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Farmacologa

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ndice
TEMA 1. INTRODUCCIN A LA FARMACOCINTICA. .......................................................1
1.1. Absorcin. ..................................................................................................................1
1.2. Distribucin. ...............................................................................................................1
1.3. Biotransformacin. .....................................................................................................1
1.4. Excrecin. ..................................................................................................................2
1.5. Empleo de frmacos en ancianos, embarazo y nios. ................................................2
1.6. Farmacocintica clnica...............................................................................................3
1.7. Reacciones Adversas a medicamentos. ......................................................................4
1.8. Interacciones medicamentosas. .................................................................................5
1.9. Frmacos genricos. .................................................................................................6
TEMA 2. FARMACOLOGA CARDIOVASCULAR Y
DEL APARATO RESPIRATORIO...............................................................................6
2.1. Farmacologa del sistema nervioso autnomo. ..........................................................6
2.2. Inotrpicos. ................................................................................................................7
2.3. Diurticos.................................................................................................................10
2.4. Antagonistas del calcio (verapamilo, nifedipino, diltiacem, felodipino, amlodipino,
lacidipino). ................................................................................................................12
2.5. Nitratos. ...................................................................................................................12
2.6. Inhibidores de la ECA (captopril, enalapril, fosinopril, ramipril). .............................12
2.7. Antagonistas de los receptores de la angiotensina (losartn, valsartn) (ARA-II). ....13
2.8. Agonistas -2 adrenrgicos. .....................................................................................13
2.9. Bromuro de Ipratropium. Tirotropium. ...................................................................13
2.10. Teofilina. ...................................................................................................................13
2.11. Cromoglicato sdico y nedocromil. Montelukast. ...................................................13
2.12. Corticoides...............................................................................................................13
TEMA 3. ANTIBITICOS. ......................................................................................................13
3.1. Generalidades. .........................................................................................................13
3.2. Betalactmicos. ........................................................................................................14
3.3. Glucopptidos (vancomicina y teicoplanina). ...........................................................16
3.4. Aminoglucsidos (gentamicina, amikacina,
estreptomicina, neomicina, tobramicina). ................................................................17
3.5. Macrlidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina, roxitromicina, josamicina). 17
3.6. Lincosaminas (clindamicina). ....................................................................................17
3.7. Cloranfenicol y tianfenicol. .......................................................................................17
3.8. Tetraciclinas (tetraciclina, doxiciclina y minociclina). ................................................18
3.9. Sulfamidas (sulfisoxazol, sulfadiacina, sulfametoxazol) y trimetoprim. .....................18
3.10. Quinolonas (cido nalidxico, cido pipemdico, norfloxacino,
ciprofloxacino, ofloxacino, moxifloxacino, levofloxacino). .......................................18
3.11. Rifampicinas..............................................................................................................19
3.12. Metronidazol. ...........................................................................................................19
3.13. Antibiticos locales (bacitracina, cido fusdico, mupirocina). .................................19
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3.14. Estreptrograminas. Linezolid. Telitromicina. ............................................................20


3.15. Antimicobacterianos (tuberculosis y otras mycobacterias). .....................................20
3.16. Antifngicos. .............................................................................................................20
3.17. Antivirales.................................................................................................................20
3.18. Antiparasitarios. .......................................................................................................21
TEMA 4. QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLSICA. .................................................................22
4.1. Introduccin. ............................................................................................................22
4.2. Agentes alquilantes. ..................................................................................................22
4.3. Compuestos de platino (cisplatino y carboplatino). .................................................22
4.4. Antimetabolitos. .......................................................................................................22
4.5. Alcaloides de origen vegetal. ....................................................................................23
4.6. Inhibidores de la topoisomerasa. .............................................................................23
4.7. Antibiticos antitumorales. .....................................................................................23
4.8. Otros agentes...........................................................................................................23
4.9. Tratamiento endocrino. ............................................................................................24
4.10. Tratamiento biolgico...............................................................................................24
TEMA 5. ANTIEPILPTICOS. ...............................................................................................24
5.1. Frmacos antiepilpticos de uso habitual. ........................................................24
5.2. Frmacos antiepilpticos de eleccin. .....................................................................24
5.3. Mecanismo de accin. .............................................................................................24
TEMA 6. ANALGSICOS, ANTIPIRTICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS.........................................................25
6.1. Analgsicos menores. ...............................................................................................25
6.2. Analgsicos mayores (opiceos). ..............................................................................27
6.3. Tratamiento del dolor. ..............................................................................................27
TEMA 7. INTOXICACIONES. ................................................................................................28
7.1. Intoxicacin por psicotropos....................................................................................28
7.2. Intoxicacin por analgsicos. ....................................................................................29
7.3. Intoxicacin por drogas de abuso. ...........................................................................29
7.4. Otros frmacos que causan intoxicacin con frecuencia. ........................................29
7.5. Antdotos especficos. ..............................................................................................30
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TEMA 1. INTRODUCCIN A LA d. Va cutnea. La piel es una va de absorcin muy deciente, ya


FARMACOCINTICA. que consta de un epitelio poliestraticado de clulas corni-
cadas con funcin protectora, pero no absorbente, que no deja
La farmacocintica es la parte de la Farmacologa que estudia la pasar agua ni sustancias hidrosolubles. Sin embargo, los parches
evolucin, es decir, las concentraciones del medicamento en el or- transdrmicos de nitritos (angor), o estrgenos (menopausia/
ganismo, en funcin del tiempo y de la dosis. Trata, desde un punto osteoporosis) y fentanilo (opiceo, para analgesia crnica); se
de vista dinmico y cuantitativo, los fenmenos que determinan la utilizan con frecuencia.
disposicin de un frmaco en su lugar de accin a partir de la forma
de dosicacin bajo la cual se administra: absorcin, distribucin, 2. VAS DIRECTAS.
metabolismo o biotransformacin, y excrecin o eliminacin de los a. Va subcutnea. El frmaco en solucin o suspensin se inyecta
medicamentos. Estos factores (incluida la forma de dosicacin), debajo de la piel, difunde a travs de las sustancia fundamental
determinan la concentracin de un frmaco en su lugar de accin, del tejido conectivo y penetra en el torrente circulatorio a travs
de la cual dependen en gran parte sus efectos teraputicos. de los capilares. La enzima hialuronidasa favorece la difusin e
La farmacodinmica estudia los efectos bioqumicos y siol- incrementa la velocidad de absorcin , as como la aplicacin
gicos de los frmacos y sus mecanismos de accin, cuando interac- de calor y el masaje. Por el contrario, la administracin de vaso-
cionan con su diana, en funcin de la concentracin del frmaco constrictores o la aplicacin de fro retrasa y reduce la absorcin.
en su lugar de accin. Se administran por esta va con frecuencia: heparinas de bajo
La variabilidad farmacocintica y farmacodinmica explica una peso molecular, morna e insulina.
parte de las diferencias en las respuestas teraputicas y txicas de b. Va intramuscular. La absorcin es ms rpida debido a la mayor
los distintos individuos a los medicamentos. irrigacin del msculo estriado. Debe evitarse la administracin
de sustancias irritantes que provocan necrosis muscular. Es
1.1. Absorcin. necesario evitar la puncin de un tronco nervioso o de un vaso.
No se debe utilizar en caso de anticoagulacin o si existe un IAM
Se denomina absorcin al paso de un frmaco desde el exterior al o angor.
medio interno. Existen cuatro factores que determinan la absorcin c. Va intravascular. La ms empleada es la intravenosa, indicada
de un frmaco: concentracin, solubilidad, rea de la supercie principalmente en casos de emergencia y para administrar
absorbente e irrigacin de los tejidos donde se est administrando medicamentos irritantes por otras vas; permite la adminis-
la droga. tracin de frmacos o de soluciones en perfusin continua. La
Los frmacos atraviesan las membranas por los siguientes va intraarterial se utiliza en caso de quimioterapia regional de
mecanismos: algunos tumores (hepatocarcinoma inoperable), administracin
1. Difusin pasiva (las sustancias liposolubles se disuelven en el de contrastes radioopacos, o para la administracin de vasodi-
componente lipoideo de las membranas celulares, y las hidrosolu- latadores en el tratamiento de embolias arteriales.
bles, de bajo peso molecular, pasan a travs de poros o canales).
2. Transporte especializado (transporte activo en contra de un 1.2. Distribucin.
gradiente electroqumico o de concentracin, con consumo
de energa (MIR 94-95, 173) y difusin facilitada, a favor de un El frmaco, una vez absorbido, se distribuye entre la sangre y los te-
gradiente de concentracin). jidos, pasando a travs de varias membranas biolgicas y unindose
a diversos biopolmeros. La farmacocintica considera al organismo
Las vas de administracin de un frmaco pueden ser directas dividido en compartimentos virtuales en los que el medicamento
o indirectas. En el primer caso se atraviesan las barreras naturales est distribuido uniformemente. El nmero de compartimentos
(piel, mucosa, etc) produciendo una efraccin de las mismas. Es depender de la naturaleza del frmaco. Si ste no presenta anidad
una va indirecta cuando el medicamento tiene que atravesar la por ningn elemento orgnico y se distribuye por toda el agua cor-
barrera natural por s mismo. poral, se trata de un modelo de distribucin monocompartimental.
Por el contrario, si el frmaco no se distribuye instantneamente o lo
1. VAS INDIRECTAS. hace de forma heterognea, se hablar de un modelo de distribucin
a. Va oral (absorcin gastrointestinal). Es fcil y segura, permitien- multicompartimental. En la sangre, los frmacos se encuentran
do la autoadministracin de los frmacos. Es la ms siolgica en estado libre, jados a las protenas plasmticas o unidos a los
y la ms utilizada. En caso de sobredosicacin se puede retirar eritrocitos. La fraccin activa es la libre.
fcilmente si no ha transcurrido demasiado tiempo. Sin embargo, La llegada y jacin del frmaco a los tejidos donde ejerce su
presenta inconvenientes, entre los que destaca ser demasiado accin depende de: la diferencia de concentracin de frmaco
lenta para emplearse en situacin de emergencia; la presencia de entre la sangre y el tejido, el tamao, la liposolubilidad, el grado de
alimentos y otros medicamentos en el aparato digestivo modica ionizacin y la unin a protenas plasmticas, el ujo sanguneo que
la rapidez e intensidad de la absorcin, como por ejemplo el hie- reciba el tejido, el dimetro capilar, las caractersticas de la barrera
rro, las tetraciclinas , la ampicilina o el calcio. La acidez del jugo que ha de atravesar (la barrera hematoenceflica y la placentaria
gstrico o la presencia de enzimas proteolticas pueden inactivar dicultan el paso de sustancias hidroflicas), as como la solubilidad
gran nmero de frmacos (este inconveniente puede obviarse del frmaco en cada tipo de tejido (MIR 98-99, 244).
recurriendo al empleo de cpsulas entricas). Los medicamentos
tienen que atravesar el sistema porta, pudiendo ser inactivados 1.3. Biotransformacin.
total o parcialmente (efecto primer paso heptico). No se puede
utilizar esta va cuando el paciente est inconsciente. Se entiende por biotransformacin los cambios bioqumicos
b. Va bucal y sublingual. Cierto nmero de frmacos colocados vericados en el organismo mediante los cuales las sustancias
sobre la mucosa bucal, normalmente debajo de la lengua, se extraas se convierten en otras ms ionizadas, ms polares, ms
absorben con gran rapidez, debido al escaso espesor del epitelio hidrosolubles, menos difusibles y ms fcilmente eliminables que
y a su rica vascularizacin. El sistema venoso de la mucosa bucal la sustancia original.
drena directamente en la vena cava y no en la porta , eludiendo El metabolismo de los frmacos tiene lugar en dos etapas,
el primer paso heptico. La nitroglicerina se puede administrar habitualmente de forma secuencial. Las reacciones de biotrans-
por esta va en las crisis anginosas, el captopril en las crisis formacin que tienen lugar en la fase I (inactivan o destruyen el
hipertensivas y los opiceos para la analgesia. frmaco) son: oxidacin, reduccin, hidrlisis y descarboxilacin.
c. Va rectal. Los frmacos administrados por esta va se absorben Las reacciones de fase II (lo hacen ms polar) son: sntesis o con-
de forma irregular, pueden irritar la mucosa y son incmodos de jugacin. Dichas reacciones son realizadas por el sistema micro-
administrar. Sin embargo, puede recurrirse a ella en enfermos somal, las mitocondrias, enzimas solubles en citosol, lisosomas
inconscientes. Elude parcialmente el paso por el hgado y no son y ora intestinal. La mayora de los frmacos se metabolizan en
destruidos por las enzimas digestivos. Ejemplos: diacepam en el hgado debido al gran tamao del rgano, a su elevado riego
los nios pequeos, mesalazina y corticoides en la enfermedad sanguneo y a la existencia de gran cantidad de enzimas meta-
inamatoria intestinal. bolizadoras.

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El primer paso del metabolismo de muchos frmacos es cataliza- de vida media larga e ndice teraputico estrecho (digoxina , litio,
do por un grupo de oxidasas de funcin mixta, denominadas sistema aminoglucsidos...) (MIR 02-03, 144) es importante que la pauta de
del citocromo p450, que se encuentra en el retculo endoplsmico dosicacin se modique estrechamente (MIR 02-03, 227).
del hepatocito. Existen diversas isoformas de citocromo p450 El efecto de las hepatopatas sobre la biotransformacin de los
(CYP) con distintas especicidades de sustrato; as, y slo a modo frmacos es imposible de prever. Se maniesta tanto por elevaciones
de ejemplo, el CYP2D6 metaboliza antiarrtmicos, antidepresivos como por descensos en la depuracin de los mismos. Las teolinas,
y algunos betabloqueantes; el CYP2C19 metaboliza el omeprazol y eritromicina o benzodiacepinas son ejemplos frecuentes de medi-
el diacepam, entre otros. camentos que se acumulan en caso de insuciencia hepatobiliar.
Hay frmacos capaces de inducir el aumento en la produccin En caso de insuciencia cardaca o choque circulatorio, el frmaco
de estas enzimas (Inductores enzimticos); entre ellos se encuentran se reparte en un volumen de distribucin menor, en el plasma hay
la fenitona, fenobarbital o rifampicina (MIR 00-01F, 223); as como concentraciones ms elevadas del frmaco y los tejidos mejor perfun-
el hbito de fumar o el alcohol. Por el contrario, existen frmacos didos reciben ms cantidad del mismo. Adems, la menor perfusin
que inhiben el metabolismo oxidativo de otros compuestos farma- del rin y del hgado puede disminuir la depuracin del frmaco por
colgicos (inhibidores enzimticos), como por ejemplo: cimetidina, stos rganos, y por lo tanto, favorecer su acumulacin.
ketoconazol, eritromicina o valproato. Una de las isoenzimas del
citocromo que mayor nmero de frmacos metaboliza es la CYP3A, 1.5. Empleo de frmacos en ancianos, embarazo y
como por ejemplo, quinidina, nifedipino, metilprednisolona, car- nios.
bamacepina, benzodiacepinas y ciclosporina. Esta isoenzima es
inhibida por el quetoconazol y los macrlidos, pudiendo producir ANCIANOS (MIR 00-01F, 224).
acumulacin, por ejemplo, de ciclosporina A con un importante El 75% de los medicamentos se prescriben a ancianos. En conjunto,
aumento de sus efectos secundarios, como hipertensin, mielosu- las personas mayores de 65 aos tienen hasta 5 veces ms probabili-
presin, hiperplasia gingival (MIR 00-01F, 223). dad de reacciones adversas, que, adems, son ms graves. El 80% de
La presencia de inductores o bloqueantes enzimticos, del sistema los ancianos toman entre 4 y 6 frmacos, y aproximadamente el 25%
citocromo p450 puede determinar inecacia o toxicidad teraputica de ellos sufre algn tipo de reaccin adversa. Los factores que modi-
(MIR 02-03, 140). can la respuesta teraputica de los ancianos a los medicamentos y la
mayor incidencia de reacciones adversas los podemos dividir en:
1.4. Excrecin. a. Factores intrnsecos (derivados del proceso de envejecimiento)
que determinan modicaciones farmacocinticas y farmacodi-
La eliminacin de los frmacos tiene lugar principalmente en el nmicas (Tabla 1).
rin y en el hgado. Se elimina mejor un medicamento cuanto ms b. Factores extrnsecos (derivados del proceso de prescripcin),
polar es (ms hidrosoluble). Los medicamentos liposolubles tienen, entre los cuales destacan la pluripatologa e interacciones me-
en general, una vida media ms larga. El volumen de distribucin dicamentosas, prescripcin inadecuada y mala informacin,
pequeo favorece la eliminacin y una vida media ms corta. La excesivo consumo y mal cumplimiento; y la automedicacin.
intensidad con que un frmaco se une a las protenas del plasma En resumen, se alteran todos los pasos farmacocinticos en dis-
tambin inuye en la fraccin que puede ser extrada por el rgano tinta medida. El que menos afectado se ve es la absorcin, ya que
u rganos de eliminacin, ya que la fraccin que se puede depurar la mayor parte de los medicamentos se absorben por difusin
es la libre. La interaccin frmaco-protena disminuye la difusin, pasiva. El proceso que se ve ms afectado es la eliminacin o
retarda la eliminacin, ya sea natural (rin) o mediante dilisis excrecin renal, ya que la funcin renal se reduce entre un 35 y
(MIR 00-01F , 226), y prolonga el efecto. un 50% en los ancianos, an sin padecer nefropata. Adems,
En el rin la eliminacin est determinada por la ltracin, la hay una reduccin de la masa de hepatocitos y del riego san-
secrecin y la reabsorcin. En el tbulo renal son secretados diversos guneo al hgado, con disminucin de las reacciones de fase I
frmacos por sistemas de transporte de cidos orgnicos. La inhibi- de biotransformacin.
cin de estos sistemas puede producir la acumulacin excesiva de
un frmaco. La fenilbutazona, el probenecid y los salicilatos inhiben En cuanto a las alteraciones farmacodinmicas, destaca una
competitivamente este sistema de transporte. La secrecin tubular mayor sensibilidad a los frmacos cardiovasculares, del sistema
renal contribuye sustancialmente a la eliminacin de la penicilina, nervioso central y anticoagulantes orales.
proceso que puede ser inhibido por el probenecid.
En caso de insuciencia renal se produce una menor depura- EMBARAZO.
cin del frmaco y, por tanto, un retraso en su eliminacin. De este El embarazo supone la aparicin de modicaciones farmacocin-
modo, una determinada pauta de dosicacin producir mayor ticas que pueden alterar la respuesta a los frmacos. Adems, se
acumulacin del medicamento en el organismo y ms posibilidades introduce un nuevo factor, la presencia del feto, que puede verse
de que aparezcan efectos txicos. Cuando se trata de un frmaco afectado por los frmacos que toma la madre.

Tabla1. Alteraciones farmacocinticas en el anciano.

pH gstrico por reduccin de la secrecin gstrica


motilidad gastrointestinal y retraso del vaciado gstrico velocidad de absorcin de algunos frmacos
flujo sanguneo intestinal biodisponibilidad
rea de absorcin de la mucosa y del transporte activo
flujo sanguneo intramuscular biodisponibilidad por va intramuscular
masa y agua corporal total volumen de distribucin de frmacos hidroflicos
grasa corporal volumen de distribucin de frmacos lipoflicos

protenas y albminas plasmticas fraccin libre o activa de los frmacos
Alteracin de la perfusin tisular
masa y nmero de clulas hepticas metabolismo de algunos frmacos (extraccin heptica baja)
flujo sanguneo heptico efecto del primer paso y del metabolismo de frmacos con
alta extraccin heptica
capacidad oxidativa biodisponibilidad de frmacos con importante efecto de
primer paso
flujo sanguneo renal
filtracin glomerular ( depuracin de creatinina) eliminacin renal de frmacos
secrecin tubular

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Las modicaciones farmacocinticas en el embarazo se resumen frmaco en el organismo, y stas, la respuesta farmacolgica. Para
en la tabla 2. poder prever el curso temporal de las concentraciones plasmticas y
disear as una pauta lgica de administracin, se requiere conocer
Efectos sobre el feto.- Segn la fase de la gestacin en que se tomen el valor de los principales parmetros de farmacocintica clnica,
los medicamentos teratgenos, los efectos sern diferentes. As, en la que se denen a continuacin.
fase de gametognesis, se producir esterilidad; en la fase de segmen- Tras la administracin intravenosa de un frmaco, se alcanza
tacin, aborto o restitucin completa; en la organognesis (embrin), una concentracin mxima en sangre, (Cmax) casi inmediatamen-
malformaciones; y en la fase de feto, alteraciones funcionales tras el te. Posteriormente, la concentracin disminuye en 2 fases distintas.
nacimiento, como por ejemplo, hipoglucemia con antidiabticos ora- Primero hay un descenso rpido, fase de distribucin, en la cual, a
les, hipotona y depresin respiratoria con benzodiacepinas, o com- medida que descienden los niveles sricos, aumentan en los tejidos,
plicaciones hemorrgicas con aspirina y AINEs (MIR 02-03, 259). hasta que se alcanza la fase de equilibrio o fase de eliminacin.
El riesgo de toxicidad fetal de los frmacos se clasica en las En sta, las concentraciones plasmticas y tisulares descienden
siguientes categoras: de forma paralela. Las concentraciones plasmticas del frmaco,
Categora: en esta fase, constituyen un ndice valioso de las concentraciones
A. Frmacos seguros. tisulares, y una buena gua teraputica.
B. Poco riesgo, se pueden utilizar con relativa seguridad. Si se administra un medicamento por una va distinta de la
C. Mayor riesgo, aunque slo se haya demostrado teratogenicidad intravenosa (por ejemplo oral), la concentracin mxima y la fase
animal, pero no humana. de equilibrio o eliminacin se retrasan.
D. Riesgo fetal conrmado, slo deben utilizarse si el benecio Es necesario conocer las concentraciones: plasmtica ecaz
supera con mucho al riesgo. y plasmtica txica. A partir de ellas se puede calcular el ndice
X. Contraindicados, ya que su benecio nunca supera el riesgo. teraputico, que nos permite valorar la seguridad del frmaco
estudiado.
Entre los frmacos de uso frecuente, contraindicados en el em- 1. Biodisponibilidad (MIR 00-01, 224; MIR 96-97, 123; MIR 94-95,
barazo, podemos destacar: anticoagulantes orales, talidomida, reti- 176).
noides, tetraciclinas, ketoconazol, quinolonas, dietilestilbestrol. Se dene como la fraccin de dosis que alcanza, inalterada,
La mayora de los frmacos se eliminan en alguna proporcin con la circulacin sistmica. Es una estimacin de la cantidad de
la leche, fundamentalmente por difusin pasiva. Pasan sobre todo los frmaco que puede alcanzar el lugar de accin. La biodisponi-
frmacos lipoflicos (por ejemplo benzodiacepinas o cloranfenicol). bilidad suele ser diferente segn la va de administracin. La va
que menor biodisponibilidad proporciona es la oral, debido al
NIOS. efecto primer paso intestinal y heptico.
El continuo desarrollo fsico durante la infancia se acompaa de Se expresa en porcentaje.
una farmacocintica cambiante segn la edad, sobre todo en el 2. Vida media o semivida biolgica (t ) (MIR 99-00, 233).
primer ao de vida, que hace necesario un ajuste en las pautas Se dene como el tiempo que tarda en reducirse a la mitad la
de dosicacin. Los cambios ms importantes se resumen en la concentracin plasmtica de un frmaco. En la fase de equili-
tabla 3. brio o fase de eliminacin, equivale al tiempo en que tarda en
reducirse a la mitad la cantidad total de frmaco que hay en el
1.6. Farmacocintica clnica. organismo. Para la mayora de los medicamentos, la vida media
es constante. La t depende de dos factores: el grado de depu-
Los procesos de absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin racin o aclaramiento plasmtico del frmaco, y del volumen
determinan la evolucin en el tiempo de las concentraciones de un de distribucin.

