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Tipo de Documento de la Entidad Administradora de Servicios No. De identificacin de la Entidad Administradora de Servicios
NIT RUT
Nombre de la unidad de servicio - UDS
Ubicacin - UDS
Departamento
Municipio/Distrito
Direccin
A5. Fecha de expedicin del documento de identidad (Diligenciar solo si es de nacionalidad Colombiana) DD MM AAAA
A6. Lugar de expedicin del documento de identidad
Departamento Municipio/Distrito
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Formato 2. Ficha de caracterizacin sociofamiliar
A14. Si el ncleo familiar del beneficiario se reconoce como Afrocolombiano o Indgena indique a qu comunidad, resguardo o territorio colectivo pertenece
A15. En la familia se habla la lengua nativa del grupo tnico al que pertenece? SI NO
A16. El beneficiario habla la lengua nativa del grupo tnico al que pertenece? SI NO
A.20. Seale el tipo de relacin del miembro del grupo familiar con el que TO(A) SOBRINO (A)
convive, que ha sido vctima del Desplazamiento u otro hecho victimizante
PRIMO (A) SUEGRO (A)
AMIGO (A)
B2.Municipio/Distrito de residencia
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Formato 2. Ficha de caracterizacin sociofamiliar
CONDICIONES DE HABITABILIDAD
B12. Los nios y nias duermen con adultos en la misma habitacin SI NO
B23. El sanitario es de uso: Exclusivo para el ncleo familiar Compartido con otros ncleos
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Formato 2. Ficha de caracterizacin sociofamiliar
Bibliotecas pblicas y privadas Parques con estructura para la recreacin de los nios y las nias
Otro, Cul
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Formato 2. Ficha de caracterizacin sociofamiliar
Nivel
Tipo No.
N Parentesco* Nombre completo Edad De Ocupacin
id** Identificacin
Escolaridad***
1
**Tipo de identificacin: Registro civil / Tarjeta de identidad/Cedula de ciudadana /Cedula de extranjera /Sin documento/Pasaporte
***Ninguno, Preescolar, Bsica primaria (1 a 5), Bsica secundaria (6 a 9), Meda (10 a 13), Tcnico sin titulo, Tcnico con titulo, Tecnolgico sin titulo,
Tecnolgico con titulo, Universitario sin titulo, Universitario con titulo, Postgrado sin titulo, Postgrado con titulo.
C3. Presenta declaracin de los hechos de victimizacin en el marco del conflicto armado ante la personera,
SI NO
Defensora o Procuradura?
C4. Pertenece a poblacin prioritaria de:
C6. Se encuentra recibiendo beneficios de otro programa? SI NO Cul? Municipal Departamental ONG
C8. En caso de no encontrarse afiliado al Sistema de seguridad social en salud, Cul es la razn?
C9.Dentro de sus metas en un plazo de un ao, se proyecta: (Diligenciar solo si la cabeza del ncleo familiar es mayor de 18 aos)
Asociaciones de padres de familia Juntas administradoras locales Organizaciones deportivas Ninguna de las anteriores
C11. El padre y la madre de los nios y nias menores de 5 aos, planearon con antelacin el embarazo SI NO
D1. El ncleo familiar se apoya de sus vecinos cuando Tienen alguna dificultad Festejos comunitarios Cvicas o comunitarias
(Puede marcar ms de una opcin) Actividades deportivas o ldicas No se apoya
D2 El ncleo familiar completo o alguno de sus miembros apoya a sus vecinos cuando lo requieren? SI NO
Familiares Amigos
D4. El ncleo familiar comparte sus dificultades con
Vecinos No los comparten
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Formato 2. Ficha de caracterizacin sociofamiliar
D5. Cundo se presentan algunas dificultades con los vecinos el ncleo familiar los resuelve:
Dialogando Discutiendo Otro, Cul?
