Alteración de La Conciencia

ALTERACION DE
LA CONCIENCIA
EN EL ADULTO
MAYOR
DR. MAURICIO SALDARRIAGA L

Especialista en Medicina de Emergencias
San Jose, Costa Rica
Noviembre 2004
www.reeme.arizona.edu
ALTERACION DE LA
CONCIENCIA
ALTERACION DEL ESTADO MENTAL ES

UN TERMINO QUE UTILIZAREMOS
TANTO PARA LAS ALTERACIONES A
NIVEL DE LA CONCIENCIA COMO LAS
ALTERACIONES A NIVEL COGNITIVO
ALTERACION DE LA
CONCIENCIA
CONFUSION: connota un transtorno de las
funciones cerebrales superiores tales como
memoria, concentración y atención
OBNUBILACION: Es un estado donde los pacientes
estan despiertos, agitación psicomotriz y no están
alertas
DELIRIO: Es un estado de transtorno de la
conciencia acompañado de agitación motora,
halucinaciones transitorias, desorientación
ESTUPOR: El paciente esta conciente pero tiene
poca o ninguna actividad motora espontanea
COMA: Es un estado de respuesta nula e
inconciencia
ALTERACION DE LA
CONCIENCIA
Es una presentación común en los servicios de

emergencias y el riesgo y la complejidad del
diagnóstico va aumentando con la edad
Estudios muestran que la alteración del estado
mental se presenta en el 40% de los pacientes
mayores de 70 años: 25% con Delirio, 25%
alteración del nivel de conciencia, 50% con
Estupor, confusión u obnubilación.
Ann. Emerg Med 1995;25:751-755
ALTERACION DE LA
CONCIENCIA
Este problema representa entre el 4 al 10% de

las visitas a emergencias
“La literatura médica ofrece un amplio rango en
material bibliográfico enfocado a la evaluación y
manejo de transtronos mentales especificos;
sinembargo la literatura médica es muy limitada
al abordaje con trastornos indiferenciados del
estado mental en los servicios de emergencias”.
Ame Jour Emer Med 2002;20:613-617
ALTERACION DE LA
CONCIENCIA
Dado lo agudo e importante del delirio por su
morbimortalidad hay que diferenciarlo clara y
rápidamente de la demencia senil:
DELIRIO:
Agudo, presenta alteración de la conciencia,
es fluctuante, ETIOLOGIA REVERSIBLE, patrón
irregular del sueño-vigilia
DEMENCIA:
De inicio insidioso, Conciencia clara,
declinación progresiva, ETIOLOGIA POR LO
GENERAL IRREVERSIBLE, patrón normal del sueño-
vigilia
ALTERACION DE LA
CONCIENCIA
Fisiopatologia:
La conciencia integra dos variables ALERTA Y
COGNITIVO
La fase de alerta depende de un Tallo cerebral indemne y
un Sistema Reticular Activante
La fisiopatologia por lo tanto radica en enfermedades

bilaterales de la corteza cerebral o supresion del sistema
reticular activante
Tipos de Lesion del Sistema Reticular Activante:

Supratentorial
Infratentorial
Lesiones intrinsecas del Tallo Cerebral
ALTERACION DE LA
CONCIENCIA
El diagnóstico es prevalentemete clínico
como se demuestra en el estudio de
Kanich y colaboradores donde los datos
más relevantes en el diagnósticos fuerón
dados por Historia del padecimiento actual
51%, antecedentes personales 43%,
Examen físico 41%, respuesta a la
terapeútica 39%
Ame Jour Emer Med 2002;20;613-617
ALTERACION DE LA
CONCIENCIA
DIAGNOSTICO:
Imporante diferenciar si es un proceso
metabólico o una lesión focal-
estructural del SNC
www.
www.reeme
reeme..arizona
arizona..edu
edu
ALTERACION DE LA
CONCIENCIA
SIGNOS VITALES
BRADICARDIA
Toxicidad por Beta-Bloqueadores, bloqueadores del calcio
Hipotiroidismo
TAQUICARDIA
Antidepresivos, Anticolinergicos, Simpaticomiméticos.
Tirotoxicosis
Taquiarritmia
Sindrome de abstinencia
Hipoxia
Sepsis
HIPOVENTILACION
Opiodes, Barbituricos
Enf. Cerebrovascular
Hipertención endocraneana Ann Emerg Med 1999;33:num 2
ALTERACION DE LA
CONCIENCIA
SIGNOS VITALES
HIPERPIREXIA
Infecciones SNC
Sindrome neuroleptico
Sindrome Serotoninergico
Anticolinergicos, Salicilatos, Simpaticomimeticos
Enf. Cerebrovascular
Golpe de Calor
Tirotoxicosis
Abstinencia
HIPOTERMIA
Sepsis
Alohol, Barbituricos
Hipotiroidismo Ann Emerg Med 1999;33:num 2
ALTERACION DE LA
CONCIENCIA
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
APERTURA OCULAR:
Espontanea 4
Por ordenes verbales 3
Por dolor 2
Sin respuesta 1
RESPUESTA VERBAL
Orientada/Conversa 5
Confusa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Sin respuesta 1
RESPUESTA MOTORA
Obedece ordenes 6
Localiza Dolor 5
Aleja al dolor 4
Decorticación 3
Descerebración 2
Sin Respuesta 1
PUNTOS TOTALES 3/15