Tabla 2. Modificaciones farmacocinticas en el embarazo.


vaciado gstrico Retraso de absorcin
motilidad gastrointestinal Cmax
flujo sanguneo en piel, mucosas y msculo biodisponibilidad tpica e intramuscular
agua corporal total volumen de distribucin de frmacos lipoflicos
grasa subcutnea volumen de distribucin y de la fraccin de frmaco no
concentracin de protenas unido a protenas
o capacidad enzimtica Poca afectacin en los antimicrobianos

Colestasis eliminacin de rifampicina
filtracin glomerular y flujo sanguneo = funcin tubular depuracin renal y vida media de eliminacin

Tabla 3. Modificaciones farmacocinticas en el nio.

pH gstrico por reduccin de la secrecin Da 8 hasta los 2-3 aos


gstrica
motilidad gastrointestinal <1 ao biodisponibilidad de cidos

motilidad gastrointestinal >1 ao biodisponibilidad de bases
grosor de la piel <1 ao biodisponibilidad
desarrollo muscular <12 aos biodisponibilidad por va intramuscular
agua corporal total y extracelular < 1 a o volumen de distribucin de frmacos hidroflicos
protenas < 1 m es volumen de distribucin y de la fraccin de
albmina y glucoprotena 1 plasmticas hasta 10-12 meses frmaco no unido a protenas
capacidad enzimtica hasta 1 ao metabolismo de algunos frmacos

capacidad enzimtica entre 1-12 aos metabolismo de algunos frmacos

filtracin glomerular <3-6 meses



funcin tubular < 1 a o eliminacin, vida media eliminacin

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3. Depuracin o aclaramiento (Cl). inters tiene el manejo de frmacos inductores o inhibidores


Es un ndice de la capacidad del organismo para eliminar un el sistema del Citocromo P450;
frmaco. Se dene como el volumen plasmtico que es depurado b) Alteraciones farmacodinmicas;
de esa sustancia en la unidad de tiempo. Se obtiene mediante c) Interacciones medicamentosas.
la frmula:
Tipo B o Idiosincrticas:
Son imprevisibles, no relacionadas con los efectos farmacolgi-
cos, por un mecanismo de hipersensibilidad celular o humoral,
4. Volumen de distribucin (V). o idiosincrtico (relacionado con algn dcit enzimtico cong-
Es el volumen hipottico en el que se distribuir una canti- nito, como el decir de Glucosa-6-P-Deshidrogenasa). Son poco
dad de frmaco si su concentracin fuera la misma que en el frecuentes, pero de una mortalidad elevada. Algunos ejemplos:
plasma. No es un volumen real, aunque indica la fraccin de la Isoniacida hepatotoxicidad; Anemia hemolitica de la Penicilina;
totalidad del frmaco que se encuentra en el compartimento Trombocitopenia de quinina o quinidina; Lupus por hidralazina
plasmtico, es decir la fraccin disponible para los rganos de o procainamida; Anemia hemolitica por alfametildopa, anemia
eliminacin. aplasica por cloranfenicol, clozapina o metimazol; etc

Vd = dosis inicial / Cpo Epidemiologa. Incidencia.


Cpo (Concentracin plasmtica). La incidencia de reacciones adversas est en funcin de la edad y
del nmero de frmacos que se toman. Las reacciones adversas son
5. Manejo de frmacos mediante determinacin de niveles plas- entre 2 y 7 veces ms frecuentes en los mayores de 65 aos que en
mticos. adultos ms jvenes. Son las reacciones tipo A las que determinan
La variabilidad gentica en el metabolismo y eliminacin, las este hecho, no siendo ms frecuentes las de tipo B. Hay un reducido
interacciones con otros medicamentos, las alteraciones en la grupo de frmacos responsables de una cantidad desproporcionada
absorcin, distribucin y eliminacin inducidas por las enfer- de reacciones adversas: Aspirina, AINE, Anticoagulantes, diurticos,
medades, el incumplimiento teraputico en los tratamientos antidiabticos, digoxina, glucocorticoides, antibiticos, antidiab-
crnicos. Todo lo anterior y algunos otros factores hacen difcil ticos, antineoplsicos, psicofrmacos.
prever la depuracin, vida media, acumulacin, biodisponibilidad En pacientes ambulatorios, mediante estudios retrospectivos, se
y, en denitiva, las concentraciones plasmticas necesarias para ha estimado que el 20% ha tenido alguna vez una reaccin adversa.
un efecto farmacolgico adecuado, sin llegar a la toxicidad. La Se estima que cerca del 15% de los pacientes mayores de 65 aos
determinacin de niveles plasmticos como gua teraputica es que acuden a un servicio de urgencias lo hacen por problemas
especialmente til en el caso de frmacos cuyo ndice terapu- relacionados con la medicacin. Entre el 2 y el 5% de los ingresos
tico (o margen teraputico) es estrecho, con una buena relacin hospitalarios son por efectos adversos, con una mortalidad que
entre niveles plasmticos y efecto teraputico, y sin embargo varia entre el 2 y al 12%.
no hay una buena relacin entre la dosis administrada y las Entre los pacientes hospitalizados, si toman menos de 6 frma-
concentraciones sricas alcanzadas. Tambin es til en aquellos cos, la probabilidad de una reaccin adversa es del 5%; pero sta
frmacos en los que es difcil evaluar clnicamente el efecto te- asciende al 40% si se toman 15 medicamentos. En diversos estudios
raputico o la toxicidad inicial (MIR 00-01F, 225). Los niveles hay se ha establecido que la incidencia en el medio hospitalario oscila
que medirlos en la fase estacionaria o de eliminacin, dentro de entre el 20-30%.
una pauta teraputica ya establecida, por ejemplo digoxina, litio
o antiepilpticos. Es necesario, en ocasiones, medir los niveles Factores de riesgo.
valle (es decir, justo antes de la siguiente dosis) con el n de evitar En la tabla 5 se agrupan los factores de riesgo de las reacciones
niveles subteraputicos; y Niveles Pico (tras la administracin de adversas. Hay que destacar que los ms determinantes son los
una dosis) con el n de evitar niveles txicos; por ejemplo, en el farmacolgicos; es decir el nmero de frmacos, la dosicacin e
caso de vancomicina y aminoglucsidos; permitindonos variar indicacin inadecuadas, el envasado y etiquetado tambin inade-
la dosis y/o modicar el intervalo. cuados por parte de la industria farmacutica.

Tabla 4. Niveles plasmticos ms utilizados en clnica. Tabla 5. Factores de riesgo para RAM.

Digoxina: 0,8 a 2 ng/ml. a) Factores biolgicos c) Factores farmaclogicos


Teolina: 10 a 20 mcg/ml. Edad Polimedicacin
Litio: 0,6 a 1,5 mEqv/L. Sexo Dosis y duracin del
Fenitona: 10 a 20 mcg/ml. Raza tratamiento
Valproico: 30 a 100 mcg/ml. b) Factores patolgicos Tipo de frmaco
Carbamacepina: 4 a 10 mcg/ml. Pluripatologia d) Factores psicosociales
Vancomicina: Pico 20-40 mg/L Severidad del proceso Mal cumplimiento
Valle 5-10 Errores en la toma
Gentamicina: Pico entre 5 y 10 mcg/ml
Valle : no debe ser mayor de 2 mcg/ml. Medicamentos Productores de RAMs.
Ciclosporina: 100-250 ng/ml. Cualquier frmaco puede producir una reaccin adversa, sin em-
bargo un grupo reducido de medicamentos son responsables del
90% de todas ellas. Estos son: aspirina y otros analgsicos, digoxina,
1.7. Reacciones Adversas a medicamentos. diurticos, anticoagulantes, esteroides, antimicrobianos, hipoten-
sores, psicofrmacos.
Concepto. Tipos de RAMs.
La OMS dene RAM como cualquier efecto perjudicial o indeseable Tabla 6. Principales frmacos productores de RAM.
producido por un frmaco, administrado en dosis utilizadas en el
hombre para prolaxis, diagnostico o tratamiento. Medio Hospitalario: Residencias:
Las reacciones adversas se clasican mayoritariamente, segn - Digoxina. - Tranquilizantes.
la clasicacin de Rawling en: - Antibiticos aminoglucosidos. - Hipnticosedantes.
Tipo A o Dosisdependientes: - Anticoagulantes. - Anticoagulantes.
Son consecuencia de una accin farmacolgica exagerada pero - Sobredosis de insulina. - Hipoglucemiantes.
previsible. Son las ms frecuentes (70 al 80%) y producen una - Corticoides. - Digoxina.
morbilidad elevada pero una mortalidad baja. Se producen por: - Aspirina. - Aspirina.
a) Concentraciones anormalmente elevadas del frmaco en el - Diurticos del asa. - Hipotensores.
lugar de accin, por alteraciones farmacocinticas. Especial

Pg. 4
Farmacologa

Digoxina: Es un frmaco con un margen teraputico muy es- paraltico, retencin de orina..). Las benzodiazepinas son las ms
trecho. La intoxicacin digitalica es la ms frecuentes de todas las consumidas y se les pueden achacar en muchas ocasiones, esta-
intoxicaciones medicamentosas en los ancianos, se le atribuyen dos confusionales, demenciacin progresiva, cadas, reacciones
una cuarta parte del total. De hecho, ser mayor de 65 aos es el paradjicas, alteraciones del sueo. Se recomiendan las de vida
segundo factor de riesgo ms frecuente en dicha intoxicacin. A media corta. Los antipsicticos pueden producir, entre otros, ex-
tener en cuenta que la clnica es diferente, menos especifca, que en trapiramidalismo. En cuanto a los antidepresivos, hay que evitar
los jvenes, presentndose con frecuencia como astenia, inquietud, los tricclicos.
anorexia, alteraciones del comportamiento; adems de las altera- Reacciones adversas ms frecuentes en el anciano. Las reaccio-
ciones del ritmo clsicas. nes adversas que desarrollan los ancianos suelen ser diferentes de
Diurticos: Se les ha atribuido hasta el 20% de las RAM del las de los adultos jvenes. Es frecuente que el mdico no atribuya,
anciano. Pueden producir trastornos hidroelectrolticos, deshidra- en un principio, la manifestacin al uso de un frmaco. Esto ocu-
tacin e hipovolemia, insuciencia renal. No hay que olvidar que rre especialmente con las alteraciones del comportamiento. Cabe
muchos ancianos pierden la sed y tienen una menor sensibilidad resaltar, de entre todas las reacciones adversas, las cadas.
a la hormona antidiurtica. En la tabla 8 se resumen los tipos de patologas que con ms
Antihipertensivos: La alterada respuesta de los barorreceptores y frecuencia estn producidas por frmacos y las interacciones fr-
la reduccin del tono venoso son la causa de la hipotensin ortostti- maco-enfermedad.
ca, tan frecuente, en los ancianos. La reserpina y la alfa-metildopa no
se deben dar. Como frmacos de elccin se deben considerar, tiazidas, Tabla 8. Reacciones adversas frecuentes en ancianos.
IECA o calcioantagonistas. En cualquier caso, las dosis deben ser ini-
cialmente menores y la instauracin y/o retirada graduales. Captulo Confusin aguda Hipnoticosedantes, cimetidina, anti-
aparte merecen los Betabloqueantes, cuyo efecto teraputico es muy colinrgicos, cinarizina
variable en los ancianos y producen una mayor incidencia de insu-
Demenciacin Benzodiazepinas
ciencia cardiaca, bradicardia, hipotensin y broncoespasmo.
Anticoagulantes: Hay un mayor riesgo de sangrado, a lo que Insomnio, Teolina, abstinencia a benzodiazepi-
hay que unir el riesgo de cadas con complicaciones hemorrgicas irritabilidad, alt. nas, betabloqueantes,
potencialmente graves. Conducta Fluoxetina.
Analgsicos-AINE: Hay que prestar especial atencin a las le-
siones gastrointestinales, anemia ferropnica, y a la precipitacin Depresin Diurticos, betabloqueantes, reserpi-
de insuciencia renal, sobre todo si se asocian a IECA. na, unarizina
Corticoides: La hiperglucemia, la osteoporosis y fracturas son los
Sndromes Antipsicticos, metoclopramida, anti-
principales riesgos a largo plazo. Sin olvidar el riesgo de precipitar
extrapiramidales clcicos de accin central
insuciencia cardiaca.
Retencin hdrica e AINE, corticoides
ICC
Tabla 7. Algunas reacciones adversas graves en ancianos.
Cadas (hipotensin, Antihipertensivos, benmzodiazepinas,
disminucin de antidepresivos,
reejos) Antipsicticos.
- Corticosteroides (como prednisona o
hidrocortisona) administrados por va Retencin de orina, Antiespasmdicos, antidepresivos,
inyectable u oral (no aplicados sobre la piel sequedad de boca, antihistamnicos.
lcera pptica o
en cremas o lociones). visin borrosa
hemorragia
- Aspirina y otros antiinflamatorios no
estomacal
esteroideos (como ibuprofeno, ketoprofeno y
Estreimiento Cualquier frmaco anticolinrgico
naproxeno) (opiceos, etc..)
- Anticoagulantes (como heparina y warfacina) Hipoglucemia Antidiabticos orales, insulinas.
- Ciertos antibiticos (como el cloranfenicol) Lesiones cutneas Antibiticos, AINE.
Anemia
- Algunos frmacos antiinflamatorios no
(disminucin de la
esteroideos (como infometacina y
produccin o
fenilbutazona)
aumento de la
- Frmacos contra la malaria o la tuberculosis
1.8. Interacciones medicamentosas.
destruccin de
en pacientes con deficiencia de la enzima
glbulos rojos) Se entiende por interaccin medicamentosa, la modicacin de los
G6PD
efectos de un frmaco debida a la administracin concomitante de
Disminucin de la - Determinados antipsicticos (como la otro frmaco. La presencia de polipatologa y la toma de muchos
produccin de clozapina)
medicamentos, hacen que el nmero de interacciones potenciales
glbulos blancos, - Frmacos anticancergenos
entre frmacos en los ancianos sea muy elevado. Se ha visto una
con aumento del - Algunos frmacos antitiroideos (como el
riesgo de infeccin propiltiouracilo) relacin directa entre las interacciones potenciales y el desarrollo
de reacciones adversas. Los grupos de medicamentos ms afectados
- Paracetamol (uso repetido en dosis excesivas) son los cardiovasculares y los que actan en el SNC.
- Algunos frmacos para el tratamiento de la Los tipos de interacciones ms frecuentes son:
tuberculosis (como la isoniacida) 1. Interaccin frmaco-frmaco: por ejemplo: cimetidina-teo-
- Cantidades excesivas de compuestos de
lina, beetabloqueante-calcioantagonista, anticoagulante-anti-
Lesin heptica hierro
- Muchos otros frmacos, especialmente en inamatorio, anticido-quinolona, etc..
personas con enfermedades hepticas Existen dos tipos principales de interacciones entre medica-
preexistentes o que consumen bebidas mentos:
alcohlicas en exceso A) Interacciones farmacocinticas: se modica el aporte de
frmaco a su lugar de accin.
Lesin renal (el - Frmacos antiinflamatorios no esteroideos
B) Interacciones farmacodinmicas: se modica la capacidad
riesgo de lesiones (uso repetido de dosis excesivas)
del rin - Antibiticos aminoglicsidos (como k
de respuesta del rgano o sistema efector.
provocadas por anamicina y neomicina) Interacciones farmacocinticas:
frmacos aumenta - Algunos frmacos anticarncergenos (como la a) Que reducen el aporte de frmaco al lugar de accin.
con la edad) oisplatina) - Interacciones en la absorcin gastrointestinal: Los antici-
dos reducen la absorcin de tetraciclinas, y en general de
metales pesados (hierro); Los inhibidores de la secrecin
Psicofrmacos: En este grupo los efectos anticolinrgicos los gstrica reducen la absorcin de hierro y Atazanavir (un
producen la mayora (estreimiento, hipotensin ortosttica, leo antiretroviral); etc..

Pg. 5
MANUAL CTO 6 Ed.

- Induccin de las enzimas que metabolizan los medica- 3. Interaccin frmaco-alcohol. Alcohol como inductor enzim-
mentos: Sobre todo la induccin del Sistema del Citocro- tico, que interacciona con antibiticos; como efecto antabs,
mo P450 (Rifampicina y barbitricos son los principales); metronidazol; como antagonista del efecto, antianginosos.
Carbamacepina, fenitona. Esto afecta a un gran nmero 4. Interaccin frmaco-nutriente: inhibiendo el apetito, dicul-
de frmacos (anticoagulantes, antiretrovirales, itraconazol, tando la absorcin.
anticonceptivos, ciclosporina).
- Inhibicin en la captacin o unin celular: antidepresivos 1.9. Frmacos genricos.
tricclicos.
b) Que aumentan el aporte de frmaco al lugar de accin. Las especialidades farmacuticas se clasican en:
- Inhibicin del metabolismo: Sobre todo los inhibidores del a. Medicamentos originales: frmacos descubiertos, investigados,
citocromo P450, sobre la subfamilia del CYP3A, que afecta registrados y comercializados por un laboratorio, que tiene la
a numerosos frmacos. Inhibidores principales son: Cime- patente.
tidina, ketoconazol o itraconazol, macrlidos. Otros son la b. Licencias: medicamentos originales fabricados por otros labo-
Amiodarona, Clobrato, Metronidazol, Isoniacida. ratorios con licencia del que posee la patente.
- Inhibicin del transporte del frmaco. La glucoprotena c. Copias: medicamentos originales fabricados por otros labora-
P sirve para sacar frmacos de las clulas (por ejemplo torios cuando est caducada o no existe la patente: pueden ser
digoxina, antineoplasicos, inhibidores de la proteasa). con marca o falso genrico.
Algunos frmacos inhiben esta protena, por ejemplo la d. Especialidades farmacuticas genricas: especialidad con la
Quinidina (aumenta la toxicidad de digoxina). Hay sistemas misma forma farmacutica e igual composicin cualitativa
de transporte tubular renal para eliminacin de frmacos y cuantitativa en sustancias medicinales que la especialidad
que son inhibidos por algn medicamento (probenecid, original de referencia, cuyo perl de ecacia y seguridad est
fenilbutazona y aspirina), y as se puede aumentar los sucientemente establecido por su continuado uso clnico.
niveles plasmticos de metrotexate y penicilinas. Los Requisitos de las EFG son (MIR 00-01, 220):
- Elevada unin a protenas plasmticas (MIR 05-06, 224). 1. Debe haber demostrado la equivalencia teraputica con la es-
pecialidad de referencia mediante estudios de bioequivalencia.
Interacciones farmacodinmicas. Dos sustancias son bioequivalentes cuando proporcionan la
Asociacin de aspirina y anticoagulantes y aumento del riesgo misma biodisponibilidad en magnitud y velocidad. Se aceptan
de sangrado. variaciones del 20% respecto al original.
AINE y anticoagulantes: aumento del riesgo de sangrado di- 2. No tener un margen teraputico estrecho ni caractersticas de
gestivo y lceras. biodisponibilidad especiales.
Los AINE antagonizan los efectos antihipertensivos de los IECA, 3. Estar correctamente identicada (debe poner el nombre gen-
Betabloqueantes y diurticos. rico del compuesto).
Espironolactona e IECA y la produccin de hiperpotasemia. 4. Figurar en el etiquetado las siglas EFG.
Frmacos para la ereccin y nitratos pueden producir hipo-
tensin severa. Ventajas de los EFG:
1. Ecacia y seguridad demostradas.
2. Interaccin frmaco-enfermedad: Se resumen en la tabla 9. 2. El uso de un solo nombre reduce la confusin (prescripcin,
administracin, dispensacin y utilizacin por el paciente).
Tabla 9. Interacciones frmaco-enfermedad. 3. No existen diferencias entre pases.
4. Relacin coste-ecacia favorable.

5. Contribuye al mantenimiento del Sistema de Salud.


Psicotropos, levodopa, TEMA 2. FARMACOLOGA CARDIOVASCULAR Y
Demencia antiepilpticos, Mayor confusin DEL APARATO RESPIRATORIO.
anticolinrgicos

Glaucoma
Anticolinrgicos ( triciclicos,
Glaucoma agudo
2.1. Farmacologa del sistema nervioso autnomo.
neurolpticos..)
Hipertrofia Retencin de El sistema nervioso autnomo es un sistema de adaptacin al
Anticolinrgicos medio externo y regulacin del medio interno que funciona a un
prosttica orina
nivel subconsciente. Inerva la musculatura lisa vascular y visceral,
Insuficiencia Betabloqueantes, verapamilo, las glndulas endocrinas y exocrinas, y las clulas parenquimatosas
Descompensacin
cardiaca AINE, corticoides
de diversos rganos y sistemas. Funciona de forma involuntaria.
HTA AINE Elevacin Entre las distintas funciones que presenta se encuentran: la dis-
tribucin del riego sanguneo y el mantenimiento de la perfusin
Arteriopatia
Betabloqueantes Claudicacin de los tejidos, la regulacin de la presin arterial, la regulacin del
perifrica
volumen y composicin del medio extracelular, el consumo de
Broncoespasmo, energa, el aporte de sustratos para el metabolismo, y el control de
EP O C Betabloqueantes, opiaceos
depresin respira la musculatura lisa visceral y glandular.
Insuficiencia AINE, aminoglucosidos, Fracaso renal La acetilcolina (Ach) es el neurotransmisor preganglionar de las
Renal diurticos agudo dos divisiones del SNA y tambin de las neuronas postganglionares
del parasimptico y algunas neuronas simpticas postganglionares
Fracaso renal
Diabetes AINE, IECA
agudo
(glndulas sudorparas ecrinas y quiz a algunos vasos sanguneos
que riegan la musculatura esqueltica). Los nervios en cuyas termi-
Diurticos, corticoides, naciones se libera Ach son de tipo colinrgico. La noradrenalina (NA)
betabloqueantes es el neurotransmisor de las neuronas simpticas postganglionares;
Betabloqueantes, Hiperglucemia estos nervios son de tipo adrenrgico.
Depresin
antihipertensivos de accin Exarcebacin
1. Sistema nervioso simptico y mdula suprarrenal. Los impul-
central
sos simpticos nacen en el tronco del encfalo, en la formacin
Benzodiacepinas, esteroides
reticular de la protuberancia y sobre todo del bulbo, donde po-
Hipopotasemia Digoxina Arritmias dramos decir que est el centro simptico del tronco del encfalo,
Hemorragia grupo de neuronas de excitacin simptica que descargan tni-
Ulcus pptico AINE, anticoagulantes camente (mantienen el tono simptico). Estas neuronas reciben
digestiva
aferencias superiores (hipotlamo) y establecen conexiones con
la columna intermediolateral de la mdula de T1 a L2, donde estn

Pg. 6
Farmacologa

las neuronas preganglionares del sistema nervioso simptico, a) Receptores colinrgicos.


que inervan la cadena de ganglios simpticos, prevertebrales o Receptores nicotnicos. Situados en los ganglios autnomos
paravertebrales (ver tabla 10). y en la mdula suprarrenal. Estimulados por la nicotina.
Existen diversas sustancias qumicas que modican o modulan Receptores muscarnicos. Se encuentran en las clulas que
(facilitan o inhiben) la liberacin de noradrenalina en las termina- reciben los impulsos autnomos. Son estimulados por el
ciones nerviosas simpticas en respuesta a un impulso nervioso: alcaloide muscarina y bloqueados por la atropina. Exis-
a) Moduladores presinpticos inhibidores: catecolaminas ten dos tipos de receptores: M1 (localizado en el sistema
sobre receptores 2, Ach sobre receptores muscarnicos, nervioso central y quiz en los ganglios parasimpticos) y
dopamina sobre receptores D2, histamina sobre receptor M2 (situado en el msculo liso, cardaco y epitelio glandu-
H2, serotonina, prostaglandinas, encefalinas, adenosina. lar).
b) Moduladores presinpticos facilitadores: catecolaminas b) Funciones del sistema nervioso parasimptico.
sobre receptores 2, Ach sobre receptores nicotnicos y Aparato cardiovascular. Mediados por el nervio vago. Dis-
angiotensina II. minuye la frecuencia cardaca, retrasa la conduccin de los
impulsos a travs de la musculatura auricular, disminuye la
2. Sistema dopaminrgico perifrico. La dopamina relaja el esfnter duracin del periodo refractario y disminuye la velocidad de
esofgico inferior, retrasa el vaciamiento gstrico, produce vasodila- conduccin del nodo auriculoventricular.
tacin en la circulacin arterial renal y mesentrica, inhibe la secre- Aparato gastrointestinal. Aumenta el tono de la muscula-
cin de aldosterona, estimula la excrecin renal de sodio e inhibe la tura lisa gastrointestinal, estimula el peristaltismo, relaja
liberacin de NA en las terminaciones nerviosas sinpticas. los esfnteres gastrointestinales y aumenta la secrecin de
Los receptores dopaminrgicos son de dos tipos: receptor D1 (va- gastrina, secretina e insulina.
sodilatacin renal, mesentrica, coronaria y cerebral); receptor Aparatos genitourinario. Aumenta el peristaltismo ure-
D2 (inhibicin de la transmisin de los impulsos en los ganglios tral, contrae el detrusor y relaja el trgono y el esfnter
simpticos, inhibicin de la liberacin de NA, inhibicin de la vesical.
liberacin de prolactina y provocacin de vmito). Aparato respiratorio: broncoconstriccin y estimulacin de
La dopamina es un potente agonista de los dos tipos de recep- la secrecin bronquial.
tores; la bromocriptina y la apomorna actan como agonistas
de los receptores D2; antagonista selectivo de los receptores D2 4. Farmacologa del sistema simpticoadrenal y parasimptico:
son el haloperidol, domperidona y sulpiride; como antagonistas Ver tabla 11.
de receptores D1 y D2 fenotiacinas y tioxantenos.
2.2. Inotrpicos.
Tabla 10. Receptores adrenrgicos.
Son frmacos inotrpicos los que aumentan la contractilidad
mediante un efecto directo sobre el miocardio. Se emplean en el
tratamiento de la insuciencia cardaca siempre que haya disminu-
Vasoconstriccin cutnea cin de la contractilidad (disminucin de la fraccin de eyeccin,
Musculatura lisa vascular
y esplnica cardiomegalia, insuciencia cardaca sistlica).
Contraccin uterina, del Existen tres grupos de frmacos clnicamente tiles: 1. Di-
Musculatura lisa ap.
trgono y esfnter vesical, gitlicos (digoxina), 2. Simpaticomimticos (beta-agonistas), ya
genitourinario
eyaculacin estudiados y 3. Inhibidores de la fosfodiesterasa III (amrinona,
Glucogenlisis, milrinona).
Hgado
gluconeognesis
DIGOXINA.
Musculatura lisa Con el trmino digital se designa a todos los glucsidos cardacos.
Relajacin
intestinal Se utiliza casi exclusivamente la digoxina.
Aumento de la
Corazn
contractilidad MECANISMO DE ACCIN.
Pupila Midriasis
El efecto ms importante es la accin inotropa positiva. Este efecto
se demuestra en el corazn normal cuando existe hipertroa sin
Islotes pancreticos Disminucin de la insuciencia cardaca y en la insuciencia cardaca. Produce un
(clulas ) secrecin de insulina bloqueo de la bomba de sodio (ATPasa - Na+/K+), unindose a un
Plaquetas Agregacin receptor. El aumento del potasio extracelular disminuye la anidad
de la ATP-asa por la digoxina.
Disminucin de la
Terminales nerviosas
liberacin de NA
Musculatura lisa vascular Vasoconstriccin
Accin inotropa y
Corazn
cronotropa positiva

Aumento de la secrecin
Clulas yuxtaglomerulares
de renina
Islotes pancreticos Aumento de la liberacin
(cl. ) de insulina
Musculatura lisa Vasodilatacin,
2
(vascular, bronquial, broncodilatacin,
gatrointestinal y relajacin msculo
genitourinaria) detrusor, relajacin uterina
Msculo esqueltico Relajacin

3. Sistema nervioso parasimptico. Las neuronas preganglionares


del sistema nervioso parasimptico salen del sistema nervioso
central a travs de los pares craneales III, VII, IX y X y por los
nervios sacros segundo y tercero. Los ganglios parasimpticos Figura 1. Mecanismo de accin de la digoxina.
se encuentran en el seno de los rganos inervados.