D6. La cabeza del ncleo familiar pertenece a algn tipo de organizacin dentro de su barrio o vereda
D7. Cul es el mayor talento o capacidad de la cabeza del ncleo familiar para trabajar en grupo o comunitariamente
Arte Msica Pintar Oralidad Cermica Carpintera
Otro, Cul?
D8. Alguno de los miembros del ncleo familiar deseara pertenecer a alguna organizacin en su barrio SI NO
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Formato 2. Ficha de caracterizacin sociofamiliar
E.NUTRICIN
E1. Peso al nacer del nio o nia gms. E2. Talla al nacer del nio o nia cms.
E4. Si el nio o nia cuenta con el carnet de crecimiento y desarrollo verifique, cuantos controles de crecimiento y desarrollo ha recibido en los ltimos 6 meses
Hasta 1 Ao 01 a 12 DD MM AAAA
Hasta 2 Aos 01 a 02 DD MM AAAA
Hasta 5 aos 01 a 03 DD MM AAAA
E5. Si el nio o nia es menor de seis meses Est siendo alimentado con leche materna de forma exclusiva? SI NO
E6. Si la respuesta anterior es NO, qu tipo de alimentacin recibe el nio o nia menor de seis meses?
Leche materna complementada con alimentacin familiar Leche de vaca y alimentacin familiar
Otro, Cul?
E7. Si el nio o nia es mayor de 6 meses y menor de 2 aos, est siendo alimentado con
Leche materna complementada con alimentacin familiar Leche de vaca y alimentacin familiar
Otro, Cul?
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Formato 2. Ficha de caracterizacin sociofamiliar
Medidas Antropometricas
1 DD MM AAAA
2 DD MM AAAA
3 DD MM AAAA
4 DD MM AAAA
5 DD MM AAAA
6 DD MM AAAA
*No aplica para modalidades de Hogares Comunitarios de Bienestar
E8. Si el nio o nia presenta diagnstico de desnutricin u obesidad, le han realizado los siguientes exmenes
Diagnstico* Toma I Diagnstico* Toma II Diagnstico* Toma III Diagnstico* Toma IV
Si el nio o nia presenta desnutricin Si el nio o nia presenta desnutricin Si el nio o nia presenta desnutricin Si el nio o nia presenta desnutricin
esta siendo atendido por algn esta siendo atendido por algn esta siendo atendido por algn progra- esta siendo atendido por algn progra-
programa? Cul***? Toma I programa? Cul***? Toma II ma? Cul***? Toma III ma? Cul***? Toma IV
*Desnutricin aguda, Desnutricin global, Riesgo de desnutricin aguda, Riesgo de desnutricin global, Obesidad, Sobrepeso, Retraso en el crecimiento, Riesgo de retraso en el crecimiento, Eutrfico (normal)
**Cuadro hemtico, THS, t3, t4 (Hormonas tiroideas), Perfil lipdico, Protenas en sangre, Electrolitos en sangre, Hormona del crecimiento, Coprolgico, Glicemia, basal
***Centro de recuperacin nutricional, Programas liderados por el departamento, Ninguno, Recuperacin nutricional ambulatoria,
Programas liderados por el municipio/Distrito, Recuperacin nutricional comunitaria, Otro, Cul?
E9. El nio o nia mayor de dos aos ha recibido en el ltimo ao antiparasitarios, por parte de algn servicio de salud? SI NO
E10. En caso de haber recibido antiparasitarios, indique la ltima fecha en la que fue tomada por el nio o nia DD / MM / AAAA
E11. El nio o nia tiene alguna dieta especial o restriccin alimentaria o alergia alimentaria
SI NO Cul?
