BAB III

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Sdr. D DENGAN POST OPERASI APENDIKTOMY
DI RUANG MAWAR RSUD dr. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN
Tgl. Masuk : 4 februari 2017 Tanggal Pengkajian : 10 Januari 2017
Jam : 15.14 WIB Jam : 17.30 WIB
No. CM : 4960xx Data diperoleh dari : Pasien, keluarga, dan
Dx. Medis : Apendisitis kronis rekam medis

IDENTITAS
Pasien Penanggung jawab pasien
Nama (inisial) : Sdr. D Nama (inisial) : Tn. A
Umur : 23 tahun Umur : 55 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Petani
Alamat : Kedawung Sragen Hubungan
Status dengan pasien : Ayah
Pernikahan : Belum menikah

A. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan MRS:
Pasien mengatakan masuk Rumah Sakit dengan keluhan nyeri perut di bagian
kanan bawah sejak tiga hari yang lalu disertai panas.

Keluhan Utama Saat Pengkajian

Pasien mengatakan nyeri luka jahitan di perut.

Riwayat Kesehatan Sekarang (kronologis munculnya gejala sampai

dengan kondisi saat ini):
Pasien mengatakan + 3 bulan merasakan nyeri di perut bagian kanan bawah
kadang timbul kadang tidak. Setiap pasien merasakan nyeri pasien langsung
memeriksakan ke klinik terdekat dan mendapatkan obat. Nyeri pasien
berkurang setelah meminum obat dari klinik. Namun, 3 hari sebelum masuk
rumah sakit pasien merasa sangat kesakitan pada perut kanan bawah dan
disertai muntah 1x. Karena tidak tahan dengan sakitnya keluarga pasien
memutuskan untuk membawa pasien ke RS. Sampai di IGD rumah sakit,
dokter memeriksa dan pasien didiagnosa menderita penyakit usus buntu kronis
kemudian dokter menganjurkan untuk dirawat inap dan akan dilakukan
operasi. Pada tanggal 10 Januari 2017 jam 15.30 pasien dilakukan operasi
appendiktomy. Terdapat jahitan vertikal dari bawah umbilikus sampai atas
syimpisis pubis + 5 cm dan pasien terpasang selang drainase di perut. Pasien
 mengatakan merasa nyeri pada area jahitan dengan skala 6, nyeri menetap dan
makin sakit jika pasien bergerak.

Riwayat pengobatan saat di rumah: Tidak Ya, jika Ya sebutkan:

Nama Obat Dosis Cara Frekuensi Waktu dan Tanggal Jam

Pemberian Terakhir Diberikan
Metamprone 500 mg Oral 3x 25 Januari 2017 Tidak
Metronidazole 500 mg Oral 3x 25 Januari 2017 terkaji
Amoxcillin 500 mg Oral 3x 25 Januari 2017
Icimetidine 200 mg Oral 3x 25 Januari 2017
Riwayat pengobatan saat di IGD: Tidak Ya, jika Ya sebutkan:

Nama Obat Dosis Cara Frekuensi Tanggal Terakhir Jam

Pemberian Diberikan
Infus RL 20 tpm IV 4 Februari 2017 15.25
Cefotaxime 1 gr IV 1x 4 Februari 2017 15.25
Ranitidin 30 mg IV 1x 4 februari 2017 15.25
ketorolac 50 mg IV 1x 4 februari 2017 15.25
Supralfat 500 mg Oral 3x 4 Februari 2017 15.25

Riwayat Kesehatan Dahulu (Rawat Inap):

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit seperti hipertensi,
diabetes, jantung, kanker, TB dan lain-lain

Riwayat Pengobatan Alergi: Tidak Ya

Jika Ya: a. Alergi obat: Tidak Ya

Riwayat merokok: Tidak Ya Sigaret/Pipa/Kretek :

Jumlah/hari: 1 bungkus
Riwayat minum-minuman keras: Tidak Ya
Riwayat Kesehatan Keluarga:
Diabetes Kanker Hipertensi Jantung TB Anemia
Tidak ada