Pg. 7
MANUAL CTO 6 Ed.

Tabla 11. Farmacologa del sistema simpticoadrenal y parasimptico.




Hipertensin de rebote tras
Agonista alfa-2
Clonidina HTA. Deprivacin de morfina suspensin brusca,
selectivo
disfuncin sexual, sedacin
Anemia hemoltica.
HTA en embarazo,
Metildopa Agonista alfa-2 Contraindicado en
preeclampsia
feocromocitoma
Inhibe al sistema nervioso Hipotensin postural,
Trimetafn Crisis HTA (diseccin artica)
simptico y parasimptico sequedad, impotencia

Guanetidina Bloquea liberacin de NA HTA Hipotensin ortosttica



Bloquea liberacin de NA. Acta
Fibrilacin y taquicardias
Bretilio sobre las propiedades elctricas
ventriculares
del corazn
Anafilaxia (MIR 95-96, 5; MIR
Aumento de TA y FC.
Adrenalina Agonista alfa y beta 95-96F, 138).
Broncodilatacin
Parada cardaca
Agonista alfa y beta-1 Shock.
Noradrenalina Necrosis por extravasacin
(predomina la vasoconstriccin) Hipotensin

Fenilefrina Agonista alfa-1 Hipotensin Respuesta vagotnica

Fenilpropanolamina Agonista alfa-1 Descongestionante nasal

Isoproterenol o Bloqueo AV. Acelera la conduccin A-V,


Agonista beta no selectivo
Isoprenalina Bradiarritmias. aumenta el gasto cardaco
Mayor efecto sobre la
Shock cardiognico.
Dobutamina Agonista beta-1 selectivo contractilidad que sobre la
ICC refractaria
frecuencia cardaca
Terbutalina, salbutamol,
Agonistas beta-2 selectivos Broncoconstriccin (asma y Efectos beta-1 a dosis
orciprenalina,
(Broncodilatadores) EPOC) mayores
salmeterol*, formoterol*
Hiperglucemia
Ritodrine Agonista beta-2 selectivo Parto prematuro
Hipopotasemia
Los efectos farmacolgicos
dependen de la dosis; a
Agonista dopaminrgico a dosis dosis bajas predomina la
baja (<2,5 mcg /Kg/min); con vasodilatacin renal y
incremento de dosis (5-20 Shock. Insuficiencia renal mesentrica; a dosis
Dopamina mcg/Kg/min) activa los (aguda), insuficiencia mayores aumenta el gasto
receptores beta1; dosis mayores cardaca, ascitis refractaria cardaco (receptores beta) y
de 20mcg/Kg/min estimula los aparece vasoconstriccin
receptores alfa (receptores alfa). Naseas,
vmitos, taquicardia,
cefalea, hipertensin

Inhibe la secrecin de
Agonista selectivo del receptor Amenorrea-galactorrea. prolactina.
Bromocriptina
D2 Acromegalia Disminuye la secrecin de
GH
Lisuride Agonista D2 Parkinson, hiperprolactinemia
Pergolide Agonista D2 Parkinson
Apomorfina Agonista D2 Induce el vmito
Fenoldopam Agonista D1 Crisis hipertensivas
Bloqueo alfa no selectivo, no
Fenoxibenzamina Feocromocitoma Preparacin de la ciruga
competitivo
Bloqueo alfa no selectivo, Accin rpida y breve
Fentolamina Feocromocitoma
competitivo (tratamiento iv)
Bloqueante alfa1 de accin
Urapidil Emergencias hipertensivas.
central y perifrica.

Bloqueo alfa-1 selectivo y
Prazosina HTA. ICC Hipotensin ortosttica
competitivo
Doxazosina Bloqueo alfa-1 selectivo HTA. Prostatismo Accin prolongada
Terazosina Bloqueo alfa-1 selectivo HTA. Prostatismo Accin prolongada
Bloqueo 1 selectivo de la
Tamsulosina Prostatismo
prstata

Pg. 8
Farmacologa

HTA, angor, IAM, arritmias,


miocardiopata hipertrfica,
temblor esencial, Prolonga la supervivencia
Propranolol Bloqueo beta no selectivo
hipertiroidismo, migraa, postIAM. Lipfilo **
feocromocitoma
(MIR 98-99, 233)
Prolonga la supervivencia
Atenolol Bloqueo beta-1 selectivo HTA, angor, IAM, arritmias postIAM. Hidrfilo. Mayor
vida media.
Pindolol Bloqueo beta no selectivo HTA, angor ASI***. Lipfilo
Crisis hipertensiva
Esmolol Bloqueo beta-1 selectivo Muy breve duracin
Taquicardia supraventricular
Metoprolol Bloqueo beta-1 selectivo
Arritmias
Sotalol Bloqueo beta-1 no selectivo Hidrfilo
(antiarrrtmico clase III)
Antagonista alfa y beta-1
Labetalol HTA; crisis HTA del ACVA ASI***
competitivo

Antagonista alfa y beta Accin ms intensa en
Carvedilol HTA, angor, ICC****
competitivo receptores beta
Marcada accin agonista
colinrgica. Favorece el
Antagonista dopaminrgico Gastroparesia diabtica. vaciamiento gstrico;
Metoclopramida
competitivo Antiemtico aumenta el tono del esfnter
esofgico inferior. Provoca
distonas

Retencin urinaria.
Betanecol Agonista de los receptores M2
Gastroparesia diabtica

Pilocarpina Agonista de los receptores M2 Glaucoma Accin local

Alzheimer, interrupcin del


bloqueo neuromuscular tras
Fisostigmina,
anestesia general, tratamiento
Rivastigmina, Penetra en el SNC
de la intoxicacin por agentes
Donepezilo
con accin anticolinrgica
central.

Neostigmina
Miastenia gravis Accin perifrica no central
(Piridostigmina)

Taquicardia paroxstica No penetra en el SNC.


Edrofonio
supraventricular Induce respuesta vagotnica

Oxibutinina
Antagonista muscarnico Vejiga hiperactiva
Tolteronina

Glaucoma (MIR 98-99, 242).


Aumenta la frecuencia
cardaca y favorece la
Inhibicin competitiva de Bradicardia, bloqueo A-V,
Atropina conduccin A-V; disminuye
receptores M1y M2 crisis colinrgica
la motilidad y las

secreciones

gastrointestinales.

Broncodilatador
Bromuro de Ipratropio Antagonista muscarnico Asma. EPOC
anticolinrgico

Metilbromuro de lcera pptica y sndrome de


Antagonista muscarnico Sindrome anticolinrgico
propantelina intestino irritable

Induccin y mantenimiento Hipotensin por bloqueo


Bloqueo competitivo del
Tubocurarina de la relajacin muscular en ganglionar, liberacin de
receptor nicotnico muscular
anestesia histamina

Agonista del receptor nicotnico Relajacin muscular intensa y


muscular que permanece unido corta (intervenciones Paro cardaco, hipertermia
Succinilcolina al receptor prolongando la quirrgicas, manipulaciones maligna, shock anafilctico,
despolarizacin y bloqueando ortopdicas, intubacin parlisis prolongada
as la placa motora endotraqueal)

Pg. 9
MANUAL CTO 6 Ed.

* Agonistas beta-2 selectivos de accin prolongada.


** Los agentes lipfilos se metabolizan en el hgado, por lo tanto, la insuficiencia heptica puede prolongar su semivida plasmtica, mientras que la
insuficiencia renal prolongar la accin de los agentes hidrfilos.
Bloqueantes betaadrenrgicos: producen un bloqueo competitivo y reversible de las acciones de las catecolaminas mediadas por receptores beta.
Hay betabloqueantes no selectivos (propranolol) y 1-selectivos (atenolol).
*** Algunos betabloqueantes poseen actividad betaagonista, denominada "actividad simpaticomimtica intrnseca" (ASI). Los agentes con actividad
agonista parcial (pindolol, alprenolol, oxprenolol (MIR 96-97, 122), acebutolol) disminuyen muy poco la frecuencia cardaca en reposo, pero
impiden el aumento de dicha respuesta con el ejercicio. Estos agentes producen menos cambios en los lpidos, disminuyen el gasto cardaco, la
tensin arterial y el consumo de O2 por el miocardio.
Indicaciones: hipertensin arterial, cardiopata isqumica (angor e infarto de miocardio, son los frmacos de eleccin (metoprolol) (MIR 99-00F,
230-CD) en la profilaxis secundaria del IAM), arritmias supraventriculares (son los antiarrtmicos de la clase II), hipertiroidismo, temblor esencial,
profilaxis de migraa glaucoma (tpicos), hipertensin portal, diseccin artica.
Efectos adversos y contraindicaciones (MIR 96-97, 126): bradicardia, insuficiencia cardaca sintomtica, enfermedad del seno, estenosis artica,
angina de Prinzmetal, bloqueo A-V, hiperlipemia, hiperglucemia, asma (MIR 97-98, 243; MIR 95-96, 2-CD), EPOC, diabetes mellitus
insulinodependiente, claudicacin intermitente, impotencia, hipotiroidismo y depresin.
**** El carvedilol ha demostrado una reduccin del riesgo de muerte o de ingreso hospitalario en pacientes con ICC.

El efecto inotrpico es mucho mayor en el corazn insuciente, me- renal, la hipercalcemia, la hipomagnesemia, la cardioversin elc-
jorando el volumen minuto para una presin de llenado determinada. trica, la amiloidosis y el hipotiroidismo.
Otro efecto es la disminucin del tono simptico y la actividad Existen situaciones que disminuyen la digoxinemia: el incum-
del sistema renina-angiotensina-aldosterona, que est excesi- plimiento teraputico, la disminucin de la absorcin intestinal
vamente activado en caso de insuciencia cardaca. Adems es (insuciencia cardaca y empleo de frmacos, como los anticidos,
diurtico, al disminuir la absorcin de sodio y agua. antidiarreicos, neomicina, metoclopramida, colestiramina), los
anticuerpos antidigital, el aumento de la biotransformacin por
frmacos inductores (rifampicina, difenilhidantona y fenobarbital)
ACCIONES ELECTROFISIOLGICAS. y el aumento del volumen de distribucin (obesos e hipotiroideos).
En dosis teraputicas aumenta el tono cardaco vagal, sobre todo Los signos ms precoces de intoxicacin son la anorexia, las
a nivel sinusal y nodo A-V, lo que explica la disminucin de la fre- nuseas y los vmitos.
cuencia cardaca y el retraso de la conduccin A-V, prolongando el Los signos electrocardiogrcos de intoxicacin son: prolon-
perodo refractario del mismo. Sin embargo no prolonga el perodo gacin del PR, acortamiento del QT, aplanamiento o inversin de
refractario del msculo auricular (MIR 01-02, 226). En dosis txicas T, depresin del ST. Las arritmias ms frecuentes son las extra-
aumenta el tono simptico central, lo que facilita la aparicin de sstoles ventriculares y el bigeminismo. Pueden existir bloqueos
arritmias cardacas, que se tratan ecazmente con betabloqueantes; auriculoventriculares de distinto grado, arritmia sinusal, bloqueo
tambin aumenta el automatismo (nodo A-V y His Purkinje), lo que sinoauricular, parada sinusal, taquicardia auriculoventricular de
explica la frecuencia de extrasstoles y otras arritmias. la unin, as como taquicardia ventricular multifocal. La arritmia
ms caracterstica de la intoxicacin por digoxina es la taquicardia
FARMACOCINTICA. auricular no paroxstica, con bloqueo AV variable.
Se absorbe bien por va oral (biodisponibilidad del 70-80%). Se une La intoxicacin crnica se caracteriza por exacerbaciones de la in-
poco a protenas (20%). Se distribuye ampliamente por el organismo, suciencia cardaca, prdida de peso, visin amarilla y confusin.
atravesando la barrera hematoenceflica y la placenta. Esta amplia
distribucin y el hecho de que se acumula en msculo esqueltico, TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN DIGITLICA.
corazn e hgado explican que no se elimine por dilisis en caso de Depende de la gravedad de la arritmia. A veces es suciente con la
intoxicacin. La jacin de la digoxina al msculo cardaco aumenta retirada del frmaco y la correccin de la hipopotasemia. Sin em-
en caso de hipopotasemia. bargo, la bradicardia sintomtica o el bloqueo cardaco completo
La digoxina apenas se biotransforma y se elimina por va renal el pueden obligar a la administracin de atropina y/o isoproterenol
33% de los depsitos corporales al da, siendo su vida media de 36 horas e incluso a la colocacin de un marcapasos temporal. Para tratar
(MIR 99-00F, 233). Los niveles teraputicos estn entre 0,5-2 ng/ml). la ectopia ventricular o arritmias ventriculares inducidas por di-
gital el medicamento de eleccin es la lidocana. Tambin puede
INDICACIONES. utilizarse procainamida o difenilhidantona. La administracin
La digoxina est indicada de forma indiscutible en la insuciencia car- del fragmento Fab del anticuerpo especco de la digoxina ha sido
daca, acompaada de brilacin auricular con respuesta ventricular muy til en el tratamiento de la intoxicacin por digoxina con
rpida (situacin en la que se considera el frmaco de eleccin). arritmias graves, el glucsido se ja a los fragmentos y se elimina
Con insuciencia cardaca sistlica en ritmo sinusal, su indica- por va renal.
cin es discutida, ya que no aumenta la supervivencia y existe riesgo
de intoxicacin y arritmias; sin embargo, mejora el grado funcional INTERACCIONES FARMACOLGICAS.
y el nmero de hospitalizaciones por insuciencia cardaca, por La administracin conjunta de digoxina con verapamilo, amio-
lo que se admite su indicacin, si persisten sntomas a pesar del darona, eritromicina, diltiacem, quinidina (MIR 98-99F, 239) y
uso de IECA y diurticos. No es un frmaco til en la insuciencia propafenona aumenta la concentracin srica de este frmaco.
cardaca diastlica.
Como antiarrtmico, est indicado en las arritmias supraventri- 2.3. Diurticos.
culares, sobre todo en brilacin auricular (frena el nodo A-V) y en
el utter para pasarlo a brilacin auricular. Ver gura 2.

CONTRAINDICACIONES. DIURTICOS TIACDICOS.


Est contraindicada en pacientes con sndrome de Wolff-Parkinson- Clorotiacida e hidroclorotiacida, clortalidona (MIR 98-99, 231).
White, porque puede aumentar la frecuencia ventricular a travs de
la va accesoria desencadenando brilacin ventricular. Tambin MECANISMO DE ACCIN.
est contraindicada en pacientes con bloqueo A-V o con alteraciones Inhiben la reabsorcin de sodio y cloruros en la primera mitad del
en la conduccin intraventricular. tbulo contorneado distal y en parte de la porcin cortical ascen-
dente del asa de Henle, bloqueando los canales del cloro.
INTOXICACIN DIGITLICA. INDICACIONES.
La intoxicacin por digoxina es una complicacin del tratamiento HTA, ICC leve, diabetes inspida, hipercalciuria y litiasis clcica
debido a su estrecho cociente txico/teraputico. La causa desen- recidivante (porque aumenta la reabsorcin tubular de calcio).
cadenante ms frecuente es la hipopotasemia (MIR 98-99, 241), No son tiles en insuciencia renal con ltracin glomerular
aunque tambin pueden reducir la tolerancia al frmaco: la edad menor de 40 ml/min, excepto la metazolona, indapamida y xipa-
avanzada, la acidosis, el IAM, la hipoxemia (EPOC), la insuciencia mida.

Pg. 10
Farmacologa

H20

-
Na+ HCO3

Acetazolamida -
Manitol Na+ Cl

Diurticos osmticos Tiacidas

Inhibidores de la
anhidrasa carbnica

Diurticos de asa
Diurticos
ahorradores de potasio
Aldosterona

-
2Cl Na+
Na+ K+
+ K+
Na

K+
Furosemida
Inhibidores del Inhibidores de la
Bumetanida
cido etacrnico transporte de potasio aldosterona
(Triamtereno, Amiloride) (Espironolactona)

CTO

Figura 2. Lugar y mecanismo de accin de los diurticos.

EFECTOS ADVERSOS. cepto la torasemida, que es una sulfonilurea), hipocalcemia e


Alteraciones hidroelectrolticas (disminucin de potasio, sodio, hiperlipemia.
cloro): alcalosis hipopotasmica, hipercalcemia, hiperuricemia En el caso del cido etacrnico se ha descrito ototoxicidad,
(excepto indacrinona que es un uricosrico crnico). exantema y granulocitopenia.
Alteraciones metablicas: hiperuricemia, hiperglucemia, hiper-
trigliceridemia, aumento del colesterol LDL y total. INTERACCIONES FARMACOLGICAS.
Aumentan los niveles plasmticos de los betabloqueantes y la toxi-
INTERACCIONES FARMACOLGICAS. cidad del litio y los aminoglucsidos. En los diabticos, disminuyen
Litio (aumentan el efecto antimanaco), sulfonilureas (disminuyen el efec- el efecto hipoglucemiante de las sulfonilureas.
to hipoglucemiante) y vitamina D (aumentan la reabsorcin de calcio).
DIURTICOS AHORRADORES DE POTASIO.
DIURTICOS DE ASA. Existen dos clases de diurticos ahorradores de potasio: los antagonis-
Furosemida, torasemida, cido etacrnico, bumetanida. Son los tas de los receptores de mineralcorticoides (espironolactona) y los inhi-
diurticos ms potentes y los nicos que son ecaces en estadios bidores directos del transporte de sodio (amilorida y triamtereno).
nales de insuciencia renal. Son diurticos dbiles que generalmente se usan en asociacin
con tiazidas o diurticos del asa, principalmente en estados ede-
MECANISMO DE ACCIN. matosos donde existe hiperaldosteronismo secundario (ICC, ascitis,
Inhiben la reabsorcin de sodio, potasio y cloruros en la porcin sndrome nefrtico).
ascendente del asa de Henle (MIR 00-01, 130), mediante el bloqueo Espironolactona. Antagonista de la aldosterona en el tbulo co-
de un sistema de cotransporte en la membrana luminal (bomba lector, bloquea el intercambio entre el sodio, el potasio y el hidrgeno.
de cloro). El efecto nal es la disminucin de la osmolaridad en el Es el diurtico de eleccin en la ascitis o edema crnico del cirrtico,
intersticio medular. Producen vasodilatacin venosa, disminucin en el sndrome de Bartter y en el hiperaldosteronismo primario. Se ha
de la precarga y desviacin del ujo renal a la corteza (aumento del demostrado un aumento de la supervivencia en pacientes con insu-
ujo plasmtico renal). ciencia cardaca congestiva tratados con este diurtico. Sus efectos
secundarios son la hiperpotasemia y la acidosis metablica, gineco-
INDICACIONES. mastia, impotencia, hirsutismo, ronquera, alteraciones menstruales
tiles en todas las formas de ICC, principalmente en casos refractarios e irritacin gastrointestinal (contraindicado en lcera pptica).
y en edema agudo de pulmn, HTA (especialmente en la insuciencia Triamtereno y amiloride. Inhiben la reabsorcin de sodio en
renal crnica), tratamiento de la hipercalcemia , sndrome nefrtico, as- el conducto colector y contorneado distal, disminuyendo la con-
citis, sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. ductividad de los canales de sodio. De forma secundaria, inhiben
Son ecaces a pesar de disminucin del ltrado glomerular, y la secrecin de potasio en el tbulo distal. Adems de en la HTA e
se puede potenciar su accin con otra clase de diurticos. ICC, asociados a tiacidas, son de primera eleccin en el sndrome de
Liddle (alcalosis hipopotasmica e HTA). El amiloride est indicado
EFECTOS ADVERSOS. en la brosis qustica.
Alteraciones hidroelectrolticas: deplecin de volumen, alcalosis Los efectos adversos ms importantes son la hiperpotasemia (la
metablica, hipopotasemia (MIR 02-03, 187; MIR 01-02, 228), hi- acidosis es muy rara) y los ms frecuentes, las alteraciones gastro-
ponatremia (MIR 98-99F, 242). intestinales. El triamtereno puede producir anemia megaloblstica
Alteraciones metablicas: hiperuricemia, hiperglucemia (ex- en cirrticos.

Pg. 11
MANUAL CTO 6 Ed.

