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captulo

Avaliao Laboratorial da Hemostasia


Dayse Maria Loureno

INTRODUO protenas plasmticas como o fator de von Willebrand. Os


testes relacionados hemostasia primria so: tempo de
O objetivo da avaliao laboratorial da coagulao san-
sangramento, contagem de plaquetas e avaliao da funo
gunea identificar as causas e definir a intensidade do
plaquetria (Tabela 60.1).
defeito da hemostasia responsvel tanto por doenas he-
morrgicas como trombticas, alm de ser til na moni- A contagem de plaquetas geralmente feita em san-
torizao de teraputica antitrombtica. Ela realizada in gue total anticoagulado com EDTA, usando-se contadores
vitro, o que a torna distante do processo fisiolgico, mas automticos de clulas. Esses aparelhos so capazes ainda
til do ponto de vista prtico. A exatido do diagnstico de avaliar a distribuio do volume plaquetrio, observando
depende da qualidade do laboratrio que realiza os exames a presena de plaquetas grandes, regenerativas. A enumera-
e recomendvel que seja um laboratrio especializado em o das plaquetas pode ser feita tambm em lmina, pelo
hemostasia, onde existam pessoal e rotina voltados para o mtodo de Fonio, cuja preciso menor, mas permite a
diagnstico de monitorizao de doenas hemorrgicas ou anlise da morfologia plaquetria. A observao da lmina
trombticas. A evoluo tecnolgica vem proporcionando tambm permite descartar a falsa trombocitopenia, uma
o desenvolvimento de novas metodologias e, principalmen- aglutinao plaquetria que ocorre in vitro e que induzida
te, assegurando melhor qualidade dos testes, com aparelhos pela presena do EDTA, com a participao de protenas
automatizados que eliminam muitos erros devidos mani- plasmticas.1,2
pulao da amostra ou mesmo interpretao do resultado. O tempo de sangramento a medida da funo pla-
importante que se oriente o diagnstico, evitando-se so- quetria in vivo. Consiste na realizao de uma perfurao
licitar coagulograma completo, mas escolhendo sim os com cerca de 1 mm de profundidade, de modo a lesar ape-
testes para avaliar com preciso o tipo de doena hemor- nas pequenos vasos, onde atuam os processos envolvidos
rgica ou trombtica que o paciente apresenta. As tcnicas na hemostasia primria. O tempo de sangramento de
que podem ser divididas de acordo com o processo que Duke realizado preferencialmente no lbulo da orelha,
avaliam: a hemostasia primria, a coagulao propriamente pois a polpa digital mais sujeita a variaes determinadas
dita, os sistemas reguladores da coagulao e a fibrinlise. pelo tnus vascular. um teste pouco sensvel, sendo pro-
Os testes usados na avaliao da hemostasia podem ser longado em alteraes importantes da funo plaquetria
classificados em funcionais ou imunolgicos. Os funcio- ou em trombocitopenias graves. Para melhorar a sensibili-
nais levam em conta a atividade da protena a ser testada, dade do tempo de sangramento, desenvolveu-se a tcnica
enquanto os imunolgicos detectam sua presena com de Ivy, que feita no antebrao, com o manguito de esfig-
base em anticorpos especficos, independentemente de sua momanmetro insuflado a 40 mm de mercrio, realizando
funo. Entre os mtodos funcionais citam-se os mtodos um corte padronizado com lmina especial. O objetivo
coagulomtricos e os mtodos amidolticos que usam subs- tornar o mtodo mais sensvel e til nos estudos de altera-
tratos cromognicos. Os mtodos imunolgicos so a imu- o da funo plaquetria como trombopatias e doena de
noeletroforese e o Imuno-Enzima-Ensaio (ELISA). von Willebrand.3
O tempo de sangramento estar prolongado em casos
de trombocitopenia. Habitualmente esse prolongamento
HEMOSTASIA PRIMRIA proporcional reduo do nmero de plaquetas. Entretan-
A hemostasia primria envolve a interao das pla- to, em pacientes com trombocitopenia autoimune, o tempo
quetas com componentes do endotlio vascular e com de sangramento desproporcionalmente curto, refletindo

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Tabela 60.1


Testes que avaliam a hemostasia primria e a coagulao.