Genogram (3 generasi) Keterangan:

: Laki-laki

: Garis
: Garis
keturunan
: Pasien

: Tinggal
serumah
:
 B. POLA FUNGSI KESEHATAN

NO Pola Fungsi Sebelum MRS Saat Di Rumah Sakit

Kesehatan
1. Persepsi dan Pandangan terhadap Pandangan terhadap
Pemeliharaan kesehatan: kesehatan:
Kesehatan Pasien mengatakan bahwa Pasien mengatakan sakit itu
kesehatan penting bagi tidak enak dan tidak bisa
dirinya. beraktifitas seperti biasanya.

Kebiasaan pribadi apabila Harapan terhadap

sakit: penyakit:
Pasien mengatakan apabila Pasien mengatakan ingin
nyeri yang dirasakan sudah segera sembuh.
tidak bisa ditahan, maka
pasien segera periksa ke Sikap terhadap
klinik. pengobatan/perawatan:
Pasien mengatakan menerima
pengobatan dan perawatan
yang dilakuakan pada pasien

2. Nutrisi Makan: Makan:

Jenis makanan: Jenis makanan:
Nasi, sayur, dan lauk. Nasi, sayur, dan lauk.

Frekuensi: Frekuensi:
2-3 x/hari 2-3 x/hari

Habis berapa porsi: Habis berapa porsi:

Habis dengan porsi penuh porsi

Makanan kesukaan: Makanan kesukaan:

Pasien mengatakan suka Pasien mengatakan suka
makan mie ayam dan bakso makan mie ayam dan bakso

BB: 53 kg TB: 165 cm BB: 53 kg TB: 165 cm

IMT: 19,5 IMT: 19,5

Nausea/Vomitus: - Nausea/Vomitus: -
Jika Ya, jumlah: Jika Ya, jumlah:
 Frekuensi: Frekuensi:
Warna/Konsistensi: Warna/Konsistensi:

Minum: Minum:
Pasien mengatakan sering Pasien mengatakan minum air
minum air putih + 1500 ml putih + 800 ml

3. Aktivitas dan
Latihan ADL 0 1 2 3 4 ADL 0 1 2 3 4
Makan/ Makan/
minum minum
Toileting Toileting
Berpakaian Berpakaian
Mobilisasi Mobilisasi
dari tempat dari tempat
tidur tidur

Berpindah Berpindah

Ambulasi Ambulasi

Keterangan:
0: mandiri
1: dengan alat bantu
2: dibantu orang lain
3: dibantu orang lain dengan
alat
4. tergantung total
4. Tidur dan Kebutuhan Istirhat: Kebutuhan Istirhat:
Istirahat Pasien mengatakan biasanya Pasien mengatakan tidurnya
tidur jam 23.00 WIB dan sekitar jam 21.00 WIB
terbangun pukul 05.00 WIB sampai jam 05.00 WIB

Kebutuhan Tidur: Kebutuhan Tidur:

Pasein mengatakan tidur 7-8
jam perhari dan tidurnya
nyenyak.
Sebelum operasi pasein
mengatakan tidur 7-8 jam
perhari, namun setelah
operasi pasien mengatakan
susah tidur karena merasa
nyeri.

5. Eliminasi BAB : BAB :

Pasien mengatakan BAB 1x pasien mengatakan selama
sehari biasanya pagi hari sakit pasien BAB 2 hari
dengan konsistensi feses sekali dengan konsisitensi
lembek, berbau khas feces, feses lembek, warna kuning
 berwarna kuning kecoklatan. kecoklatan, bau khas feces.

BAK :
Pasien mengatakan BAK 5-6
x/hari (+ 500-600ml), warna
kuning jernih, bau khas urine
BAK :
Pasien mengatakan BAK 3-
4x x/hari (+ 300-400ml),
warna kuning jernih, bau khas
urine.

