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    AUTORIZACION CARGO A TARJETA DE CREDITO VENTA GPO BENAVIDES TURISTICO PABLO NERUDA NO 4341 ZON H L11, ZAPOPAN,JAL. AFILIACION 7351550 Lugar y Fecha, _ «| {Cc N f ig de 20 Solicito y autorizo que con base en la informacién que se indica en esta carta se realice el cargo en mi cuenta y/o tarjeta conforme a lo siguiente: 1. Nombre del CLIENTE que acepta el cargo: 2. Bien, servicio 0 crédito, a pagar: (26ST? ALLO En su caso, el numero de identificacion generado por el proveedor (dato no obligatorio): 3. Unico cargo autorizado con fecha) 0. fy eS _ hora: 4. Nombre del banco que lleva la cuenta de depésito a la vista, de ahorro, o crédito en la que se realizaré el Cargo: Banoereé 5. Cualquiera de los Datos de la identiticacién de la cuenta, siguientes. Numero de tarjeta de débito o crédito (16 digitos): (LSO6B3 6. Monto del cargo autorizado por el servicio: $_19 1 SAS BA. 7. Numero de autorizacién del Voucher; Ci 8. Referencia que aparece en el voucher: VFL OL U4) Atentamente, NOMBRE © RAZON SOCIAL DEL CLIENTEY FIRMA AUTOGRAFA “anexar copia de la identificacién del cliente y contrato 0 documentos relacionados con el servicio, # BANORTE GPO BENAVIDES TURISTI ko Ww 0 on HLL 7351558 AMAT 16th H6 ro TREAT CIES 72 APROBADA 153277 nia x IMPORTE $19,473.84 (ER, Sit (ar, sara NM, ez PRL it @ BANORTE GPO BENAVIDES TURISTI a Re rata ROMOLLON: Lae sine © fonBettia2021614<<3238072575012 7511079H241231 1MEX<02<<00640<3 [ARES CVELASCOCCCARLOS

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