PALESTRANTE

TANIA MARIA LEMOS MOUÇO

Declaro não haver nenhum conflito de interesse
nesta apresentação

Tania Maria Lemos Mouço

 Sobre a palestrante
Tania Maria Lemos Mouço

Farmacêutica, graduada em Farmácia e Bioquímica pela
Universidade Federal Fluminense.

Mestre em Ciências Biológicas pelo Instituto de Biofísica Prof.
Carlos Chagas Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Especialista em Atenção Farmacêutica e Farmácia Clínica pelo
Instituto Racine.

Conselheira efetiva do CRF/RJ - mandato 2010-2013

Membro do grupo GESEFERJ

Docente das disciplinas de Atenção farmacêutica e Prática Médica
na Universidade do Grande Rio (UNIGRANRIO).

Coordenadora do Projeto Atenção Farmacêutica a pacientes
diabéticos e hipertensos atendidos no Ambulatório Médico
Multidisciplinar Jamil Sabrá da UNIGRANRIO.

Professora assistente da Universidade Estácio de Sá ministrando as
disciplinas de bioquímica médica e seminário integrado.
Atenção Farmacêutica
1990 - Hepler e Strand
Conceito filosófico de Hepler de PRM
Visão prática para resolução de Strand

“Provisão responsável da farmacoterapia com o

objetivo de alcançar resultados definidos que
melhorem a qualidade de vida dos pacientes”.

Am J Hop Pharm v.47 Mar 1990, p.533-544.

Atenção farmacêutica no Brasil...

Proposta do Consenso Brasileiro de Atenção

farmacêutica – em 2002

É o modelo de prática farmacêutica (macro-

componentes) desenvolvida no contexto da
Assistência Farmacêutica.

Castro,L.L.C et al.evolução da pesquisa em atenção farmacêutica

no Brasil: um estudo descritivo 1999-2003,2006
Serviços Farmacêuticos

Resolução CFF 499/08

RDC ANVSA 44/09

A proposta dos serviços farmacêuticos possibilitará

interação direta do farmacêutico com o usuários,
visando a farmacoterapia racional e melhoria da
qualidade de vida.
 Diabetes mellitus: Conceito
(CID-10: E10 a E14)
Diabetes mellitus (DM) é um grupo heterogêneo de
distúrbios metabólicos, decorrente de defeitos na
secreção da insulina, na ação da insulina ou em ambos,
tendo como resultado a HIPERGLICEMIA.

Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes

2009/SBD 3ª edição – pg. 13
 Pâncreas: glândula mista

(http://www.scienceinschool.org/2006/issue1/diabetes/portuguese)
Ações da Insulina
Padrões de Secreção da Insulina

Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de

Diabetes 2009/SBD
EPIDEMIOLOGIA DO DM NO MUNDO

BR
12,1%
Magnitude do problema no mundo

Principal causa de amputações de membros inferiores

Principal causa de cegueira adquirida

Cerca de 26% dos pacientes em programas de diálise

6ª causa mais frequente de internação hospitalar

30% a 50% das causas de cardiopatia isquêmica, IC, AVE e
HÁ

30% dos pacientes em unidades coronárias intensivas com
dor precordial

Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de

Diabetes 2009/SBD 3ª edição – pg. 9
Alguns Estudos em DM no mundo

DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)

UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes study)

VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial)

ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in

Diabetes Study Group)

ADVANCE (The Advance Collaborative Group)

DM: Critérios Clínicos para o Diagnóstico

Sinais e sintomas

Poliúria

Polifagia

Polidpsia

Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes

2009/SBD 3ª edição
DM: Critérios Laboratoriais para o Diagnóstico
Glicemias (mg/dL)

Categorias Jejum (8h) 2h após 75g de glicose Casual

Glicemia Normal < 100 <140 -

Tolerância à glicose > 100 e <126 -

diminuída ≥ 140 e < 200

GJ ALTERADA (Pré-diabetes): > 100 e <126

≥ 126 * ≥ 200*
Diabetes Mellitus ≥ 200 com sintomas
• § Exceto DMG
• * Valores que devem ser confirmados, OMS- 1999

Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes

2009/SBD 3ª edição
Classificação Etiológica do DM

1. TIPO 1

5% -10% dos casos

destruição das células beta
(auto-imune e idiopático)

aparecimento em crianças
e jovens (LADA- no adulto)

ausência de insulina

tendência a cetoacidose
(Fonte: OMS, 1999; Diabetes Care,
2009; 32(suppl.1): S62 )

2. TIPO 2

90%-95% dos casos

resistência do tecido alvo
ou diminuição da secreção
de insulina

aparecimento em
qualquer idade,
geralmente em adultos

história familiar frequente

Obesidade em 80%
Classificação Etiológica do DM

3- Outros Tipos De DM

MODY (Maturity Onset
Diabetes of the Young),

Defeitos genéticos na ação da
insulina

Doenças do pâncreas exócrino
e endócrino

Diabetes induzido

Infecções causadas por vírus

Síndromes genéticas
(Fonte: OMS, 1999; Diabetes Care,
2009; 32(suppl.1): S62 )
4- DM Gestacional(DMG)

3 a 14% das gestações

Intolerância à glicose
com início na gestação.

