficha de investigao;
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Enviar ao setor competente semanalmente as informaes epidemiolgicas
referentes LTA da rea de atuao da UBS. Analisar os dados para possveis
intervenes;
Solicitar o retorno do paciente aps o trmino do tratamento para avaliao
de cura clnica;
acompanhamento dos casos em tratamento;
Notificar qualquer caso suspeito de reao adversa aos medicamentos indicados
para LTA vigilncia epidemiolgica para que esta notifique Anvisa;
Capacitar membros da equipe quanto preveno, manejo do tratamento,
aes de vigilncia epidemiolgica e controle das doenas;
Gerenciar insumos e equipamentos na Unidade Bsica de Sade para uso nas
aes de controle da LTA.
f) Atribuies do auxiliar e tcnico de enfermagem

Participar das atividades de assistncia bsica, realizando procedimentos
Realizar tratamento supervisionado, quando necessrio, conforme orientao
do enfermeiro e/ou mdico;
Notificar os casos suspeitos de LTA;
da SMS ou conforme estratgia local;
Acompanhar os pacientes em tratamento;
Orientar o paciente quanto necessidade de concluir o tratamento;
Investigar a existncia de outros casos na comunidade, quando da constatao
de um caso de LTA, e encaminh-los Unidade Bsica de Sade;

86
Notificar os casos suspeitos e confirmados;
Colaborar para o gerenciamento de insumos e equipamentos na Unidade Bsica
de Sade referente s aes de controle da LTA.
g) Atribuies do microscopista
Receber e identificar material biolgico;
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Ajustar equipamentos analticos e de suporte, desenvolvendo manuteno

preventiva, calibragem, limpeza e providenciando manuteno corretiva;
Realizar exames conforme o protocolo, na tcnica de colorao e leitura para
diagnstico parasitolgico direto de leishmaniose tegumentar americana;
Administrar o setor: organizando o fluxograma de trabalho juntamente com as
Equipes de Sade da Famlia e/ou de ACS, gerenciar o estoque de insumos e
armazenar as amostras;
Trabalhar com segurana e qualidade, utilizando equipamento de proteo
individual (EPI), realizando exames e vacinao e precavendo-se contra efeitos
adversos dos produtos;
Anotar o resultado no boletim de notificao e no livro do laboratrio;
Enviar as lminas examinadas para o laboratrio de reviso;
Enviar os boletins de notificao para digitao;
Trocar informaes tcnicas com a equipe de ateno bsica e de vigilncia;
Realizar investigao do caso (UF provvel de infeco; municpio provvel
de infeco; localidade provvel de infeco) junto com a ESF e/ou ACS,
quando necessria.
h) Atribuies da Equipe de Sade Bucal: cirurgio-dentista, tcnico

Identificar sinais e sintomas de LTA e encaminhar os casos suspeitos para consulta
ficar atento aos sinais e sintomas na face, para a lcera tpica de leishmaniose
cutnea, leses no palato duro, mole e palato (ver figura 22);
controle de LTA em sua rea de abrangncia;
do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle da LTA;
familiar para a preveno de doenas.
i) Atribuies dos profissionais do NASF Ncleo de Apoio Sade

87
da Famlia
as atividades, as aes e as prticas para controle da LTA a serem adotadas em
cada uma das reas cobertas;
Elaborar projetos teraputicos individuais, por meio de discusses peridicas
com as Equipes de Sade da Famlia sobre o acompanhamento dos usurios,
realizando aes multiprofissionais e transdisciplinares, desenvolvendo a
ATENO BSICA
CADERNOS DE
responsabilidade compartilhada;
de controle da LTA, por meio de organizao participativa com os Conselhos
Locais e/ou Municipais de Sade;
Avaliar, em conjunto com as Equipes de Sade da Famlia e os Conselhos de
Sade, o desenvolvimento e a implementao das aes de controle da LTA e
a medida de seu impacto sobre a situao de sade;
Realizar, com as Equipes de Sade da Famlia, discusses e condutas teraputicas
integrativas e complementares;
estratgias de como lidar com suas adversidades e potencialidades;
de Sade da Famlia;
presena e/ou exposio de risco para a LTA.
88 4 LEPTOSPIROSE
4.1 APRESENTAO
As atividades de preveno e controle da leptospirose so baseadas

principalmente no manejo ambiental e no controle de roedores, com nfase na
melhoria das condies sanitrias e de moradia da populao, minimizando sua
exposio ao risco de infeco. Assim, a integrao de Equipes de Ateno Bsica/
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Sade da Famlia e Vigilncia em Sade pode contribuir, visivelmente, para o alcance

dos objetivos propostos, principalmente no que se refere s atividades de preveno
da doena e manejo ambiental. O xito na manuteno de atividades voltadas ao
meio ambiente est diretamente relacionado ao envolvimento da comunidade, o
que tornar o ambiente imprprio para a instalao e proliferao de roedores,
reduzindo, conseqentemente, o nmero de casos da doena. Por conhecerem
a realidade local, os clnicos das equipes de ateno bsica podero realizar o
diagnstico precocemente e investigao mais precisa dos casos e, por terem como
princpio o desenvolvimento de vnculo com o paciente acometido, podero optar
por um projeto teraputico adequado s suas condies de vida.
As Equipes de Ateno Bsica tm um importante papel no desenvolvimento
de atividades intersetoriais, em Conselhos de Sade, em associaes, em grupos
de moradores e outros setores sociais, no estmulo utilizao e manuteno de
medidas de preveno e controle da doena. Desse modo, as equipes de sade
estaro investindo na mudana de comportamento e postura dos indivduos frente
aos fatores que propiciam a ocorrncia da doena.
4.1.1 Descrio da doena

A leptospirose um problema mundial de sade pblica. uma doena infecciosa
febril aguda, causada por bactrias patognicas do gnero Leptospira, transmitida ao
homem pelo contato direto ou indireto com a urina de animais infectados. A infeco
pode apresentar-se sob vrias formas clnicas, variando de assintomtica a quadros
graves, podendo levar morte. Tem grande importncia social e econmica por
apresentar elevada incidncia em determinadas reas, alto custo hospitalar, perdas de
dias de trabalho e alta letalidade, que pode chegar a at 40% nos casos graves.
A leptospirose ocorre em reas urbanas e rurais, principalmente em regies
tropicais e subtropicais. No Brasil, ocorre durante todos os meses do ano em
todas as regies do pas, predominantemente nos meses com elevados ndices
pluviomtricos (chuvas), principalmente em centros urbanos, onde h aglomerao
populacional de baixa renda, em condies inadequadas de saneamento e alta
infestao de roedores.
Deve-se destacar que a real morbidade da leptospirose apenas parcialmente

conhecida devido s dificuldades para confirmao dos casos, possibilidade de confuso 89
diagnstica com outras doenas com sintomas comuns e baixa deteco das formas
leves, sendo diagnosticados, em sua maioria, casos moderados e graves.
No Brasil, no perodo de 2001 a 2007, foram notificados 91.948 casos de
leptospirose, sendo 23.628 foram confirmados (26% de confirmao). Nesse mesmo
perodo foram informados 2.679 bitos, numa mdia de 384 bitos/ano. O coeficiente
mdio de incidncia de 1,8/100.000 hab e a letalidade mdia de 11,3%.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Figura 28: Distribuio dos casos confirmados de leptospirose e letalidade por
ano no Brasil, 2001 a 2007
Fonte: Sinan/SVS/MS
4.1.2 Notificao
doena de notificao compulsria em todo o Brasil, dessa forma, todos os
casos suspeitos devem ser notificados vigilncia epidemiolgica municipal, por meio
das fichas de notificao (em anexo) para incluso no Sistema Nacional de Agravos de
Notificao (SINAN). A notificao importante, pois permite o registro dos casos e o
desencadeamento das medidas de preveno e controle da doena.
4.2 Agente etiolgico

Bactria Bactria helicoidal (espiroqueta), aerbica obrigatria do gnero
Leptospira, pertencentes famlia Leptospiraceae e ordem Spirochtae, da qual se
conhecem atualmente 14 espcies patognicas, sendo a mais importante a L. interrogans.
A unidade taxonmica bsica o sorovar (sorotipo). Mais de 200 sorovares j foram
identificados, e cada um tem o(s) seu(s) hospedeiro(s) preferencial(ais), ainda que uma
espcie animal possa albergar mais de um sorovar. Qualquer sorovar pode determinar
90
as diversas formas de apresentao clnica no homem; no entanto, em nosso meio,
os sorovares Icterohaemorrhagiae e Copenhageni freqentemente esto relacionados
aos casos mais graves.
4.3 Reservatrios
A leptospirose uma antropozoonose que tem como hospedeiros primrios os

ATENO BSICA
CADERNOS DE
animais sinantrpicos, domsticos e silvestres. Os seres humanos so apenas hospedeiros

acidentais e terminais na cadeia de transmisso.
Os principais reservatrios so os roedores sinantrpicos comensais das espcies
Rattus norvegicus (ratazana ou rato de esgoto), Rattus rattus (rato de telhado ou rato
preto), sendo o Mus musculus (camundongo) de menor relevncia epidemiolgica na
transmisso da doena ao homem. Esses animais, ao se infectarem, no desenvolvem
a doena e tornam-se portadores, albergando a leptospira em seus rins, eliminado-a
viva no ambiente, por meio de sua urina, contaminando, dessa forma, a gua, o solo
e os alimentos.
Outros reservatrios so os animais domsticos e de produo: ces, bovinos,
sunos, ovinos, caprinos e eqinos.
4.4 Modo de transmisso
A infeco humana resulta da exposio direta ou indireta urina de animais

infectados. A penetrao do microrganismo se d por meio da pele lesada ou das mucosas
da boca, narinas e olhos. Pode tambm ocorrer por meio da pele ntegra, quando imersa
por longos perodos em gua ou lama contaminada.
Outras modalidades de transmisso tm sido relatadas, porm com rara
freqncia, como o contato com sangue, tecidos e rgos de animais infectados,
ingesto de gua ou alimentos contaminados e a transmisso acidental em laboratrios.
Cabe ressaltar que a transmisso via gua ou alimentos contaminados raramente ocorre,
pois o pH cido do trato digestivo mata as leptospiras. A transmisso inter-humana
muito rara, podendo ocorrer pelo contato com urina, sangue, secrees e tecidos de
pessoas infectadas.
4.4.1 Perodo de transmissibilidade