Los diurticos ahorradores de potasio estn contraindicados 6. Otras indicaciones: hipertensin pulmonar primaria (nifedi-
en insuciencia renal, en pacientes que estn tomando IECA y/o pino), enfermedad vascular perifrica (Raynaud, claudicacin
betabloqueantes y en los diabticos. intermitente), prolaxis de la cefalea en racimos, acalasia y es-
pasmo esofgico difuso y en la prevencin del espasmo arterial
DIURTICOS PROXIMALES. cerebral de la hemorragia subaracnoidea (nimodipino).
Son diurticos de escasa potencia.
1. Diurticos osmticos. Son sustancias de bajo peso molecular INTERACCIONES.
que se ltran y no se reabsorben. El ms utilizado es el manitol. El verapamilo aumenta la digoxinemia, favoreciendo las intoxi-
Provocan prdida de agua y todo tipo de electrlitos. Son de caciones (MIR 99-00F, 232-CD). Los betabloqueantes aumentan
eleccin en el sndrome de desequilibrio dialtico, glaucoma las concentraciones plasmticas y las reacciones adversas de
agudo de ngulo cerrado y estn indicados en el edema cerebral. los antagonistas del calcio; adems potencian la depresin del
Estn contraindicados en el edema agudo de pulmn o en la miocardio y la disminucin de la conduccin A-V, por lo tanto
insuciencia cardaca y en el sangrado intracerebral. la asociacin de estos dos frmacos es necesario vigilarla estre-
2. Inhibidores de la anhidrasa carbnica (acetazolamida). Inhi- chamente.
ben la reabsorcin de bicarbonato en el tbulo contorneado
proximal y disminuyen la produccin de humor acuoso. Su EFECTOS ADVERSOS.
indicacin ms clara es el glaucoma de ngulo abierto. Tam- Vasodilatadores: sndrome de vasodilatacin perifrica, que
bin est indicado en la hipertensin intracraneal benigna y ocurre con las dihidropiridinas, principalmente nifedipino (cefa-
en la parlisis peridica hipopotasmica. Sus efectos secun- lea, mareo, enrojecimiento facial, edema en miembros inferiores,
darios son la acidosis metablica y la nefrolitiasis por fosfato sofocos, parestesias, hipotensin y taquicardia reeja); otros efectos
clcico. ms graves son la exacerbacin de sntomas isqumicos.
Cardiodepresores: el diltiacem y el verapamilo producen bra-
2.4. Antagonistas del calcio (verapamilo, nifedipino, dicardia, bloqueo AV e ICC (MIR 95-96, 1). Estn contraindicados
diltiacem, felodipino, amlodipino, lacidipino). si la fraccin de eyeccin es menor del 40% y en la enfermedad
del seno. El efecto ms frecuente con el verapamilo es el estre-
El calcio desempea un papel fundamental en la regulacin de imiento.
mltiples procesos celulares (contraccin muscular, secrecin hor-
monal, coagulacin y agregacin, etc...). La concentracin de calcio 2.5. Nitratos.
intracelular, en una clula en reposo, es 10.000 veces menor que en el
medio extracelular. Cuando una clula se activa, puede entrar calcio Es un grupo de frmacos con accin vasodilatadora, mediante la
a favor de gradiente electroqumico, o a travs de canales especcos formacin o liberacin de xido ntrico, que adems es antiagre-
para este catin, o bien por intercambio con sodio. gante plaquetario. Son principalmente vasodilatadores venosos,
Los frmacos antagonistas del calcio bloquean selectivamente pero a medida que aumenta la dosis tambin lo son arteriales.
la entrada de calcio en la clula por los canales dependientes de Reducen la precarga, el consumo de oxgeno y aumentan el ujo
voltaje, tipo L (lentos). coronario diastlico.
A efectos prcticos, se dividen en dos grupos: 1. Dihidropiridinas Su indicacin fundamental es la cardiopata isqumica: en el
(nifedipino, amlodipino, lacidipino...) (MIR 00-01, 225), que son ta- tratamiento y/o prolaxis del angor de esfuerzo y tambin el de
quicardizantes. 2. Verapamilo y diltiacem, que son bradicardizantes reposo, angor inestable o IAM. Son medicamentos sintomticos,
y tienen propiedades antiarrtmicas (antiarrtmicos de clase IV). que cortan el episodio de angor, reducen el nmero de episodios y
mejoran la capacidad funcional del paciente, pero no inuyen en
ACCIONES FARMACOLGICAS E INDICACIONES. la mortalidad.
1. El efecto ms marcado de los antagonistas del calcio es la Estn indicados tambin en: crisis hipertensivas (nitroglicerina
vasodilatacin, sobre todo en los vasos de resistencia (arte- intravenosa o nitroprusiato sdico) y edema agudo de pulmn con
riolas), incluidas las arterias coronarias, de ah su indicacin tensin arterial elevada.
en la hipertensin arterial. Son preferibles las dihidropiridinas Se utilizan: nitroglicerina (intravenosa o sublingual), dinitrato
de vida media ms prolongada (amlodipino, felodipino) que de isosorbide y mononitrato de isosorbide (oral o transdrmico)
producen una vasodilatacin ms gradual y menor activacin (MIR 99-00F, 231-CD) y nitroprusiato (intravenoso).
neurohormonal (simptica), y por lo tanto, menor taquicardia El efecto adverso ms frecuente es la cefalea pulstil (25-50%),
reeja. y en los parches transdrmicos y geles la dermatitis de contacto y
Son especialmente ecaces en los ancianos y de eleccin en aque- la dermatitis exfoliativa.
llas situaciones donde estn contraindicados los diurticos (hipe- Todos los nitratos producen tolerancia (prdida de ecacia con
ruricemia, hiperlipemia, hipopotasemia, diabetes mellitus) o los la administracin repetida) y dependencia.
betabloqueantes (EPOC, asma, insuciencia vascular perifrica).
2. Reducen el consumo de oxgeno y producen una mejora del ujo 2.6. Inhibidores de la ECA (captopril, enalapril,
coronario diastlico, por lo que estn indicados en la cardiopata fosinopril, ramipril).
isqumica: son de eleccin en el angor vasoespstico, y tiles en
el angor clsico de esfuerzo y/o de reposo. Son tambin tiles en MECANISMO DE ACCIN Y EFECTOS FARMACOLGICOS.
situaciones de miocardio aturdido (episodios de disfuncin ven- Estos frmacos inhiben la enzima convertidora de la angiotensina
tricular isqumica sin angor). En la angina inestable no previenen (IECA), bloqueando la formacin de angiotensina II, que es un po-
la evolucin a IAM ni reducen la mortalidad. En el periinfarto no tente vasoconstrictor y estimulante de la secrecin de aldosterona
han demostrado un benecio claro, a excepcin del diltiacem en e inductor de la proliferacin celular (miocitos, broblastos...).
el IAM no Q. Existe una mayor mortalidad con las dihidropiridinas Producen vasodilatacin (tanto ms ecaz cuanto ms activado
de primera generacin (nifedipino) (MIR 98-99, 232). est el sistema renina-angiotensina-aldosterona, lo que explica
3. En la insuciencia cardaca, slo son beneciosos las dihidropi- que se potencie con diurticos). Inhiben la cininasa II, enzima que
ridinas de segunda generacin (amlodipino, felodipino), pero degrada las quininas y prostaglandinas, aumentando sus niveles,
asociados a IECA; el resto no producen benecios e incluso reforzando as la vasodilatacin, pero provocando efectos secun-
aumenta la morbimortalidad. darios (tos, angioedema, reacciones cutneas). Inhiben el tono
4. El verapamilo y el diltiacem prolongan el perodo refractario y simptico mantenido por la angiotensina II, tanto a nivel perifrico
disminuyen la velocidad de conduccin en el nodo A-V y en el como central.
seno auricular, por lo que se utilizan como antiarrtmicos en: Son vasodilatadores arteriovenosos e hipotensores, sin alterar
taquicardias supraventriculares paroxsticas, aleteo y brilacin los reejos cardiovasculares, producen eliminacin de sodio, redu-
auricular (para control de la frecuencia ventricular). cen el consumo de oxgeno por el miocardio y mejoran el volumen
5. Otras aplicaciones cardiovasculares son: insuciencia artica minuto en pacientes con insuciencia cardaca, pero no lo aumen-
sintomtica, miocardiopata hipertrca obstructiva (verapa- tan en caso de hipertensin arterial; modican la remodelacin
milo y diltiacem). miocrdica post-IAM, reducen la hipertroa miocrdica y la brosis

Pg. 12
Farmacologa

e hipertroa de la media de los vasos, mejoran la distensibilidad y 2.10. Teofilina.


suprimen la vasoconstriccin coronaria producida por la angioten-
sina II o por la estimulacin simptica. Produce relajacin de la musculatura lisa bronquial, es inotrpica
En el rin, inhiben la vasoconstriccin de la arteriola efe- positiva, diurtica y estimulante del SNC. Se debe utilizar si persisten
rente y la proliferacin mesangial y mejoran el flujo sanguneo los sntomas a pesar del tratamiento con beta-2 agonistas y bromuro
renal. de ipratropium. Su rango teraputico es estrecho (10-20 mg/ml), por lo
cual las intoxicaciones son frecuentes, manifestndose por alteraciones
INDICACIONES. gastrointestinales, taquiarritmias, temblor, ansiedad y convulsiones.
1. Insuciencia cardaca: reducen la mortalidad, tanto ms cuanto En caso de insuciencia cardaca o enfermedad heptica hay que
ms grave es la insuciencia de base (MIR 98-99, 234). reducir la dosis; en caso de hbito tabquico hay que aumentarla
2. IAM: indicados desde el primer da. Reducen la mortalidad y la (MIR 95-96F, 193).
morbilidad, tanto precoz como tarda, siendo claramente ms
beneciosos en caso de disfuncin de ventrculo izquierdo. 2.11. Cromoglicato sdico y nedocromil. Montelukast.
3. HTA: ecaces principalmente en la hipertensin de origen renal
o vasculorrenal y en las formas graves. Estn contraindicados Inhiben la degranulacin de los mastocitos y tienen propiedades
en la estenosis bilateral de la arteria renal. Disminuyen la mor- antiinamatorias. El nedocromil es ms potente. Estn indicados en
talidad en la HTA. cualquier tipo de asma, pero son ms ecaces en el asma alrgico,
4. Nefropata diabtica: efecto nefroprotector al reducir la hiper- el secundario a ejercicio y en los asmticos jvenes atpicos. Se usa
ltracin y la albuminuria. tambin en la prevencin de las reacciones de hipersensibilidad a
la leche de vaca.La va de administracin es inhalada.
INTERACCIONES. El montelukast es un inhibidor de los leucotrienos que est in-
Los AINES disminuyen la ecacia antihipertensiva. Los diurticos dicado en pacientes asmticos no controlados con beta-2 agonistas
potencian su accin (no se deben asociar con diurticos ahorradores y corticoides inhalados. Se administra por va oral.
de potasio). Favorecen la intoxicacin por litio.
2.12. Corticoides.
EFECTOS ADVERSOS.
La tos (MIR 99-00F, 234; MIR 98-99, 230) aparece en un 4-16% de Los corticoides inhalados son el tratamiento de eleccin en pa-
los pacientes (especialmente en mujeres ancianas de raza blanca), cientes asmticos que precisan beta-2-adrenrgicos por lo menos
insuciencia renal en pacientes con estenosis bilateral de las arterias una vez al da. Se dispone de budesonida, (MIR 99-00F, 237-NM)
renales o en estenosis de la arteria renal principal en un mono- beclometasona y uticasona. La utilidad en el EPOC an no est
rreno, rara vez angioedema (algo ms frecuente con el enalapril), bien establecida, pero se usan cada vez ms. Los efectos secundarios
glomerulonefritis membranosa e hiperpotasemia (principalmente ms frecuentes de los corticoides inhalados son locales: candidiasis
en diabticos y en asociacin con betabloqueantes). Estos efectos orofarngea y disfona. Los corticoides orales y parenterales tienen su
son reversibles y desaparecen con la retirada del frmaco. Se ha principal indicacin en las exacerbaciones agudas del asma y EPOC.
descrito neutropenia (principalmente con el captopril). Estn En la fase estable slo un 10% mejora con corticoides orales.
contraindicados en el embarazo (teratogenia).

2.7. Antagonistas de los receptores de la angiotensina TEMA 3. ANTIBITICOS.


(losartn, valsartn) (ARA-II).
3.1. Generalidades.
Su efecto es similar al de los IECA, aunque, en vez de bloquear
la produccin de angiotensina II, inhiben competitivamente su En la eleccin de un antibitico para el tratamiento de una infec-
unin al receptor AT1 de la angiotensina II. La utilidad y tolerancia cin en un paciente determinado hay que tener en cuenta varios
es similar a la de los IECA, aunque no producen tos ni angioede- factores:
ma. El Candesartan ha sido el primer ARA-II que ha demostrado
reducir la mortalidad y el ingreso hospitalario en pacientes con FACTORES MICROBIOLGICOS.
insuciencia cardiaca grado II-IV de la NYHA. Siempre que sea posible, se debe obtener material para la identi-
cacin y estudio de sensibilidad del germen (tinciones y cultivos,
2.8. Agonistas -2 adrenrgicos. PCR). En el caso de tratamiento emprico, hay que cubrir los mi-
croorganismos ms probables o bien emplear antibiticos de un
Producen broncodilatacin por relajacin de la musculatura lisa espectro amplio.
bronquial. Pueden ser de accin corta (salbutamol, terbutalina, Una vez identicado el microorganismo y determinada su sen-
fenoterol) o de accin prolongada (salmeterol y formoterol) al ser sibilidad, se debe elegir el antibitico con el espectro ecaz ms
ms lipoflicos. reducido (MIR 96-97F, 106).
Los de accin corta son de eleccin en el tratamiento del asma
intermitente, por va inhalada y a demanda, como nico tratamien- FACTORES FARMACOLGICOS.
to. Los de accin prolongada se utilizan de forma pautada como Tenemos que asegurarnos de que el frmaco elegido llega al lugar de
coadyuvantes de los corticoides inhalados en el asma crnico y la la infeccin y alcanza una concentracin suciente para inhibir el
EPOC. La va parenteral se reserva para el manejo de crisis agudas crecimiento bacteriano (CMI) o producir la muerte de los microor-
en urgencias o UCI. ganismos (CMB), durante el tiempo necesario (farmacocintica).
Otras indicaciones de los beta-2 son: parto prematuro sin sufri- Las vas intramuscular o intravenosa suponen una biodispo-
miento fetal (ritodrine) e hiperpotasemia (terbutalina). nibilidad del 100%; mientras que la biodisponibilidad oral es muy
Los efectos secundarios ms frecuentes son: temblor muscular variable (por ejemplo desde el 10-20% para la eritromicina hasta
(el ms frecuente), taquicardia y palpitaciones. el 100% en la clindamicina o el metronidazol); adems, es necesa-
rio tener en cuenta la interferencia de la absorcin en situaciones
2.9. Bromuro de Ipratropium. Tirotropium. concretas (por ejemplo, los alimentos y las tetraciclinas).
Las concentraciones de la mayora de los antibacterianos en el
Se trata de agentes anticolinrgicos, antagonistas de los receptores lquido intersticial son similares a la srica, sin embargo, existen
muscarnicos bronquiales. Produce broncodilatacin y disminu- sitios a los que los frmacos no llegan bien como: LCR, ojo, prstata,
cin de la secrecin mucosa. Se administra exclusivamente por va vegetaciones cardacas, secreciones broncopulmonares. Adems,
inhalada de forma pautada. Su principal indicacin es la EPOC, algunas bacterias se localizan intracelularmente (por ejemplo
siendo menos til en el asma. El tirotropium se pude administrar Chlamydia, Brucella y Legionella) y hay que tratarlas con frmacos
una sola vez al da. que penetren dentro de las clulas para evitar recidivas (ejemplo
Los efectos secundarios ms frecuentes son: tos paroxstica y eritromicina, quinolonas, tetraciclinas). Los betalactmicos, ami-
xerostoma. noglucsidos y vancomicina no penetran en las clulas.

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MANUAL CTO 6 Ed.

El metabolismo y la eliminacin de antibiticos hay que conocerlo, sntesis de la pared celular bacteriana (betalactmicos y glucopp-
principalmente para el ajuste de dosis en caso de insuciencia renal tidos); 2. Lesin del ADN bacteriano (nitroimidazoles, quinolonas,
(aminoglucsidos, vancomicina (MIR 95-96F, 172), quinolonas...) y en rifampicina); 3. Inhibicin de la sntesis proteica mediante altera-
menor grado insuciencia heptica (eritromicina, cloranfenicol). cin de las subunidades 30s y 50s (aminoglucsidos).

FACTORES DEL HUSPED. MECANISMO DE RESISTENCIA.


Funcin inmunitaria: en los pacientes neutropnicos o es- La aparicin de resistencias en los microorganismos es un proceso
plenectomizados es necesario emplear antibiticos bacteri- natural, como consecuencia de su uso, que propicia la seleccin de
cidas. mutantes. Los principales mecanismos de resistencia son: (en un
El embarazo contraindica el uso de quinolonas, tetraciclinas, mismo microorganismo pueden coexistir varios)
estolato de eritromicina y el metronidazol en el primer tri- Alteracin de la entrada (aminoglucsidos, fosfomicina, beta-
mestre. Es preciso utilizar con precaucin aminoglucsidos, lactmicos, metronidazol); expulsin del antibitico por bombas
azitromicina, clindamicina, cotrimoxazol, vancomicina. En especicas (tetraciclinas, cloranfenicol); inactivacin enzimtica
cualquier caso, siempre que sea posible hay que utilizar beta- (betalactmicos, aminoglucsidos, cloranfenicol); alteracin
lactmicos. de la diana ribosomal (macrlidos, tetraciclinas, clindamicina);
Tipo de metabolizador microsomal heptico: los metaboliza- alteracin del precursor de la pared bacteriana (vancomicina);
dores dbiles tienen mayor riesgo de reacciones adversas (por alteracin de la diana enzimtica (virus, betalactmicos, rifam-
ejemplo: isoniacida, eritromicina...). picina, quinolonas, cotrimoxazol); hiperproduccin enzimtica
Localizacin de la infeccin. (trimetropim y sulfamidas); va metablica alternativa (trimetropim
y sulfamidas).
CONCEPTO DE SINERGISMO Y ANTAGONISMO ANTIBITICO.
Un antibitico se denomina sinrgico cuando aumenta la actividad 3.2. Betalactmicos.
del otro, con un efecto superior al meramente aditivo. Son ejemplos
las asociaciones penicilina ms gentamicina frente a Streptococcus Ver tabla 12.
viridans y enterococo, betalactmicos con actividad antipseudomo- MECANISMO DE ACCIN.
nas ms aminoglucsidos frente a Pseudomonas o cefalosporina Inhibicin de la biosntesis del peptidoglucano de la pared celular
con aminoglucsidos frente a Klebsiella. bacteriana. Son antibiticos bactericidas. Comprenden: las penici-
Denominamos antagonismo antibitico cuando el efecto com- linas, cefalosporinas, carbapenems y monobactmicos.
binado es menos efectivo que el de cada uno de los antibiticos por
separado (penicilina ms tetraciclina o cloranfenicol con betalac- MECANISMO DE RESISTENCIA.
tmicos o aminoglucsidos). 1. Destruccin del frmaco por betalactamasas.
Adems de todo lo descrito, tienen que existir ensayos clnicos 2. Alteracin de la protena ligadora de penicilinas (MIR 98-99,
en los que un determinado antibitico haya demostrado su ecacia 248).
frente a la infeccin en cuestin. 3. Disminucin de la permeabilidad de membrana (gramnegati-
vos).
MECANISMO DE ACCIN.
Se denominan antibiticos bacteriostticos aquellos que inhiben el CLASE.
crecimiento bacteriano, siendo la muerte de la bacteria dependiente 1. Penicilinas. Todas las penicilinas presentan un anillo estructural
de los mecanismos de defensa del husped. Actan por: 1. Inhibicin comn denominado cido 6-amino-penicilnico.
de la sntesis proteica, alterando la subunidad 50s (anfenicoles, a. Espectro estrecho.
lincosaminas, macrlidos) y la subunidad 30s (tetraciclinas); 2. a.1. Sensibles a betalactamasa:
Inhibicin de la sntesis de cido flico bacteriano (sulfamidas). Penicilina G o bencilpenicilina: espectro antibacteriano:
Antibiticos bactericidas (MIR 96-97, 17) son los que destruyen - Cocos grampositivos aerobios: neumococo, S. pyogenes, S.
por s mismos las bacterias. Actan mediante: 1. Inhibicin de la viridans, S. aureus sensibles.

Figura 3. Mecanismos de accin de los antibiticos (MIR 05-06, 223).

Pg. 14
Farmacologa

- Gramnegativos aerobios: Neisseria, Pasteurella. EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS PENICILINAS.


- Anaerobios: especies de Clostridium (no C. difcile), bacte- Los ms importantes son la reacciones de hipersensibilidad (4%),
rias de la ora bucal (Bacteroides, no B. fragilis, estreptoco- con analaxia, nefritis tubulointersticial (meticilina), anemia hemo-
cos, Actinomyces, y Fusobacterium) especies de espiroquetas ltica Coombs positiva, reacciones cutneas (necrlisis epidrmica
(Treponema pallidum, Borrelia y Leptospira). txica, sndrome de Stevens-Johnson), leucopenia, ebre y enferme-
dad del suero, hepatitis (cloxacilina). Existen reacciones cruzadas
Es el frmaco de eleccin (entre otros) en el tratamiento de con los otros betalactmicos en un 2% (no con aztreonam).
slis, actinomicosis, endocarditis por S. viridans, meningitis La ampicilina y la amoxicilina pueden provocar un exantema
meningoccica y ttanos. cutneo (>50%) en pacientes con mononucleosis infecciosa o leu-
La penicilina G aparece en las siguientes formas: cemia linfoctica.
1) Penicilina G acuosa en forma de sal sdica o potsica:
se administra en dosis entre 12 y 24.000.000 de unida- Tabla 12. Betalactmicos.
des al da, administradas habitualmente cada cuatro
horas.

2) Penicilina G procana: administracin intramuscular y
absorcin retardada. Dosis habitual de 600.000 unida- Bencilpenicilina
des intramusculares cada 12 horas (neumona neumo- o penicilina G
Fenoximetil-
ccica no complicada). Reacciones adversas a procana: Sensibles a (penicilina G
penicilina
betalactamasa procana,
alteraciones de la conducta, sntomas neurolgicos, penicilina G
(penicilina V )
mareo, palpitaciones. Desaparecen espontneamente
benzatina)
en 5-10 minutos y ocurren en menos del 1% de los
casos. Resistentes a Nafcilina,
betalactamasa oxacilina, Cloxacilina
3) Penicilina G benzatina: absorcin lenta y administracin
(antiestafiloccicas) cloxacilina
cada 3 4 semanas intramuscular. Tratamiento de la
slis, faringitis estreptoccica y prolaxis de la ebre Aminopenicilinas
Amoxicilina,
reumtica. (activas frente a
Ampicilina ampicilina,
organismos
bacampicilina
entricos)
Penicilina V (fenoximetilpenicilina): administracin oral,
250 mg equivalen a 400.000 unidades de penicilina G. Dosis Activas frente a
de 250 a 500 mg cada 6 horas en faringitis, infecciones orales microorganismos
entricos y
o de tejidos blandos poco importantes.
antipseudomona:

a.2. Resistentes a betalactamasa (antiestaloccicas): nafcilina, Carbenicilina,


- 3 generacin
oxacilina, cloxacilina, meticilina. Son los frmacos de elec- ticarcilina

cin en el tratamiento de las infecciones estaloccicas, ya Mezlocilina,
que la gran mayora son productores de penicilasa. El 20% - 4 generacin azlocilina,
de los S. aureus, y ms del 60% de los estalococos coagu- piperacilina
lasa-negativos son resistentes a la meticilina. Tienen menor Ampicilina-
actividad que la penicilina frente a anaerobios. No es ecaz sulbactam,
frente a gonococo ni bacilos gramnegativos. ticarcilina-
Combinadas con
clavulnico, Amoxicilina-
inhibidores de
b. Espectro amplio. piperacilina- clavulnico
betalactamasas
b.1. Aminopenicilinas (ampicilina, bacampicilina y amoxicilina): tazobactam,
amoxicilina-
amplan el espectro de las bencilpenicilinas a algunos bacilos
clavulnico
gramnegativos entricos: E. coli (ms del 60% de resisten-
cias), P. mirabilis, Salmonella, Shigella y H. inuenzae (ms 1 generacin
Cefazolina Cefalexina
del 30% de resistencias). Son los antibiticos de eleccin en (gram+ y E. Coli)
el tratamiento de la meningitis por L. monocytogenes y en 2 generacin
infecciones por enterococo (en este caso, utilizarlas sinrgi- (espectro ampliado
camente con aminoglucsidos). Conservan actividad antia- a gram-):
naerobia, aunque menor que la penicilina G. La amoxicilina Cefaclor,
- Activas frente a Cefonicid,
tiene mayor biodisponibilidad por va oral que la ampicilina cefixima,
Haemophilus cefuroxima
(95% vs 40%). cefuroxima
b.2. Carboxipenicilinas (carbenicilina, ticarcilina): tienen ma-
Cefoxitina,
yor espectro frente a bacilos gramnegativos entricos, pero cefotetan
son principalmente antipseudomonas. - Activas frente a (nicas
b.3. Ureidopenicilinas (piperacilina, mezlocilina, azlocilina): Bacteroides cefalosporinas
son las penicilinas de ms amplio espectro y las ms activas activas frente a
frente a Pseudomonas. Cubren grmenes que habitualmente anaerobios)
son resistentes a otras como: Serratia, Enterobacter, Kleb- 3 generacin:
siella y Providencia. Un inconveniente es que las bacterias
Espectro ampliado Cefotaxima,
crean fcilmente betalactamasas frente a ellas.
ceftriaxona,
b.4. Combinaciones de penicilinas de amplio espectro con Antipseudomona ceftazidima Cefixima
inhibidores de betalactamasa (amoxicilina-clavulnico,
ampicilina-sulbactam, piperacilina-tazobactam, ticar- 4 generacin Cefepima
cilina-clavulnico): los inhibidores de betalactamasa no Imipenem-
tienen actividad antimicrobiana per se (MIR 97-98, 27), cilastatina,
aunque amplan su espectro frente a especies de E. coli, meropenem
Klebsiella, Proteus, H. inuenzae, Moraxella, Providencia,
Bacteroides fragilis y estalococos productores de betalac- Aztreonam

tamasa, no resistentes a meticilina. No son activas frente
a Enterobacter, Pseudomonas, Acinetobacter y Serratia,
porque las betalactamasas producidas por ellos no son Entre otras reacciones guran efectos gastrointestinales, que van
inhibidas. desde una diarrea leve a colitis pseudomembranosa. La adicin de
cido clavulnico aumenta ms la frecuencia de diarrea.

Pg. 15
MANUAL CTO 6 Ed.