63% das mulheres
podem evoluir dentro
de 5 a 16 anos para DM
2
OBESIDADE: principal fator de risco
para DM 2

(Diabesidade Revista Época 23/01/2010)

Outros Fatores de Risco para DM 2

Idade > 40 anos

História familiar de DM (pais, filhos e irmãos)

Índice de massa corpórea (IMC) > 25 kg/m²

Sedentarismo

HDL-c baixo e triglicerídeos aumentados

HTA

Doença coronariana

DM gestacional prévio

Macrossomia ou história de abortos de repetição ou
mortalidade peri-natal

Uso de medicamentos hiperglicemiantes

(Fonte: OMS, 1999; Diabetes Care, 2009; 32(suppl.1): S62 )

DMG: fatores de risco

Idade acima de 35 anos

Sobrepeso ou ganho de peso excessivo na gravidez
atual

História familiar

Baixa estatura (< 1,50 m)

Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, HTA ou pré-
eclâmpsia

Malformações congênitas e abortamentos de repetição,
macrossomia

SOP Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de
Diabetes 2009/SBD 3ª edição
 DMG: diagnóstico

Grávidas com e sem
fatores de risco – GJ e
após TOTG com 75 mg de
glicose (Início da
gravidez e entre 24ª-28ª
semana)

Rastreamento +: GJ > 85
mg/dL

Novo TOTG após 6
semanas do parto

Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2009/SBD 3ª

edição
MACROVASCULARES
MICROVASCULARES
Fonte: ATP III Final Report. Circulation 106:
3163-3223, 2002
Alterações metabólicas

http://www.emv.fmb.unesp.br/
Retinopatia Diabética (RD)

A RD é uma das principais
causas de cegueira em todo
mundo sendo 25 vezes mais
comum em pessoas com DM,
após 20 anos de doença

Mais de 90% da perda visual

resultante da RD pode ser
prevenida com as medidas
terapêuticas e preventivas
adequadas.

Acomete 90% DM 1 e 60% DM 2

 Nefropatia Diabética (ND)

10 % dos diabéticos tipo 2 desenvolvem a ND

A RD é detectável e há evidências de IR em 5 a 10 anos após o

diagnóstico de DM.Apresentam macroalbuminúria

Mau controle glicêmico e HTA: ↑ a probabilidade de

desenvolver ND
Neuropatia Diabética (ND)

Neuropatia sensitiva: responsável pela perda da
sensibilidade protetora.

Neuropatia motora: responsável por alterações

morfológicas: dedos em garra, sobrecargas
metatársicas, Hallux valgus, deformidade de Charcot,
etc.

Neuropatia autônoma (sistema nervoso vegetativo):

alterações CV, TGI, TGU
 PÉ DIABÉTICO

“Infecção, ulceração e/ou
destruição dos tecidos moles
associados a alterações
neurológicas e vários graus de
DAP nos membros inferiores”.

Verificar a presença de:

fraturas, joanetes, arcos
plantares planos ou altos,
sinais de cirurgias anteriores e
dedos em martelo
NÃO FARMACOLÓGICOS
FARMACOLÓGICOS
Tratamentos não Farmacológicos

MUDANÇAS NO ESTILO DE VIDA (MEV)

ALIMENTAÇÃO

EXERCÍCIOS FÍSICOS
Tratamentos Farmacológicos Orais
Tratamentos Farmacológicos Orais :
Inibidores da DDP - IV
 NOMES NOMES COMERCIAIS
GENÉRICOS
SULFONILURÉIAS

Clorpropamida Diabinese

Glibenclamida Daonil, Diaben, Gliben, Euglucon,

Lisaglucon
Glipizida Minidiab

Gliclazida Diamicron MR, Azukon MR

Glimepirida Amaryl, Glimepil, Glimesec, Azulix

METGLINIDAS

NOMES NOMES COMERCIAIS

GENÉRICOS
GLINIDAS

Repaglinida Novonorm, Prandin, Gluconorm

Nateglinida Starlix
BIGUANIDAS
NOME GENÉRICO NOMES COMERCIAIS

METFORMINA

Metformina Glifage, Glifage XR, Dimefor,

Glucoformin
GLITAZONAS

NOMES NOMES COMERCIAIS

GENÉRICOS
TIAZOLIDINEDIONAS (GLITAZONAS)