ALTERACION DE LA
CONCIENCIA
Examen Neurologico
Respiración: Cheyne-Stokes,
hiperventilación, apneúsica, autismos
En los ojos se debe evaluar: Posición,
Reactividad pupilar, Movimientos oculares
ALTERACION DE LA
CONCIENCIA
Movimientos Oculares
“Los movimientos pueden ser conjugados
o no pero si ambos ojos cruzan la linea
media no hay lesión del tallo cerebral”
“En las lesiones corticales la mirada se
dirige hacia una lesión fisiológicamente
inactiva y en dirección contraria a una
lesión irritante o activa”
ALTERACION DE LA
CONCIENCIA
Movimientos Oculares
Ojos de Muñeca
Prueba oculovestibular:
Nistagmus bilateral---Paciente No comatoso
No fase rápida---Coma Tallo cerebral intacto
No Mov ocular---Disfunción Tallo Cerebral
Mov ojo mismo lado---Lesión entre nucleos
ALTERACION DE LA
CONCIENCIA
ALTERACION DE LA
CONCIENCIA
ALTERACION DE LA
CONCIENCIA
Evaluación motora: Posiciónes,

Movientos, focalizaciones
Reflejos
ALTERACION DE LA
CONCIENCIA
Ayudas Diagnosticas:
1. Laboratorio clínico:
Glicemia, Electrolitos, BUN-Creatinina,
Gases arteriales, Tóxicos
ALTERACION DE LA
CONCIENCIA
2. Tomografia computarizada: En todo

paciente que se sospeche lesión
estructural del SNC
ALTERACION DE LA
CONCIENCIA
3. Punción Lumbar:
ALteración de la conciencia mas fiebre
Sospecha de Hemorragía subaracnoidea con
Tomografía normal
En el paciente adulto mayor con alteración del estado de
conciencia afebril y sin causa demostrada. En el 22% de
estos pacientes se encuentrá alteración en la punción
lumbar
Acad Emer Med 2003; 10: Numero 5
Utility of Lumbar Punture in the afebrile Elderly patient with Altered
Altered Mental Status
ALTERACION DE LA
CONCIENCIA
4. Otros:
Electrocardiograma es util dado que en el
adulto mayor las causas cardiovasculares son
muy importantes; además ciertos eventos
intracraneales realizán una inversión difusa de
la onda T, además de ondas U y prolongación
del QT
Amer Jour Emer Med 2000; V 18: num 5 715-720

Electrocardiogram Manifestation of CNS Events
ALTERACION DE LA
CONCIENCIA
A E I O U
T I P S
ALTERACION DE LA
CONCIENCIA
A
ALCOHOL:
Sindrome de abstinencia
Encefalopatía de Wernike
Trauma: Hematoma Subdural
Trastorno electrolítico
ALTERACION DE LA
CONCIENCIA
E
Endocrino: Hipertiroidismo, hipotiroidismo,
Paratioides, Suprarrenal
Encefalopatía hepática
Embolia
Embolismo graso
Electrolitos
Encefalopatía hipóxica
ALTERACION DE LA
CONCIENCIA
I
INSULINA:
Hiperglicemia
Hipoglicemia
Cetoacidosis
Hiperosmolar
ALTERACION DE LA
CONCIENCIA
O
OPIODES
OXIGENO
ALTERACION DE LA
CONCIENCIA
U
UREMIA
ALTERACION DE LA
CONCIENCIA
T
TRAUMA
TUMOR
TOXICOS
ALTERACION DE LA
CONCIENCIA
I
INFECCION
ISQUEMIA
ALTERACION DE LA
CONCIENCIA
P
PSIQUIATRICO
PORFIRIA
ALTERACION DE LA
CONCIENCIA
S
SHOCK:
Séptico
Cardiogenico
Hipovolémico….
ALTERACION DE LA
CONCIENCIA
A CONSIDERAR…..
En los adultos mayores la principal causa
de alteración del estado mental son las de
origen neurológico
La principal menifestación en el adulto
mayor es el delirium
El 85% de las causa de coma son por
transtorno metabólico o disfunción sistema
ALTERACION DE LA
CONCIENCIA
A CONSIDERAR…..
En el adulto mayor sin causa aparente se debe
pensar en infección del SNC en ausencia de fiebre
Los cuadros infecciosos respiratorios inferiores en
el adulto mayor 55% se acompañan de transtorno
del estado mental
El BIS (Bispectral Index), no tiene mayor utilidad en
el manejo de estos pacientes
Los test de Screening en la detección de alteración
del estado mental en los adultos mayores NO altera
ni la evolución ni el manejo de estos pacientes en
los servicios de emergencias. (Acad Emer MedVol
9,Num 5 Pag 385)
ALTERACION DE LA
CONCIENCIA
A CONSIDERAR…..
En el tratamiento de la alteración del estado de
conciencia cobra aun más importancia el inicio
por el ABC
El discutido “coctel del coma” NOTA
(Naloxona, Oxigeno,Tiamina, Azucar-Dextrosa-),
debe ser evaludo dependiendo el arsenal
terapéutico que se tenga a disposición
El tratamiento luego del ABC debe ser enfocado
en detección y corrección de la causa
AMOR A LO INESPERADO,
RESPETO AL INSTANTE
www.
www.reeme
reeme..arizona
arizona..edu
edu
MUCHAS GRACIAS

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ALTERACION DE

DR. MAURICIO SALDARRIAGA L

ALTERACION DEL ESTADO MENTAL ES

Es una presentación común en los servicios de

Ann. Emerg Med 1995;25:751-755

Este problema representa entre el 4 al 10% de

La fisiopatologia por lo tanto radica en enfermedades

Tipos de Lesion del Sistema Reticular Activante:

PUNTOS TOTALES 3/15

Evaluación motora: Posiciónes,

2. Tomografia computarizada: En todo

Amer Jour Emer Med 2000; V 18: num 5 715-720

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