Os animais infectados podem eliminar a leptospira pela urina durante meses, anos
ou por toda a vida, segundo a espcie animal e o sorovar envolvido.
4.4.2 Susceptibilidade e imunidade

91
No ser humano, a susceptibilidade geral. A imunidade desenvolvida especfica
para o sorovar que causou a infeco, podendo um mesmo indivduo apresentar a
doena mais de uma vez; nessa situao, o agente causal de cada episdio pertencer a
um sorovar diferente do(s) anterior(es).
Entre os vrios fatores que interferem na evoluo do processo infeccioso, os mais
importantes so: a carga bacteriana, o sorovar da leptospira e a resistncia imunolgica
individual. Alguns sorovares tendem a causar freqentemente formas leves da doena
ATENO BSICA
CADERNOS DE
enquanto outros causam formas mais graves. Fatores relativos ao paciente, como doena
de base ou idade maior que 30 anos, so fatores associados maior gravidade e aumento
da mortalidade.
A imunizao contra sorovares especficos tem sido utilizada em alguns pases para
grupos ocupacionais de risco. So, em princpio, suspenses de leptospiras mortas (de
apenas um ou de alguns sorovares mais prevalentes na regio). A imunidade conferida
por essas vacinas sorovar-especfica e de curta durao, necessitando de aplicaes
subseqentes em intervalos regulares para manter o nvel de anticorpos protetores. Se
houver exposio a um sorovar diferente daquele utilizado na vacina, a pessoa poder
vir a adoecer.
No Brasil no h vacina para uso humano contra a leptospirose.
Existem vacinas de uso veterinrio que oferecem certo grau de proteo aos animais
vacinados (ces, bovinos e sunos), mas foi constatado que, em algumas ocasies, os animais
vacinados adquirem proteo contra a doena, mas no contra a infeco, e podem
apresentar leptospirria assintomtica, tornando-se fontes de infeco. Desse modo, o uso
de vacina animal utilizado para fins de sade animal, no como medida de sade pblica
para prevenir a transmisso da doena dos animais domsticos para o homem.
4.5 Perodo de Incubao
Normalmente de 7 a 14 dias, podendo em alguns casos ocorrer entre o 1 e o

30 dia.
4.6 Diagnstico Clnico
A leptospirose humana apresenta manifestaes clnicas muito variveis com

diferentes graus de severidade. A infeco pode ser assintomtica, subclnica ou
ocasionar quadros clnicos leves, moderados ou graves com alta letalidade.
4.6.1 Manifestaes clnicas

92
Forma anictrica
Corresponde maior parte dos casos (90 a 95%), mas, devido s dificuldades inerentes
suspeita e confirmao da doena, no ultrapassa 45% nos registros oficias no Brasil.
Aps um perodo de incubao de aproximadamente 7 a 14 dias (podendo variar
de 1 a 30 dias), a doena se manifesta com incio sbito de febre, cefalia, mialgia,
anorexia, nuseas e vmitos. Podem ocorrer diarria, artralgias, hiperemia ou hemorragia
ATENO BSICA
CADERNOS DE
conjuntival, fotofobia e dor ocular, bem como hepatomegalia. Tende a ser autolimitada e
cura em poucos dias sem deixar seqelas. freqentemente rotulada como sndrome
gripal, virose ou outras doenas que ocorrem na mesma poca, como dengue ou
influenza. Uma histria de exposio direta ou indireta a colees hdricas (includas gua
e lama de enchentes) urina de animal contaminado ou a outros materiais passveis de
contaminao pode alertar o mdico para a suspeita de leptospirose.
Formas graves de leptospirose podem se manifestar na ausncia de ictercia. O
comprometimento pulmonar apresenta-se com tosse seca, dispnia, expectorao
hemoptica, dor torcica e cianose. A hemoptise franca denota extrema gravidade e pode
ocorrer de forma sbita, levando ao bito. Podem ser observados tambm hemorragia
digestiva (melena, enterorragia), pancreatite e distrbios neurolgicos como confuso,
delrio e alucinaes, sinais de irritao menngea. Menos freqentemente ocorrem
encefalite, paralisias focais, espasticidade, nistagmo, convulses, distrbios visuais de
origem central, neurite perifrica, paralisia de nervos cranianos, radiculite, sndrome
de Guillain-Barr e mielite. Podem ocorrer, ainda, acidentes vasculares cerebrais com
quadros graves de hipertenso intracraniana e coma.
As manifestaes mais comuns do envolvimento cardaco so miocardite,
acompanhada ou no de choque, e arritmias, agravadas por distrbios eletrolticos.
Pode ocorrer comprometimento ocular com hiperemia ou hemorragia das conjuntivas,
hemorragia intra-ocular e, mais tardiamente, uvete.
Insuficincia renal aguda pode ocorrer na leptospirose anictrica, com maior
freqncia na no oligrica, ou polirica, associada a potssio srico normal ou
hipocalemia, com aumento de frao de excreo urinria de potssio. A hipercalemia
pode ocorrer, indicando pior prognstico.
As leses cutneas so pouco freqentes, ainda que bastante variadas: exantemas
maculares, maculopapulares, eritematosos, urticariformes, petequiais ou hemorrgicos.
Forma ictrica
Em alguns pacientes ocorre a evoluo para uma doena ictrica grave com
disfuno renal, fenmenos hemorrgicos, alteraes hemodinmicas, cardacas,
pulmonares e de conscincia (sndrome de Weil ou trade de Weil comumente descrita
como ictercia, hemorragias e insuficincia renal), com taxas de letalidade entre 10% e
40%. A ictercia, de tonalidade alaranjada (rubnica), bastante intensa e caracterstica, 93
geralmente aparecendo entre o terceiro e o stimo dia da doena.
A insuficincia renal aguda (IRA) ocorre em 16 a 40% dos pacientes, e a forma
oligrica menos freqente que a forma no oligrica, mas est associada a pior
prognstico. Em contraste com outras formas de IRA, os nveis de potssio plasmtico
esto geralmente normais ou diminudos, raramente elevados.
Os fenmenos hemorrgicos so freqentes, podendo ocorrer na pele (petquias,
ATENO BSICA
CADERNOS DE
equimoses e sangramento nos locais de venopuno), nas mucosas ou nos rgos internos,
inclusive no sistema nervoso central. As hemorragias gastrointestinais e pulmonares so
os principais mecanismos implicados com o bito dos pacientes.
O envolvimento cardaco mais comum a miocardite, com alteraes
eletrocardiogrficas, arritmias e insuficincia cardaca ou choque cardiognico.
Os casos da Forma Pulmonar Grave da Leptospirose podem evoluir para

insuficincia respiratria aguda, hemorragia macia ou sndrome de angstia
respiratria do adulto. Muitas vezes precede o quadro de ictercia e insuficincia
renal. O bito pode ocorrer nas primeiras 24 horas de internao.
Por ocasio da alta do paciente, astenia e anemia podem ser observadas. A eliminao
de leptospiras pela urina (leptospirria) pode continuar por uma semana ou, mais raramente,
vrios meses aps o desaparecimento dos sintomas. Os nveis de anticorpos, detectados
pelos testes sorolgicos, diminuem progressivamente, mas em alguns casos permanecem
elevados por vrios meses. Esse fato no deve ser interpretado como sendo uma infeco
prolongada, pois essa situao no descrita para a leptospirose humana.
4.6.2 Atendimento ao paciente com suspeita de leptospirose

A abordagem do paciente com suspeita de leptospirose deve seguir uma rotina de
anamnese e exame fsico.
4.6.2.1 Anamnese
A histria clnica deve ser a mais detalhada possvel e os itens a seguir devem constar
em pronturio.
4.6.2.1.1 Histria da doena atual
a) Cronologia de sinais e sintomas.
b) Pesquisa de sinais de alerta.
4.6.2.2 Exame fsico

94
a) Exame fsico geral.
b) Sinais vitais: PA, FC, temperatura e FR.
c) Estado de hidratao.
d) Observar sangramentos.
e) Observar diurese.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
f) Nvel de conscincia.
g) Presena de ictercia.
Dependendo da gravidade do caso, os sinais vitais devero ser monitorados a cada
trs horas.
4.6.2.3 Avaliao de sinais de alerta

A presena de sinais de alerta, relacionados a seguir, indicam a possibilidade de
agravamento do quadro clnico e requerem internao.
Sinais clnicos de alerta para internao
1. Tosse, dispnia, taquipnia, hemopticos.