Teste O que avalia


Hemostasia primria
Tempo de sangramento Avaliao global da hemostasia primria

Contagem de plaquetas Nmero de plaquetas e volume plaquetrio

Testes automatizados Avaliao global da hemostasia primria


Resposta a antiagregantes plaquetrios

Agregao plaquetria Resposta plaquetria a agentes agonistas

Citometria de fluxo Trombopatias congnitas


Agregao plaquetria

Fator de von Willebrand Diagnstico da doena de von Willebrand

Coagulao Mtodos coagulomtricos


Tempo de Protrombina (TP) Fatores VII, X, II e Fibrinognio

Tempo da Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA) Fatores XII, XI, IX, VIII, X, II e Fibrinognio
Calicrena e cininognio de alto peso molecular

Tempo de Trombina (TT) Fibrinognio e polimerizao da fibrina

Dosagem de fibrinognio Fibrinognio

Dosagem de fatores Atividade plasmtica de fatores especficos

Pesquisa de anticoagulante circulante Distingue deficincia de fator da presena de inibidor

Fragmento 1+2 da protrombina Detecta ativao da coagulao


Fibrinopeptdeo A

Testes globais da coagulao


Tromboelastografia Avaliao global da coagulao e da fibrinlise
Tromboelastometria

Teste da gerao da trombina Avalia capacidade de gerar trombina

a funo exacerbada das plaquetas jovens em circulao. O tes vias de ativao plaquetria in vitro. O mtodo baseado
tempo de sangramento um teste usado no screening pr- na medida da formao de agregados de plaquetas aps sua
-operatrio em muitos centros. importante lembrar que exposio a um agente agregante. Essa medida realizada
a sensibilidade da tcnica de Duke baixa, podendo dei- em um agregmetro, que um aparelho espectrofotomtri-
xar de detectar alteraes da hemostasia primria capazes co capaz de medir a variao da transmisso de luz atravs
de provocar sangramento intraoperatrio. Em caso de pa- de uma suspenso de plaquetas, quando estas se agregam na
cientes com histria de sangramento anormal, imperativo presena de agonistas. H vrios agonistas usados na prti-
a realizao do tempo de sangramento de Ivy, caso o de ca: o colgeno, o ADP, a adrenalina, o cido araquidnico e
Duke seja normal.4 a trombina. O resultado do teste habitualmente expresso
Atualmente esto disponveis equipamentos capazes de em porcentagem de agregao, que traduz a quantidade de
reproduzir as condies avaliadas pelo tempo de sangra- transmisso de luz e, portanto, da formao de agregados.
mento, com maior reprodutibilidade e sensibilidade, subs- A ristocetina no agente agregante plaquetrio, pois pro-
tituindo-o com vantagem. Eles utilizam pequeno volume duz apenas aglutinao das plaquetas na presena de fator
de sangue total citratado, o que facilita a automao. Esses de von Willebrand e da glicoprotena Ib da membrana pla-
analisadores de funo plaquetria esto disponveis em um quetria, sendo til na investigao da doena de von Wille-
nmero ainda pequeno de laboratrios.5,6 brand e na prpura de Bernard-Soulier. A utilidade do teste
O estudo da agregao plaquetria til na avaliao de agregao plaquetria identificar o local do defeito da
da funo das plaquetas, atravs da explorao de diferen- hemostasia primria, j detectado atravs de histria clnica