Otros efectos son: convulsiones (con altas dosis de penicilina Hematolgicos: anemia inmunohemoltica, hemorragias por
G o imipenem), insuciencia cardaca con las carboxipenicilinas y alteracin en la formacin de factores de coagulacin del complejo
alteracin de la agregacin plaquetaria con hemorragias por dosis protrombina (con moxalactam, cefoperazona y cefamandol) y
elevadas de estas ltimas. disfuncin plaquetaria (moxalactam). Efecto antabs o disulram
En caso de insuciencia renal es necesario disminuir la dosis de con la ingesta de alcohol con estas mismas cefalosporinas.
la mayora, ya que se eliminan por secrecin tubular (el 90%) y por Sndrome de la bilis espesa (colelitiasis, colecistitis) con cef-
ltracin (el 10%). El probenecid interere en la secrecin tubular triaxona que se concentra en la bilis.
y prolonga la vida media.
3. Carbapenem (imipenem, meropenem, ertapenem). Son los an-
2. Cefalosporinas. tibiticos de ms amplio espectro y ms potentes. El imipenem
a. De primera generacin (cefazolina, cefalexina). Son activas se comercializa combinado con un inhibidor de la dipeptidasa
frente a cocos Gram positivos (estreptococos y estalococos renal, la cilastatina, que permite al frmaco eludir la inactiva-
productores de penicilasa, sensibles a meticilina), algunos cin renal y alcanzar niveles ms altos en la orina. El meropenem
gramnegativos como E. coli, Klebsiella pneumoniae, P. mirabi- no precisa cilastatina. Su espectro de accin antimicrobiana
llis. Su actividad frente a H. inuenzae es escasa. es casi superponible, aunque el imipenem es algo ms activo
b. De segunda generacin. La mayor parte se administran por va frente a cocos grampositivos, mientras que el meropenem lo es
parenteral (cefonicid, cefamandol, cefoxitina...) aunque tambin frente a bacilos gramnegativos (posee mayor actividad contra
existen los administrados va oral (cefaclor, loracarbef...). La H. inuenzae, enterobactericeas y Pseudomonas).
cefuroxima se puede administrar tanto por va oral como por va Poseen excelente actividad in vitro contra todos los patgenos
parenteral, siendo la primera la ms utilizada en nuestro medio. bacterianos (incluidos anaerobios), a excepcin de Xanthomo-
Las cefalosporinas de segunda generacin amplan el espectro nas, Enterococcus faecium y estalococos resistentes a la metici-
de accin frente a gramnegativos, pero de forma variable. As, la lina. Un 20% de las poblaciones nosocomiales de P. aeruginosa
mayora de los que se administran por va parenteral (cefonicid, son resistentes al imipenem.
cefamandol) y los administrados por va oral (cefuroxima) son El meropenem es el antibitico de eleccin en las complicacio-
activos frente a Haemophilus, gonococo y cepas de Enterobacter nes infecciosas intraabdominales de la pancreatitis.
y Proteus, conservando la actividad frente a los cocos gramposi- Se reservan como tratamiento emprico en infecciones nosoco-
tivos, pero no cubren el Bacteroides. Sin embargo, la cefoxitina miales graves provocadas por organismos multirresistentes.
y el cefotetan, cubren muy bien el Bacteroides fragilis (siendo El efecto secundario ms importante del imipenem son las
las nicas cefalosporinas activas frente a anaerobios), pero no convulsiones (menos del 3%).
cubren el Haemophilus, adems de perder la actividad frente a El Ertapenem tiene un espectro de accin menor que los ante-
los cocos grampositivos. riores, por lo que no aporta nada en infecciones intrahospita-
Ninguna cefalosporina de segunda generacin es activa frente a larias, Se puede administrar una sola vez al da en infecciones
Pseudomonas. Solamente la cefuroxima alcanza niveles adecua- adquiridas en la comunidad.
dos en LCR, y por lo tanto es la nica que se puede administrar
en meningitis. 4. Monobactam (aztreonam). Carece de actividad frente a grampo-
Algunos autores clasican la cexima, que se administra por sitivos y anaerobios, pero es muy activo frente a gramnegativos
va oral, como de tercera generacin por poseer un espectro (enterobactericeas, Neisseria, H. inuenzae, Pseudomonas).
ligeramente ms amplio que las de segunda, mientras que otros Puede utilizarse en enfermos alrgicos a penicilina, porque es
lo mantienen como de segunda. el nico betalactmico que no tiene reactividad cruzada.
c. De tercera generacin. Todas se administran por va parenteral,
excepto la cexima, considerada en este grupo. 3.3. Glucopptidos (vancomicina y teicoplanina).

c.1. De espectro ampliado (ceftriaxona, cefotaxima). Amplio MECANISMO DE ACCIN.


espectro frente a gramnegativos entricos. Ambos antibi- Interere en la adicin de nuevas subunidades en la pared celular.
ticos, por su excelente actividad frente a gramnegativos, su Son bactericidas.
actividad frente a Haemophilus, S. pneumoniae y Neisseria, Se utilizan por va parenteral, intravenosa la vancomicina e
su elevada vida media y los altos niveles que alcanza en intramuscular e intravenosa la teicoplanina.
sangre y LCR, son el tratamiento emprico de eleccin para La teicoplanina tiene una vida media mucho ms larga y se pue-
meningitis bacteriana (excepto la causada por Listeria), las de administrar por va intramuscular, siendo su principal utilidad
infecciones gonoccicas, la salmonelosis, la ebre tifoidea las infecciones crnicas por estalococos meticiln resistentes (por
y las neumonas intrahospitalarias no provocadas por ejemplo osteomielitis crnicas) y en caso de reacciones alrgicas o
Pseudomonas. neutropenia por vancomicina.
No tienen actividad frente a B. fragilis, S. aureus meticiln
resistente, Acinetobacter, Enterococcus o Xanthomonas. MECANISMO DE RESISTENCIA.
Frente a los grampositivos su actividad es variable (menos Est mediada por enzimas que reemplazan el aminocido terminal
activas que las de primera generacin), siendo muy buena del pptido original del peptidoglucano (donde se une el glucopp-
la cefotaxima y ceftriaxona y mala la ceftazidima. tido) por una molcula diferente.
c.2. De amplio espectro y actividad antipseudomonas (ceftazi-
dima). Es el antibitico con mayor actividad antipseudomo- INDICACIONES.
nas. Tambin es til para otros grmenes multirresistentes El espectro se limita a los cocos grampositivos (MIR 96-97, 124),
(Acinetobacter). principalmente enterococos, estreptococos y estalococos. Listeria
monocytogenes suele ser susceptible, as como Actinomyces y Clos-
d. De cuarta generacin (cefepima). Poseen mayor actividad tridium. Es el frmaco de eleccin en infecciones por estalococos
frente a cocos grampositivos que las de primera generacin, y meticiln resistentes (MIR 01-02, 231; MIR 96-97, 12), neumococos
mayor actividad frente a enterobacterias y Pseudomonas que resistentes o Corynebacterium jeikeium y en infecciones graves
las de tercera generacin. Estn indicadas en monoterapia en en pacientes alrgicos a la penicilina. Por va oral slo es til en el
la neumona intrahospitalaria grave y neutropenias febriles. tratamiento de colitis pseudomembranosa (MIR 98-99, 140; MIR
No se deben administrar cefalosporinas en infecciones por 94-95, 111). En los hospitales se estn encontrando con frecuencia
bacterias con betalactamasas de espectro ampliado (BLEAs). creciente poblaciones de E. faecium resistentes.
Tiene sinergia bactericida con los aminoglucsidos y la rifam-
EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS CEFALOSPORINAS. picina.
Lo ms frecuente son las reacciones de hipersensibilidad (5%) y
reacciones cruzadas con las penicilinas (5-15%). REACCIONES ADVERSAS.
Nefrotoxicidad con las de primera generacin, sobre todo aso- La reaccin adversa ms frecuente es el hombre rojo (MIR 96-97F,
ciadas a aminoglucsidos (nefrotoxicidad sinrgica). 108) (eritrodermia de cara y tercio superior del tronco) que aparece

Pg. 16
Farmacologa

en relacin con la dosis y rapidez de infusin y es el resultado de infecciones de la piel y partes blandas causadas por estreptococo del
liberacin de histamina (no ocurre con teicoplanina). Otros efectos grupo A en alrgicos a penicilina.
son la ototoxicidad y la nefrotoxicidad, que se potencia con el uso La azitromicina es ms activa frente a Chlamydia y Haemo-
concomitante de aminoglucsidos. philus.
La claritromicina es el antibitico ms activo frente a Helico-
3.4. Aminoglucsidos (gentamicina, amikacina, bacter pylori.
estreptomicina, neomicina, tobramicina) (MIR 05- Se absorben bien por va oral. Se eliminan por va biliar (es
06, 2425; MIR 99-00F, 228). preciso disminuir la dosis en caso de insuciencia heptica). La
eritromicina bloquea el sistema del citocromo P450 aumentan-
MECANISMO DE ACCIN. do los niveles de teolina, digoxina, carbamacepina, estatinas y
Inhiben la sntesis proteica, unindose de forma irreversible a la antihistamnicos, favoreciendo la toxicidad. La azitromicina se
subunidad 30 S del ribosoma. Son bactericidas. acumula intracelularmente, lo que permite la administracin de
dosis nicas. No pasan la barrera hematoenceflica y son seguras
MECANISMO DE RESISTENCIA. en nios y embarazadas.
A travs de enzimas modicadoras (codicadas por plsmidos) de
los aminoglucsidos que los inactivan. REACCIONES ADVERSAS.
Los efectos adversos ms frecuentes son gastrointestinales, dosis
INDICACIONES. dependiente (50%). La claritromicina y la azitromicina tienen mejor
El espectro se limita a bacterias gramnegativas aerobias faculta- tolerancia que la eritromicina. Con la administracin intravenosa
tivas y a estalococos. Carecen de actividad frente a anaerobios. de eritromicina se producen ebitis.
Son de eleccin ante cualquier presunta infeccin bacterimica Entre las reacciones menos frecuentes guran la hepatotoxici-
por gramnegativos, principalmente en neutropnicos. Asociados dad (hepatitis colestsica) y la ototoxicidad en ancianos.
a penicilina poseen sinergia bactericida en el tratamiento de endo-
carditis estaloccica, enteroccica o por Streptococcus viridans y 3.6. Lincosaminas (clindamicina).
habitualmente se combinan con un betalactmico en el tratamiento
de la bacteriemia por gramnegativos. Son tambin de eleccin en el MECANISMO DE ACCIN.
tratamiento de infecciones graves de vas urinarias altas. Inhiben la sntesis proteica, unindose a la subunidad 50 S del
Alcanzan buenos niveles en todos los tejidos, excepto en LCR ribosoma. Es bacteriosttico en la mayor parte de los casos, pero
y prstata. bactericida en algunos (estalococos y algunos bacteroides).
Entre los frmacos disponibles se preere la gentamicina por
su bajo coste; sin embargo, la tobramicina posee una actividad MECANISMO DE RESISTENCIA.
ligeramente superior contra la P. aeruginosa. La amikacina es el Produccin de una enzima que metila el ARN ribosmico.
que menos se inactiva (MIR 00-01, 222) y el de mayor actividad
antipseudomonas, por lo que se debe reservar para infecciones que INDICACIONES.
puedan estar causadas por grmenes multirresistentes (MIR 99-00, Se puede administrar tanto por va venosa como intramuscular.
112). La estreptomicina es el frmaco de eleccin en el tratamiento Activo frente a gran nmero de grampositivos (estreptococo,
de la tularemia, la peste, el muermo y la brucelosis, y es de segunda neumococo y estalococo). Amplio espectro de actividad contra
lnea en el tratamiento de la tuberculosis. anaerobios estrictos grampositivos y gramnegativos (incluido
Bacteroides fragilis). Ciertas cepas de Toxoplasma gondii y P. falci-
REACCIONES ADVERSAS. parum son sensibles. No posee actividad frente a bacilos entricos
Nefrotoxicidad (5-10%) (MIR 97-98F, 251): lesin del tbulo gramnegativos facultativos. Es un agente alternativo muy til en
proximal y fracaso renal polirico habitualmente reversible. infecciones por anaerobios, en infecciones por grampositivos en
Hay muchos cofactores que inuyen en la nefrotoxicidad: alrgicos a la penicilina, en la toxoplasmosis cerebral y en infec-
edades extremas, estado de hidratacin y uso concomitante de ciones por P. carinii.
otros frmacos (cefalosporinas de primera generacin, AINE,
furosemida). Por lo tanto, hay que corregir la dosis en funcin REACCIONES ADVERSAS.
de la insuciencia renal. El efecto adverso ms frecuente son las molestias digestivas: desde
Ototoxicidad (1%): puede ser auditiva o vestibular y es irrever- diarrea (20%), hasta el desarrollo de colitis pseudomembranosa
sible (MIR 95-96F, 171). (MIR 98-99, 140)(alrededor del 4%). Son raras las reacciones alr-
Bloqueo neuromuscular: tanto pre como postsinptico. gicas, la hepatotoxicidad y la neutropenia.

3.5. Macrlidos (eritromicina, claritromicina, 3.7. Cloranfenicol y tianfenicol.


azitromicina, roxitromicina, josamicina).
MECANISMO DE ACCIN.
MECANISMO DE ACCIN. Inhiben la sntesis proteica, unindose de forma reversible a la
Inhiben la sntesis proteica, unindose a la subunidad 50 S del subunidad 50 S del ribosoma. Es bacteriosttico.
ribosoma. Son bacteriostticos (MIR 96-97, 17). Es muy lipoflico y pasa muy bien la barrera hematoenceflica.
Tiene metabolismo heptico.
MECANISMO DE RESISTENCIA.
1) Produccin de una enzima que metila el ARN ribosmico, in- MECANISMO DE RESISTENCIA.
terriendo en la unin del antibitico a su diana. Inactivacin del frmaco por acetiltransferasa de cloranfenicol.
2) Interaccin farmacolgica.
3) Disminucin de la acumulacin intracelular del frmaco. INDICACIONES.
Poseen un espectro muy amplio frente a grampositivos y gramnega-
INDICACIONES. tivos, aerobios y anaerobios y todo tipo de grmenes intracelulares.
Espectro: cocos y bacilos grampositivos, bacilos gramnegativos no Es poco activo frente a estalococo y enterococo, y nada frente a
entricos (Haemophilus, Campylobacter, Legionella), grmenes de Pseudomonas. Est indicado en la ebre tifoidea y la peste, y es ecaz
crecimiento intracelular (Mycoplasma y Chlamydia), micobacterias en el tratamiento de la brucelosis y de la meningitis neumoccica
(azitromicina, claritromicina), protozoos (Toxoplasma, Pneumo- y meningoccica en alrgicos a penicilina, entre otros. No es de
cystis: azitromicina). eleccin en ninguna infeccin hoy da.
Constituyen el tratamiento de eleccin en neumonas atpicas,
infecciones por Legionella (MIR 98-99, 109; MIR 97-98F, 154; MIR REACCIONES ADVERSAS.
95-96F, 174), Campylobacter, Mycoplasma, Bartonella henselae (angio- Causa dos tipos de supresin de la mdula sea:
matosis bacilar), Ureaplasma, eritrasma y Rhodococcus. Son tiles en 1. Supresin de todos los elementos formes, dosis dependiente,
el tratamiento de la neumona neumoccica y la faringitis, as como reversible.

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MANUAL CTO 6 Ed.

2. Anemia aplsica, idiosincrsica e irreversible (1/25-40.000). El trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol), de amplio espectro,


En prematuros y lactantes puede causar un sndrome gris est indicado en infecciones urinarias no complicadas, causadas por
relacionado con la dosis, debido a la incapacidad para metaboli- enterococos, y en el tratamiento de otitis media; es el tratamiento de
zar el frmaco (por inmadurez heptica y renal del recin nacido), primera eleccin en la infeccin por Pneumocystis carinii; puede uti-
caracterizado por cianosis, coloracin gris, distress respiratorio, lizarse en infecciones de vas areas superiores en las que se sospecha
hipotensin y muerte. infeccin por H. inuenzae, M. catarrhalis, infecciones gonoccicas y
Puede causar hemlisis en pacientes con dcit de glucosa-6- meningoccicas, chancro blando; infecciones por Aeromonas, Xan-
fosfato deshidrogenasa. thomonas, Pseudomonas cepacia, Acinetobacter, Shigella y Yersinia
Se ha descrito tambin el desarrollo de neuritis ptica. enterocoltica. Tiene una actividad muy buena frente a S. aureus. No
El tianfenicol no produce anemia aplsica y tiene menor toxi- sirven para Pseudomonas aeruginosa, enterococo, ni Bacteroides.
cidad en general.
Estn contraindicados en embarazo, lactancia, insuciencia REACCIONES ADVERSAS.
heptica y alteraciones hematolgicas. Reacciones alrgicas: desde exantemas hasta sndrome de Ste-
vens-Johnson y necrlisis epidrmica txica, tambin reacciones
3.8. Tetraciclinas (tetraciclina, doxiciclina y de fotosensibilidad.
minociclina). Hiperpotasemia: en dosis altas, el trimetoprim inhibe la secre-
cin renal de potasio.
MECANISMO DE ACCIN. Complicaciones hematolgicas: agranulocitosis (sobre todo en
Inhiben la sntesis proteica, unindose de forma reversible a la paciente VIH, 10-50%), anemia hemoltica (principalmente si
subunidad 30 S del ribosoma. Son bacteriostticos. existe un dcit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa), anemia
megaloblstica y trombocitopenia.
MECANISMO DE RESISTENCIA. Insuciencia renal: precipitacin de cristales en el tbulo, principal-
Disminucin de la acumulacin intracelular del frmaco, debido a mente con las sulfamidas de accin prolongada (sulfadiacina).
una bomba de evacuacin activa, codicada por plsmidos. Ictericia y kernicterus en neonatos, por desplazamiento de la
bilirrubina en los sitios de unin de las protenas.
INDICACIONES. Otros: ebre, hepatotoxicidad, lupus eritematoso sistmico,
Amplio espectro frente a grampositivos y gramnegativos. Son el trata- depresin y alucinaciones.
miento de eleccin en el granuloma inguinal, la brucelosis (asociado
a estreptomicina o rifampicina), la tularemia, el clera, infecciones Estn contraindicadas en recin nacidos y en el ltimo mes de
por espiroquetas (enfermedad de Lyme), rickettsiosis (ebre Q), la embarazo.
peste, infecciones por chlamydia e infeccin granulomatosa cutnea
por Mycobacterium marinum. En pacientes alrgicos a penicilina se 3.10. Quinolonas (cido nalidxico, cido pipemdico,
pueden utilizar en el tratamiento de la leptospirosis, la slis (primaria y norfloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino,
secundaria, no en la terciaria), la actinomicosis e infecciones cutneas y moxifloxacino, levofloxacino).
de partes blandas por cocos grampositivos. Son tiles en enfermedades
de transmisin sexual (uretritis no gonoccica) y en el acn. CLASIFICACIN.
Primera generacin: cido nalidxico, cido pipemdico.
REACCIONES ADVERSAS. Segunda generacin: noroxacino, ciprooxacino, ooxacino.
Estn contraindicados en insuciencia renal avanzada, excepto la Tercera generacin: levooxacino.
doxiciclina. Cuarta Generacin: moxioxacino, clinaoxacino.
Las reacciones adversas ms frecuentes son los efectos gastroin-
testinales. Se altera su absorcin al tomarlo con la comidas y con de- MECANISMO DE ACCIN.
terminados frmacos (hierro y anticidos). Pueden provocar reaccio- Inhibicin de la actividad de una de las subunidades (subunidad
nes cutneas fototxicas. Estn contraindicadas en los nios porque A) de la girasa de ADN. Bactericidas.
provocan manchas permanentes en los dientes. Son teratognicas. Se El cido nalidxico y el cido pipemdico son quinolonas de
han descrito casos de hepatotoxicidad grave, principalmente en emba- primera generacin, slo tiles en infecciones urinarias. Las uo-
razadas. La minociclina puede provocar vrtigo en aproximadamente roquinolonas derivan de ellas y se pueden utilizar en todo tipo de
un 70% de las mujeres que reciben el frmaco y en un nmero menor infecciones, salvo el noroxacino que slo se usa en infecciones uri-
en varones (es la nica que atraviesa la barrera hematoenceflica). narias, intestinales y biliares, pero no en otras (MIR 97-98, 240).
Pueden provocar hipertensin intracraneal benigna. MECANISMO DE RESISTENCIA.
1. Mutaciones en la girasa de ADN diana.
3.9. Sulfamidas (sulfisoxazol, sulfadiacina, 2. Disminucin de la acumulacin intracelular del frmaco.
sulfametoxazol) y trimetoprim.
INDICACIONES.
MECANISMO DE ACCIN. Son antibiticos de muy amplio espectro. Tienen excelente actividad
Las sulfamidas inhiben competitivamente a las enzimas implicadas contra la mayora de los gramnegativos. La ciprooxacina es el nico
en dos etapas de la biosntesis del cido flico (inhiben el meta- antibitico til por va oral frente a la Pseudomonas. Son muy acti-
bolismo bacteriano). Pueden ser bacteriostticos o bactericidas (en vos frente a grmenes intracelulares como Rickettsia, Chlamydia,
combinacin). mycoplasma o Legionella, y frente a muchas micobacterias.
El trimetoprim es un inhibidor competitivo de la dihidrofolato Las quinolonas de tercera generacin (levooxacino) y las de
reductasa. El cotrimoxazol es trimetoprim ms sulfametoxazol, cuarta (moxioxacino y clinaoxacino) son muy activas frente a
bactericida. germnes grampositivos, incluidas cepas resistentes de neumoco-
cos y estalococos. Las de cuarta generacin son las nicas activas
MECANISMO DE RESISTENCIA. frente a los anaerobios (MIR 98-99F, 121).
Produccin de dianas no reconocidas por los frmacos para eludir Figuran entre los frmacos de eleccin para el tratamiento de
el bloqueo metablico. las infecciones urinarias complicadas, orquiepididimitis, prostatitis,
gastroenteritis bacteriana, la ebre entrica, osteomielitis, otitis
INDICACIONES. externa crnica. Son el tratamiento de eleccin la ebre tifoidea.
En combinacin, pueden ser bactericidas contra bacterias gram- Todas las quinolonas tienen efecto postantibitico durante 1-6
negativas anaerobias facultativas y estalococos. Poseen actividad horas.
discreta frente a algunos estreptococos y carecen de actividad frente
a anaerobios. Las sulfamidas aisladas rara vez se utilizan en el trata- REACCIONES ADVERSAS.
miento de infecciones bacterianas, aunque guran como frmaco Las reacciones ms frecuentes son molestias gastrointestinales y efec-
de eleccin en el tratamiento de la lepra (dapsona), nocardia, toxo- tos sobre el sistema nervioso central como insomnio e inestabilidad.
plasmosis (sulfadiacina, en este caso combinada con pirimetamina). Pueden existir reacciones de fotosensibilidad (lomeoxacino).

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Farmacologa

Estn contraindicados en menores de 18 aos y en embarazadas, facultativos o aerobios, se debe utilizar con otros antimicrobianos.
porque lesionan los cartlagos de las articulaciones en desarrollo. Es tambin uno de los frmacos de eleccin para el tratamiento
Producen tendinitis y roturas tendinosas. de la vaginosis bacteriana y la colitis pseudomembranosa. Est
indicado en acn roscea.
INTERACCIONES. Atraviesa muy bien la barrera hematoenceflica.
Los anticidos de aluminio, magnesio y calcio y las sales de hierro
impiden su absorcin. REACCIONES ADVERSAS.
La administracin de ddI (didanosina) conjuntamente tambin Los efectos secundarios ms frecuentes son los gastrointestinales. Se
impide su absorcin. han descrito casos de glositis y estomatitis. Puede aparecer neuro-
Los AINE favorecen la aparicin de convulsiones, tambin el pata perifrica y, en casos de insuciencia heptica, convulsiones y
foscarnet. encefalopata. Est contraindicado en el primer trimestre del emba-
razo, lactancia e insuciencia hepatocelular grave. Con la ingestin
3.11. Rifampicinas. de alcohol provoca efecto antabs. Junto con la cloroquina produce
distonas agudas.
RIFAMPICINA.
MECANISMO DE ACCIN. 3.13. Antibiticos locales (bacitracina, cido fusdico,
Inhibe la polimerasa de ARN dependiente de ADN. Es un antibitico mupirocina).
bactericida.
BACITRACINA.
MECANISMO DE RESISTENCIA. MECANISMO DE ACCIN.
Mutaciones de la polimerasa de ARN. Es un antibitico que induce Es un antibitico bactericida que acta inhibiendo la sntesis de la
resistencia rpidamente por este mecanismo. pared celular bacteriana.