2. Alteraes urinrias, geralmente oligria.
3. Fenmenos hemorrgicos.
4. Hipotenso.
5. Alteraes do nvel de conscincia.
6. Vmitos freqentes.
7. Ictercia.
a) Se o paciente apresentar os sinais de alerta anteriormente relacionados, deve ser

referenciado para internao, a fim de iniciar a antibioticoterapia e medidas de suporte
direcionadas para os rgos-alvos acometidos, principalmente pulmo e rim.
b) Os pacientes que no apresentam sinais de alerta podem ser tratados ambulatorialmente.
A antibioticoterapia indicada nos primeiros cinco a sete dias de evoluo da doena.
c) Os pacientes que no apresentarem sinais de alerta devero ser orientados quanto
hidratao, ao uso de sintomticos e busca por atendimento mdico para reavaliao aps
24h a 72h, ou retorno, a qualquer momento, se constatar o aparecimento de sinal de
alerta ou piora do quadro clnico.
4.6.3 Solicitao de exames laboratoriais e de imagem

95
a) Iniciais: os seguintes exames devero ser solicitados inicialmente numa suspeita clnica de
leptospirose: hemograma e bioqumica (uria, creatinina, bilirrubina total e fraoes, TGO,
TGP, gama-GT, fosfatase alcalina e CPK, Na e K) para diferencial com outras doenas e
avaliao da gravidade do caso. Se necessrio, radiografia de trax e gasometria arterial
tambm devem ser solicitadas.
As alteraes mais comuns em exames laboratoriais:
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Elevao das bilirrubinas totais com predomnio da frao direta, podendo atingir
nveis elevados;
Plaquetopenia;
Leucocitose, neutrofilia e desvio para a esquerda;
Gasometria arterial mostrando acidose metablica e hipoxemia;
Uria e creatinina elevadas;
Potssio srico normal ou diminudo, mesmo na vigncia de insuficincia
renal aguda;
Creatinoquinase (CPK) elevada;
Transaminases normais ou com aumento de trs a cinco vezes o valor da referncia
(geralmente no ultrapassam a 500 UI/dl), estando a TGO (AST) usualmente mais
elevada que a TGP (ALT);
Anemia normocrmica observar queda de Hb e Ht ateno para
sangramento pulmonar;
Fosfatase alcalina e gama glutamil transferase (Gama GT) elevadas;
Atividade de protrombina diminuda ou tempo de protrombina aumentado
ou normal;
Baixa densidade urinria, proteinria, hematria microscpica e leucocitria so
freqentes no exame sumrio de urina;
Lquor lmpido ou xantocrmico, pleocitose linfomonocitria ou neutroflica
moderada (abaixo de 1.000 clulas/mm3, comum na segunda semana da
doena, mesmo na ausncia clnica de sinais clnicos de envolvimento menngeo);
pode haver predomnio de neutrfilos, gerando confuso com meningite
bacteriana inespecfica;
Exames de imagem
RX de trax: infiltrado alveolar bilateral, unilateral, infilatrado lobar, congesto
e SARA.
Obs.: eventualmente, outros exames complementares podero ser solicitados de

96
acordo com a necessidade (vide sinais de alerta).
Os resultados dos exames devero estar disponibilizados o mais breve
possvel.
4.6.4 Internao
Para avaliao inicial dos pacientes internados, devero ser solicitados os seguintes
exames: hemograma; bioqumica (uria, creatinina, bilirrubina total e fraes, TGO, TGP,
ATENO BSICA
CADERNOS DE
gama-GT, fosfatase alcalina e CPK, Na e K); raio X de trax; gasometria arterial; ECG e
atividade de protrombina, hemocultura para aerbios e leptospira.
Devem ser reavaliados os sinais vitais, diurese e sinais de alerta, a cada duas ou trs
horas, ou de acordo com a necessidade do paciente.
No monitoramento do comprometimento pulmonar, o surgimento ou agravamento
sbito de infiltrado pulmonar no RX de trax refora a suspeita de sangramento.
A queda de hemoglobina, especialmente para o paciente hidratado e sem
exteriorizao de sangramento, pode sugerir precocemente sangramento pulmonar. Esses
dois sinais, assim como escarro hemoptico ou hemoptise, so critrios indicativos de
internao em UTI preferencialmente em Unidade de Referncia.
4.7 Diagnstico diferencial

A leptospirose uma doena de sintomas comuns a vrias outras, nas suas
diferentes formas de apresentao. O conhecimento das doenas locais mais comuns
com sintomatologias similares e da realidade epidemiolgica regional pode ser grande
valia para uma triagem laboratorial que, por meio de exames especficos, poder orientar
o profissional a concluir o diagnstico mais preciso.
a) Forma anictrica - dengue, influenza, hantavirose, febre tifide, malria, riquetsioses,
doena de Chagas aguda, pneumonias da comunidade, pielonefrite aguda, apendicite
aguda, sepse, meningites e outras.
b) Forma ictrica - hepatites virais agudas, febre amarela, malria grave, febre tifide,
riquetsioses, doena de Chagas aguda, colangite, colecistite aguda, coledocolitase,
sndrome hemoltico-urmica, sndrome hepatorrenal, sepse com ictercia, esteatose
aguda da gravidez e outras.
4.8 Diagnstico Laboratorial
As maiores dificuldades em termos de diagnstico diferencial so representadas

pelas formas anictricas, as quais, embora correspondam maioria dos casos da
doena, em geral passam despercebidas e so rotuladas com outros diagnsticos, sob
o ponto de vista clnico. Apesar de usualmente apresentar evoluo benigna, podem

tambm levar a bito. Portanto, h necessidade da realizao de exames especficos 97
para confirmao diagnstica.
Exames especficos: os mtodos sorolgicos so consagradamente eleitos para o
diagnstico da leptospirose. Os mais utilizados em nosso meio so o teste ELISA-IgM e a
microaglutinao (MAT). Esses exames devero ser realizados pelos Laboratrios Centrais de
Sade Pblica LACENs, pertencentes Rede Nacional de Laboratrios de Sade Pblica.
Exames inespecficos: relevantes para o diagnstico e acompanhamento clnico
ATENO BSICA
CADERNOS DE
da leptospirose: hemograma, coagulograma, transaminases, bilirrubinas, uria, creatinina
e eletrlitos, gasometria, elementos anormais e sedimentos no exame sumrio de urina,
radiografia de trax e eletrocardiograma.
Quadro 4: Normas para procedimentos laboratoriais
COLETA E CONSERVAO DE MATERIAL PARA DIAGNSTICO DE LEPTOSPIROSE
Fonte: SVS/MS
4.9 Tratamento
98
4.9.1 Antibioticoterapia
A antibioticoterapia est indicada em ambas as formas clnicas e em qualquer perodo
da doena, mas sua eficcia maior na primeira semana de evoluo da doena.
4.9.1.1 Formas leves

- Amoxicilina
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Adultos: 500 mg VO 8/8 horas, por cinco a sete dias.

Crianas: 50 mg/kg/d VO, divididos por 6/8 horas, por cinco a sete dias OU
- Doxiciclina: 100 mg VO 12/12 horas, por cinco a sete dias.

(no deve ser utilizada em crianas menores de nove anos, mulheres grvidas e em pacientes
portadores de nefropatias ou hepatopatias)
4.9.1.2 Formas graves

a) Adultos
- Penicilina G Cristalina: 1.5 milhes U/dia, IV 6/6 horas.
- Ampicilina: 1g EV 6/6 horas.
- Doxiciclina: 100 mg VO 12/12 horas.
(no deve ser utilizada em crianas menores de nove anos, mulheres grvidas e em pacientes
portadores de nefropatias ou hepatopatias).
- Ceftriaxone: 1 g a 2 g IV 24h ou Cefotaxima 1 g, 6/6 horas. Durao: sete dias.
b) Crianas
- Penicilina cristalina: 50 a 100.000 U/kg/dia IV em quatro ou seis doses.
- Ampicilina: 50-100 mg/kg/dia IV dividido em quatro doses.
- Ceftriaxona: 80 a 100 mg/kg/dia em uma ou duas doses; ou Cefotaxima: 50 a 100 mg/
kg/dia em duas a quatro doses. Durao: sete dias.
4.9.2 Tratamento de suporte

De grande relevncia no atendimento dos casos moderados e graves, devem ser
iniciadas precocemente na tentativa de evitar complicaes e bito.
4.9.2.1 Formas leves

Orientao de repouso, hidratao adequada, coleta de exames para diagnstico
especfico, retornos peridicos entre 24 a 72 horas, ou em caso de sinais de alerta, para
acompanhamento clnico ou se notar alguma piora dos sintomas.
4.9.2.2 Formas graves

99
Os casos graves com critrios para hospitalizao (creatinina maior ou igual a 2,0,
ictercia, sangramentos, tosse, vmitos freqentes, comorbidades hepatopatia crnica,
Diabetes mellitus, cardiopatia, nefropatia etc.) devero ser encaminhados para tratamento
em hospital de referncia.
4.10 Vigilncia Epidemiolgica
ATENO BSICA
CADERNOS DE
4.10.1 Objetivos
As Equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia devero desenvolver suas aes
em conformidade com os objetivos do Programa Nacional de Vigilncia e Controle
da Leptospirose, que so:
1. Monitorar a ocorrncia de casos e surtos e determinar a sua distribuio espacial
e temporal;
2. Reduzir a letalidade da doena, mediante a garantia de diagnstico e tratamento
precoce e adequado;
3. Identificar os sorovares circulantes em cada rea;
4. Direcionar as medidas preventivas e de controle destinadas populao, ao
meio ambiente e aos reservatrios animais.
Para que esses objetivos sejam atingidos, as aes devem ocorrer de maneira
integrada entre a rede de ateno em especial a ateno bsica, a vigilncia
epidemiolgica, o manejo ambiental e o controle de roedores.
4.10.2 Definio de caso
4.10.2.1 Caso Suspeito

Todo indivduo com febre, cefalia e mialgia e que apresente uma das seguintes
condies:
Condio 1: antecedentes epidemiolgicos sugestivos nos 30 dias anteriores
data de incio dos sintomas.
Condio 2: pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas:
- Sufuso conjuntival;
- Nuseas e vmitos;
- Alteraes do volume urinrio;
- Ictercia;
- Fenmeno hemorrgico;
- Alterao heptica, renal ou vascular.
Consideram-se como antecedentes epidemiolgicos sugestivos:

100
Exposio a enchentes, lama ou colees hdricas;
Exposio a esgoto e fossas, lixo e entulho;
Atividades que envolvam risco ocupacional como coleta de lixo, coleta de
material para reciclagem, limpeza de crregos, trabalho em gua ou esgoto,
manejo de animais, agricultura em reas alagadas;
Residir ou trabalhar em reas de risco para a leptospirose.
rea de risco para leptospirose: so reas a serem determinadas pela vigilncia
ATENO BSICA
CADERNOS DE
epidemiolgica, a partir da anlise da distribuio espacial e temporal de casos de

leptospirose, bem como dos fatores de risco envolvidos.
4.10.2.2 Caso Confirmado

4.10.2.2.1 Critrio laboratorial
Teste ELISA-IgM reagente;
Soroconverso na reao de microaglutinao, entendida como uma primeira
amostra (fase aguda) no reagente e uma segunda amostra (14-21 dias aps;
mximo at 60 dias) com ttulo maior ou igual a 1:200;
Aumento de quatro vezes ou mais nos ttulos da microaglutinao, entre duas
amostras sangneas coletadas com um intervalo de 14 a 21 dias (mximo de
60 dias) entre elas;
Quando no houver disponibilidade de duas ou mais amostras, um ttulo maior
ou igual a 1:800 na microaglutinao confirma o diagnstico;
Isolamento da leptospira (em sangue);
Deteco de DNA de leptospira patognica por PCR em amostra de sangue com
anticoagulante em pacientes que evoluram para bitos antes do stimo dia;
Imunohistoqumica positiva para leptospirose em amostras de tecidos de
pacientes suspeitos que evoluram para bito.
O resultado NEGATIVO (no reagente) de qualquer exame sorolgico
especfico para a leptospirose (Elisa-IgM, microaglutinao), com amostra
sangnea coletada antes do stimo dia do incio dos sintomas, no descarta
o caso suspeito. Outra amostra sangnea dever ser coletada, a partir do
stimo dia do incio dos sintomas, para auxiliar na interpretao do diagnstico,
conforme referido anteriormente (lembrar que o pico de produo de
anticorpos d-se a partir do 14 dia do incio dos sintomas).
4.10.2.2.2 Critrio clnico epidemiolgico

Todo caso suspeito que apresente sinais e/ou sintomas inespecficos
associados com alteraes nas funes hepticas e/ou renais e/ou vasculares,
e antecedentes epidemiolgicos (descritos nos critrios de definio de
caso suspeito) que, por algum motivo, no tenha colhido material para
exames laboratoriais especficos, ou estes tenham resultado no reagente

com amostra nica coletada antes do 7 dia de doena. 101
4.10.2.3 Caso Descartado

Teste de Elisa no reagente, em amostra sangnea coletada a partir do stimo
dia de incio de sintomas;
Duas reaes de microaglutinao no reagentes (ou reagentes sem apresentar
soroconverso nem aumento de quatro vezes ou mais nos ttulos), com
amostras sangneas coletadas a partir do primeiro atendimento do paciente e
ATENO BSICA
CADERNOS DE
com intervalo de duas a trs semanas entre elas;
Diagnstico laboratorial confirmado para outra doena.
Quadro 5: Fluxograma de atendimento para casos suspeitos de leptospirose
Fonte: Adaptado do Plano de Contingncia de Vigilncia em Sade frente a inundaes,

Ministrio da Sade, 2005.
4.10.3 Notificao
102
A leptospirose uma doena de notificao compulsria no Brasil. Tanto a
ocorrncia de casos suspeitos isolados como a de surtos devem ser notificados, o mais
rapidamente possvel, para o desencadeamento das aes de vigilncia epidemiolgica
e controle. O papel da Ateno Bsica/Sade da Famlia de extrema importncia
por agir como sentinela na vigilncia do agravo, iniciando o tratamento dos casos
suspeitos oportunamente e, conseqentemente, notificando esses casos, de acordo
com os fluxos estabelecidos pela Vigilncia Epidemiolgica.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
4.10.4 Fluxo de Investigao epidemiolgica

Roteiro de Investigao Epidemiolgica da Leptospirose
Fonte: SVS/MS
4.10.5 Principais medidas a serem adotadas

103
a) Assistncia sade: nos casos leves, o atendimento ambulatorial, realizado
em Unidades Bsicas de Sade. Os pacientes que apresentarem complicaes
principalmente metablicas, renais, respiratrias e hemorrgicas devero ser
encaminhados para internao em hospitais que disponham de capacidade para realizar
procedimentos de dilise e cuidados de terapia intensiva, quando necessrio.
A participao das equipes de ateno bsica de importncia indiscutvel para
a elaborao e execuo dos planos de contingncia para situao de calamidade
ATENO BSICA
CADERNOS DE
por enchentes. Mais informaes referentes s medidas relacionadas ao paciente
em casos em situaes de calamidade por enchentes podero ser obtidas no
Plano de Contingncias de Vigilncia em Sade frente a inundaes, no endereo
<www.saude.gov.br/svs>, no Glossrio de Doenas A a Z, letra L, dentro de
Leptospirose,
b) Proteo individual: em geral, adotam-se medidas de precauo universal no
manejo dos casos suspeitos e confirmados. O destino adequado das excretas evitar
o contato da urina de doentes com pessoas suscetveis.
c) Proteo da populao: orientar e adotar as medidas de preveno da doena,
particularmente antes e durante o perodo das grandes chuvas. Alertar a populao
para que evite entrar ou permanecer desnecessariamente em reas alagadas ou
enlameadas sem a devida proteo individual, bem como a adoo das medidas de
desinfeco de domiclios aps as enchentes. Descartar os alimentos que entraram
em contato com guas contaminadas, bem como verificar se o tratamento da gua
de uso domstico est adequado.
Aes continuadas de informao, educao e comunicao (IEC) em sade
devero ser empreendidas, no sentido de repassar populao informaes relativas
s formas de transmisso e situaes de risco.
4.10.6 Investigao epidemiolgica

A investigao epidemiolgica de cada caso suspeito e/ou confirmado dever
ser realizada com base no preenchimento da ficha especfica de investigao, visando
determinar a forma e local provvel de infeo (LPI), o que ir orientar a adoo
de medidas adequadas de controle. Caber equipe da Ateno Bsica/ Sade da
Famlia, auxiliar nas diferentes etapas da investigao epidemiolgica de acordo com
suas atribuies especficas.
4.11 Medidas de Preveno e Controle
Vrios fatores interagem na ocorrncia de um caso de leptospirose; portanto,

as medidas de preveno e controle devero ser direcionadas no somente aos
reservatrios, como tambm melhoria das condies de proteo dos trabalhadores

104
expostos, melhoria das condies higinico-sanitrias da populao e s medidas
corretivas no meio ambiente.
Dentre as principais medidas de preveno e/ou controle da leptospirose destaca-se:
4.11.1 Relativas s fontes de infeco
4.11.1.1 Controle de Reservatrios

ATENO BSICA
CADERNOS DE
A efetividade das aes de preveno e controle voltadas aos animais

(sinantrpicos, domsticos ou de criao) e a conseqente diminuio do nvel
de contaminao ambiental levaro reduo do nmero de casos humanos de
leptospirose. As principais medidas voltadas aos reservatrios so:
4.11.1.2 Controle de roedores
Anti-ratizao: visa modificar as caractersticas ambientais que favorecem
a penetrao, a instalao e a livre proliferao de roedores, por meio da
eliminao dos fatores que propiciem o acesso desses animais a alimento, gua
e abrigo.
Por exemplo: coleta, acondicionamento e destino adequado do lixo, principal
fonte de alimento para roedores; a vigilncia de terrenos baldios, pblicos ou privados,
mantendo-os murados e livres de mato e entulhos e objetos em desuso, evitando
condies instalao de roedores.
Obs.: para serem viabilizadas as medidas de anti-ratizao, necessrio agilizar e

conscientizar a populao e os rgos competentes sobre a importncia dos servios
integrados de coleta de lixo, aprimoramento do uso de aterros sanitrios e limpeza
pblica, aperfeioamento da legislao sanitria e promoo ao envolvimento e
participao da comunidade.
Desratizao: visa eliminao direta dos roedores por meio de mtodos

mecnicos (ratoeiras) e qumicos (raticidas). Essas atividades devem ser planejadas
e executadas por agentes de endemias devidamente capacitados. Os mtodos
biolgicos (predadores) no so aplicveis na prtica. Para mais informaes,
consultar o Manual de Controle de Roedores do Ministrio da Sade, 2002,
disponvel no atual endereo <www.saude.gov.br/svs>.
4.11.1.3 Segregao e tratamento de animais domsticos infectados e/ou doentes
e proteo de reas humanas de moradia, de trabalho e de lazer da contaminao
pela urina desses animais.
4.11.1.4 Imunizao de animais domsticos e de produo (caninos, bovinos e sunos)
por meio do uso de vacinas preparadas com os sorovares prevalentes na regio;
4.11.1.5 Cuidados com a higiene, remoo e destino adequado de resduos

alimentares, excretas e cadveres de animais e desinfeco permanente dos canis ou 105
locais de criao.
4.11.2 Relativas s vias de transmisso
4.11.2.1 Limpeza da lama residual das enchentes

A lama das enchentes tem alto poder infectante e nessas ocasies fica aderida a
ATENO BSICA
CADERNOS DE
mveis, paredes e cho. Recomenda-se ento retirar essa lama (sempre se protegendo
com luvas e botas de borracha), lavar o local e desinfetar com uma soluo de hipoclorito
de sdio a 2,5% na seguinte proporo:
Para um balde 20 litros de gua: adicionar 1 copo (200 ml) de hipoclorito

de sdio a 2,5%.
4.11.2.2 guas superficiais e esgotos

Desassoreamento, limpeza e canalizao de crregos;
Emprego de tcnicas de drenagem de guas livres supostamente contaminadas;
Construo e manuteno permanente das galerias de guas pluviais e esgoto
em reas urbanas.
4.11.2.3 Cuidados com a gua para consumo humano direto