584 Tratado de Hematologia


e prolongamento do tempo de sangramento. Embora mui- coagulante. A proporo padronizada entre o sangue e o
to pesquisado, o papel da hiperagregao plaquetria no anticoagulante de 9:1, ou seja, 4,5 mL de sangue total
diagnstico de doenas trombticas precrio.7 para 0,5 mL de citrato. Essa proporo vlida para indi-
O aparecimento da citometria de fluxo permitiu apro- vduos com hematcrito normal, isto , por volta de 45%.
fundar o estudo das plaquetas, usando-se anticorpos contra Se o paciente tiver hematcrito de 60%, por exemplo, o vo-
glicoprotenas que so expostas apenas na plaqueta ativa- lume de citrato deve ser proporcionalmente reduzido, para
da, como a P-selectina, alm de permitir o diagnstico das que se mantenha a mesma proporo de anticoagulante. O
trombopatias por deficincia de determinadas glicoprote- sangue citratado centrifugado para obteno do plasma
nas da membrana plaquetria, como a IIbIIa na prpura pobre em plaquetas, a 3000 rpm durante 15 minutos. A de-
de Glanzmann e o complexo IbIX na prpura de Bernard- mora no processamento da amostra de sangue total ou na
-Soulier. A citometria de fluxo permite ainda a numerao realizao dos testes com o plasma sempre prejudicial
de plaquetas recm-lanadas na circulao, as plaquetas re- boa qualidade do exame, especialmente naqueles pacientes
ticuladas, usando corante especfico, o que possibilita esti- que estejam recebendo heparina, pois a ativao in vitro das
mar o ritmo de produo das plaquetas.8 plaquetas leva liberao do fator 4 plaquetrio, que tem
ao anti-heparina e que pode falsear os resultados dos tes-
tes, levando a erros no controle do tratamento.
COAGULAO SANGUNEA Ainda que, fisiologicamente, a ativao da coagulao
Para o estudo dos componentes plasmticos, utiliza-se o no se d pelas vias intrnseca ou extrnseca, essa designao
plasma livre de hemcias, glbulos brancos e plaquetas, ou o ainda til na avaliao laboratorial da hemostasia, pois os
chamado plasma pobre em plaquetas, obtido a partir do san- testes coagulomtricos so sensveis a determinados fatores
gue total colhido na presena de um anticoagulante. A cole- apenas, o que os torna teis na deteco das doenas hemor-
ta de sangue para o estudo da coagulao deve ser a menos rgicas e na monitorizao de tratamento antitrombtico.9
traumtica possvel, com o mnimo de estase venosa, pois Os mtodos coagulomtricos baseiam-se na formao do
a prpria puno venosa leva exposio de fator tecidual, cogulo de fibrina, que pode ser visualizado no tubo, nas tc-
capaz de ativar a coagulao. O anticoagulante o citrato de nicas manuais, ou detectado fotometricamente, atravs dos
sdio e a proporo entre o volume de anticoagulante e o aparelhos denominados coagulmetros. Os mtodos coa-
volume de sangue total padronizada, pois os testes coagu- gulomtricos so: Tempo de Protrombina (TP), tempo de
lomtricos so baseados no tempo que o plasma leva para Tromboplastina Parcial Ativado (TTPA), Tempo de Trombi-
coagular, a partir do momento em que se adiciona o cloreto na (TT), pesquisa de anticoagulante circulante, dosagem de
de clcio, o qual vai repor esse on que quelado pelo anti- fibrinognio e dosagem de fatores (Figura 60.1).

Figura 60.1 Fatores da coagulao avaliados pelo Tempo de Protrombina (TP), Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPA) e pelo
Tempo de Trombina (TT).