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Formato 2. Ficha de caracterizacin sociofamiliar
F. SALUD
LAS SIGUIENTES PREGUNTAS DEBEN SER DILIGENCIADAS POR EL PROFESIONAL EN NUTRICIN DE ACUERDO A LA INFORMACIN DE LA CARPETA DEL NIO O NIA
F1. El nio o nia se encuentra afiliado al Sistema General de seguridad social en salud SI NO
F5. El nio o nia cuenta con el siguiente esquema de vacunacin (Marque con una X aquellas que han sido aplicadas)
2 Meses Polio 1ra dosis 6 Meses Pentavalente 3ra dosis 18 Meses Polio (1er Refuerzo)
2 Meses Pentavalente 1ra dosis 6 Meses Influenza 1ra Dosis 5 aos Polio (2do Refuerzo)
Difteria- Tosferina Ttano
2 Meses Rotavirus- 1ra dosis 7 Meses Influenza 2da Dosis 5 aos (2do Refuerzo)
SPR (Sarampin, Rubeola, SPR (Sarampin, Rubeola,
2 Meses Neumococo - 1ra dosis 12 Meses Paperas) 1ra Dosis 5 aos Paperas) Refuerzo
LAS SIGUIENTES PREGUNTAS DEBEN SER CONTESTADAS POR EL CUIDADOR PRINCIPAL -VERIFICACIN POR EL PROFESIONAL EN NUTRICIN
F6. En caso de no contar con el carnet de vacunacin al da segn la edad del nio o nia Cul ha sido el motivo?
Desconocimiento de los cuidadores Dificultad de acceso a los servicios de salud
F8. En caso de que la respuesta a la pregunta F7. Sea No Cul es el motivo por el cual no ha asistido a los controles?
La cita fue asignada pero no asisti Por que el mdico no lo considera necesario
Otro, Cul
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F11. El (la) beneficiario(a) ha asistido a consultas mdicas distintas a las de Crecimiento y Desarrollo (Urgencias o Consulta Externa)
10
11
12
F12. Al nio o nia beneficiario le han negado algn servicio de salud en los ltimos tres meses? SI NO
F13. Reporte los servicios de salud negados (Conteste estas preguntas en caso que la respuesta a la pregunta anterior sea SI)
2 DD/MM/AA
3 DD/MM/AA
4 DD/MM/AA
5 DD/MM/AA
* Cita de consulta externa, Atencin de urgencias, Medicamentos formulados, Vacunacin, Control de crecimiento y desarrollo, Consulta oftalmolgica,
Consulta odontolgica, Consulta con especialista, Ciruga, Otro - cual?
** No hay citas disponibles, Por no tener el carnet de afiliacin, No le permitieron el acceso al hospital o centro de salud, Porque se encuentra afiliado en otro
departamento, L a actividad, intervencin, procedimiento o medicamento, no se encuentra cubierta por el POS, O tro - cul?
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Formato 2. Ficha de caracterizacin sociofamiliar
F14. Qu actores (personas) fueron contactados para gestionar el acceso al servicio que fue negado?
1 DD/MM/AA
2 DD/MM/AA
3 DD/MM/AA
4 DD/MM/AA
5 DD/MM/AA
En caso que la respuesta sea SI responda la pregunta F17 y dirjase al anexo No. 1
F17.Al beneficiario se le ha aplicado el registro para la localizacin y caracterizacin de personas con discapacidad? SI NO
G2. Los nios y nias una vez salen de la unidad de servicio permanecen con (Verificacin a travs de visita domiciliaria)
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G3. Cules de estas actividades realiza el ncleo familiar de los nios y nias menores de 5 aos durante la semana,
para fortalecer el dialogo, vnculos familiares y lazos afectivos? (Verificacin a travs de visita domiciliaria)
Visita al parque
Lectura de cuentos
Ven televisin
Desarrollo de manualidades
Paseos familiares
Preparacin de alimentos
Labores domesticas
G4. La distribucin de roles y actividades del cuidado de los nios menores de 5 aos, en el ncleo familiar se realiza (Verificacin a travs de visita domiciliaria)
Labores exclusivas de la madre Labores exclusivas del padre El padre y madre/Padrastro y Madrastra,
comparten labores y responsabilidades
Se delega a otros miembros de la familia Se le delega a hermanos mayores
G5. Cul es el motivo ms frecuente de disgusto entre los adultos del ncleo familiar?