INDICACIONES. INDICACIONES.
Posee un amplio espectro: cocos grampositivos (siendo muy activa Espectro: es activa frente a cocos grampositivos y gramnegativos.
frente a estalococos), cocos gramnegativos (meningococo y gono- Tiene actividad buena frente a estreptococos, estalococos y varia-
nococo), bacilos gramnegativos no entricos. Es muy activo frente ble frente a gonococo, meningococo y H. inuenzae.
a Legionella, Clostridium difcile, micobacterias (menos de 4% de Su uso queda limitado a la va tpica, debido a su elevada toxi-
resistencia primaria a Mycobacterium tuberculosis), Chlamydia, cidad por va sistmica. No se absorbe por va oral.
Rickettsia, Rhodococcus. Para su aplicacin local suele asociarse a polimixina, neomi-
Se utiliza combinada con otros frmacos para el tratamiento cina o ambas. Es til en infecciones dermatolgicas abiertas (que-
de infecciones graves por estalococos resistentes a meticilina, maduras, eccemas infectados y lceras drmicas) y en procesos
tratamiento de la neumona por Legionella, tratamiento de la oftalmolgicos (conjuntivitis supurativa y lceras infectadas de
tuberculosis y otras micobacteriosis, tratamiento de la brucelosis, crnea).
tratamiento de osteomielitis, quimioprolaxis en personas con
riesgo de meningitis meningoccica. EFECTOS ADVERSOS.
Si se administra por va sistmica puede causar insuciencia renal
REACCIONES ADVERSAS. aguda, debido a necrosis tubular aguda.
Hepatotoxicidad: hepatitis en 1%, en combinacin con isoniacida Son raras las reacciones de hipersensibilidad en su uso tpico.
(3-6%).
Reacciones de base inmune (20%): sntomas gripales, ebre, CIDO FUSDICO.
hemlisis, trombopenia, shock, insuciencia renal (nefritis inters- MECANISMO DE ACCIN.
ticial inmune y glomerulonefritis), con la administracin crnica Inhibe la sntesis de la pared celular bacteriana. Antibitico bacte-
de rifampicina. riosttico o bactericida, dependiendo de la concentracin alcanzada
Otros: molestias gastrointestinales y exantemas cutneos, tie y del germen en cuestin.
de color naranja las secreciones corporales. INDICACIONES.
INTERACCIONES. Espectro: activo frente a bacterias grampositivas, principalmente
Es un inductor enzimtico del sistema del citocromo P450 y dismi- estalococos (incluidos resistentes a meticilina) y a las producto-
nuye los niveles de frmacos. (MIR 98-99F, 243). ras de betalactamasa. Son sensibles Corynebacterium diphteriae,
Clostridium tetani y Clostridium perfringens. De entre los cocos
OTRAS RIFAMPICINAS. gramnegativos, son sensibles el gonococo y el meningococo.
Rifapentine: es ms activa que rifampicina frente a M. tuber- Su utilidad ha quedado restringida a la va tpica (incluida la
culosis, M. leprae y M. avium. La gran ventaja es que tiene una vida oftlmica), para el tratamiento de infecciones por estalococos y
media ms larga. otros microorganismos grampositivos. Junto con la mupirocina,
Rifabutina: muy activa frente a M. avium. Se utiliza en la pro- constituyen el tratamiento de eleccin para impedir la disemina-
laxis primaria de la infeccin por M. avium. Entre los efectos secun- cin nasal de estalococos, principalmente meticilin-resistentes,
darios destaca: artrosis (9 de cada 10 pacientes con SIDA) y uvetis. eliminando el estado de portador.
El uconazol y la claritromicina aumentan su toxicidad. Aunque
interere con el AZT, interacciona menos que la rifampicina con MUPIROCINA.
inhibidores de la proteasa. MECANISMO DE ACCIN.
Es un antibitico bacteriosttico que inhibe la sntesis proteica.
3.12. Metronidazol.
INDICACIONES.
MECANISMO DE ACCIN. Espectro: presenta actividad contra la mayora de los cocos gramposi-
Genera intracelularmente productos metablicos intermedios tivos aerobios. Es activa frente a estalococos meticilinresistentes.
reactivos (grupo nitro), que daan el ADN. Es bactericida. Se metaboliza en la piel producindose un metabolito inactivo
(cido mnico), que se elimina con la descamacin de la piel.
INDICACIONES. Su uso queda limitado a la va tpica. Se emplea en el tratamiento
Su espectro se limita a bacterias y protozoos anaerobios o mi- de infecciones dermatolgicas producidas por grmenes gramposi-
croaerlos (Clostridium, incluyendo C. difcile, Bacteroides, tivos, incluyendo los estalococos resistentes a meticilina. Es til en
Campylobacter jejuni, Helicobacter pylori, Trichomonas vaginalis, el tratamiento del imptigo producido por S. aureus, Streptococcus
Giardia lamblia, Entamoeba histolytica). Es uno de los frmacos pyogenes y estreptococos betahemolticos. Al igual que el cido fu-
de eleccin en el tratamiento de abscesos en los que se sospecha sdico, sirve para erradicar el estalococo en portadores nasales.
la existencia de grmenes anaerobios (abscesos pulmonares, cere- No se debe emplear por va oftlmica.
brales, intraabdominales). Si adems existe sospecha de patgenos

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REACCIONES ADVERSAS. DNA o RNA (5-Fluorocitosina, griseofulvina). 2. Membrana, inhi-


Es muy poco sensibilizante, aunque en algunos casos se han des- biendo la sntesis de ergosterol (azoles o imidazoles), alterando
crito reacciones locales del tipo: quemazn, picor, rash, eritema, la permeabilidad por rotura de la membrana (anfotericina B,
inamacin, dermatitis de contacto... nistatina) o ambos (terbinana). 3. Pared, inhibiendo su sntesis
(equinocandinas).
3.14. Estreptrograminas. Linezolid. Telitromicina.
Griseofulvina y terbinana. Ambos son tiles exclusivamente
Las estreptrograminas y el linezolid son antibiticos bactericidas en las dermatomicosis (tias), por va oral.
que tienen en comn que su principal indicacin son las cepas de Nistatina. Fungicida polinico, que nicamente se puede utilizar
estalococos meticilin-resistentes y estreptococos del grupo D que por va tpica para el tratamiento de candidiasis superciales
se han hecho resistentes a la vancomicina. Tambin son activas (cutneas o mucosas).
frente a los neumococos altamente resistentes a otros antibiticos. Anfotericina B. Fungicida polinico. El ms ecaz del los anti-
En cualquier caso, ambos tienen actividad frente a un gran espectro fngicos, con un amplio espectro de accin. Es el de eleccin en
de cocos gram positivos. las micosis graves. Se administra por va intravenosa. Su toxici-
La quinupristina-dalfopristina es la mezcla de una estreptro- dad principal son: reacciones febriles agudas, hipopotasemia y
gramina del grupo B y otra del grupo A, sinrgicas, inhibiendo la nefrotoxicidad, con la acumulacin de la dosis. Hay formulacio-
subunidad 50 del ribosoma. Su principal utilidad son los enteroco- nes lipdicas de la anfotericina B (liposomal, complejo lipdico y
cos faecium resistentes a vancomicina; sin embargo no sirve frente dispersin coloidal) que reducen la toxicidad tanto aguda como
al enterococo faecalis. Las artralgias y mialgias son su principal crnica.
efecto secundario. Azoles: imidazoles y triazoles. Son antifngicos de amplio espectro
El linezolid es una oxazolidinona que interere con la formacin de accin. La mayora son de aplicacin tpica, para micosis cu-
del complejo de iniciacin de la sntesis de protenas en el ribosoma. tneas o mucosas (clotrimazol). El ketoconazol se puede usar de
Es activa frente al enterococo faecalis, pero no frente al E. faecium. forma tpica y tambin oral; es un inhibidor del citocromo p450
La telitromicina pertenece a una nueva clase de antibiticos y puede producir insuciencia suprarrenal y disminucin de la
denominados estlidos, emparentados estructuralmente con los testosterona. El uconazol es hidroflico, se puede utilizar por
macrlidos. Inhibe la sntesis de protenas, unindose el ribosoma va oral e intravenosa, siendo de eleccin en el tratamiento de las
50S y, adems, interere la transcripcin del ribosoma 23S del RNA. infecciones sistmicas por Candida albicans. Atraviesa muy bien
Tiene un espectro de accin ms amplio y con mayor actividad que la barrera hematoenceflica, siendo de eleccin en el tratamiento
los macrlidos, incluidos neumococos resistentes a stos. de la meningitis por Cryptococcus neoformans. El itraconazol, es
lipoflico, tiene actividad frente al Aspergillus y especies de Candi-
3.15. Antimicobacterianos (tuberculosis y otras da resistentes a uconazol. El voriconazol es tambin activo por
mycobacterias). va oral y parenteral con mayor ecacia que el uconazol.
Caspofungina. Es la nica equinocandina en uso. Inhibe la sntesis
Hay una gran variedad de frmacos con actividad frente a las de glucanos en la pared de los hongos. Indicada en el tratamiento
micobacterias, pertenecientes a diversas familias: quinolonas (le- de aspergillosis refractarias en pacientes neutropnicos y en
vooxacino y ciprooxacino, ooxaciono), macrlidos (claritromi- candidiasis invasoras . Es activa frente al Pneumocistiis Jyroveci.
cina), aminoglucosidos (estreptomicina, amikacina, kanamicina), No es activa para el Cryptococo ni lo hongos dimortos.
rifamicinas (rifampicina, rifabutina, rifapentine). 5-Fluorocitosina. Se utiliza, nicamente en combinacin con
Adems existe todo un rosario de antibiticos que solo se uti- anfotericina B, en el tratamiento de algunas candidiasis sist-
lizan para el tratamiento de las micobacterias, de entre los cuales micas o criptococosis menngea.
destacan:
Isoniacida: Es un medicamento que nicamente se utiliza para 3.17. Antivirales.
la tuberculosis. Es de primera lnea, bactericida. Se puede utilizar
en el embarazo y la lactancia para la quimioprolaxis de contac- Los virus son parsitos celulares que utilizan el cido nucleico de la
tos. Sus principales efectos secundarios son: hepatotoxicidad y clula para su replicacin. Para ello necesitan infectar a la clula, lo
neuropata perifrica. cual llevan a cabo en tres fases: adsorcin, penetracin y liberacin
Piracinamida: Forma parte del tratamiento de primera eleccin, del cido nucleico. Posteriormente tiene lugar la sntesis de los dis-
en pautas cortas, de las tuberculosis, en el cual se administra tintos componentes del virin: replicacin del cido nucleico del
durante los dos primeros meses. Es bactericida potente, sobre virus, transcripcin en RNA mensajero y traduccin en protenas.
todo intracelular y en pH cido (dentro del caseum). Pasa la Y nalmente liberacin: maduracin e integracin, liberacin del
barrera hematoenceflica y su principal toxicidad es heptica. virin de la clula husped.
No se debe dar en el embarazo. En todas esas fases es donde pueden actuar los antivirales.
Etambutol: Es bacteriosttico, tanto para el Mycobacterium En la tabla 14, se relacionan los principales antivirales con su
tuberculosis como para otras micobacterias. Interere la sntesis uso clnico.
de cidos nucleicos. No es hepatotxico. Se puede administrar
en embarazo y lactancia. Su efecto secundario ms importante Antiherpticos.
es la neuritis retrobulbar del nervio ptico. Aciclovir. Es un anlogo de la guanidina que precisa para fofo-
Dapsona: Es una sulfona que interere la sntesis de folatos. rilarse, y por tanto para inhibir la DNA polimerasa, una enzima
Es el frmaco de eleccin en el tratamiento de la lepra. Puede que slo poseen los herpesvirus (timidina cinasa). Sus indica-
provocar hemlisis en los que tienen dcit de G6PD. ciones son las infecciones por herpes simple y varicela zoster.
Cicloserina, clofazimina, etionamida, PAS, entre otros, son Un frmaco bastante seguro que se puede dar en el embarazo.
tuberculostticos de segunda lnea. Su principal toxicidad, en dosis altas, es nefrotoxicidad y neuro-
toxicidad. El valaciclovir es un profrmaco oral del aciclovir.
3.16. Antifngicos. Penciclovir, y su profrmaco famciclovir, tienen las mismas
indicaciones que el aciclovir, con mejor farmacocintica oral.
La mayora de las micosis en el husped inmunocompetente son Ganciclovir. Frmaco con indicacin en las infecciones por
cutneas o mucosas y su pronstico es leve (micosis superciales, citomegalovirus en pacientes con SIDA y en los receptores de
dermatolgicas, ginecolgicas). En los ltimos aos han aumentado trasplantes. Se administra por va intravenosa (el valganciclovir
las infecciones por hongos oportunistas en pacientes con SIDA, se administra va oral).
granulocitopenia, tratamientos prolongados con antibiticos, son- Su principal toxicidad es la depresin de la medula sea. El
das y catteres en hospitalizados, quemados y politraumatizados cidofovir se caracteriza por una vida media intracelular muy
o inmunodeprimidos en general; son micosis graves, invasivas o larga, lo que permite su administracin una vez a la semana,
profundas. en infecciones por citomegalovirus.
En cuanto al mecanismo de accin, los antifngicos pueden Foscarnet. Es un pirofosfato que inhibe la DNA polimerasa viral
afectar al hongo en: 1. cidos nucleicos, inhibiendo la sntesis de del herpes y la transcriptasa inversa del VIH-1. Es ecaz en el

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Farmacologa

tratmiento de infecciones por citomegalovirus, herpes simple o pegilados de interfern alfa se han mostrado ms ecaces en el
varicela zoster, cuando son resistentes a ganciclovir y aciclovir tratamiento de la hepatitis C.
respectivamente o hay mielosupresin previa. Es nefrotxico Ribavirina. Es un anlogo de la purina similar a la guanosina.
y altera el metabolismo del calcio, el potasio y el magnesio, Est indicado en el tratamiento de la infeccin por Virus Sin-
pudiendo producir dcit de estos iones. citial Respiratorio, hepatitis C asociada a interfern alfa, ebre
de Lassa y ebre hemorrgica por Hantavirus. Es teratgeno y
Tabla 13. Antirretrovirales. puede producir anemias severas reversibles.

Tabla 14. Frmacos para el tratamiento



de las infecciones virales (excepto VIH).




Citomegalovirus:
Mielotoxicidad (anemia
Zidovudina (AZT ) Retinitis, colitis, esofagitis. Ganciclovir/foscarnet/cidofovir.
macroctica, neutropenia)
Virus herpes simple:
Pancreatitis neuropata
Didanosina (DDI) Orolabial en inmunodeprimidos. Penciclovir.
perifrica
Herpes genital. Aciclovir/famciclovir/valaciclovir.
Neuropata perifrica, Enfermedades mucocutneas en Aciclovir.
Zalcitabina (DDC)
estomatitis inmunodeprimidos.
Encefalitis. Aciclovir.
Pancreatitis *, neuropata
Estavudina (d4T ) Neonatal. Aciclovir.
perifrica
Queratoconjuntivitis resistente a Foscarnet/trifluridina.
Lamivudina (3TC) aciclovir.
Minima toxicidad
y Emtricitabina (FTC)
Virus varicela-zoster:
Reaccin alrgica grave Varicela. Aciclovir.
Abacavir (ABC) Sntomas respiratorios Herpes zoster. Valaciclovir/famciclovir/aciclovir.
(tos, dolor faringeo,disnea) Varicela zoster en Aciclovir.
inmunodeprimidos.
Tenofovir Tubulopata proximal
Resistencia a aciclovir. Foscarnet.
*: Todos ITIAN pueden producir acidosis lctica y esteatosis heptica, como
expresin de toxicidad mitocondrial, sobre todo el d4T y DDI. Influenza. Rimantadina/amantadina.
(MIR 05-06, 221).

Virus respiratorio sincital. Ribavirina.

Virus de la hepatitis B y C. Interfern/ribavirina.
Exantema cutneo ( 7%), Adefovir.
Nevirapina
hepatitis
Delavirdina Exantema cutneo, cefalea 3.18. Antiparasitarios.
Sntomas del SNC (pesadilla,
Efavirenz vrtigo). Interferencia con Albendazol y Mebendazol. Bloquea la entrada de glusoca en
metadona, teratogno) muchos nematodos intestinales. Sus principales indicaciones

son: Filarias, ascaris, hidastidosis, cisticercosis. No debe usarse en
embarazo y lactancia.

Anfotericina B. Polieno que altera la membrana citoplasmtica
Saquinavir Cefalea de hongos y protozoos. Leishmaniasis.
Indinavir Nefrolitiasis Glucantime (Antimoniato de meglumina). Es un antimonial
pentavalente indicado en Leishmaniasis. Aunque poco frecuente,
Parestesias periorales, hepatitis,
Ritonavir+++ su efecto secundario principal son las arritmiaspor prolongacin
alteracin del gusto
del intervalo QT.
Nelfinavir Diarrea Cloroquina. Frmaco de primera eleccin para el tratamiento
Fosamprenavir +++ Exantema cutneo y prolaxis del paludismo en plasmodium sensibles.
Esquizonticida. El plasmodium falciparum es resistente en
Lopinavir +++ Astenia algunas zonas. Puede producir cardiotoxicidad y retinopata. Se
Atazanavir Hiperbilirrubinemia puede dar en embarazadas.
Meoquina. Esquizonticida hemtica frente a todas las formas
Tipranavir El ms potente de todos
de plasmodium, en estadios asexuados. Tratamiento y prolaxis
de malaria en zonas resistentes a cloroquina. Contraindicado en
Efurvitire ( T-20) embarazadas. Pude producir brotes psicticos.
Primaquina. Accin frente a las formas hepticas de malaria,
** Todos los IP pueden producir intolerancia gastrointestinal,
hepatotoxicidad, hiperglucemia, alteraciones de los lpidos, lipodistrofia y
por plasmodium vivax y ovale (hipnozoitos). Puede producir anemia
sangrado en hemoflicos. hemolitica, sobre todo con dcit de glucosa-6-PD.
+++ El ritonavir es un potente ihnibidor del citocromo p450, y aumenta los Proguanil. Tratamiento de las formas intrahepticas de plasmo-
niveles plasmticos de otros IP. El amprenavir y el lopinavir solo se dium falciparum. Se utiliza junto con cloroquina para la prolaxis
pueden utilizar junto con ritonavir.
de plasmodium falciparum..
Quinina. Tratamiento de la malaria. Esquizonticida hemtico.
Otros antivirales. Tratamiento de malaria resistente por falciparum. Puede producir
Interferones. El interfern es una sustancia producida por el hipoglucemia, arritmias. Se puede dar en el embarazo. Puede pro-
organismo como un medio de defensa frente a las infecciones ducir cinconismo (acfenos, cefalea, visin borrosa..). Se le debe
virales. Se distinguen tres clases de interfern: alfa, producido asociar Doxiciclina.
por los leucocitos; beta, producido por broblastos y clulas Doxiciclina. Es una tetraciclina. Antibitico de amplio espectro
epiteliales; y gamma, producido por linfocitos T. El interfern que se utiliza junto con la quinina para la malaria por P. falciparum.
alfa se ha mostrado ecaz frente a la hepatitis crnica por virus Prolaxis en reas multirresistentes.
B y C. En este ltimo caso, se administra asociado a rivabirina. Es Dietilcarbamacina. Tratamiento de eleccin de las filarias lin-
tpico, como efecto secundario, un sndrome gripal, siendo menos fticas (Wuchereria bancrofti, Loa-loa, Mansonella perstans).
frecuentes las citopenias y alteraciones tiroideas. Los derivados Ivermectina. Tratamiento de eleccin de algunos nematodos

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MANUAL CTO 6 Ed.

intestinales, como Estrongyloides estercolaris; titulares (larva mi- medulares. Como agente inmunosupresor es de eleccin en el
gratoria cutnea); algunas larias (Onchocerca volvulus). lupus, vasculitis necrotizantes, rechazo de trasplantes, artritis
Pamoato de pirantel. Tratamiento de ascaridiasis y oxiuros. reumatoide y citopenias inmunes.
Paromomicina. Aminoglucsido indicado en el tratamiento Su efecto secundario ms caracterstico es la cistitis hemorrgica
de las giardiasis. Es de eleccin en el embarazo. Solo acta a nivel (5-10%), que se previene con hiperhidratacin y la administra-
intestinal. cin de MESNA; adems de la mielosupresin, pigmentacin
Pentamidina. Tratamiento de las leishmaniasis, pneumocistiis cutnea y de uas, alopecia y estomatitis, insuciencia gonadal y
y tripanosomiasis africana. No es de eleccin. sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.
Pirimetamina + sulfadoxina (Fansidar). Esquizonticina frente Se puede administrar por va oral (biodisponibilidad de 90%) y
al plasmodium falciparum. Tambien es activo frente a la toxoplas- por va venosa.
mosis. b. Ifosfamida. Es un anlogo del anterior utilizado en neoplasias
Pirimetamina + Sulfadiacina: tratamiento de la toxoplasmosis testiculares (germinales), cncer de mama y sarcomas de partes
cerebral. blandas. Es neurotxico (de forma reversible) y ms urotxico
Prazicuantel. Tratamiento de trematodos y cestodos, como (cistitis hemorrgica) que la ciclofosfamida.
cisticercosis, Paragonimus, esquistosomiasis. No se puede dar en c. Mecloretamina (mostaza nitrogenada). Est indicado en la
embarazo. enfermedad de Hodgkin (forma parte del MOPP), en la mico-
Metronidazol y Tinidazol. Tratamiento de bacterias anaerobias sis fungoide (tpico) y como agente esclerosante intrapleural.
y protozoos como: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Tricho- Contraindicado en el embarazo. Es un frmaco que provoca la
monas. Contraindicado en el primer trimestre del embarazo aparicin de vesculas si se extravasa y es mielosupresor.
d. Melfaln. Indicado en el mieloma mltiple, melanoma, cncer
de ovario y mama y en el acondicionamiento de trasplantes de
TEMA 4. QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLSICA. mdula para neoplasias slidas. Tiene toxicidad acumulada en
las clulas pluripotenciales (stem) y es el que con mayor fre-
4.1. Introduccin. cuencia produce leucemias secundarias y sndromes mielodis-
plsicos. En el cncer de mama interacciona con el tamoxifeno
La destruccin celular por parte de los agentes quimioterpicos (este le resta actividad).
sigue una cintica de primer orden, es decir, destruye un porcentaje e. Clorambucil. Biodisponibilidad oral del 100%. Se emplea en el
jo de clulas, pero no todas. La mayor parte de los agentes anti- tratamiento de sndromes linfoproliferativos como la leucemia
neoplsicos son ms ecaces sobre la clulas que se estn dividiendo linftica crnica o la macroglobulinemia de Waldenstrm. Puede
que sobre las que estn en reposo. Existe una relacin inversa entre producir: erupcin cutnea, neumonitis intersticial, neuropata
el nmero inicial de clulas (masa tumoral) y la curabilidad. perifrica, adems del resto de efectos secundarios de agentes
Fases del ciclo celular. alquilantes. Es hepatotxico.
Fase G1: perodo postmittico en el que cada clula comienza f. Busulfn. Su uso principal son los sndromes mieloproliferativos
su crecimiento. Tiene lugar la sntesis de ARN y protenas. Esta crnicos y acondicionamiento para el trasplante medular en
fase est en equilibrio con la fase de reposo G0. leucemia y mieloma. En la toxicidad destaca: aplasia medular
Fase S: se sintetiza el ADN. (por dao a la clula madre), brosis pulmonar progresiva,
Fase G2: perodo premittico, en el que contina la sntesis de sndrome pseudoaddison, cataratas y convulsiones.
ARN y protenas. g. Tiotepa. Se utiliza en el cncer supercial de vejiga en instilacio-
Fase M: fase de mitosis, al nal de la cual tiene lugar la divisin nes vesicales y en derrames pericrdicos y pleurales malignos
celular. de forma local.
h. Nitrosureas (carmustina, semustina y lomustina). Son muy
La duracin del ciclo celular vara de un tipo celular a otro, en liposolubles y atraviesan muy bien la barrera hematoencef-
un amplio rango de 16 a 260 horas. lica, por lo que son muy tiles en tumores cerebrales. Otras
Los frmacos quimioterpicos se pueden dividir segn su ac- indicaciones: linfomas Hodgkin, no Hodgkin y melanomas.
tividad sobre la cintica celular en: fase especcos o no especcos Toxicidad: hepatotoxicidad (20%), neuritis ptica y fallo renal
de fase (cicloespeccos, destruyen las clulas que estn dentro del progresivo.
ciclo celular o cicloinespeccos, efectivos tanto para las clulas en La estreptozocina es una nitrosurea que se utiliza en tumores
divisin como para las clulas en reposo). endocrinos (tumores de los islotes pancreticos y carcinoide).

