SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat / Golongan Ruang :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar benar :

1. Mengajar minimal 24 jam tatap muka / minggu relevan dengan sertifikasi

pendidik yang saya miliki yaitu mata pelajaran ... dengan perincian
sebagai berikut :
Kelas ... : ... jam pelajaran
2. Menyusun administrasi pembelajaran yang terdiri dari :
2.1. Standart Isi (SI);
2.2. Analisa kurikulum (Pemetaan SK/KD);
2.3. Silabus;
2.4. Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM);
2.5. Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP);
2.6. Lembar Ulangan Harian (min. 3 x 1 semester);
2.7. Analisis;
2.8. Daftar Nilai;
2.9. Jurnal Mengajar;
2.10. Buku Sumber Belajar;
2.11. Administrasi guru yang mendapat tugas tambahan;

Apabila pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia menanggung resiko
yang berkaitan dengan tunjangan profesi yang saya terima.

...................................., ................................2014

Yang membuat pernyataan

Materai

.....................................

NIP.

Mengetahui;

Pengawas Sekolah Ketua Yayasan Kepala

Sekolah

............................. ........................ ...............

.........

NIP. NIP. NIP.