Captulo 60 Avaliao Laboratorial da Hemostasia 585


O tempo de protrombina, ou TP, consiste na de- faixa considerada normal no laboratrio. Alguns inibidores,
terminao do tempo de formao do cogulo de fibrina como o inibidor do fator VIII, que ocorre em hemoflicos,
aps a adio de tromboplastina tecidual (fator III) e de tm ao lenta e progressiva e, nesses casos, pode ocorrer a
clcio, o que promove a ativao do fator VII, seguida da correo imediata do TTPA a despeito da presena do ini-
ativao do fator X, iniciando a via comum da coagula- bidor. Por esse motivo importante a realizao do TTPA
o. Dessa forma, o TP mede os fatores envolvidos na da mistura tambm aps a incubao dessa mistura por 2
via extrnseca e na via comum, sendo independente da horas a 37 C, o que permitir que a ao inibidora seja evi-
via intrnseca. O TP depende do nvel dos fatores vitami- denciada.12,13
na K dependentes (II, VII e X), sendo o teste usado no O anticoagulante lpico um anticorpo dirigido con-
controle de pacientes em uso de anticoagulantes orais. O tra protenas que se ligam a fosfolipdeos e interfere com o
TP pode ser expresso pela Relao (R) do tempo obtido reagente utilizado nos testes in vitro, como a cefalina, pro-
com o plasma do doente e o tempo de um pool de plasmas longando o TTPA, embora no haja inibio da coagulao
de indivduos normais. O TP pode ainda ser expresso em in vivo. Existem algumas tcnicas que visam aumentar a sen-
Atividade de Protrombina (AP). Em pacientes recebendo sibilidade do teste para a pesquisa de anticoagulante lpico,
drogas antivitamina K, o nvel de anticoagulao medi- usando-se fosfolipdeos especialmente desenhados para
do de forma diversa por diferentes reagentes e precisou-se melhorar o reconhecimento pelo anticorpo. Assim, alguns
padronizar os resultados, de modo a se estabelecer uma reagentes para TTPA so mais sensveis sua presena. O
zona teraputica comum e utilizvel por todo o mundo. TTPA com o veneno da vbora Russel diludo contm um
Essa padronizao feita por meio da determinao do ativador de fator X, sendo bastante sensvel presena de
ndice de Sensibilidade Internacional de cada trom- anticoagulante lpico, mas no detecta inibidores de fatores
boplastina, chamado ISI, com o qual pode-se calcular o VIII e IX.14,15
chamado RNI (que significa Razo Normatizada Inter- O fibrinognio pode ser medido por teste baseado no
nacional) e corresponde relao do TP do dente com o tempo de coagulao do plasma por alta concentrao de
TP do normal, caso se houvesse utilizado a tromboplasti- trombina, ou mtodo de Clauss, e por avaliao da densi-
na de referncia. Assim, qualquer que seja a sensibilidade dade ptica do cogulo. Os valores da medida pelo mtodo
do reagente utilizado, o nvel de anticoagulao, avaliado coagulomtrico so em geral menores que aqueles obtidos
pelo RNI, sempre o mesmo.10 pela avaliao da densidade ptica, mas ambos os mtodos
O Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado correlacionam-se bem.16
(TTPA) consiste na determinao do tempo de coagulao A dosagem de fatores pode ser feita individualmen-
do plasma aps adio de um ativador da fase de conta- te, utilizando-se um plasma deficiente apenas no fator
to da coagulao e de cefalina, que substitui o fosfolipdeo que se quer determinar. Esse plasma tem um tempo de
da membrana plaquetria. O TTPA sensvel ao nvel dos coagulao (TP ou TTPA) bastante prolongado por cau-
fatores da via intrnseca e da via comum. Ele bastante sa da ausncia de um nico fator, mas ele contm nveis
sensvel presena de heparina, sendo o teste de escolha normais dos demais fatores, de modo que a adio de um
para a sua monitorizao. O resultado deve ser expresso plasma normal vai encurtar o tempo proporcionalmente
pela relao entre o tempo obtido para o doente e o tempo concentrao do fator presente no plasma normal. O
do normal do dia. Os valores em segundos variam com o plasma deficiente no fator em questo pode ser obtido de
ativador e a cefalina utilizados, de modo que a expresso indivduo congenitamente deficiente ou artificialmente,
dos resultados em segundos no recomendada.11 pela imunoadsoro. Os plasmas deficientes disponveis
O tempo de trombina obtido aps adio de trombi- no mercado, em sua maioria, so obtidos pela depleo
na em baixa concentrao ao plasma puro, de maneira que artificial do fator a ser dosado.13
o tempo de coagulao influenciado pela concentrao de A identificao do estado de ativao in vivo da coa-
fibrinognio e pela presena de inibidores da formao de gulao permite identificar indivduos expostos a maior
fibrina, tais como a heparina. risco de trombose e melhor aplicar medidas profilticas.
Na presena de um teste de coagulao prolongado, de- Desse modo, foi necessrio desenvolver mtodos alta-
ve-se repetir o teste em questo (TP, TTPA ou TT) usando- mente especficos e sensveis para deteco de peptdeos
-se mistura em partes iguais do plasma do doente com o que so liberados durante o processo de ativao dos
plasma normal. O prolongamento do tempo de coagulao zimognios. Assim foram desenvolvidos mtodos imu-
causado pela presena do inibidor no corrigido pela adi- nolgicos para a quantificao de: fragmento 1+2 da
o de plasma normal, o que o diferencia da deficincia de protrombina (F1+2), resultante da ao do fator Xa sobre
fator, quando o tempo corrigido pela adio de plasma a molcula de protrombina; fibrinopeptdeo A, resultan-
normal. No caso de deficincia de fator, o tempo de coagu- te da ao da trombina sobre a molcula do fibrinognio.
lao da mistura deve ser totalmente corrigido, caindo para Em condies como coagulao intravascular dissemi-
um valor dentro da faixa normal para o teste. Na presena nada e trombose, grandes quantidades desses marcado-
de um inibidor ou anticoagulante circulante, o tempo de res so formadas e seus nveis esto substancialmente
coagulao da mistura permanecer prolongado, alm da elevados.17,18