Otro, Cul?
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Formato 2. Ficha de caracterizacin sociofamiliar
G6. Cmo se solucionan los problemas dentro del ncleo familiar? (Verificacin a travs de visita domiciliaria)
Otro, Cul?
G7. Los adultos que conforman el ncleo familiar permiten que los nios y las nias participen en algunas de las siguientes actividades del hogar
G8. Los adultos que conforman el ncleo familiar permiten que los nios y las nias participen en actividades y decisiones de su inters
(Puede seleccionar varias opciones)
Eleccin de ropa que va a usar Expresar opiniones y sentimientos Cuidado de mascotas
Eleccin de actividades de
Eleccin de juguetes Otro, Cul?
esparcimiento y recreacin
G9. Qu tipo de reconocimientos o incentivos se les dan a los nios y nias menores de 5 aos por sus logros?
Le dan un regalo
No realiza
Lo felicitan verbalmente
ninguna accin
Lo dejan salir a jugar
G10. Verifique las condiciones fsicas del nio o nia con base en los siguientes indicadores
Primera Evaluacin Segunda Evaluacin Tercera Evaluacin
Presenta quemaduras
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G11. Verifique las condiciones comportamentales del nio o nia con base en los siguientes indicadores
Primera Evaluacin Segunda Evaluacin Tercera Evaluacin
Es agresivo con los dems nios o nias y con los adultos cercanos
G12. Identifique algunas fortalezas de la relacin del nio o nia con su entorno
Primera Evaluacin Segunda Evaluacin Tercera Evaluacin
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Formato 2. Ficha de caracterizacin sociofamiliar
G13. Identifique algunas situaciones relevantes de la relacin del nio o nia con su entorno
Primera Evaluacin Segunda Evaluacin Tercera Evaluacin
Lo culpan o lo desprecian
FIN
Persona qu diligencia la ficha por parte de la Entidad Administradora de Servicios
Nombre
Firma
Cargo
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H. Mujer Gestante
Es su primer hijo? SI NO Cuntos hijos nacidos vivos ha tenido? N
Actualmente consume
Entre 37 a 40 semanas
Fomento de factores protectores para la salud de la gestante y de su hijo tales Importancia de la estimulacin al nio o nia en gestacin
como medidas higinicas, dieta, sexualidad, sueo, vestuario, ejercicio y hbitos
adecuados, apoyo afectivo, control prenatal, vacunacin y la atencin al parto Preparacin para la lactancia materna exclusiva hasta los
6 meses y complementaria hasta los dos aos
Fortalecimiento de los vnculos afectivos, la autoestima Prevencin de la automedicacin y del consumo de tabaco,
y el autocuidado como factores protectores alcohol y sustancias psicoactivas durante la gestacin
CONTINUA EN LA SIGUIENTE PGINA
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Formato 2. Ficha de caracterizacin sociofamiliar
Orientacin sobre signos de alarma por los que debe consultar oportunamente, tales como edema, vrtigo, cefalea, dolor epigstrico,
trastornos visuales y auditivos, cambios en la orina, sangrado genital y ausencia de movimientos fetales segn la edad gestacional
H4. Durante los controles prenatales, Le han realizado los siguientes exmenes?
Antgenos de hepatitis B
H5. Durante el embarazo le han aplicado las vacunas de toxoide tetnico y diftrico? SI NO
H6. Cules de los siguientes suplementos nutricionales le han recetado durante el embarazo?
Por desconocimiento Por decisin personal Por el desplazamiento hasta el centro de salud
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
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Formato 2. Ficha de caracterizacin sociofamiliar
H11. Si es una madre lactante, dejo de trabajar por hacerse cargo del cuidado del nio o nia menor de 6 meses? SI NO
FIN
Persona qu diligencia la ficha por parte de la Entidad Administradora de Servicios
Nombre
Firma
Cargo
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