6. Persepsi Diri Harga diri:

Pasien mengatakan semua keluarga mendukung dan pasien
merasa diperhatikan dan ingin segera sembuh
Ideal diri:
Pasien mengatakan harapan pasien adalah sebagai anak yang
baik dan berbakti kepada orang tua.

Peran diri:
Pasein mengatakan dirumah berperan sebagai seorang anak

Gambaran diri:
Pasien mengatakan senang dengan anggota tubuhnya
meskipun terlihat kurusan

Identitas diri:
Pasien mengatakan bersyukur menjadi seorang laki-laki dan
seorang anak, pasien bangga terhadap dirinya
7. Peran dan Pekerjaan:
Hubungan Pasien mengatakan sekarang
Sosial bekerja menjadi seorang
petani
Tinggal bersama:
Pasien mengatakan tinggal
bersama orangtuanya
Hubungan dengan
keluarga:
Pasien mengatakan hubungan
dengan keluarganya baik
Hubungan dengan
tetangga/masyarakat:
Pasien mengatakan hubungan
dengan masyarakat dan
tetangganya baik
Orang yang membantu
perawatan di RS:
Pasien mengatakan yang
membantu perawatan selama
di RS adalah ibu dan
bapaknya
Hubungan dengan keluarga
dan tetangga selama di RS:
Pasien mengatakan hubungan
dengan keluarga dan
tetangganya di RS baik
Hubungan dengan teman
sekamar/pasien lain:
Pasien mengatakan hubungan
dengan teman sekamar/pasien
lain baik
Hubungan dengan dokter/
 perawat/ tim kesehatan di
RS:
Pasien mengatakan hubungan
dengan tim kesehatan di RS
baik
8. Seksual dan Laki-laki:
Reproduksi Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam reproduksinya
9. Nilai dan Agama: Agama:
Kepercayaan Pasien mengatakan beragama Pasien mengatakan beragama
islam islam

Jenis ibadah: Jenis ibadah:

Pasien melaksanakan sholat Pasien melaksanakan sholat
fardhu fardhu

Frekuensi beribadah: Frekuensi beribadah:

Pasien mengatakan jarang Pasien mengatakan selama di
melakukan sholat 5 waktu RS belum pernah
melaksanakan sholat
Cara beribadah:
Pasien melaksanakan sholat Cara beribadah:
dengan berdiri -
Hambatan dalam
Hambatan dalam beribadah:
beribadah: Pasien mengatakan tanganya
Pasien mengatakan tidak ada terpasang infus dan terpasang
hambatan dalam selang di perut.
melaksanakan sholat
Bantuan yang dibutuhkan
untuk beribadah:
-
10. Manajemen Pasien mengatakan kalau ada Pasien mengatakan kalau ada
Koping masalah selalu terbuka masalah selalu terbuka
dengan keluarganya dan dengan keluarganya dan
mendapatkan solusi dari mendapatkan solusi dari
mereka mereka
11. Kognitif Pasien mengatakan mampu berkomunikasi dengan baik dan
Perseptual mengerti apa yang dibicarakan, berespon dengan baik dengan
orang-orang yang berada disekitarnya.
Fungsi pendengaran baik, penglihatan baik, penciuman baik,
perabaan baik dan pengecap baik.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Umum
KU: Baik Cukup Buruk
 Kesadaran: Komposmentis Apatis Somnolent Sporocoma
Coma
GCS: 15 (E: 4 , V: 5 ,M: 6 )

Buka mata Respon motorik Respon verbal

4: buka mata spontan 6: mengikuti perintah 5: komunikasi verbal baik
3: buka mata dengan rangsang 5: mengetahui tempat rangsang jawaban tepat
suara nyeri 4: bingung, disorientasi w
2: buka mata dengan rangsang 4: hanya menarik bagian tempat dan orang
nyeri tubuhnya bila dirangsang 3: dengan rangsangan han
1: tidak buka mata dengan nyeri ada kata-kata
rangsang apapun 3: timbul fleksi abnormal bila 2: dengan rangsangan han
dirangsang nyeri ada suara
2: ekstensi abnormal 1: tidak ada respon
1: tidak ada gerakan dengan
rangsangan apapun
Catatan:
T: Endotracheal Tube atau Tracheostomy (untuk respon verbal)
*: tutup mata karena bengkak (untuk respon buka mata)
TD: 130/90 mmHg, N: 88x/menit, RR: 22x/menit, T: 36,5 C
Nyeri/ tidak nyaman : Ya Tidak

