DATA TABULASI SURVEI MAWAS DIRI

DESA BUDENG

N DATA KUESIONER
O DESA/KELURAH
AN

BUDENG
A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1.Kalau sakit berobat ke :
a. Tenaga kesehatan 20
b. Tradional
c. Diobati sendiri
2.Jarak rumah dgn Fasilitas kesehatan :
a. Kurang dari 1 km 10
b. 1-5 km 9
c. 6-10 km 1
3.Transport yg digunakan :
a. Jalan kaki 1
b. Kendaran pribadi 17
c. Angkutan umum 2
4.Kartu jaminan kesehatan
a. Jamkesmas 3
b. JKBM 11
c. Askes/asuransi lain 6
B. KESEHATAN IBU DAN ANAK,KB,GIZI DAN
IMUNISASI
5.Dalam klg ada balita atau tidak
a. ya 9
b. Tidak 11
6.Ibu hamil rencana melahirkan di mana :
a. RS 5
b. Bidan 4
c. Dukun
d. Rumah sendiri
7.Siapa rencana penolong persalinannya :
a. Dokter 4
b. Bidan 5
c. Dukun
d. Sendiri/ klg
8.Apakah ibu melakukan pemerik.kehamilan min. 4 kali :
a. ya 9
b. Tidak
9.Apakah ibu mengalami ggn kehamilan :
a. ya
b. Tidak 9
10.Siapa penolong persalinan anak terakhir :
a. Tenaga kesehatan 9
b. Dukun Bayi
11.Apakah pernah terjadi kematian :
a. ya
b. Tidak 9
12.Apakah pernah ada kelahiran BBLR dalam klg :
a. ya
b. Tidak 9
 13.Anak yg usia 10 bulan memperoleh imunisasi
lengkap :
a. Ya 9
b. Tidak
14.Apakah balita mempunyai KMS
a. Ya 9
b. Tidak
15.Apakah balita tiap bln ( 8 kali/thn) ditimbang di posy :
a. Ya 9
b. Tidak
16.Dalam klg ada balita gizi kurang /buruk , BGM :
a. Ya
b. Tidak 9
17.Apakah bayi diberikan
Asi Ekslusif :
a. Ya 9
b. Tidak
18.Apakah anda dan pasangan menggunakan alat
kontrasepsi:
a. Ya 14
b. Tidak 6
19.Apakah klg biasa sarapan pagi :
a. Ya 20
b. Tidak
20.Apakah klg mengkonsumsi aneka ragam makanan :
a. Ya 20
b. Tidak
21.Apakah klg menggunakan garam beryodium :
a. Ya 20
b. Tidak
22.Bagaiamana anda menyimpan garam beryodium :
a. Wadah terbuka 6
b. Wadah tertutup 14
C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir apa klg ada yg sakit :
23.Batuk pilek :
a. ya 11
b. Tidak 9
24.Diare :
a. Ya
b. Tidak 20
25.Malaria
(Demam di sertai menggil ) :
a. Ya
b. Tidak 20
26.Demam Berdarah :
a. Ya
b. Tidak 20
27.TBC ( BATUK > 3 mgg )
a. Ya
b. tidak 20
28.Demam Thipus :
a. Ya
b. Tidak 20
29.Gatal gatal
a. ya
b. Tidak 20
30.Campak
a. Ya
b. Tidak 20
31.Hepatitis
a. Ya
b. Tidak 20
 32.Varicella ( CACAR AIR )
a. Ya
b. Tidak 20
33.Flu Burung
a. Ya
b. Tidak 20
34.Pneumonia ( sesak nafas , panas, batuk )
a. Ya
b. Tidak 20
D. RUMAH DAN LINGKUNGAN
35.Pembuangan kotoran ( Jamban Sehat ) :
a. Ada sarana, memenuhi syarat 20
b. Ada sarana ,tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada
36.Kepadatan hunian :
a. Padat
b. Cukup 16
c. Tidak padat 4

D. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

37.Ada anggota klg yg merokok
a. Ya 12
b. Tidak 8
38.Klg terbiasa mencuci tangan dgn sabun sebelum
makan :
a. Ya 20
b. Tidak
39.Klg biasa gosok gigi 2 kali sehari :
a. Ya 19
b. Tidak 1
40.Apakah ada klg yang minum
miras/ Narkoba :
a. Ya 7
b. Tidak 13
41.Klg melakukan PSN minimal seminggu sekali :
a. Ya 20
b. Tidak
42.Klg mandi 2 kali sehari :
a. Ya 20
b. Tidak
43.Klg minum air yang di masak terlebih dahulu :
a. Ya 20
b. Tidak
44.Klg buang air besar di jamban :
a. Ya 20
b. Tidak
45.Klg mencuci tangan dgn sabun setelah BAB :
A. Ya 20
c. Tidak
46.Apakah klg membuang sampah pada tempatnya :
a. Ya 20
b. Tidak
47.Apakah klg biasa makan 3 kali sehari :
a. Ya 20
b. Tidak
48.Apakah bahan makan sebelum di masak di cuci
dulu :
a. Ya 20
b. Tidak
49.Apakah klg biasa olah raga setiap hari :
a. Ya 20
b. Tidak
 50.Apakah klg rutin membersihkan rumah setiap hari :
a. Ya 20
b. Tidak
51.Klg biasa membuka jendela rumah setiap hari :
a. Ya 20
b. Tidak
F. KESEHATAN REMAJA
52.Apakah remaja pernah mendapatkan penyuluhan
kesehatan
a. Ya 6
b. Tidak 6
53.Sikap remaja jika mengalami masalah :
a. Berbicara dgn Orang tua 8
b. Berbicara dgn teman 1
c. Diam saja
d. Mengalihkan dgn prilaku negatif
G. KESEHATAN LANSIA
54.Lansia di klg memanfaatkan Posyandu lansia
a. Ya 14
b. Tidak 3
55.Penyakit yg dialami lansia :
a. Rematik 15
b. Hipertensi 2
c. TBC
d. DM
e. Stroke
HASIL OBSERVASI KELUARGA
1. Kondisi dalam rumah scr umum bersih :
a. Ya 20
b. Tidak
2. Kondisi pekarangan secara umun bersih :
a. Ya 20
b. Tidak
3. Ada saluran pembuangan air
limbah :
a. Ya 20
b. Tidak
4. Saluran PAM bersih dan lancer :
a. Ya 20
b. Tidak
5. Ada jamban/WC yang berfungsi
baik :
a. Ya 20
b. Tidak
6. Adanya sarana P3K :
a. Ya 17
b. Tidak 3

Yehkuning,
Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas II Jembrana

dr. Tri OktinWindhaDaniaty

NIP. 198310302009 02 2 009