Deve-se garantir a utilizao de gua potvel, filtrada, fervida ou clorada
para consumo humano, pois durante as enchentes comum ocorrerem quebras
na canalizao.
4.11.2.4 Cuidados com os alimentos

fundamental que as aes de vigilncia sanitria relativas produo,
armazenamento, transporte e conservao dos alimentos sejam continuadas e que o
local de armazenamento dos alimentos seja sempre inacessvel a roedores.
No caso de ocorrncia de enchentes, os alimentos que entraram em contato com
as guas de enchentes devero ser descartados, pois perigosa qualquer tentativa de
reaproveitamento. Para evitar contaminao pelas guas ou lama residual das enchentes,
o ideal armazen-los em locais elevados, acima do nvel das guas, antes do incio
das chuvas. Nesse momento, algumas medidas tornam-se essenciais:
1. Manter os alimentos devidamente acondicionados fora do alcance de roedores,
insetos ou outros animais;
2. Lavar freqentemente as mos com gua tratada antes de manipular os alimentos;
3. Alimentos enlatados: as latas que permanecerem em bom estado, no

106 amassadas, perfeitamente vedadas e que se tenha a certeza que no houve o
contato das guas com os alimentos nelas contidos devero ser lavadas com
gua limpa e sabo e mergulhadas por 30 minutos em soluo de 1 litro de
gua para 1 colher de sopa de hipoclorito de sdio a 2,5%, para desinfeco.
importante que se procure as autoridades sanitrias locais para orientao
quanto s solues a serem utilizadas.
4.11.3 Relativas ao susceptvel

ATENO BSICA
CADERNOS DE
Medidas de proteo individual para trabalhadores ou indivduos expostos

ao risco, por meio do uso de equipamentos de proteo individual como
luvas e botas.
Reduo do risco de exposio de ferimentos s guas/lama de enchentes
ou outra situao de risco.
Imunizao de animais domsticos (ces, bovinos e sunos) com vacinas
preparadas com sorovares prevalentes na regio. A vacinao de animais
domsticos (ces, bovinos e sunos) evita que adoeam, mas no impede
que se infectem. Nesse caso, podem apresentar leptospirria, tornando-se
fontes de infeco, ainda que em grau mais leve e por um perodo menor
do que ocorre com a infeco em animais no vacinados.
4.11.4 Aes de educao e comunicao em sade

Alertar a populao sobre a distribuio da doena, formas de transmisso,
manifestaes clnicas e medidas de preveno da doena;
Esclarecer sobre o problema, visando busca conjunta de solues, as
medidas que os rgos de sade esto desenvolvendo, os locais para
encaminhamento dos casos suspeitos etc.;
Definir formas de participao da populao nas aes de controle da
doena, considerando as estratgias propostas no item a seguir.
4.12 Atribuies dos profissionais DA ATENO BSICA/SADE

DA FAMLIA NO CONTROLE DA LEPTOSPIROSE
a) Atribuies comuns a todos os profissionais da Ateno Bsica/

Sade da Famlia
Participar do planejamento, gerenciamento e avaliao das aes desenvolvidas pela
Equipe de Ateno Bsica/Sade da Famlia no enfretamento da leptospirose;
Definir estratgias de ao de forma articulada com a vigilncia epidemiolgica

municipal; 107
Garantir o acompanhamento e continuidade da ateno tanto nos casos

suspeitos quanto nos que tenham confirmao diagnstica de leptospirose;
Realizar busca ativa dos casos suspeitos utilizando abordagem sindrmica;
Notificar os casos suspeitos e confirmados de leptospirose;
Auxiliar na investigao dos casos suspeitos de leptospirose;
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Realizar atividades em conjunto com a vigilncia ambiental e de zoonoses,
auxiliando na identificao de reas de risco para infestao por roedores;
Participar da elaborao e da execuo das aes do plano de contingncia em
situaes de enchentes;
Prestar ateno contnua, articulada com os demais nveis de ateno, visando
o cuidado longitudinal;
relao ao controle da leptospirose em sua rea de abrangncia, de forma
articulada com a vigilncia epidemiolgica.
b) Atribuies dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS)

Realizar busca ativa de novos casos da doena e encaminhar os casos suspeitos
para a Unidade Bsica de Sade;
Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas
preveno de casos da doena e de preveno e controle de roedores
(anti-ratizao e medidas simples de manejo ambiental), em sua rea de
abrangncia (com orientao dos profissionais da ateno bsica e da vigilncia
epidemiolgica);
Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteo individual
e familiar para a preveno da leptospirose, principalmente em momentos
de ocorrncia de enchentes ou quando houver condies propcias para a
ocorrncia da doena no local;
Agir como sentinela na identificao de vestgios de roedores, procedendo a
inspees tcnicas durante as visitas realizadas na comunidade, principalmente
em reas de risco da doena, registrando a situao observada para informao
ao ACE da rea de abrangncia.
A anlise das informaes coletadas subsidiar a determinao da estratgia a
ser adotada, produtos, mtodos e recursos adequados para o desenvolvimento
de aes de controle de roedores a serem realizadas pelos ACE no foco
inspecionado.
c) Atribuies dos Agentes de Controle de Endemias (ACE)

108
Identificar sinais e sintomas de leptospirose e encaminhar os casos suspeitos
para a Unidade Bsica de Sade;
Atuar de forma articulada com a Equipe de Ateno Bsica/Sade da Famlia do
seu territrio de atuao;
Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas
preveno de casos da doena, tais como:
ATENO BSICA
CADERNOS DE
o Evitar nadar, mergulhar ou permanecer desnecessariamente em contato com

as guas e lama de enchentes, fazendo uso de equipamentos de proteo
individual nessas situaes, voltadas a evitar o contato da pele ou mucosas
com guas contaminadas pela urina de roedores (uso de luvas e botas de
borracha);
o Cuidados com a gua para o uso domstico aps a ocorrncia de
enchentes, por meio do procedimento de sua desinfeco e da limpeza de
reservatrios;
o Cuidados na limpeza da lama residual das enchentes, fazendo uso de luvas
e botas de borracha nessas situaes;
o Cuidado com os alimentos que entraram em contato com as guas
de enchente.
Desenvolver aes de preveno (anti-ratizao) e manuteno de atividades
de controle de roedores desenvolvidas em sua rea de abrangncia. A anti-
ratizao deve ser praticada pela populao e as autoridades sanitrias;
Mobilizar a comunidade para desenvolver medidas simples de manejo ambiental
voltadas ao controle de roedores, tais como:
o Manejar adequadamente o lixo com melhor acondicionamento, locais de
deposio e transporte apropriados e protegidos de roedores;
o No jogar lixo em esgotos, crregos e terrenos baldios;
o Acondicionar devidamente o lixo em sacos plsticos, armazenando-os em
locais elevados do solo at que seja coletado; nos locais onde no haja
coleta permanente, dever ser discutido com o rgo municipal de limpeza
urbana, as alternativas tcnicas adequadas para a disposio final dos resduos
slidos;
o Reparo de danos estruturais (esgoto domiciliar) e modificao de vias de
acesso naturais eventualmente que possam estar servindo de via de acesso
aos roedores;
o Remoo de entulhos e materiais inservveis nos quintais, pois podero servir
de abrigo aos roedores;
o Construo de lixeiras de alvenaria, vedando o acesso de roedores ao

lixo; 109
o Vedar frestas e aberturas para o interior de domiclios para dificultar o ingresso

de roedores;
o Manter limpos os utenslios domsticos e vasilhames de alimentao animal,
logo aps as refeies, evitando resduos alimentares, que so atrativos para
os roedores;
o Manter os alimentos armazenados em recipientes bem fechados e prova
ATENO BSICA
CADERNOS DE
de roedores;
o Manter os gramados aparados;
o Manter as caixas dgua, ralos e vasos sanitrios bem fechados com tampas
pesadas;
Realizar atividades de identificao e mapeamento de reas de risco para
a leptospirose ou com ocorrncia de enchentes e informar as respectivas
autoridades sanitrias, para as devidas providncias;
Planejar/programar as aes de controle de leptospirose a serem realizadas pelos
ACE e Equipe de Ateno Bsica/Sade da Famlia para manter a concomitncia
e efetividade de aes;
Orientar e acompanhar o responsvel pelo imvel na remoo de situaes
propcias instalao e proliferao de roedores (disponibilidade de gua, abrigo
e alimento);
Manter contato com os Centros de Controle de Zoonoses para programao
de aes de controle de leptospirose, a serem realizadas tanto por uma quanto
por outra equipe, quer seja ACE, agentes de controle de zoonoses (ou similar),
ACS, quer seja Equipe de Ateno Bsica/Sade da Famlia, para manter a
concomitncia e efetividade de aes;
Vistoriar e tratar com aplicao de raticida, caso seja necessrio, os imveis
infestados de reas-problema ou de risco:
o Raticidas so substncias txicas e, como tal, devem ser criteriosamente
empregadas para que sejam evitados acidentes em pessoas ou animais, bem
como a contaminao de alimentos e contaminao ambiental de cursos
dgua ou colees hdricas;
o Para realizar atividade de desratizao qumica, o ACE dever ter capacitao
especfica pelos Centros de Controle de Zoonoses municipais para fazer uso
devido dos diversos tipos e formulaes de raticidas nas diferentes situaes,
bem como suas formas de manuseio, e estar munidos de equipamentos de
proteo individual (EPIs) necessrios e dentro de normas de biossegurana
exigidas para tais atividades.
d) Atribuies do mdico
110
Diagnosticar e tratar precocemente os casos de leptospirose, conforme
orientaes contidas neste caderno;
Solicitar exames complementares, quando necessrios, ao diagnstico de casos
de leptospirose;
Encaminhar, quando necessrio, os casos graves de leptospirose para a
unidade de referncia, respeitando os fluxos locais de vigilncia e mantendo-se
responsvel pelo acompanhamento;
ATENO BSICA
CADERNOS DE

acompanhamento dos casos em tratamento e/ou tratamento supervisionado;
epidemiolgica e controle de leptospirose;
Enviar semanalmente ao setor competente informaes epidemiolgicas
referentes leptospirose na rea de atuao da UBS e analisar os dados para
propor possveis intervenes.
e) Atribuies do enfermeiro
Planejar/programar as aes de vigilncia de leptospirose a serem realizadas pelos
ACE e Equipe de Ateno Bsica/Sade da Famlia para manter a concomitncia
e efetividade de aes;
Enviar semanalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas
referentes leptospirose na rea de atuao da UBS e analisar os dados para
possveis intervenes;
acompanhamento dos casos em tratamento e/ou tratamento supervisionado;
epidemiolgica e controle da leptospirose, principalmente em momentos de
emergncia epidemiolgica e ocorrncia de enchentes.
f) Atribuies do auxiliar e tcnico de enfermagem