Lokasi Intensit Lama Faktor Kualita Pola Hal-hal yang

as nyeri pencetus s nyeri serangan menyebabkan
(0-10) nyeri hilang
Luka 6 + 30 Bergerak Tajam Menetap Posisi
bekas detik berbaring dan
jahitan diberikan
obat

K Kualitas Pola Metode

E Terbakar, tumpul, Menetap, Istirahat, obat-obatan,
Y tertekan, berat, intermit lain-lain, panas,
tajam, kram en dingin

Nyeri mempengaruhi: Tidur Aktivitas fisik Emosi Nafsu

makan Konsentrasi Lain-lain
Pakaian, kerapian dan kebersihan badan:
Bersih Kotor Rapi Serasi Berbau Parfum
berlebihan
2. PEMERIKSAAN FISIK
Hasil Pemeriksaan
Kepala Kepala simetris, tidak ada benjolan dan lesi, bentuk
kepala mesochepal

Rambut Rambut bersih, hitam, dan tidak berketombe,

penyebaran rambut merata
Wajah Wajah simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan.
.
Mata Mata simetris antara kanan dan kiri, tidak ada edema,
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
penglihatan baik.
Telinga
Telinga simetris antara kanan dan kiri, bersih, tidak
ada serumen, pendengarannya baik, tidak ada nyeri
tekan.
Hidung
Hidung simetris antara kanan dan kiri, bersih tidak ada
epitaksis, tidak ada benjolan, tidaka ada pernafasan
cuping hidung, penciuman baik.
Mulut
Mukosa lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada
sianosis.
Gigi
Gigi berwarna kekuningan, terdapat karies gigi, gusi
tidak berdarah, gigi lengkap.
Lidah
Lidah bersih tidak ada lesi.
Leher
Tidak ada pembesaran nodul limfe, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan,
warna kulit di leher sama dengan warna kulit dibagian
Dada : lain.
Respirasi
Inspeksi Bentuk dada barel chest

Warna kulit sama dengan warna kulit dibagian lain,

ekspansi dada simetris, tidak ada penggunaan otot
Palpasi bantu nafas.

Perkusi Tidak ada nyeri tekan, taktil vremitus normal.

Auskultasi Terdengar suara sonor paru kanan dan kiri.

Jantung Terdengar suara vesikuler paru kanan dan kiri.
Inspeksi
Palpasi
Perkusi Tidak terlihat adanya ictus cordis
Teraba ictus cordis pada intercosta ke 5
Auskultasi Terdengar suara pekak.

Abdomen Terdengar suara S1 dan S2 reguler, tidak ada bunyi

Inspeksi jantung tambahan

Tidak ada perubahan warna kulit, tidak terjadi distensi

abdomen, terdapat luka operasi + 5cm dari bawah
umbilikus sampai sympisis pubis, luka jahitan bersih,
Auskultasi
dan terpasang drainage.
Perkusi
Terdengar bising usus 6-7 x/menit.

Palpasi Terdengar suara pekak di kuadran kanan atas, dan

terdengar suara timpani di kuadran kiri.

Genitalia Terdapat nyeri tekan di area luka jahitan.

Anus & rectum Tidak terkaji

Integumen Tidak terkaji

Ekstremitas Kulit kering, warna kulit sawo matang, tidak ada lesi.
Atas

Bawah Akral hangat, tidak ada edema.

Akral hangat, tidak ada edema.