4.2. Agentes alquilantes. 4.3. Compuestos de platino (cisplatino y carboplatino).

Es el grupo de antineoplsicos ms utilizados. Se unen de forma Son los nicos metales pesados que se utilizan como antitumorales.
covalente al nitrgeno de la guanina del ADN, alterando la trans- Se unen de forma covalente al ADN y a las protenas nucleares. Sus
cripcin y la replicacin del mismo. Por el mismo mecanismo son indicaciones son: los cnceres testiculares, el cncer de mama y
citotxicos, carcinognicos y mutagnicos. Afectan a clulas que linfomas (segunda lnea) y el carboplatino tambin en el cncer
estn en ciclo celular en cualquier fase. de ovario.
La alquilacin del ADN es mutagnica y carcinognica. A largo El cisplatino se acumula en las clulas tubulares renales produ-
plazo puede producir azoospermia y amenorrea con atroa ovrica ciendo un fracaso renal agudo. Para evitarlo se hidrata abundan-
en las mujeres. Inducen la aparicin de leucemias mieloblsticas temente al paciente y se le administra manitol para forzar diuresis
en el 2%, lo cual aumenta si se aade radioterapia al tratamiento. El (MIR 94-95, 177). Tambin puede provocar insuciencia renal crni-
principal efecto adverso es la mielosupresin, dosis dependiente. ca. Adems produce sordera y neuropata perifrica. El carboplatino
Son muy emticos. es menos nefrotxico, pero es hepatotxico. Ambos son mielosupre-
Se dividen en cinco familias: sores. El cisplatino es el antineoplsico ms emetgeno.
1. Mostazas nitrogenadas: ciclofosfamida, ifosfamida, meclore-
tamina, clorambucil y melfaln. 4.4. Antimetabolitos.
2. Etilaminas: tiotepa.
3. Alquilsulfonatos: busulfn. Son sustancias que, debido a su similitud con compuestos natura-
4. Nitrosureas: carmustina, lomustina, estreptozocina. les, actan como falsos sustratos interriendo en el metabolismo
5. Triazinas: dacarbacina. celular. Son activas durante el ciclo celular y en la fase S (sntesis
de ADN).
a. Ciclofosfamida. Es un antineoplsico de muy amplio espec-
tro. Indicado en: neoplasias hematolgicas (tanto leucemias 1. Metotrexato.
como linfomas), cncer de mama, cncer microctico de Es un anlogo del cido flico que inhibe la dihidrofolato re-
pulmn, sarcomas, neuroblastoma y retinoblastoma. Ade- ductasa.
ms est indicado en el acondicionamiento de transportes Es un medicamento que se elimina slo por va renal y no se

Pg. 22
Farmacologa

elimina por dilisis, por lo que no se debe administrar si existe 4.6. Inhibidores de la topoisomerasa.
insuciencia renal. Se acumula en el lquido pleural y peritoneal
liberndose posteriormente y causando toxicidad. No pasa al LCR, 1. Epipodolotoxinas (etopxido,tenopxido).Inhiben la topoiso-
por lo que hay que administrarlo intratecalmente. merasa II, enzima que repara el ADN.
Est indicado en: leucemias linfoblsticas agudas, linfomas, El etopxido (VP-16) se emplea en linfomas no Hodgkin, cncer
prolaxis y tratamiento de la afectacin menngea por leucemias testicular, ovario, mama y leucemias mieloides. El tenopxido
o carcinomatosis, tumores de cabeza y cuello y coriocarcinoma. en leucemias linfoblsticas.
Toxicidad: mielosupresin importante (se rescata con cido Producen intensa leucopenia y reacciones de ebre, hipotensin
folnico) (MIR 99-00, 113), muy emtico, brosis heptica crnica, y broncoespasmo.
nefrotoxicidad, mucositis grave. En la administracin intratecal 2. Antraciclinas (doxorrubicina, daunorrubicina, idarrubicina,
produce aracnoiditis, alteraciones de los pares craneales y encefa- epirrubicina). Se clasican tambin como antibiticos antitu-
lopata desmielinizante. morales. Inhiben la topoisomerasa II.
Como inmunosupresor se utiliza en la artritis reumatoide Se emplean en neoplasias hematolgicas y otros muchos tumo-
deformante. res (cncer de mama, sarcoma).
El principal efecto adverso es la cardiotoxicidad, que puede ser
2. Anlogos de las pirimidinas (citarabina, 5-uorouracilo, gem- aguda (arritmias, pericarditis, miositis) o crnica irreversible
citabina). (dependiente de la dosis acumulada) con insuciencia cardaca
a) Citarabina (ARA-C). Su indicacin principal son las leuce- refractaria. Se potencia con la ciclofosfamida y la radioterapia.
mias mieloides agudas. Tambin se utiliza en las leucemias Adems producen mielosupresin, estomatitis y alopecia inten-
linfoblsticas agudas y como segunda lnea en linfomas. La sa. Son frmacos muy vesicantes, con la extravasacin pueden
mielosupresin, los vmitos y la estomatitis son importan- producir necrosis cutneas.
tes. Adems es neurotxico (cerebelo y neuropata perifrica)
y hepatotxico (ictericia colestsica). 4.7. Antibiticos antitumorales.
b) 5-Fluorouracilo (5-FU). Interere la sntesis de timidilato.
Su principal indicacin es el cncer colorrectal. En el cncer 1. Mitoxantrona. Inhibe la sntesis de ADN y ARN. Es un frmaco
gstrico, esofgico y en el de mama tambin se utiliza. El de segunda lnea en leucemia aguda mieloblstica, linfomas y
cido folnico aumenta su actividad. cncer de mama y pulmn. Causa cardiotoxicidad y neutropenia
Toxicidad: produce mielosupresin y toxicidad gastrointesti- severa.
nal, con estomatitis y diarrea. Se ha descrito un sndrome de 2. Dactinomicina. Inhibe la sntesis de ARN. Se utiliza en el rab-
isquemia miocrdica y ataxia cerebelosa (MIR 97-98, 242). domiosarcoma, tumor de Ewing y carcinoma trofoblstico.
3. Bleomicina. Rompe el DNA. Se emplea en el tratamiento de
3. Anlogos de purinas (udarabina, pentostatina, cladribina, linfomas no Hodgkin y Hodgkin, cncer de cabeza y cuello y
6-mercaptopurina, tioguanina). testculo. Se utiliza para pleurodesis en derrames pleurales
a) Fludarabina. Anlogo de la adenosina, derivado del antivi- malignos. La toxicidad principal es la neumonitis intersticial
ral vidarabina (ARA-A). Se emplea en sndromes linfopro- (10%), relacionada con la edad y dosis, reacciones alrgicas y
liferativos crnicos (leucemia linftica crnica, linfoma no toxicidad mucocutnea.
Hodgkin de bajo grado) y la macroglobulinemia de Walden- 4. Mitomicina C. En cnceres gastrointestinales. Como efecto
strm. Es neurotxico (20%), mielotxico e inmunosupresor secundario sndrome hemoltico urmico (con fracaso renal y
(habindose dado infecciones oportunistas). Puede provocar anemia microangioptica).
anemia hemoltica autoinmune. 5. Mitramicina (plicamicina). Se emplea en la hipercalcemia tu-
b) Pentostatina (2-desoxicoformicina). Anlogo de la adenosina. moral porque bloquea la accin de la PTH sobre los osteoclastos.
Inhibidor de la adenosindesaminasa. Sus principales indica- Es muy txica (medular, renal, heptica...).
ciones son la tricoleucemia y sndromes linfoproliferativos
crnicos T (linfomas y leucemias). Es un potente inmunosu- 4.8. Otros agentes.
presor. Es hepatotxico y provoca toxicidad gastrointestinal.
c) 6-Mercaptopurina. Interere en la formacin de cidos gua- 1. Hidroxiurea. Se utiliza en el tratamiento de los sndromes mie-
nlico y adenlico. Se utiliza en las fases de mantenimiento loproliferativos crnicos, donde es el tratamiento de eleccin. El
del tratamiento de leucemia linfoblstica aguda y leucemia principal efecto txico es la mielosupresin, que limita la dosis,
promieloctica. Produce hepatotoxicidad (necrosis celular pero se recupera rpidamente al suspenderla.
y colestasis intraheptica), eosinolia y pancreatitis. Inhibe la enzima nucletido reductasa, y por lo tanto la sntesis
d) 6-Tioguanina. Se utiliza en el tratamiento de las leucemias de ADN.
agudas. Tiene la misma toxicidad que la 6-mercaptopurina. 3. Procarbacina. Es un medicamento usado en la enfermedad de
Hodgkin (MOPP) y menos en los linfomas no Hodgkin y tumores
4.5. Alcaloides de origen vegetal. cerebrales. Es un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO)
y puede precipitar crisis hipertensivas con alimentos ricos en
1. Alcaloides de la vinca (vincristina, vinblastina y vinorelbina). tiramina o con frmacos simpaticomimticos (antidepresivos
Impiden la formacin de microtbulos, unindose a la tubulina tricclicos). Con el etanol produce efecto disulram. Es carci-
e inhibiendo su polimerizacin; con ello alteran la metafase en el nognico y neurotxico (neuropata perifrica).
proceso de divisin celular. Adems inhiben la sntesis de ARN. Se 3. Dacarbacina. Es un agente alquilante que sustituye a la procar-
utilizan en: leucemias linfoblsticas agudas, linfoma no Hodgkin bacina en el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin. Tambin
y Hodgkin y mieloma mltiple. La vincristina se utiliza como se utiliza en el tratamiento del melanoma.
inmunosupresor en citopenias inmunes y tumor de Wilms. La 4. L-asparaginasa. Es la nica enzima que se utiliza como antitu-
vinblastina se emplea adems en el cncer de testculo y mama. moral. Depleciona los niveles extracelulares de asparagina, de
La principal toxicidad de la vincristina es la neuropata perifrica la que dependen los linfocitos.
y autonmica. Adems puede provocar sndrome de secrecin Su indicacin es la leucemia linfoblstica aguda.
inadecuada de ADH y mielotoxicidad. La vinblastina produce Es muy txico: reacciones de hipersensibilidad (analaxia),
hepatotoxicidad y fotosensibilidad, es menos neurotxica. hemorragias (por disminucin de factores de coagulacin), ne-
2. Taxanos (docetaxel y paclitaxel). Alteran los microtbulos (los crosis heptica, hiperlipemia, fracaso renal agudo y pancreatitis
jan). Se utilizan como frmacos de segunda lnea en el carci- (5%).
noma de ovario resistente y cncer de mama metastsico. Entre 5. Amsacrina. Frmaco de segunda lnea en las leucemias mielo-
los efectos adversos destacan reacciones de hipersensibilidad, blsticas.
neuropata perifrica y arritmias cardacas (bloqueo A-V y ta- 6. Mitotane. Agente txico para las mitocondrias, que se utiliza
quicardia ventricular). en la suprarrenalectoma mdica en el carcinoma suprarrenal
y sndrome de Cushing ectpico.

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MANUAL CTO 6 Ed.

7. Tretinona (cido alo-trans-retinoico-ATRA). Es un frmaco que TEMA 5. ANTIEPILPTICOS.


induce la diferenciacin y maduracin de clulas tumorales.
Induce remisiones cortas en leucemia promieloctica aguda. 5.1. Frmacos antiepilpticos de uso habitual.
Como efecto secundario ms llamativo: el llamado sndrome
del agujero capilar (ebre, inltrados pulmonares, edema cu- La gabapentina se puede utilizar en pacientes con insuciencia
tneo). heptica porque su aclaramiento es exclusivamente renal.
Ver tabla 16 en la pgina siguiente.
4.9. Tratamiento endocrino.
5.2. Frmacos antiepilpticos de eleccin.
1. Glucocorticoides (prednisona, metilprednisolona y dexameta-
sona). Son utilizados en casi todos los tratamientos de linfomas Tabla 15. Frmacos antiepilpticos y tratamiento de eleccin.
y leucemias linfoides (son linfocitolticos). No son mielotxicos,
pero s inmunosupresores.

Efectos secundarios: sndrome de Cushing, inmunosupresin,
osteoporosis, retencin hidrosalina. Fenitona Lamotrigina
2. Antiandrgenos (utamida). Bloquea los receptores de los an- Valproico Gabapentina
Carbamacepina Primidona
drgenos en tejidos perifricos. Indicado en el tratamiento del
Vigabatrina
cncer de prstata metastsico, junto con leuprolide. (1 lnea) (2 Lnea)(2)
3. Estrgenos (dietilestilbestrol y etinilestradiol). Se utilizan
como antiandrgenos en el cncer de prstata diseminado y Valproico (3) Fenobarbital
como tratamiento paliativo en el cncer de mama. Favorecen Difenilhidantona Primidona
Carbamacepina Lamotrigina
la cardiopata isqumica y el tromboembolismo venoso.
4. Antiestrgenos (tamoxifeno y toremifeno). Se emplea
como adyuvante en mujeres postmenopusicas con cncer
Etosuximida
de mama y como tratamiento paliativo de la enfermedad Valproico
(MIR 96-97F, 250)
metastsica en mujeres pre y postmenopusicas. Se une al
receptor de estrgenos y funciona como un agonista/anta- Topiramato
gonista dbil. Puede causar amenorrea, aumenta el riesgo de Valproico Clonacepam
Fenobarbital
tromboembolismos y carcinoma de endometrio. Disminuye
el riesgo de muerte de causa cardiovascular y evita la osteo- Clonacepam
porosis. Valproico Lamotrigina
5. Progestgenos (acetato de megestrol y medroxiprogesterona). Topiramato
Se utilizan en el tratamiento del carcinoma de mama y de en- Valproico Clonacepam
dometrio.

6. Inhibidor de la aromatasa (aminoglutetimida). Inhibe la va

enzimtica que convierte los andrgenos en estrgenos en los
tejidos perifricos. Funciona como una suprarrenalectoma Diacepam
farmacolgica, por lo que se precisa tratamiento de manteni- Valproico
miento con esteroides. Se utiliza como tratamiento paliativo en
el cncer de mama metastsico. Puede provocar neurotoxicidad
Valproico Clonacepam
y afectacin cutnea.
7. Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (leu- Valproico Vigabatrina ACTH
prolide). Se utiliza en el tratamiento del cncer de prstata

metastsico, ya que disminuye los niveles de andrgenos. Valproico Felbamato

8. Anlogos de la somatostatina (octretide). Se utiliza en el tra-
tamiento sintomtico de los pacientes con tumor carcinoide
metastsico o tumores secretores de pptido intestinal vasoacti- Valproico Lamotrigina (4)
vo. Suprimen la liberacin de pptidos gstricos y pancreticos.
Puede aparecer hiperglucemia. Clonacepam
Diacepam ms Lidocana

4.10. Tratamiento biolgico. fenitona Fenobarbital
Clormetiazol
1. Citoquinas inmunorreguladoras (interfern ). El interfern
recombinante est aprobado para su utilizacin en el tra-
tamiento de la leucemia mieloide crnica, la tricoleucemia (1) Parciales simples, parciales complejas o generalizadas de co-
y el sarcoma de Kaposi relacionado con el SIDA, la hepatitis mienzo focal.
crnica B y C; constituye un tratamiento adyuvante ecaz en (2) Empleados en asociacin con los de primera lnea como trata-
el melanoma de alto riesgo y posee actividad en el linfoma no miento coadyuvante.
Hodgkin de bajo grado, el mieloma mltiple y el carcinoma de (3) No existe frmaco de eleccin.
clulas renales. (4) Frmacos que se utilizan como coadyuvantes en crisis refrac-
Producen un sndrome pseudogripal, leucopenia, labilidad tarias.
emocional y reacciones autoinmunes.
Los interferones y no se utilizan en la clnica como antitu- 5.3. Mecanismo de accin.
morales.
2. Interleuquina 2 recombinante. Estimula la citotoxicidad celular Actan mediante el bloqueo de la iniciacin o propagacin de las
y a las clulas NK, y la proliferacin de diversas subclases de crisis epilpticas.
linfocitos CD4. Se utiliza en el carcinoma de clulas renales y el La fenitona, la carbamacepina, el cido valproico y la la-
melanoma metastsico. motrigina inhiben los potenciales de accin dependientes del
3. Anticuerpos frente a antigenos tumorales. Los nicos tiles sodio, provocando un bloqueo preferencial de la actividad de alta
son: frecuencia mantenida, que es caracterstica de las neuronas que
Rituximab: anticuerpo frente a la molcula CD20 expresada producen descargas en un foco epilptico. La fenitona tambin
en linfomas de clulas B. impide la propagacin de la crisis epilptica mediante la inhibicin
Trastuzumab: anticuerpo frente al receptor HER-2/neu de de los canales de calcio dependientes del voltaje. La lamotrigina
clulas epiteliales, cncer de mama. inhibe tambin la liberacin de aspartato y glutamato, que son
neurotransmisores excitadores.

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Farmacologa

Tabla 16. Frmacos antiepilpticos de uso habitual.




Ataxia, diplopia, nistagmus, Erupcin cutnea lupus-like,
hipertrofia gingival (MIR 93-94, 122), Stevens-Johnson, enfermedad de
Tnico-clnicas. Comienzo
10-20 g/ml facies tosca, hirsutismo, dficit de Dupuytren, discrasias sanguneas,
focal. Estatus
folato, hipocalcemia, osteomalacia, pseudolinfoma, neuropata,
hemorragia neonatal, arritmias hepatotoxicidad, teratogenicidad
Agranulocitosis, anemia aplsica,
Tnico-clnicas. Parciales de Mareos, diplopia, discinesias, SIADH, trombocitopenia, hepatotoxicidad,
4-12 g/ml
todo tipo. Neuralgias hipocalcemia, arritmias (bloqueos) sndrome de Stevens-Johnson,
dermatitis exfoliativa
Hepatotoxicidad, pancreatitis,
Alopecia, edemas, ganancia de peso,
Todo tipo de crisis 50-150 g/ml hiperamoniemia, encefalopata,
temblor
teratogenicidad (espina bfida)
Sedacin, hipercinesia, depresin, Erupcin cutnea, necrolisis
Tnico-clnicas. Comienzo dficit intelectual, dficit de folato, epidrmica txica, enfermedad de
focal. Prevencin de crisis 10-40 g/ml disminucin de la lbido, Dupuytren, teratogenicidad,
febriles hipocalcemia, osteomalacia, hepatotoxicidad, "hombro
hemorragia neonatal congelado"
Trombopenia, agranulocitosis,
Tnico-clnicas. Comienzo focal Similares al fenobarbital
teratogenicidad
Erupcin cutnea lupus-like,
Ausencias tpicas Psicosis, parkinsonismo sndrome de Stevens-Johnson,
anemia aplsica
Comienzo focal Erupcin cutnea,
Ataxia, vrtigo
Analgesia trombocitopenia
Comienzo focal. Sndrome de
Diplopia, ataxia, temblor Sndrome de Stevens-Johnson
Lennox-Gastaut
Crisis parciales o generalizadas
Litiasis renal, perdida de peso y
en nios y adultos. Sndrome de
depresin
Lennox-Gastaut

Ausencias Ataxia, somnolencia, hipotona

Mioclonas (nios), psicosis, broncorrea
Coadyuvante en epilepsia parcial

refractaria
Tratamiento de la crisis de gran
mal. Estatus epilptico. Crisis
febriles en nios
Comienzo focal, sndrome de Anemia aplsica, insuficiencia
Irritabilidad, anorexia
Lennox-Gastaut heptica
Comienzo focal. Espasmos Aumento de peso, estreimiento,
Psicosis
infantiles (sndrome de West) diplopia

Las benzodiacepinas y los barbitricos aumentan la inhibicin MECANISMO DE ACCIN.


mediante diferentes interacciones con los receptores del GABA. Tanto las acciones teraputicas como los efectos adversos deri-
El cido valproico aumenta la concentracin cerebral del GABA, van de la inhibicin de las ciclooxigenasas del cido araquidnico
mediante interaccin con enzimas que intervienen en la sntesis y (COX), lo que se traduce en la inhibicin de la sntesis de prosta-
catabolismo del mismo. glandinas (PG), tromboxano A2 (TXA2) y prostaciclina (PGI2).
El felbamato potencia el GABA y bloquea los receptores de N-metil- Existen dos formas de la ciclooxigenasa: COX-1 responsable
D-aspartato. La gabapentina (anlogo estructural del GABA) aumenta de los efectos siolgicos y la COX-2 que se expresa en las inama-
los niveles de GABA, potenciando la sntesis y liberacin de este. ciones y que predomina en el sistema nervioso central y mucosa
La vigabatrina aumenta el GABA, al inhibir la enzima gamma- gstrica. El rofecoxib y el celecoxib son inhibidores selectivos de la
aminobutrico transaminasa que lo destruye. La lamotrigina, la COX-2 (MIR 01-02, 229), por lo que no presentan los efectos rela-
gabapentina y el fenobarbital son frmacos de asociacin que se cionados con la inhibicin de la COX-1. Nabumetona y meloxicam
suelen utilizar para el tratamiento de las crisis parciales, con o sin tienen cierto grado de selectividad COX-2.
generalizacin secundaria. El AAS inactiva (acetila) irreversiblemente las dos COX. El resto
La etosuximida y el cido valproico actan inhibiendo los canales de los AINEs lo hacen de manera reversible.
del calcio tipo T en el tlamo, en el caso de las crisis de ausencia.
ACCIONES FARMACOLGICAS.
1. Accin analgsica: actan en los tejidos inamados impidiendo
TEMA 6. ANALGSICOS, ANTIPIRTICOS Y la sntesis de prostaglandinas y el papel sensibilizador de las
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS. mismas; tambin en el sistema nervioso central, inhibiendo las
respuestas mediadas por aminocidos excitadores.
6.1. Analgsicos menores. Son ecaces en dolores leves y moderados.
2. Accin antipirtica: se utiliza el AAS, el paracetamol, el meti-
AINE. mazol y la indometacina (ebre tumoral). La ebre se produce
CLASIFICACIN. cuando los pirgenos (citocinas, toxinas, etc.) provocan la snte-
Ver tabla 17 en pgina siguiente. sis de prostaglandinas en regiones hipotalmicas especcas.

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MANUAL CTO 6 Ed.

El efecto antipirtico se debe a la inhibicin de estas prostaglan- de sodio y potasio, por lo que pueden provocar edemas, agra-
dinas. var una insuciencia cardaca o una hipertensin. Toxicidad
3. Accin antiinamatoria: no se conoce bien el mecanismo, po- crnica: el consumo prolongado de AINEs puede producir una
dran actuar sobre diversos mediadores. nefropata intersticial crnica, que desemboca en una necrosis
4. Accin antiagregante plaquetaria: slo es signicativa en el caso papilar e insuciencia renal crnica (nefropata por analgsi-
del AAS, que acetila irreversiblemente la COX-1 plaquetaria e cos), observndose sobre todo con la asociacin prolongada de
impide la formacin del TXA2, que es un mediador importante paracetamol ms AAS.
de la agregacin plaquetaria. Son sucientes dosis de 75 a 300 Los AINEs ms nefrotxicos son indometacina y fenoprofeno.
mg al da. 3. Por hipersensibilidad (1-2%): rinitis alrgica, edema angioneu-
5. Accin uricosrica: es consecuencia de la inhibicin compe- rtico, erupciones maculopapulosas, urticaria, sndrome de
titiva (comparten un mismo sistema) del transporte de cido Stevens-Johnson, prpura, sndrome de Lyell, asma bronquial
rico desde la luz del tbulo renal al espacio intersticial. Slo o shock analctico.
ocurre con determinados AINEs (dosis elevadas de salicilatos, 4. Hematolgicas: anemia aplsica, trombopenia, agranulocitosis,
fenilbutazona y diclofenaco). anemia hemoltica. Son raras e idiosincrsicas. Los medicamen-
tos que ms lo producen son: fenilbutazona y metamizol.
FARMACOCINTICA. 5. Neurolgicos: tinnitus, sordera, vrtigo, cefalea.
Se absorben casi completamente por va oral. 6. Hepticos: aumento transitorio de las transaminasas, citlisis,
Son escasamente afectados por el primer paso heptico, aunque colestasis, hepatitis.
posteriormente son intensamente metabolizados.
Se jan en proporcin elevada a las protenas y presentan bajos INTERACCIONES.
volmenes de distribucin. Las ms importantes son:
Su eliminacin es fundamentalmente renal. El uso conjunto con diurticos y aminoglucsidos aumenta el
riesgo de insuciencia renal.
Tabla 17. Clasificacin de los antiinflamatorios no esteroideos. Aumentan los efectos de las sulfonilureas y el riesgo de hipo-
glucemia secundaria.
Aumentan el riesgo de hemorragias secundarias a anticoagu-
lantes orales.
Saliclico cido acetilsaliclico Disminuyen el efecto de los diurticos, IECA y betabloqueantes
Enlicos en la hipertensin arterial, con un peor control.
Favorecen intoxicacin por litio, al elevar niveles de este frmaco.
Pirazolonas Metamizol
Favorecen la ototoxicidad de vancomicina, aminoglucsidos y
Pirazolidindionas Fenilbutazona eritromicina.
Oxicams Piroxicam, meloxicam Potencian el ahorro de potasio por los diurticos ahorradores,
por lo que pueden provocar hiperpotasemia.
Actico

Indolactico Indometacina Aspirina.
Analgsico, antipirtico, antiinamatorio y antiagregante plaque-
Pirrolactico Ketolorolaco
tario. Est indicado en enfermedades cardiovasculares, cerebro-
Fenilactico Diclofenaco vasculares y enfermedades renales (glomerulonefritis).
Propinico Naproxeno
FARMACOCINTICA.
Antranlico cido mefenmico Tiene una buena absorcin oral, mayor a pH cido. En sangre se
Nicotnico Clonixina desacetila rpidamente a cido saliclico, cuyos niveles son los que
se miden en sangre. Se metaboliza en el hgado y se excreta por la
Sulfoanilidas Nimesulida
orina (ms a pH bsico).

Alcalonas Nabumetona

Paraaminofenoles Paracetamol REACCIONES ADVERSAS.
Son similares al resto de los AINEs.
1. Hipersensibilidad: se puede producir urticaria, angioedema, ri-
REACCIONES ADVERSAS. nitis o asma. La trada poliposis nasal, asma e hipersensibilidad
1. Gastrointestinales. El mecanismo es doble, local y sistmico, al a la AAS, con crisis de broncoespasmo, parece estar inuenciada
disminuir el ujo sanguneo mucoso por inhibicin de prosta- por factores genticos y ambientales.
glandinas vasodilatadoras. La gastroenteropata por AINEs puede 2. Tinnitus y prdida de la audicin: son indicadores clnicos de
presentarse, cualquiera que sea la va de administracin. Ocurre probable toxicidad.
principalmente en ancianos. Son frecuentes los efectos menores 3. Gastrointestinales: son los ms frecuentes.
(30-40%): pirosis, dispepsia, gastritis, epigastralgia, diarrea, es- 4. Renales: igual que el resto de AINEs, adems altera la excrecin
treimiento. Producen lesiones agudas y crnicas de la mucosa de uratos.
gstrica (15%) o duodenal (5%), induciendo erosiones y lceras 5. Pulmonares: neumonitis.
objetivadas por endoscopia. La frecuencia de complicaciones 6. Embarazo: el AAS es el AINE de eleccin en el embarazo, pero
hemorrgicas y/o perforaciones se estima en 1-1,5%. El riesgo se aconseja suspenderlo cuatro semanas antes del parto. Se ha
aumenta si se asocian corticoides o anticoagulantes. El ibupro- asociado a gestaciones prolongadas, muerte o dao fetal, au-
feno, el diclofenaco y el meloxicam son los menos gastrolesivos; mento del riesgo de hemorragias maternas, fetales o neonatales
el AAS, el sulindac, el naproxeno y la indometacina se sitan en y cierre prematuro del ductus arterioso.
un nivel intermedio; el ketorolaco, el ketoprofeno y el piroxicam 7. Sndrome de Reye: en nios y adolescentes con cuadros febriles por
son los ms gastrolesivos. infecciones vricas (gripe, varicela) el uso de AAS se ha relacionado
La prevencin de las lesiones mucosas se debe hacer en grupos con el desarrollo de este sndrome. Se caracteriza clnicamente por
de riesgo y se puede hacer con misoprostol (anlogo de la PGE2) presentar vmitos, hipoglucemia, alteracin heptica y del sistema
o inhibidores de la bomba de protones (omeprazol). nervioso central. Morfolgicamente existe una vacuolizacin del
2. Renales. Toxicidad aguda: en situaciones de compromiso de la hgado y los tbulos renales, acompaado de disfuncin mitocon-
perfusin renal aumenta la sntesis de prostaglandinas, cuyo drial. Por lo tanto, est contraindicado en estos casos.
papel es esencial para asegurar una velocidad de ltracin y
un ujo renal adecuados. Los AINEs pueden desencadenar Paracetamol.
diversas nefropatas de carcter agudo, por disminucin del El paracetamol no es un AINE, pues carece de actividad antiinama-
ujo renal (sndrome nefrtico, nefritis intersticial, vasculitis, toria, aunque posee una ecacia antipirtica y analgsica comparable
hipoperfusin renal). Adems, los AINEs favorecen la retencin a la del AAS. Es el antipirtico y analgsico de eleccin en los nios.