Participar das atividades de assistncia bsica, realizando procedimentos

111
Realizar tratamento supervisionado de leptospirose, quando necessrio,
conforme orientao do enfermeiro e/ou mdico;
Orientar a populao sobre medidas de preveno antes, durante e aps a
ocorrncia de enchentes.
g) Atribuies da Equipe de Sade Bucal: cirurgio-dentista, tcnico em

higiene dental THD e auxiliar de consultrio dentrio ACD
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Identificar sinais e sintomas de leptospirose e encaminhar os casos suspeitos
para consulta;
controle de leptospirose em sua rea de abrangncia, principalmente no que
diz respeito ao descarte de alimentos e desinfeco de gua e fmites aps a
ocorrncia de enchentes;
do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle da leptospirose;
familiar para a preveno de doenas.
h) Atribuies dos profissionais do NASF Ncleo de Apoio

Sade da Famlia
as atividades, as aes e as prticas para preveno e manejo de casos de
leptospirose a serem adotadas em cada uma das reas cobertas;
Elaborar projetos teraputicos individuais, por meio de discusses peridicas
com as Equipes de Sade da Famlia sobre o acompanhamento dos usurios,
realizando aes multiprofissionais e transdisciplinares, desenvolvendo a
responsabilidade compartilhada;
que contribuam para a preveno da leptospirose, por meio de organizao
participativa com os Conselhos Locais e/ou Municipais de Sade, prevendo,
inclusive, situaes de enchentes;
Avaliar, em conjunto com as Equipes de Sade da Famlia e os Conselhos de
Sade, o desenvolvimento e a implementao das aes de preveno da
leptospirose e a medida de seu impacto sobre a situao de sade;
Realizar, com as Equipes de Sade da Famlia, discusses e condutas teraputicas
integrativas e complementares;

112
estratgias de como lidar com suas adversidades e potencialidades;
de Sade da Famlia;
presena e/ou exposio de risco para leptospirose;
ATENO BSICA
CADERNOS DE

Mais informaes tcnicas relacionadas biologia de roedores e metodologias de

controle podero ser obtidas no Manual de Controle de Roedores do Ministrio
da Sade, 2002, disponvel no endereo <www.saude.gov.br/svs/publicaes>.
5 ACIDENTES POR ANIMAIS PEONHENTOS 113
5.1 APRESENTAO
Animais peonhentos so aqueles que possuem glndulas produtoras de
veneno ou substncias txicas, alm de aparelho especializado (dentes ocos, ferres,
aguilhes ou cerdas), por onde o veneno inoculado.
Os animais peonhentos de importncia para a sade pblica no Brasil so
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CADERNOS DE
serpentes, aranhas, escorpies, lagartas, abelhas e alguns animais aquticos que
podem determinar diferentes tipos de envenenamento (Quadro 6).
Quadro 6: Grupos de animais peonhentos com nomenclatura popular

e tipo de acidente causado
As notificaes de acidentes por animais peonhentos vm aumentando progressivamente nos ltimos anos, chegando a quase 100
mil acidentes por ano (Tabela 1).
Tabela 1: N de casos e letalidade por tipo de acidente
Fonte: SINAN/SVS/MS 23/7/2008
5.2 OFIDISMO
114
Os acidentes ofdicos representam problema de sade pblica em virtude de sua
alta freqncia e gravidade. A repercusso social se traduz pelas seqelas e bitos que
ocorrem principalmente em populaes rurais.
Identificar o animal causador do acidente pode auxiliar no diagnstico do acidente.
Os critrios bsicos, como presena de fosseta loreal e morfologia da cauda, so utilizados
para distinguir serpentes peonhentas de no peonhentas a uma distncia segura:
a. Fosseta loreal: o orifcio situado entre o olho e a narina, da a denominao
ATENO BSICA
CADERNOS DE
popular de serpente de quatro ventas (Figura 29). No Brasil, est presente nas serpentes
do gnero Bothrops, Crotalus e Lachesis (Figuras 30 a 32). Essas serpentes so providas
de dentes inoculadores bem desenvolvidos. No possuem fosseta loreal as espcies
do gnero Micrurus que geralmente possuem padro caracterstico de anis pretos,
vermelhos e brancos ou amarelos (Figura 33).
Figura 29: Posio da fosseta loreal no crnio da serpente.
A A
(Foto: Antnio Sebben / Ilustrao: Anbal Melgarejo)
Figura 30: Exemplar de Bothrops sp. Figura 31: Exemplar de Crotalus sp.
Figura 32: Exemplar de Lachesis sp. Figura 33: Exemplar de Micrurus sp.
b. Cauda: dentre as serpentes que possuem fosseta loreal, a distino entre os gneros
feita pelo aspecto da cauda que pode ser lisa (Figura 34. A. Bothrops), com escamas 115
eriadas (Figura 34. B. Lachesis) ou com chocalho (Figura 34. C. Crotalus).
Figura 34: Aspecto da cauda dos viperdeos de importncia em sade do Brasil.
A B
C
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Na prtica, nem sempre possvel ter o animal para identificao. Dessa forma,
o diagnstico baseado no reconhecimento dos sinais e sintomas caractersticos de
cada acidente. Para orientar a teraputica, necessrio, portanto, conhecer as principais
atividades dos venenos (Quadro 7).
Quadro 7: Atividades dos venenos e efeitos causados pelos diferentes
grupos de serpentes
O quadro clnico vai variar conforme as atividades presentes nos venenos dos
diferentes gneros de serpentes peonhentas. O tempo decorrido entre o acidente
e o atendimento fator determinante no prognstico; a ocorrncia de complicaes
e bitos est diretamente relacionada ao tratamento realizado tardiamente, em geral,
6 a 12 horas.
5.2.1 Acidente Botrpico

116
O acidente causado por serpentes do gnero Bothrops constitui o mais importante
envenenamento ofdico no Brasil, pela freqncia e amplitude com que ocorre.
responsvel por 72,6% dos acidentes ofdicos que ocorrem no Pas.
Quadro Clnico
Local: nas primeiras horas aps a inoculao do veneno, a atividade inflamatria d origem
dor e edema no local da picada, de intensidade varivel e carter progressivo, podendo
ATENO BSICA
CADERNOS DE
acometer todo o membro picado. Equimoses e sangramentos no ponto da picada

podem ocorrer, bem como adenomegalia regional. Como complicaes, a sndrome
compartimental, embora rara, ocorre precocemente; o edema de grandes propores
pode levar diminuio na perfuso sangunea, com conseqente sofrimento de nervos,
vasos sangneos e msculos de compartimentos de membros inferiores ou superiores.
Mais comum a infeco cutnea com abscesso, em geral associada inoculao de
bactrias presentes na boca da serpente e aplicao de substncias contaminadas no
local da picada. Picadas em extremidades (dedos) favorecem o desenvolvimento de
necrose, que pode evoluir para gangrena e amputao.
Sistmico: a incoagulabilidade sangnea e sangramento de pele e mucosas (equimoses
a distncia, gengivorragia, em ferimentos preexistentes) so relativamente comuns,
porm a presena de hemorragia macia ou em vsceras (pulmonar, uterina, cerebral)
determina a gravidade dos casos. Hipotenso e choque podem ocorrer em decorrncia
do seqestro de lquido para o local da picada, hipovolemia por sangramento e liberao
de substncias vasoativas. A insuficincia renal aguda pode ocorrer em conseqncia a
esses fatores e principal complicao sistmica nesse tipo de acidente.
Exames Complementares: no existe exame especfico para deteco da presena
do veneno. No entanto, os parmetros de coagulao (TP, TTPA e dosagem de
fibrinognio) so importantes para determinar a presena de atividade sistmica e para
acompanhamento da reverso da coagulopatia. O Tempo de Coagulao (TC) um teste
simples e rpido, bastante til e que pode ser utilizado na ausncia de equipamentos para
realizao do coagulograma. So coletados 2 ml de sangue e divididos em dois tubos de
ensaio de 10 ml; colocados a 37 C, em banho-maria, por 10 min., quando se verifica se
o sangue no tubo na posio horizontal apresenta grumos de cogulo. Em caso positivo,
considera-se o Tempo de Cogulao normal; do contrrio, deve-se retornar o tubo para
o banho-maria e, a cada minuto, avaliar a formao de cogulo. Caso isso ocorra em at
30 min., considera-se o TC prolongado; aps esse perodo, caso o sangue permanea
totalmente lquido, considera-se o TC infinito e o sangue incoagulvel. Outros exames
laboratoriais podero ser solicitados, dependendo da evoluo clnica do paciente, com
especial ateno ao hemograma, dosagem de plaquetas, e testes bioqumicos para
deteco da insuficincia renal aguda.
Tratamento
117
Todos os indivduos com manifestaes clnicas de envenenamento necessitam
de soro, de acordo com a intensidade do envenenamento, definido pelo quadro clinico
instalado. A avaliao do quadro clnico, atendimento e notificao devem ser feitos
somente por mdicos e enfermeiros, ou sob orientao destes.
Geral: antes mesmo da soroterapia, algumas medidas devem ser institudas:
a) manter o membro picado elevado e estendido para alvio da dor e presso sobre
o compartimento;
ATENO BSICA
CADERNOS DE
b) Administrar analgsicos sistmicos para alvio da dor;
c) Realizar hidratao vigorosa, procurando manter diurese entre 30 e 40 ml/hora
no adulto e 1 a 2 ml/kg/hora na criana.
Especfico: consiste na administrao, o mais precocemente possvel, do soro