586 Tratado de Hematologia


SISTEMAS REGULADORES DA um enzimo-imuno-ensaio que emprega um anticorpo mo-
COAGULAO noclonal que s reconhece a protena S livre, sendo este o
mtodo de escolha para identificao da deficincia de pro-
A dosagem das protenas envolvidas nos sistemas de tena S. H tambm mtodos funcionais, em que a atividade
inibidores que regulam a ativao da coagulao, a saber, de cofator da protena S presente na amostra de plasma
antitrombina, protena C e protena S, til na avaliao de testada na presena de protena C ativada e fator V bovino
pacientes com quadro de trombose venosa para identifica-
purificados, em um sistema de coagulao. Entretanto, sua
o de trombofilia (Tabela 60.2). O nvel dessas protenas
reprodutibilidade muito baixa.21,22
tambm est reduzido por consumo em outras condies,
como a coagulao intravascular.19 A resistncia protena C ativada causada pela presena
de uma molcula anormal do fator V, com a substituio da
A determinao de antitrombina no plasma pode ser
arginina pela glutamina na posio 506, que est associada a
feita por mtodo funcional, usando substrato cromognico,
trombose. A sua medida feita adicionando-se protena C pu-
ou por mtodo imunolgico, geralmente por nefelometria.
rificada ao plasma, o que provoca prolongamento do TTPA
O mtodo funcional deve ser preferido na investigao de
em indivduos normais, mas no naqueles com a alterao. A
trombofilia, pois o mtodo imunolgico no detecta defi-
quase totalidade de pacientes com resistncia protena C ati-
cincia funcional da protena. O nvel de antitrombina est
vada apresenta a mutao do fator V. No h relao entre essa
reduzido em pacientes em uso de heparina, de modo que o
mutao e a atividade coagulante do fator V.19,20
diagnstico de deficincia congnita no pode ser firmado
nessa situao.19,20
A dosagem de protena C pode ser feita por mtodo AVALIAO DA ATIVIDADE FIBRINOLTICA
imunolgico ou por mtodos funcionais, que se baseiam na H vrios mtodos para estudo da atividade fibrinoltica,
ativao da protena C pelo veneno de vbora Agkidostrom tais como tcnicas globais da atividade basal e do potencial
contorcilium. A ao da protena C ativada medida sobre um fibrinoltico aps estmulo adequado, dosagem funcional e
substrato cromognico especfico ou sobre a coagulao do imunolgica das molculas livres e em complexo (Tabela
plasma, uma vez que ela prolonga o TTPA por inativar os 60.3). A atividade fibrinoltica plasmtica global pode ser
fatores Va e VIIIa.20 medida por meio do tempo de lise do cogulo de sangue to-
A protena S circula no plasma livre ou formando um tal ou da Frao Euglobulina (TLE). A euglobulina obtida
complexo com a protena carregadora da frao C4 do aps precipitao de algumas protenas plasmticas em meio
sistema complemento (C4bp), e a forma livre que fun- cido, entre elas o plasminognio, o fibrinognio e o ativador
ciona como cofator da protena C ativada. Os primeiros tecidual do Plasminognio (t-PA), que ficam relativamente
ensaios imunolgicos usavam anticorpos que reconheciam livres dos inibidores, o inibidor do ativador tecidual do Plas-
ambas as fraes da protena S e era necessrio precipitar minognio (PAI-1) e a 2-antiplasmina. A atividade da fra-
a protena ligada C4bp com polietilenoglicol antes de se o euglobulina pode ser medida atravs da determinao do
determinar a protena S livre. Atualmente est disponvel tempo de lise aps sua coagulao pela trombina.

Tabela 60.2


Testes que avaliam os sistemas reguladores da coagulao.

Sistemas reguladores da coagulao

Teste Princpio O que avalia

Imunolgico-nefelometria Quantificao da protena


Antitrombina
Amidoltico (cromognico) Atividade plasmtica da antitrombina

Amidoltico (cromognico) Coagulomtrico Atividade plasmtica da protena C


Protena C
Imunolgico (ELISA) Quantificao da protena

Imunolgico (ELISA) Quantificao da protena


Protena S Protena S total e livre

Coagulomtrico Atividade plasmtica da protena S

Resistncia protena C ativada Coagulomtrico Efeito da protena C no fator V

Captulo 60 Avaliao Laboratorial da Hemostasia 587


Tabela 60.3


Testes que avaliam o sistema fibrinoltico.