Kekuatan otot:

5 5
5 5

Keterangan:
0 : Otot sama sekali tidak mampu bergerak
1 : Sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh
2 : Mampu menahan gaya gravitasi tapi dengan
sentuhan akan jatuh
3 : Mampu menahan tegak tetapi tidak mampu
 menahan tekanan atau dorongan dari pemeriksa
4 : Kekuatan kurang dibandingkan sisi lain
5 : Kekuatan otot utuh

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal N Jenis Hasil/satuan Nilai Interpretas
o pemeriksaan normal i hasil
04/02/2017 1 Hemoglobin 15,9 g/dL 12,2-18,1 Normal
2 Eritrosit 5,24 Juta/L 4,04-6,13 Normal
3 Hematokrit 41,8 % 37,7-53,7 Normal
4 MCV 79,7 fL 80-97 Rendah
5 MCH 30,3 pg 27-31,2 Normal
6 MCHC 38,0 g/dL 31,8-35,4 Tinggi
7 Leukosit 11,20 ribu/L 4,6-10,2 Tinggi
8 Trombosit 203 ribu/L 150-450 Normal
9 RDW-CV 10,5 % 11,5-14,5 Rendah
10 MPV 5,9 fL 0-99,9 Normal
 11 Neutrofil 78,4 % 37-80 Normal
12 MXD 8,6 % 4-16 Normal
13 Limfosit 12,8 % 19-48 Rendah
14 Gol. Darah O
15 GDS 92 mg/L <200 Normal
16 AST (SGOT) 19 U/I <37 Normal
17 ALT (SGPT) 24 U/I <42 Normal
18 Ureum 31,1 mg/dL 10-50 Normal
19 Kreatin 0,87 mg/dL 0,6-1,1 Normal
20 Tes VCT Non reaktif Non reaktif Normal
21 HbsAg Negatif Negatif Normal

2. Pemeriksaan Radiologi
No Tanggal Jenis Hasil/kesan
pemeriksaan
1 07/02/201 USG abdomen - Hepar : ukuran dan echostruktur
7 normal, permukaan licin, sistema
biller dan vesikuler normal,
intrahepatal tak prominen, tak tampak
massa atau nodul.
- Vesica felea : ukuran normal, dinding
licin, reguler, tak tampak batu/ sludge
- Lien : ukuran dan echostruktur normal,
tak tampak massa/nodul, hillus
lienalis tak prominent.
- Pankreas : ukuran dan echostruktur
normal, tak tampak massa atau
klasifikasi, ductus pancreaticus tak
prominen.
- Ren. Dextra : ukuran dan echostruktur
normal, batas cortex dan medulla
tegas, SPC tak melebar, tak tampak
massa/batu.
- Ren. Sinistra : ukuran dan echostruktur
 normal, batas cortex dan medulla
tegas, SPC tak melebar, tak tampak
massa/batu.
- VU : terisi cairan, tak tampak double
layer, tak tampak massa atau batu.
- Prostat : ukuran dan echostruktur
normal, tak tampak massa.
- Tampak penebalan lumen appendix di
regio Mc Burney (0,85 cm).

KESAN :
- Penebalan lumen appendix di regio Mc
Burney.
- Tak tampak kelainan pada : Hepar,
Vesica felea, Lien, Pancreas, kedua
Ren, VU dan prostat.

3. Terapi Medik
Tanggal No Nama Obat Dosis Cara Indikasi
pemberian
10-02- 1. Infus RL 20 tpm Intravena
2. Cefotaxime 1gr/12 jam Intravena Antibiotik
2017
3. Keterolac 30 mg/ 8 jam Intravena Analgetik
4. Ranitidine 50 mg/ 12 jam Intravena Antihistamin
 DATA FOKUS
No Tgl/jam Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)
1 10 Januari 2017 - Pasien mengatakan nyeri luka jahitan di - Pasien terlihat menahan kesakitan.
- P : post operasi appendixtomy
Jam 17.30 perut.
Q : seperti diiris-iris
- Pasien mengatakan susah tidur setelah
R : luka jahitan
operasi. S : skala 6
- Pasien mengatakan tidak mau banyak T : setiap bergerak
- Terpasang selang drainage pada abdomen
bergerak karena merasa nyeri.
- Terdapat luka operasi + 5 cm dari bawah umbilikus sampai
syimpisis pubis
- Luka jahitan bersih
- Terpasang infus RL 20 tpm
- TD: 130/90 mmHg, N: 88x/menit, RR: 22x/menit,
T: 36,5 C
- Pasien terlihat tidak mau bergerak