antibotrpico e, na falta deste, das associaes antibotrpico-crotlico ou antibotrpico-
laqutico. A posologia depende da intensidade do quadro clnico (Quadro 8).
Quadro 8: Classificao da intensidade do envenenamento de acordo

com manifestaes
A coagulopatia pode estar presente independentemente da gravidade. Se persistir

a alterao na coagulao 24 horas aps a soroterapia, est indicada dose adicional de
duas ampolas de antiveneno.
Complementar: deve ser realizado aps o atendimento imediato, visando evitar ou
reduzir as complicaes:
a) Infeco secundria: antibiticos de largo espectro devem ser administrados
quando houver evidncias de infeco cutnea. So indicados: Cloranfenicol
500 mg VO a cada seis horas, durante 7 a 14 dias, ou Amoxicilina 500 mg +
Clavulanato VO a cada oito horas, durante 7 a 14 dias, com cobertura para
bactrias Gram-negativas e anaerbios; no caso de abscesso, a drenagem
deve ser programada no momento adequado;
b) Sndrome compartimental: a fasciotomia no deve ser retardada, desde que
as condies de hemostasia do paciente o permitam;
c) Necrose: desbridamento e/ou cirurgia reparadora devem ser considerados nas

118
perdas extensas de tecidos e todos os esforos devem ser feitos no sentido
de se preservar o segmento acometido;
d) Hemorragia macia: tem indicao a transfuso de sangue ou concentrado
de hemcias em caso de sangramento com anemia aguda;
e) Insuficincia renal aguda: dilise renal, conforme indicao, pode ser necessria.
5.2.2 Acidente Crotlico

ATENO BSICA
CADERNOS DE
As serpentes do gnero Crotalus distribuem-se de maneira irregular pelo Pas.

Representam a segunda causa de acidentes ofdicos em termos de nmero de casos,
porm apresentam a maior letalidade. As Crotalus preferem ambientes secos e abertos,
no sendo comuns nas reas onde as Lachesis predominam.
Quadro Clnico
Local: diferentemente do acidente botrpico e laqutico, o local da picada no apresenta
leso exuberante. So observados no segmento picado edema leve (s vezes ausente),
eritema e parestesia, com formigamento ou anestesia.
Sistmico: a caracterizao clnica mais evidente a dificuldade de manter os olhos
abertos, e o paciente apresenta aspecto sonolento, viso turva ou dupla, diminuio
ou paralisia da movimentao ocular. Com menor freqncia, ocorrem dificuldade
deglutio e modificaes no olfato e no paladar. A progresso da paralisia muscular pode
levar dificuldade de movimentao da caixa torcica e insuficincia respiratria aguda.
O quadro acompanhado por dores musculares generalizadas, sangramento discreto
e urina escura, de tonalidade avermelhada ou marrom.
Exames Complementares: alm das mesmas consideraes feitas para o acidente
botrpico, ateno especial deve ser dada funo renal. O monitoramento da diurese
e dos exames bioqumicos (uria e creatinina) fundamental para a deteco precoce
da injria renal. Outros exames, como dosagem de enzimas musculares (CK, DHL), so
teis para avaliar a intensidade do quadro sistmico.
Tratamento
Todos os indivduos com manifestaes clnicas de envenenamento necessitam
de soro, de acordo com a intensidade do envenenamento, definido pelo quadro clinico
instalado. A avaliao do quadro clnico, atendimento e notificao devem ser feitos
somente por mdicos e enfermeiros, ou sob orientao destes.
Geral: antes mesmo da soroterapia, algumas medidas devem ser institudas:
a) Manter o indivduo em repouso;
b) Instituir hidratao vigorosa, procurando manter diurese entre 30 e 40 ml/hora no
adulto e 1 a 2 ml/kg/hora na criana; se necessrio, usar diurticos tipo Manitol a

20% em dose de 100 ml no adulto e 5 ml/kg na criana, ou Furosemida por via 119
intravenosa, 40 mg/dose no adulto e 1 mg/kg/dose na criana;
Especfico: consiste na aplicao precoce, em dose adequada de soro anticrotlico (SAC)
ou antibotrpico-crotlico (SABC) na ausncia do soro especfico (Quadro 9).

com manifestaes
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Suporte: uma vez estabelecida, a infeco renal aguda dever ser abordada obedecendo
aos mesmos princpios de tratamento das demais formas, entretanto, o estado
hipercatablico aponta para instalao precoce de mtodos dialticos, freqentemente
de hemodilise.
5.2.3 Acidente Laqutico

O gnero Lachesis representa as maiores serpentes peonhentas existentes no
Brasil que habitam matas fechadas, sendo encontradas principalmente na Amaznia e,
mais raramente, na Mata Atlntica. O nmero de acidentes no elevado, embora o
diagnstico diferencial com o envenenamento botrpico nem sempre seja possvel nas
reas de floresta onde coabitam os dois gneros.
Quadro Clnico
Local: semelhantes s descritas no acidente botrpico, predominando a dor e edema.
Podem surgir vesculas e bolhas de contedo seroso ou sero-hemorrgico nas primeiras
horas aps o acidente. As mesmas complicaes locais, como sndrome compartimental,
necrose, infeco secundria, abscesso, dficit funcional, podem estar presentes em
freqncia e intensidade maior do que no acidente botrpico.
Sistmico: todas as manifestaes sistmicas descritas no envenenamento botrpico
esto tambm presentes. Alm disso, alguns pacientes podem apresentar hipotenso
arterial, tonturas, escurecimento da viso, bradicardia, clicas abdominais e diarria;
a presena da chamada sndrome vagal possibilita a diferenciao clnica do
envenenamento laqutico.
Exames Complementares: no existe teste laboratorial para distinguir o acidente laqutico

120
do botrpico. Dessa forma, os mesmos exames so recomendados, quais sejam: testes
de coagulao (TC, TP, TTPA e dosagem de fibrinognio), hemograma, dosagem de
plaquetas e testes bioqumicos para deteco da insuficincia renal aguda.
Tratamento
Os indivduos com manifestaes clnicas de envenenamento necessitam de soro,
de acordo com a intensidade do envenenamento, definido pelo quadro clnico instalado.
A avaliao do quadro clnico, atendimento e notificao devem ser feitos somente por
ATENO BSICA
CADERNOS DE
mdicos e enfermeiros, ou sob orientao destes.

Geral e complementar: devem ser tomadas as mesmas medidas indicadas para o
acidente botrpico.
Especfico: o soro botrpico-laqutico (SABL) deve ser utilizado por via intravenosa
(Quadro 10).

com manifestaes
5.2.4 Acidente elapdico

No Brasil causado por serpentes conhecidas como corais verdadeiras. So pouco
freqentes, correspondendo quarta causa de acidentes por serpentes peonhentas.
Quadro clnico
Local: as manifestaes locais, quando presentes, restringem-se parestesia e eritema
discretos. O edema geralmente se associa ao uso prvio de torniquetes, prtica
desaconselhada para acidentes com animais peonhentos.
Sistmico: o quadro neuroparaltico inicia-se, em geral, poucas horas aps o acidente,
sendo relatado de acordo com o incio e seqncia de aparecimento: ptose palpebral
bilateral, simtrica ou assimtrica; dificuldade da acomodao visual, turvao ou
borramento da viso; oftalmoplegia e anisocoria; dificuldade para deglutio e mastigao,
sialorria, diminuio do reflexo do vmito e ptose mandibular; diminuio da fora
muscular dos membros; desconforto respiratrio at dispnia restritiva e obstrutiva que
pode evoluir com insuficincia respiratria.
Tratamento
121
Todos os indivduos com manifestaes clnicas de envenenamento necessitam de soro,
de acordo com a intensidade do envenenamento, definido pelo quadro clnico instalado.
A avaliao do quadro clnico, atendimento e notificao devem ser feitos somente por
mdicos e enfermeiros ou sob orientao destes.
Especfico: em todos os indivduos com manifestaes clnicas de envenenamento,
independentemente da intensidade, est indicado o soro antielapdico (SAEL). A dose
recomendada de 10 ampolas.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Complementar: drogas anticolinestersicas podem ser testadas caso o antiveneno
no esteja prontamente disponvel, constituindo-se em uma alternativa soroterapia.
Recomenda-se a administrao de metil sulfato de neostigmine (Prostigmine 1 ml =
0,5 mg) na dose de 50 g/kg/IV; caso haja resposta satisfatria, a dose de manuteno
de 50-100 g/kg/IV a cada quatro horas ou em intervalos menores, ou por infuso
contnua, na dose inicial de 25 g/kg/IV/hora, adequando-se a dose de acordo com a
resposta clnica de cada indivduo. A atropina deve ser sempre empregada antes da
administrao das drogas anticolinestersicas. A dose recomendada de 50 g/kg/IV para
crianas e de 0,6 mg/IV para adultos.
5.2.5 Acidentes por serpentes no peonhentas