Rosiglitazona Avandia

Pioglitazona Actos
INIBIDORES das α- Glicosidases

NOMES NOMES COMERCIAIS

GENÉRICOS
ACARBOSE

Acarbose Glucobay, Aglucose

INIBIDORES DA DPP-IV
NOMES NOMES COMERCIAIS
GENÉRICOS
INIBIDORES DA DPP-IV

Sitagliptina Januvia

Vildagliptina Galvus
Tratamentos Farmacológicos sub-
cutâneos: Análogos do GLP-1

Cartucho de
BYETTA®

Monstro-de-gila
(Heloderma suspectum)
Mecanismo de ação do GLP-1

Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de

Diabetes 2009/SBD 3ª edição
ANÁLOGOS DO GLP-1
NOMES NOMES COMERCIAIS
GENÉRICOS
ANÁLOGOS DO GLP-1

Exenatida Byetta

Liraglutida Victoza (Europa)

COMBINAÇÕES DE DROGAS
NOMES GENÉRICOS NOMES COMERCIAIS
COMBINAÇÕES DE DROGAS
Metformina + Glibenclamida Glucovance
Metformina + Nateglinida Starform
Metformina + Rosiglitazona Avandamet
Metformina + Vildagliptina Galvus-Met
 Classe Mecanismo primário Possíveis eventos Comentários
terapêutica de ação adversos

Sulfoniluréias Secretagogo de Hipoglicemia Glimepirida, gliclazida e glipizida

insulina Ganho de peso são opções preferenciais
Glinidas Secretagogo de Hipoglicemia Estimula a secreção pancreática
insulina de curta de insulina
duração
Duração da ação: após 1-2 horas

Análogos do Estímulo à produção Sintomas Redução de peso

GLP-1 de insulina, inibição gastrintestinais
Indicada para tratamento
(exenatida) da secreção de
combinado com sulfoniluréia,
glucagon e aumento
metformina ou glitazona
da saciedade
Inibidores da Restauração dos Efeitos adversos Ausência de ganho de peso;
DPP-4 níveis de GLP-1 e de não clinicamente
Incidência bastante reduzida de
(sitagliptina e GIP significantes
hipoglicemias
vildagliptina)
Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de
Diabetes 2009/SBD 3ª edição
 Redução de Redução da
glicemia de jejum A1c Efeito sobre
Medicamentos
peso corporal
(mg/dL) (%)

Sulfoniluréias
60-70 1,5-2,0 Aumento
Glinidas

Metformina 60-70 1,5-2,0 Diminuição (?)

Acarbose 20-30 0,7-1,0 Sem efeito

Tiazolidinedionas 35-40 1,0-1,2 Aumento

Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2009/SBD

3ª edição
Critérios para escolha do Antidiabético
Oral

Considerar:

Valores de GJ, GPP e A1c

Idade, peso

Duração do diabetes

Complicações, transtornos metabólicos, doenças
associadas

Interações medicamentosas, reações adversas e contra-
indicações

Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes

2009/SBD 3ª edição
Secreção Pancreática de Insulina e
Escolha dos Medicamentos

Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2009/SBD 3ª edição

Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes
2009/SBD 3ª edição
 HIPOGLICEMIANTES INTERAÇÃO COM: EFEITOS
Redução do efeito
Biguanidas Fenitoína
hipoglicemiante
Isoniazida Redução do efeito
Hipoglicemiantes orais
Corticosteróides hipoglicemiante
Insulinas Anticoncepcionais orais Risco de hiperglicemia
Barbitúricos DIPIRONA Enalapril
Furosemida Genfibrozila
Redução do efeito
Sulfoniluréias Corticoesteróides Hormônios
hipoglicemiante
tireodianos Isoniazida Nifedipina
Rifampicina
Risco de hipoglicemia quando
Sulfoniluréias SALICILATOS utilizadas altas doses de
salicilatos
Hipoglicemia e acidose lática
Biguanidas ETANOL com risco de anorexia profunda
e morte
Aumento do efeito
Hipoglicemiantes orais Glucometacina Anticoagulantes orais
hipoglicemiante
Insulinas Andrógenos Anfetaminas Redução da glicemia
Hipoglicemiantes orais Orlistat Redução da glicemia
Insulinas