ANALISA DATA
No Tgl/jam Data (subjektif & objektif) Etiologi Problem
1 11 Februari 2017 DS : Agen cedera fisik Nyeri akut (00123)
Jam 07.00 - Pasien mengatakan nyeri luka jahitan di perut. (prosedur bedah)
- Pasien mengatakan susah tidur setelah operasi.
- Pasien mengatakan tidak mau banyak bergerak
karena merasa nyeri.
DO :
- Pasien terlihat menahan kesakitan.
- P : post operasi appendixtomy
Q : seperti diiris-iris
R : luka jahitan
S : skala 6
T : setiap bergerak
- TD: 130/80 mmHg, N: 88x/menit, RR: 22x/menit,
T: 36,5 C
- Pasien terlihat tidak mau bergerak
2 11 Februari 2017 DS : - Faktor resiko prosedur Risiko infeksi (00004)
Jam 07.00 DO : invasif
- Terpasang drainage
- Terdapat luka operasi + 5cm dari bawah umbilikus
sampai syimpisis pubis
- Luka jahitan bersih
- Terpasang infus RL 20 tpm
- TD: 130/90 mmHg, N: 88x/menit, RR:
22x/menit, T: 36,5 C
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tgl/jam Diagnosa Keperawatan Prioritas
1 11 Februari 2017 Nyeri akut b/d agen cedera fisik (prosedur bedah) d/d I
Jam 07.00 DS :
- Pasien mengatakan nyeri luka jahitan di perut.
- Pasien mengatakan susah tidur setelah operasi.
- Pasien mengatakan tidak mau banyak bergerak karena merasa nyeri.
DO :
-Pasien terlihat menahan kesakitan.
-P : post operasi appendixtomy
Q : seperti diiris-iris
R : luka jahitan
S : skala 6
T : setiap saat
- TD: 130/90 mmHg, N: 88x/menit, RR: 22x/menit, T: 36,5 C
- Pasien terlihat tidak mau bergerak
2 11 Februari 2017 Risiko infeksi dengan faktor resiko prosedur invasif d/d II
Jam 07.00 DS : -
DO :
- Terpasang drainage
- Terdapat luka operasi + 5 cm dari bawah umbilikus sampai syimpisis
pubis
- Luka jahitan bersih
- Terpasang infus RL 20 tpm
- TD: 130/90 mmHg, N: 88x/menit, RR: 22x/menit, T: 36,5 C
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Tgl/jam Dx. Kep NOC NIC Tanda
Tangan
1. 11 Februari Nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Domain1: Fisiologis: Dasar
2017 agen cedera selama 3x16 jam diharapkan nyeri Kelas E: peningkatan kenyamanan
Jam 07.00 fisik (prosedur berkurang dengan kriteria hasil : fisik
bedah) Domain 5: Kondisi kesehatan 1400 Manajemen nyeri
yang dirasakan Observasi tanda-tanda vital
Kelas V: status gejala Lakukan pengkajian nyeri secara