As serpentes chamadas no peonhentas correspondem maioria das serpentes
brasileiras. Entre elas esto as famlias Boidae (jibias e sucuris); Leptotyphlopidae (cobra-
cega); Typhlopidae (fura-terra); Aniliidae (falsa coral). Entretanto, representantes da
famlia Colubridae (cobra-verde, cobra-cip) possuem dentes inoculadores de veneno
localizados na poro posterior da boca e podem injetar veneno; os acidentes so leves,
apenas com repercusso local. Pode ser necessria a administrao de antiinflamatrios
e analgsicos.
O acidente por essas serpentes pode causar ferimento traumtico ou cortocontuso,
com risco de infeco, devendo ser adequadamente tratado com limpeza local e
antibiticos, se necessrio.
5.2.6 Primeiros socorros ou primeiro atendimento

O que fazer em caso de acidente ofdico?
Afastar o acidentado da serpente;
Sempre que possvel manter o acidentado em repouso, evitando correr ou
que se locomova por seus prprios meios;
Manter o membro picado mais elevado do que o restante do corpo;
Limpar o local com gua e sabo;
Monitorar sinais vitais (presso arterial e freqncia cardaca);

122
Levar o acidentado o quanto antes para um hospital ou servio de sade
mais prximo;
Se for possvel, levar o animal causador do acidente ao servio de sade.
O que NO fazer em caso de acidente ofdico?
No amarrar ou fazer torniquete, pois essas medidas podem ocasionar maiores
complicaes (necrose e sndrome compartimental), podendo levar, inclusive,
amputao;
ATENO BSICA
CADERNOS DE
No aplicar nenhum tipo de substncias sobre o local da picada (fezes, lcool,

querosene, fumo, ervas, urina) nem fazer curativos que fechem o local, pois
podem favorecer a ocorrncia de infeces;
No cortar, perfurar ou queimar o local da picada. Essas medidas podem piorar
a hemorragia e causar infeces;
No dar bebidas alcolicas ao acidentado, ou outros lquidos como lcool,
gasolina, querosene etc., pois no tm efeito contra o veneno e podem causar
problemas gastrointestinais na vtima.
5.3 ESCORPIONISMO
o quadro do envenenamento humano causado pelo veneno escorpinico. Os
escorpies so representantes da classe dos aracndeos, predominantes nas zonas tropicais
e subtropicais do mundo, com maior incidncia nos meses em que ocorre aumento de
temperatura e umidade.
O ambiente natural modificado pelo desmatamento e ocupao do homem causa
uma quebra na cadeia alimentar. Com a escassez de alimento, esses animais passam
a procurar alimento e abrigo em residncias, terrenos baldios e reas de construo.
Ocorrem com maior freqncia em locais onde h presena abundante de baratas,
sendo esse inseto o principal alimento do escorpio.
Os grupos mais vulnerveis so de pessoas que atuam na construo civil, crianas e
donas de casa que permanecem o maior perodo no intra ou peridomiclio. Ainda nas reas
urbanas, so sujeitos os trabalhadores de madeireiras, transportadoras e distribuidoras
de hortifrutigranjeiros, por manusear objetos e alimentos onde os escorpies podem
estar alojados.
So relatados no Brasil mais de 35.000 casos por ano de escorpionismo distribudos
em todos os estados, tendo como representantes de maior importncia nos acidentes,
quatro espcies do gnero Tityus: T. serrulatus (figura 35), T. bahiensis (figura 36), T.
stigmurus (figura 37), e T. paraensis (figura 38). Estas esto presentes no Brasil como
mostra a figura 39. O gnero Tityus tem como caracterstica, entre outras, a presena
de um espinho sob o ferro.
Figura 35: Tityus serrulatus Figura 36: Tityus bahiensis

123
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ou escorpio amarelo, responsvel pela maioria dos acidentes graves. conhecido como escorpio marrom ou preto.
A reproduo partenogentica, na qual cada fmea produz cerca
de 40 filhotes por ano.
Figura 37: Tityus stigmurus Figura 38: Tityus paraensis
assemelha-se ao T. serrulatus nos hbitos e na colorao, porm escorpio preto da Amaznia; quando jovens, sua colorao bem diferente,
apresenta uma faixa escura longitudinal na parte dorsal. podendo ser confundido com outras espcies da regio amaznica.
A distribuio geogrfica dos escorpies de interesse em sade pblica evidencia a

presena em quase todo o territrio, com superposio de espcies nas Regies Sudeste
e Nordeste, principalmente.
Figura 39: Distribuio das principais espcies de escorpio no Brasil, 2008
O veneno escorpinico atua nas terminaes nervosas. Dependendo da espcie,

124
podem prevalecer alteraes em determinados rgos-alvo (Quadro 11).

com manifestaes.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A sintomatologia local, por si s, no justifica o uso de antiveneno, sendo indicada

na presena de manifestaes sistmicas, sendo de especial importncia na neutralizao
dos efeitos adrenrgicos e colinrgicos que podem levar o paciente a bito, quando
no tratado em tempo adequado.
Quadro clnico
O escorpionismo deve sempre ser considerado como um agravo que necessita
de atendimento imediato, pois o incio das manifestaes clnicas precoce. Felizmente
a grande maioria dos acidentes leve. No entanto, indivduos abaixo dos 14 anos
(principalmente as menores de sete anos), em acidentes causados por T. serrulatus
(escorpio-amarelo), apresentam maior risco de complicaes sistmicas e bitos.
O quadro de envenenamento dinmico e pode evoluir para maior gravidade em
minutos ou poucas horas.
Local: o veneno escorpinico provoca efeitos que podem surgir na regio da picada
e/ou a distncia. O quadro local caracteriza-se por dor de intensidade varivel, com
sinais inflamatrios pouco evidentes, sendo incomum a observao da marca do
ferro. De evoluo benigna na maioria dos casos, tem durao de algumas horas e
no requer soroterapia.
Sistmico: o quadro pode se iniciar em minutos ou poucas horas (2-3 horas). Agitao
desproporcional dor, sudorese profusa, hipertenso e taquicardia podem surgir inicialmente,
dando lugar a nuseas e vmitos, que prenunciam o aparecimento de manifestaes vagais,
como clicas abdominais, diarria e outras que podem dar lugar hipotenso e bradicardia.
Os bitos, quando ocorrem, tm rpida evoluo e esto associados hipotenso ou
choque, disfuno e leso cardaca, bem como edema agud o pulmonar.

22 Vigilancia Saude Zoonoses p1

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Srie B. Textos Bsicos de Sade

Srie B. Textos Bsicos de Sade

Tiragem: 1 edio 2009 35.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes:

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.

1. Zoonoses. 2. Ateno bsica. 3. Sade pblica. I. Ttulo. II. Srie.

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS 2009/0167

Ttulos para indexao:

1 DOENA DE CHAGAS ....................................................................................................................7

3 LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA............................................................................63

5 ACIDENTES POR ANIMAIS PEONHENTOS............................................................................113

7 PAPEL DOS SERVIOS DE ATENO BSICA NA RESPOSTA S EMERGNCIAS EM SADE

Soma-se a esse quadro a emergncia de casos e surtos na Amaznia Legal por

2. A regio da Amaznia Legal, incluindo os estados do Acre, Amazonas,

1.2 AGENTE ETIOLGICO

1.3 VETORES E RESERVATRIOS

A maioria das espcies de triatomneos deposita seus ovos livremente no ambiente,

A introduo no domiclio de materiais com ovos aderidos (como folhas de palmeiras

A oviposio ocorre entre 10 e 30 dias aps a cpula e o nmero de ovos varia

Figura 2: Ectopos naturais de espcies do gnero Rhodnius

Fotos: Aldo Valente

por toda a sua vida. No h transmisso transovariana do T. cruzi, portanto, os ovos no

Triatoma infestans Triatoma sordida

Fotos: Clber Galvo

Espcies como o T. rubrovaria, no Rio Grande do Sul, e Rhodnius neglectus, em

triatomneo Panstrongylus geniculatus, igualmente infectado com o parasito. Roedores

Por que e como estudar reservatrios

1) O conjunto dos mamferos existentes no local: a composio faunstica e

saber: maior ou menor quantidade de parasitas no sangue (parasitemia) e tempo de

7) O isolamento e caracterizao do parasito apenas a caracterizao das

Os Estratos Florestais e seus Habitantes

Figura 5: Estratos florestais

TOCAS SOB A TERRA

Fonte: Andr Roque

1.5 PERODO DE INCUBAO

1.6.1 Manifestaes clnicas da doena de Chagas aguda (DCA)

Prostrao, diarria, vmitos, inapetncia, cefalia, mialgias, aumento de gnglios

Sinais de porta de entrada, prprios da transmisso vetorial, como o sinal de

Quadros clnicos graves podem cursar com meningoencefalite, especialmente em

1.6.2 Doena de Chagas por transmisso vertical

1.6.3 Reativao da doena de Chagas na infeco por HIV (Vrus da

1.7 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

1.8 DIAGNSTICO LABO RATORIAL

1.8.1 Fase aguda

baseado na presena de anticorpos antiT. cruzi da classe IgM no sangue perifrico,

Pesquisa a fresco de tripanossomatdeos: a primeira alternativa por ser

12-24 horas aps, se a primeira for negativa e a suspeita clnica persistir;

II. Exames sorolgicos

Anticorpos IgG: a confirmao de caso por pesquisa de IgG demanda duas

Na prtica, recomendam-se que, diante de um caso suspeito de DCA, sejam

III. Diagnstico molecular

1.8.2 Fase aguda por transmisso vertical

1.8.3 Fase crnica

II. Exames sorolgicos

1.8.4 Exames complementares

III. Provas de funo heptica: so importantes marcadores para verificao do

IV. Radiografia de trax: na forma indeterminada e na cardaca e digestiva com pequenas

V. Eletrocardiografia: o eletrocardiograma freqentemente se mantm normal por

VI. Outros exames recomendados

1.8.5 Forma crnica reativada (reativao na imunodepresso)

1.9.1 Tratamento de suporte

1.9.2 Tratamento especfico