Leonard Thompson
1º paciente a usar a insulina em 1922
Estrutura tridimensional
da molécula de insulina
http://en.wikipedia.org/wiki/Leonard_Thompson_
(diabetic)
 Tratamentos Farmacológicos sub-
cutâneos: Insulinas disponíveis

Ação Ultra-Rápida: Lispro, Asparte

evitam a hiperglicemia pós-prandial

Arq Bras Endrocrinol Metab 2008;52/2

Tratamentos Farmacológicos sub-
cutâneos: Insulinas disponíveis

Rápida: Insulina Regular, aplicada ao acordar e no
final da tarde

Intermediária: NPH, manutenção dos níveis de

insulina “normais” durante todo o dia

Arq Bras Endrocrinol Metab 2008;52/2

Tratamentos Farmacológicos sub-
cutâneos: Insulinas disponíveis

Ação Longa: Glargina/Basal e Insulina Ultra-lenta:
períodos pré-prandiais e de jejum;

Arq Bras Endrocrinol Metab 2008;52/2

Farmacocinética das Insulinas

Fonte: Arq Bras Endocrinol Metab vol.52 no.2 São Paulo Mar. 2008
Orientações para o armazenamento
e transporte de Insulina

Não expor a insulina ao Sol e ao calor excessivo

Não armazenar na porta da geladeira e nem congelar

Não transportar com gelo

Em viagem, não colocar a insulina na bagagem

Não agitar violentamente o frasco de insulina

Validade: 2 anos, refrigerada a 2°- 8°C, 30 dias na
caneta ou no reservatório de insulina nas Bombas.

Em temperatura ambiente 15-30ºC descartar após 30
dias
 Locais e dispositivos para aplicar
Insulinas

BRAÇOS
(parte externa e superior)
COXAS
(parte anterior e lateral)
REGIÂO ABDOMINAL
REGIÃO GLÚTEA

http://www.saude.rio.rj.gov.br/media/locais.
pdf

http://images.google.com.br/imgres?imgurl
=http://www.walterminicucci.com.br
Etapas para aplicação da insulina

http://images.google.com.br/imgres?i
Auto-aplicação com seringa

http://www.youtube.com/
watch?v=YBS_B9I8W54

FAÇA ASSIM
Como monitorar o tratamento da
hiperglicemia?

Automonitorização das glicemias

Monitoramento contínuo da glicose

Dosar Hemoglobina Glicada (A1c)

Fotos: http://en.wikipedia.org/wiki/
Avaliação de um perfil glicêmico
durante sete dias: melhor controle

Fonte: Diabetes na Prática Clínica - E-Book da Sociedade

Brasileira de Diabetes.
Disponível em: www.diabetesebook.org.br
 Correspondência entre níveis de
A1C e níveis médios de glicemia
Nível de A1C Estudo DCCT Estudo ADAG
4 65 68
5 100 97
6 135 126
6.5 Meta - SBD 152 140
7 Meta - ADA 170 154
8 205 183
9 240 212
10 275 240
11 310 269
12 345 298
Fonte: Posicionamento Oficial 3a. Edição 2009 – Grupo
Interdisciplinar de Padronização da Hemoglobina Glicada - A1C
A1c e Glicemia Média Estimada

Calculadora automática no link:

http://professional.diabetes.org/gluco
secalculator.aspx

http://www.diabetes.org.br
Impacto do controle da glicemia e
pressão arterial sobre complicações

Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes

2009/SBD 3ª edição
Alvos do tratamento do DM 1

Horário Glicemia (mg/dL)

Pré-prandial 70-130

1 hora pós-prandial 100-180

2 horas pós-prandial 80-150

Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes

2009/SBD 3ª edição
Parâmetros ideais para o DM 2
Glicose A1c Triglicérides PA IMC
Colesterol
plasmática
% (mg/dL) (mg/dL) (mmHg) (kg/m²)
(mg/dL)

Jejum 110 Total <200

Sistólica <135
2 horas pós- <7 HDL-c >45 LDL- <150 20-25
Diastólica <80
prandial 140 c <100

Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes

2009/SBD 3ª edição
 Considerações Clínicas Especiais

Disfunção renal: evitar METFORMINA (creatinina >1,4mg/dL em
mulheres e >1,5mg/dL em homens)

CLORPROPAMIDA e glibenclamida (a melhor opção), usando doses menores.

Disfunção hepática: evitar METFORMINA e GLIPIZIDA

Considerar GLICLAZIDA ou GLIBENCLAMIDA (sempre iniciar com doses
menores do que as usuais).