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Farmacologa

MECANISMO DE ACCIN. foria, depresin respiratoria, miosis, vmitos, estreimiento y


No se conoce bien. aumento de presin en la va biliar.
2. Agonistas/ antagonistas mixtos (pentazocina). Se caracterizan
FARMACOCINTICA. por activar el receptor opioide , y por comportarse como ago-
Se absorbe de forma rpida y casi completa por el intestino delgado y nistas dbiles o incluso como antagonistas de los receptores .
ms lentamente por va rectal. Es metabolizado en el hgado a conju- Producen menor grado de depresin respiratoria, no producen
gados con glucurnico y sulfato. Por va intravenosa existe el propa- estreimiento, ni aumentan la presin en la va biliar. No se
cetamol, que se transforma en el paracetamol en seis minutos. acompaan de euforia, sino de disforia.
3. Agonistas parciales (buprenorna). Interacta con los receptores
REACCIONES ADVERSAS. , con menor ecacia y techo antilgico que los agonistas puros.
En dosis teraputicas, es uno de los frmacos ms seguros. Se ven li- 4. Antagonistas puros. Son frmacos con alta anidad por los tres
geros aumentos de transaminasas y, con dosis superiores, excitacin y tipos de receptores, en el orden >>. Se utilizan en intoxica-
mareo (en nios). Su uso prolongado en dosis altas produce nefropata ciones agudas (naloxona i.v.) y programas de deshabituacin
intersticial. No es gastrolesivo ni afecta a la coagulacin- agregacin. (naltrexona v.o.).
La dosis en adultos no debe exceder de 4 g al da y en nios, de
720 mg al da. REACCIONES ADVERSAS.
1. Gastrointestinales: el estreimiento es la reaccin adversa ms fre-
Pirazolonas (detamizol o dipirona). cuente en tratamientos prolongados. Se debe considerar y prevenir.
Presenta una accin analgsica dosis dependiente comparable a la Las nuseas y vmitos son debidos a un aumento del tono en el
AAS y superior al paracetamol, y es espasmoltico en la musculatura antro gstrico, a la estimulacin de la zona gatillo quimiorrecep-
lisa. Tambin antipirtico. No tiene propiedades antiinamatorias. tora del rea postrema y a la sensibilizacin del sistema vestibular.
Ocasionalmente se produce espasmo biliar o hiperamilasemia.
MECANISMO DE ACCIN. 2. Sistema nervioso central: la sedacin es el efecto adverso ms
Tiene su accin analgsica fundamentalmente en el sistema ner- comn sobre el sistema nervioso central y desaparece tras los
vioso central. primeros das. Ocasionalmente pueden producir euforia y reac-
ciones delirantes, en general en relacin con la dosis. La apnea
REACCIONES ADVERSAS. por depresin del centro respiratorio slo sucede por error en la
Puede causar agranulocitosis o anemia aplsica. Apenas daa la dosicacin o, extraordinariamente, en pacientes con funcin
mucosa gstrica, por s mismo no produce hemorragia. En la ad- ventilatoria previa muy disminuida. Las mioclonas estn en
ministracin i.v. rpida puede provocar hipotensin. relacin con la dosis, el que ms produce es la petidina.
3. Genitourinarios: ocasionalmente producen polaquiuria y te-
Indometacina. nesmo por hiperreactividad del msculo detrusor de la vejiga
Buen analgsico, antipirtico y antiinamatorio, con muchos efectos y retencin urinaria por aumento del tono esnteriano.
adversos. Es especialmente ecaz en la gota, ebre tumoral y est 4. Dependencia fsica: aparece sndrome de abstinencia al interrum-
indicado para el cierre del ductus arterioso persistente. pir la dosis del opioide administrado crnicamente. La adiccin
es rara en el curso de un tratamiento mdico bien indicado.
Ibuprofeno. 5) Cardiovasculares: hipotensin ortosttica y bradicardia sinusal.
En dosis bajas es analgsico y antipirtico, con muy escasos efectos La pentazocina est contraindicada en cardipatas.
adversos. Muy seguro en nios. Est contraindicado en casos de
fracturas seas. Tabla 18. Clasificacin funcional de los opiceos.

Sulindac. Agonistas puros:


No altera la produccin de prostaglandinas renales, ni empeora la - Para dolor ligero-moderado:
funcin renal. Es el de eleccin en caso de insuciencia renal. Es Codena .
hepatotxico. Dextropropoxifeno.
Tramadol.
Diclofenaco. - Para dolor moderado-intenso:
Es uno de los AINEs ms utilizados. Muy ecaz en el clico nefrtico. De semivida corta:
Morna.
Nabumetona. Herona.
Es el nico AINE no cido. Es el que menos interere con los anticoa- Fentanilo.
gulantes; de eleccin en caso de tratamiento con dicumarnicos. Tramadol.
De semivida larga:
6.2. Analgsicos mayores (opiceos). Metadona.
Agonistas/antagonistas mixtos:
Producen analgesia mediante su unin a varios receptores espec- - Pentazocina.
cos del sistema nervioso central y perifrico (, y ). Generalmente
son considerados de eleccin para el tratamiento del dolor agudo Agonistas parciales:
muy importante y del dolor crnico de origen tumoral. A diferencia - Buprenorna.
de los analgsicos menores no presentan techo analgsico, por
lo que la dosis mxima slo est limitada por los efectos adversos Antagonistas puros:
(MIR 95-96F, 173). - Naloxona.
- Naltrexona.

INDICACIONES.
a. Su principal indicacin es el control del dolor muy intenso,
agudo y crnico, que no responde a otras medidas. 6.3. Tratamiento del dolor.
b. La ausencia de efecto antipirtico los aconseja cuando se desea
analgesia sin enmascarar la ebre. El dolor crnico afecta a un 40-95% de los pacientes oncolgicos en
c. Pueden ser usados como antitusgenos para la tos en el cncer estadios intermedios o avanzados de su enfermedad.
de pleura o de pulmn. El tratamiento analgsico debe cumplir dos principios funda-
mentales en este tipo de pacientes:
CLASIFICACIN FUNCIONAL DE LOS OPICEOS. El tratamiento debe estar pautado y no administrar los frmacos
1. Agonistas puros (morna). Son los frmacos que activan los a demanda; esto permite anticiparse a la aparicin del dolor y
receptores . Producen analgesia espinal y supraespinal, eu- emplear dosis menores.

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MANUAL CTO 6 Ed.

Administracin secuencial, siguiendo el esquema que propor- CLNICA.


ciona la OMS (MIR 00-01F, 227). A medida que aumenta la gravedad:
1. Sndrome anticolinrgico (predomina en intoxicaciones leves):
midriasis, leo intestinal, retencin urinaria, hipertermia, visin
borrosa, confusin, disfagia, taquicardia e hipertensin.
2. Afectacin del sistema nervioso central: agitacin inicial o
confusin, posteriormente depresin progresiva hasta el coma;
convulsiones. Puede producir un cuadro psictico y agitacin
(sndrome anticolinrgico central).
3. Toxicidad cardiovascular: depresin miocrdica con hipoten-
sin, arritmias, bloqueos, prolongacin del QT e incluso edema
Figura 4. Escala analgsica de la OMS. pulmonar.

Pueden mezclarse frmacos del primer y tercer escaln, pero DIAGNSTICO.


no de segundo y tercero, ya que ejercen su efecto analgsico sobre Determinacin en orina y/o en suero. Los niveles sricos >1000 ng/ml
el mismo receptor (MIR 97-98, 255). anuncian toxicidad grave. La prolongacin del complejo QRS (>100
Los opiceos son los frmacos con mayor poder analgsico. Cuan- ng/ml) y una onda R mayor que S en la derivacin aVR del electro-
do se utilizan en combinacin con los inhibidores de la ciclooxigenasa cardiograma se correlaciona con toxicidad cardiovascular grave y
tienen efectos teraputicos aditivos, lo que permite disminuir las dosis crisis convulsivas.
empleadas sin que sus efectos secundarios se sumen.
Uno de los temores principales a la hora de emplear los opiceos TRATAMIENTO.
es que el paciente se haga adicto a los narcticos, este riesgo es muy Soporte ventilatorio y hemodinmico, lavado gstrico, carbn
pequeo si se hace un uso apropiado de los frmacos. En pacientes activado, alcalinizacin srica (mantener pH >7,45) y frmacos
oncolgicos est justicado correr este riesgo, puesto que el bene- vasopresores, si existe disminucin de la tensin arterial (el de
cio que se obtiene al aliviar su sufrimiento es mucho mayor. Del eleccin es la noradrenalina).
mismo modo, no est indicada la sedacin sin analgesia, puesto Si hay arritmias ventriculares: lidocana o bretilio, o fenitona
que lo principal en el paciente terminal es mejorar su calidad de ms bicarbonato sdico.
vida evitando, en la medida de lo posible, el dolor. Si hay convulsiones: diacepam o barbitricos. El status epilp-
tico es frecuente con la amoxapina.
Estn contraindicados: 1. La induccin del vmito. 2. Los an-
TEMA 7. INTOXICACIONES. tiarrtmicos de clase Ia y los betabloqueantes.
La sostigmina (un inhibidor de la colinesterasa) est indi-
El trmino intoxicacin se reere a la aparicin de efectos nocivos cado en las intoxicaciones leves con sntomas anticolinrgicos;
tras la exposicin a sustancias qumicas. Los txicos responsables esta contraindicada si hay estupor, coma, arritmias ventriculares
ms comunes son las drogas de abuso (37%), el alcohol (25%) y o convulsiones.
los medicamentos, de los cuales destacan los tranquilizantes me-
nores (25%) y los analgsicos (9%). De un 4 a un 15% requieren Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina.
ingreso en UCI, y su mortalidad est en torno al 1%. El 30% de los CLNICA DEL SNDROME SEROTONINRGICO.
ingresos psiquitricos son intentos de suicidio con medicamentos Cardiovascular: taquicardia, hipertensin arterial.
(MIR 00-01F, 226). Digestivo: diarrea, distensin abdominal, espasmos abdominales.
Neuropsiquitrico: pseudomana, euforia, disforia, confusin,
7.1. Intoxicacin por psicotropos. hiperactividad, irritabilidad, temblor, mioclonas, disartria,
cefalea.
Benzodiacepinas. Otras: sudoracin profusa, hipertermia, shock, muerte.
CLNICA.
Aparece en 30 minutos. Disminuyen el nivel de conciencia y la Barbitricos.
respiracin, producen adems: ataxia, discinesia, disartria, hipo- CLNICA.
tensin arterial, confusin y somnolencia. El coma y la depresin Sndrome hipntico-sedante con una fase inicial similar a la del al-
respiratoria son infrecuentes, apareciendo en intoxicaciones muy cohol: euforia, ataxia, vrtigo, disartria y posteriormente confusin
graves, principalmente con las de vida media ultracorta (midazo- hasta el coma; asimismo puede producir hipotensin, bradicardia,
lam y triazolam). Al inicio, el paciente puede presentar excitacin depresin respiratoria, hipotermia y pupilas miticas con reejo
paradjica. conservado. En intoxicaciones muy graves: midriasis sin respuesta
y abolicin de todos los reejos, incluidos los vestibulares. Con-
DIAGNSTICO. traindicados en el dcit de atencin-hiperactividad.
Se hace por la determinacin en la orina (la negatividad no lo ex-
cluye) y la respuesta al umacenilo. TRATAMIENTO.
Adems de las medidas de soporte, diuresis forzada alcalina y he-
TRATAMIENTO. moperfusin con carbn activado.
El umacenilo, un antagonista competitivo del receptor de ben-
zodiacepinas, es el antdoto, contrarrestando la depresin del Neurolpticos.
sistema nervioso central y respiratorio. Si el paciente ha ingerido Su principal efecto es el bloqueo dopaminrgico en el sistema
simultneamente antidepresivos tricclicos o estimulantes (anfe- nervioso central. Tambin bloquean las acciones alfaadrenrgicas,
taminas, cocana) puede causar convulsiones. Si no hay respuesta histaminrgica, muscarnicas y serotoninrgicas y poseen efecto
al umacenilo, hay que buscar otra causa de intoxicacin. quinidina-like sobre el corazn.

Antidepresivos tricclicos. CLNICA.


Los antidepresivos tricclicos bloquean la recaptacin de neu- Producen sndromes:
rotransmisores como noradrenalina, dopamina y serotonina en Anticolinrgico, aunque paradjicamente es ms frecuente la
el sistema nervioso central. Tienen efecto anticolinrgico central miosis que la midriasis, con piel caliente y seca.
y perifrico, alfabloqueante perifrico y efectos anlogos a la Hipntico-sedante: confusin, letargia hasta el coma y depresin
quinidina en el corazn (depresin miocrdica, bloqueos A-V e respiratoria.
intraventriculares) y efecto depresor del sistema nervioso central Extrapiramidal: temblor, discinesia, convulsiones.
similar a las fenotiacinas.
La toxicidad comienza en 30 minutos y alcanza un mximo Adems puede haber cardiotoxicidad (hipotensin, bloqueos
entre las 2 y 6 horas. cardacos y arritmias) e hipotermia. La tioridacina es especialmente

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Farmacologa

cardiotxica y hay que monitorizar al paciente 24 horas. Contrain- la coagulacin, edema pulmonar y distress respiratorio, hiperpota-
dicado en el dcit de atencin. semia e hipoglucemia y edema cerebral.
El mejor indicador de toxicidad es la aparicin de sntomas
TRATAMIENTO. neurolgicos.
El sndrome extrapiramidal se trata con biperidn o difenhidrami-
na. Las arritmias ventriculares con bicarbonato y lidocana. Estn DIAGNSTICO.
contraindicados los antiarrtmicos de clase Ia. Prueba de cloruro frrico en sangre o en orina.

Litio. TRATAMIENTO.
Los niveles txicos estn entre 1,5 y 4 mEq/l (letal). El nivel terapu- Se deben corregir las alteraciones hidroelectrolticas e inducir la
tico debe estar entre 0,8-1,2 mEq/l. diuresis alcalina forzada. Se debe administrar vitamina K si es nece-
sario para tratar la hemorragia. La dilisis est indicada si los niveles
CLNICA. plasmticos son superiores a 100 mg/ml (o menores en presencia
Los efectos comienzan entre 1 y 4 horas despus de la sobre- de otros frmacos), alteracin muy grave del equilibrio cido-base
dosis aguda, pero el cuadro puede ser insidioso en el caso de la o falta de respuesta al tratamiento. El jarabe de ipecacuana est
intoxicacin crnica. Los efectos gastrointestinales comprenden indicado (MIR 00-01, 221).
nuseas, vmitos, dolor abdominal transitorio y diarrea; los
efectos neuromusculares son debilidad, hipotona, hiperreexia, 7.3. Intoxicacin por drogas de abuso.
fasciculaciones y espasmos musculares; los efectos sobre el
sistema nervioso central comprenden ataxia, temblores, mioclo- Opiceos.
nas, coreoatetosis, convulsiones, confusin y coma; los efectos Lo ms frecuente es la sobredosis de herona intravenosa.
cardiovasculares consisten en arritmias, hipotensin y shock.
Puede existir hipertermia e insuciencia renal. Las alteraciones CLNICA (MIR 05-06, 222).
del laboratorio son: leucocitosis, hiperglucemia, albuminuria, Producen el sndrome opiceo-narctico. La intoxicacin aguda da
glucosuria y diabetes inspida nefrognica. En la intoxicacin lugar a depresin respiratoria, disminucin del nivel de conciencia
crnica, la clnica aparece con niveles sricos inferiores a los y miosis. Otras complicaciones son hipotensin, bradicardia, hipo-
niveles de la intoxicacin aguda. termia y edema pulmonar.
Crnicamente, el abuso produce amenorrea, impotencia y
TRATAMIENTO. estreimiento (MIR 02-03, 156).
Mantener una buena hidratacin y alcalinizacin de la orina para
facilitar la excrecin del litio y evitar la insuciencia renal. La he- TRATAMIENTO.
modilisis est indicada en intoxicaciones graves y se recomienda Consiste en el mantenimiento de la permeabilidad de la va area y
en pacientes sintomticos con niveles superiores a 3 mEq/l. medidas de soporte ventilatorio y circulatorio. La naloxona revierte
de forma especca la depresin respiratoria y del sistema nervioso
7.2. Intoxicacin por analgsicos. central, as como la hipotensin. La buprenorna, el propoxifeno
y la pentazocina necesitan dosis altas.
Paracetamol.
La intoxicacin con paracetamol origina un cuadro txico de Anfetaminas y cocana.
necrosis heptica, a veces complicado con lesiones renales, car- Las drogas de diseo son anfetaminas.
dacas (miocarditis) y pancreticas agudas, debido a la actividad Cl nica.
de su metabolito reactivo. Las dosis txica y letal agudas mnimas Producen un sndrome simpaticomimtico. Se han descrito infartos
son, en el adulto, de 10 y 15 g respectivamente. Los nios son algo y hemorragias intracerebrales, infartos de miocardio, crisis hiper-
menos susceptibles a la toxicidad que los adultos (>120 mg/Kg), tensivas e hipertermia maligna duradera.
los hepatpatas y alcohlicos son ms susceptibles y 2 g pueden El uso crnico puede producir: hipertensin, cardiopata, neu-
ser suficientes (sndrome de alcohol-paracetamol). mopata intersticial con hipertensin pulmonar e hiporreactividad
bronquial, amenorrea, galactorrea, impotencia, ginecomastia y
CLNICA. malformaciones congnitas.
Los sntomas iniciales son inespecficos (nuseas, vmitos y ma-
lestar general) y aparecen en las primeras 24 horas. A las 24-48 TRATAMIENTO.
horas aparece dolor en el hipocondrio derecho y/o epigastrio, Disminucin de la temperatura (incluso con dantrolene), sedacin
hepatomegalia y ligera elevacin de transaminasas. A las 72-96 con benzodiacepinas, control de la hipertensin (fentolamina o
horas se manifiesta la toxicidad heptica con importante au- nitroprusiato) y arritmias (betabloqueantes). Hemodilisis para
mento de transaminasas, ictericia, disminucin del tiempo de las anfetaminas.
Quick, etc.
Desde el punto de vista anatomopatolgico, el dao heptico 7.4. Otros frmacos que causan intoxicacin con
oscila entre la citlisis y necrlisis centrolobulillar. frecuencia.
Los niveles sricos de paracetamol se correlacionan con la
toxicidad. Teofilina.
El rango teraputico oscila entre 10-20 mg/l. En casos de ingestin
TRATAMIENTO. crnica aparece toxicidad grave con niveles entre 40-60 mg/l y en
El antdoto especco es la N-acetilcistena (MIR 96-97F, 247). sobredosis agudas entre 80-100 mg/l. Aumentan los niveles sri-
cos en casos de hepatopata, infecciones virales y por interaccin
Aspirina. farmacolgica (quinolonas, eritromicina y cimetidina).
La dosis letal en adultos oscila entre 10-30 g y en nios, aproxi-
madamente 4g. La toxicidad grave aparece con niveles mayores a CLNICA.
100mg/dl. Con los mismos niveles sricos, tiene peor pronstico la intoxicacin
crnica. Existen distintos grados de toxicidad:
CLNICA. a. Vmitos, diarrea, dolor abdominal, inquietud, temblores mus-
En las intoxicaciones leves (40-100 mg/dl) hay slo sntomas gastro- culares, taquicardia, taquipnea, hipopotasemia leve, agitacin
intestinales (nuseas y vmitos), cefalea, diaforesis, acfenos, vrti- e irritabilidad.
go e hiperventilacin. En la analtica aparece alcalosis respiratoria. b. Confusin, arritmias supraventriculares, extrasistolia ventri-
A medida que aumenta la gravedad aparecen: confusin, letargia, cular, hipotensin, hipopotasemia grave, alteraciones en el
convulsiones, coma, insuciencia respiratoria, cardiovascular, renal equilibrio cido-base, rabdomilisis.
y acidosis metablica (por acidosis lctica), puede haber acidosis c. Crisis convulsivas, taquicardia ventricular y shock.
mixta (metablica y respiratoria). Pueden aparecer alteraciones en d. Status epilptico, brilacin ventricular y parada cardaca.

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DIAGNSTICO. 7.5. Antdotos especficos.


Determinacin de niveles sricos.

TRATAMIENTO. Tabla 19. Antdotos especficos.


Medidas generales (administracin de carbn activado, anti H2,
hidratacin), tratamiento de las arritmias (estn contraindicados el
propranolol, la digoxina y antiarrtmicos del grupo IA), tratamiento
de las crisis comiciales con diacepam o fenobarbital (est contrain- Paracetamol N-acetilcistena
dicada la difenilhidantona). En casos de resistencia al tratamiento
o niveles superiores a 100 mg/l, puede ser til la hemodilisis. Opiceos Naloxona

Metanol y etilenglicol Etanol


Digoxina.
La forma ms frecuente de intoxicacin es la crnica. La dosis txica Anticolinrgicos Fisostigmina
por va oral es de 0,05 mg/Kg.
Atropina
Organofosforados y setas
CLNICA. Pralidoximina
En la forma aguda predomina la toxicidad digestiva (nuseas, vmi- Isoniazida Piridoxina
tos y diarrea), hiperpotasemia y bloqueo cardaco agudo. En la forma
crnica destaca la aparicin de arritmias (lo ms frecuente taquiarrit- Antidepresivos tricclicos Bicarbonato
mias supraventriculares con bloqueo A-V y las bradiarritmias, junto
Benzodiacepinas Flumacenil
con bigeminismos) y de hipopotasemia.
Calcioantagonistas Gluconato clcico
DIAGNSTICO.
Determinacin srica cuantitativa del frmaco. Hidroxicobalamina
Cianuro
+ nitrito sdico
TRATAMIENTO. Hierro Desferroxamina
a. Lavado gstrico (durante las primeras 2 horas) y administracin
de carbn activado (varias dosis). Digoxina Anticuerpos Fab
b. Correccin de alteraciones hidroelectrolticas.
c. Si existe bloqueo A-V o bradicardia grave: atropina y/o isopro- Arsnico, mercurio, plomo Dimercaprol (dimercaptoetanol)
terenol o incluso implantacin de marcapasos transitorio. Beta-bloqueantes Glucagn
d. Si existen arritmias ventriculares: lidocana, tambin se puede
administrar fenitona, procainamida o sulfato de magnesio. Monxido de carbono Oxgeno
Debe evitarse la cardioversin elctrica, salvo en casos de arrit-
mias ventriculares que no responden a frmacos. Heparina Protamina
e. Administracin intravenosa de anticuerpos antidigoxina Dicumarnicos Vit. K
(fragmentos Fab): indicados en caso de arritmias ventriculares
o bradicardias sintomticas que no responden al tratamiento
habitual, o hiperpotasemia >5,5 mEq/l.
f. No es til la dilisis.

Tabla 20. Sndromes txicos especficos.

DEPRESORES DEL SNC


Insecticidas organofosforados (MIR 01-02, 230), fisostigmina,
Confusin, ansiedad, ataxia, arreflexia,
edrofonio, betanecol, metacolina, pilocarpina, algunas setas (MIR
convulsiones, depresin del SNC, coma.
95-96, 4; MIR 94-95, 175)
Depresin respiratoria, fasciculaciones, calambres.
Miosis, sudoracin, sialorrea, vmitos, diarrea,

dolor abdominal, incontinencia.
Depresin del SNC, coma, miosis, depresin

respiratoria, hipotensin, bradicardia, edema Morfina, herona, codena, meperidina, metadona

pulmonar, hipotermia, hiporreflexia.
Confusin, coma, pupilas variables, depresin
respiratoria, hipotensin, hipotermia.
ESTIMULANTES DEL SNC
Ansiedad, delirio, alucinaciones, midriasis, HTA,
Cocana, cafena, anfetaminas, drogas de diseo, IMAO, teofilina,
arritmias, hiperpirexia, diaforesis, piloereccin,
efedrina
convulsiones.
Confusin, ataxia, delirio, convulsiones, midriasis, Atropina, antidepresivos tricclicos, neurolpticos,
visin borrosa, sed, disfagia, sequedad de piel, leo antiparkinsonianos, antihistamnicos, espasmolticos (MIR 94-95,

paraltico, HTA, taquicardia, hipertermia, retencin 174), relajantes musculares, escopolamina, midriticos, algunas
urinaria. setas
Taquicardia, HTA, diarrea, distensin abdominal,
Antidepresivos inhibidores de la recaptacin de serotonina
euforia, disforia, confusin, temblor, irritabilidad,
(citalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina), meperidina, IMAO,
mioclonas, disartria, sudoracin, hipertermia,
triptfano
shock.
Bloqueos A-V, extrasstoles ventriculares, bigemi-
Digoxina, teofilina, antagonistas del calcio, betabloqueantes,
nismo, taquicardia auricular no paroxstica con
antidepresivos tricclicos, neurolpticos
bloqueo A-V variable, taquicardia ventricular.

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