Teste Princpio O que avalia

Tempo de lise da euglobulina Imunolgico-nefelometria Avaliao global da fibrinlise

Plasminognio Amidoltico (cromognico) Atividade plasmtica do plasminognio

Ativador tecidual do plasminognio: t-PA Amidoltico (cromognico) Atividade plasmtica do t-PA

Resistncia protena C ativada Coagulomtrico Efeito da protena C no fator V

Inibidor do ativador tecidual do Imunolgico Quantificao da protena


plasminognio: PAI-1 ELISA

2-antiplasmina Amidoltico (cromognico) Atividade plasmtica da 2-antiplasmina

Produtos de degradao da fibrina Imunolgico Quantificao da protena


D-dmero ELISA

similar, isto , promovendo a liberao de t-PA e o PAI-1


armazenados nas clulas endoteliais.
Podem-se dosar os componentes isolados do sistema
fibrinoltico como o plasminognio, o t-PA, o PAI-1 e a 2-
antiplasmina por mtodos funcionais, usando-se substratos
cromognicos especficos, ou por mtodos imunolgicos,
que no estimam sua funo.23
A medida da concentrao de produtos de degrada-
o de fibrina um timo marcador de atividade fibrino-
ltica, sendo til em situaes clnicas como a coagulao
intravascular disseminada e trombose venosa. Os mtodos
so imunolgicos e usam anticorpos com diferentes especi-
ficidades, de modo que podem detectar diferentes fragmen-
tos de fibrina ou de fibrinognio degradados pela plasmina.
O D-dmero o nico que deriva exclusivamente da fibrina
e no do fibrinognio, sendo ento especfico para mostrar
a atividade fibrinoltica secundria formao de fibrina,
que ocorre em situaes como a trombose e a coagulao
intravascular disseminada. Nos pacientes com tratamento
tromboltico, a quantidade de D-dmero muito pequena,
predominando os produtos de degradao do fibrinognio.
H vrios mtodos disponveis para dosagem de PDF, al-
guns quantitativos, os melhores, e outros semiquantitativos
ou qualitativos.24,25
Figura 60.2 Curva de agregao plaquetria, obtida com plasma
rico em plaqueta exposto a adrenalina 2,2 M e a duas concen-
traes de ristocetina (1,25 e 2 mg/mL). Observar que o paciente TESTES GLOBAIS DA COAGULAO
apresenta agregao normal com adrenalina e no apresenta agre-
gao com ristocetina em ambas as concentraes, sugerindo o
Os testes que permitem avaliar a coagulao de sangue
diagnstico de doena de von Willebrand. total e que mostram uma viso global do processo da coa-
gulao so muito teis em ambientes clnicos ou cirrgicos
onde se fazem necessrias presteza e preciso de resultados
A determinao do potencial fibrinoltico consiste em para conduta imediata, como nas salas de emergncia e cen-
se avaliar a capacidade de resposta do indivduo em libe- tro cirrgico.26
rar ativadores do plasminognio, diante de estmulos como A tromboelastografia, mais antiga, e a tromboelastome-
exerccio fsico, ocluso venosa e administrao de drogas tria, que representa modificaes na tcnica inicial, alcan-
como o DDAVP. Todos esses estmulos atuam de maneira am esses objetivos. 27

588 Tratado de Hematologia


O princpio do mtodo o monitoramento da tenso da sensveis, como a emisso de luz aps quebra de substra-
rede de fibrina que se forma em sangue total medida que a tos fluorognicos. Essa tcnica utiliza ento fluormetros
coagulao se processa, o que expresso em grficos cuja forma especialmente adaptados que medem o pico de gerao de
depende do desempenho dos componentes da coagulao.28 trombina em amostra de plasma, o que pode ser til na
deteco de estados de hipercoagulabilidade ou na medida
TESTE DE GERAO DE TROMBINA do efeito de agentes anticoagulantes. Entretanto, ainda no
O potencial de plasma em gerar pequenas quantidades teste adaptado rotina e estudos so necessrios para em-
de trombina pode ser medido apenas por mtodos muito basar seu uso clnico.29,30

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