Consumo excessivo de álcool: evitar CLORPROPAMIDA (efeito
antabuse-símile) e METFORMINA (risco de acidose láctica, se houver
disfunção hepática).

Pacientes idosos: evitar CLORPROPAMIDA e GLIBENCLAMIDA
(maior risco de hipoglicemia).

Considerar GLICLAZIDA, GLIPIZIDA ou GLIMEPIRIDA. ACARBOSE pode ser útil
nos pacientes com hipoglicemias frequentes. METFORMINA também pode ser
usada nos pacientes obesos, monitorando-se a função renal.

Gravidez e lactação: nunca usar agentes hipoglicemiantes orais,
somente INSULINA.

OBS: SUSPENDER METFORMINA antes de procedimentos

contrastados
Rastreamento para DM: quando fazer?

A cada 3 a 5 anos para indivíduos com 45 anos ou mais

A cada 1 a 3 anos quando houver:

história de DM gestacional

evidências de 2 ou mais componentes da síndrome pluri-
metabólica (Obesidade central, hipertensão arterial e
diabetes)

presença de 2 ou mais fatores de risco.

Uma vez por ano ou mais frequentemente quando:

glicemia de jejum alterada ou tolerância à glicose
diminuída (mais frequentemente quando a suspeita é de
DM tipo 1)

houver complicações relacionadas com o DM.
 Elementos principais no
tratamento do paciente diabético

Educação em saúde

Dieta: plano alimentar compatível com a

realidade do paciente

Exercício físico

Tratamento medicamentoso

(MURILLO,FERNÁNDEZ-LLIMÓS, VALLS, 2004.)

 Objetivos a serem alcançados

Manter níveis glicêmicos próximos a normalidade

Controle do tabaco, peso, colesterol e hipertensão

arterial sistêmica

Prevenir o risco das complicações

Integração a equipe de saúde

(MURILLO,FERNÁNDEZ-LLIMÓS, VALLS, 2004.)

Necessidades dos Cuidados
Farmacêuticos

Altos custos
 controle metabólico
 tratamento das complicações

Incapacitações e encurtamento de vida útil

 cegueira, amputações

Morte prematura (cardiopatias)

 Plano de Cuidados:
Relação Paciente-Farmacêutico-
Médico

IMPORTANTE ASSINAR O TCLE

Auto-monitoramento da glicemia

Alimentação

Exercícios Físicos

Exames de Rotina
Termo de Consentimento AUTORIZAÇÃO PARA
SEGUIMENTO FARMACOTERAPÊUTICO

1. Identificação do paciente ou representante legal

Nome:__________________________________________________Idade: _____________
Endereço: ________________________________________________________________
Telefone: ___________________________ Registro: ____________________
CPF: _________________________ Identidade: _________________________

2. Declaro para os devidos fins que eu, __________________________________________,

e/ou pelo menos um de meus familiares abaixo assinado fomos esclarecidos(as), de maneira
clara e compreensível, pelo(a) Dr(a) _______________________________, CRF nº _______
a proposta de seguimento farmacoterapêutico.

Declaro estar ciente, informado(a) e entender que o objetivo desse atendimento é orientar
usuários de medicamentos em relação ao uso correto, cuidados na administração e guarda
domiciliar dos mesmos, bem como para conhecer o significado do uso de medicamentos a
fim de alcançar e obter o melhor resultado no meu tratamento.

Declaro estar ciente que minha participação no atendimento é voluntária, portanto não sou
obrigado(a) a participar e posso desistir no momento que quiser.

Declaro que autorizo a utilização de material e documentação sem identificações pessoais,

relativos à minha patologia, para integrar artigos científicos publicados, ou apresentações em
congressos, palestras, aulas, reuniões científicas ou outro meio de divulgação técnico
científica que vise aprofundar o conhecimento de minha patologia, pelos demais profissionais
de saúde.

Declaro que tive a oportunidade de fazer perguntas e todas elas foram respondidas inteira e
satisfatoriamente.

Declaro ainda que estou satisfeito(a) com as informações recebidas e que compreendo o
objetivo desse atendimento. Dou o meu consentimento para que o mesmo seja realizado. A
presente declaração foi lida e compreendida em todos os seus termos.

Rio de Janeiro,______ de __________________ de _________ . Hora_____: _____

______________________________ _______________________________________
Assinatura do Farmacêutico Assinatura do Usuário ou Responsável
Seguimento Farmacoterapêutico

Agendamento

Preenchimento da Ficha
Entrevista Farmacoterapêutica

Estudo de Caso Intervenção farmacêutica

Acompanhamento
 OBRIGADA!!!

e-mail: taniamlemos@hotmail.com