2102 Tingkat nyeri komprehensif yang meliputi

Ekspresi wajah menahan nyeri lokasi, karakteristik, durasi,

dari skala 3 menjadi 4 frekuensi, kuaitas, intensitas dan

faktor pencetus.
Ajarkan pasien teknik
Keterangan:
nonfarmakologi untuk
1 : Berat
mengurangi nyeri (distraksi,
2 : Cukup berat
relaksasi nafas dalam).
3 : Sedang Dukung istirahat/tidur yang
4 : Ringan adekuat untuk membantu
5 : Tidak ada penurunan nyeri.
Berikan posisi yang nyaman
 Kontrol nyeri (1605) untuk mengurangi nyeri yang
Mampu mengontrol nyeri menggunakan dirasakan dan bantu pasien
tehnik nonfarmakologi dari skala 1 mobilisasi.
Kolaborasi dengan dokter dalam
menjadi 4
Melaporkan bahwa nyeri berkurang pemberian analgesik.
dengan menggunakan manajemen
nyeri dari skala 1 menjadi 3
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang dari skala 3 menjadi 5
Tanda vital dalam rentang normal (TD:
110/70-120/80 mmHg, N: 60-100
x/menit, RR: 16-24 x/menit, S: 36,5-
37,5C) dari skala 4 menjadi 5

Keterangan:
1 : Tidak pernah menunjukan
2 : Jarang menunjukan
3 : kadang-kadang menunjukan
4 : Sering menunjukan
5 : Secara konsisten menunjukan
No Tgl/jam Dx. Kep NOC NIC Tanda
Tangan
2. 11 Februari Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Domain 4: Keamanan
2017 dengan faktor selama 3 x 16 jam diharapkan masalah Kelas V: Manajemen resiko
Jam 07.00 resiko risiko infeksi dapat teratasi dengan
prosedur kriteria hasil : 6540 Kontrol infeksi
invasif Domain II : Kesehatan fisiologis Observasi tanda-tanda vital
Observasi adanya tanda-tanda
Kelas H : respon imun
infeksi
Observasi adanya rembesan
0703 Keparahan infeksi
pada balutan luka
Tidak ada tanda kemerahan Ajarkan tanda dan gejala infeksi
disekitar luka dari skala 4 dan kapan harus melaporkan
menjadi 5 kepada penyedia perawatan
Tidak mengalami demam dari kesehatan.
skala 5 menjadi 5 Ajarkan pasien dan keluarga
Tidak nyeri dari skala 3 mengenai cara menghindari
menjadi 4 infeksi (seperti cuci tangan).
Cairan luka berbau busuk dari Ajarkan pasien dan keluarga
skala 5 menjadi 5 teknik mencuci tangan yang
Tidak ada rembesan
tepat
(darah/pus/cairan) dari luka Dorong intake cairan dan nutrisi
 dari skala 5 menjadi 5 (tinggi protein)
Tanda vital dalam rentang normal (TD: Kolaborasi dengan dokter dalam
110/70-120/80 mmHg, N: 60-100 pemberian antibiotik
x/menit, RR: 16-24 x/menit, S: 36,5-
37,5C) dari skala 4 menjadi 5 Domain 2: Fisiologis kompleks
Kelas L: Manajemen kulit/luka
Keterangan:
1 : Berat
3660 Perawatan luka
2 : Cukup berat
Angkat balutan dan plester
3 : Sedang
perekat.
4 : Ringan Monitor karakteristik luka,
5 : Tidak ada termasuk draiase, warna, ukuran
dan bau.
Bersihkan luka dan area sekitar
luka termasuk selang drainage.
Berikan sufratul atau salep yang
sesuai.
Tutup luka dengan kasa dan
perekat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Jumat 11 Februari 2017
No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi Tanda
Jam: Tangan
1. Nyeri akut 11-2-2017 14.00 Latifah
b/d agens 07.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S:
cedera komperhensif - Pasien mengatakan merasa nyeri pada luka
2. Mengajarkan pasien teknik
fisik 07.05 jaitan operasi
nonfarmakologi untuk mengurangi - Pasien mengatakan tidak nyaman dengan nyeri
(prosedur
nyeri yaitu relaksasi nafas dalam dan yang dirasakan
bedah)
- Pasien mengatakan nyeri saat mulai miring
distraksi (mendengarkan musik).
3. Mengajarkan dan membantu pasien kanan kiri
07.05 - Pasien mengatakan mengerti dengan cara
untuk mobilisasi miring kanan dan
mengurangi nyeri yang dijelaskan
miring kiri
4. Memberikan analgesik sesuai advice O:
08.00 dokter : ketorolac 30 mg/ IV - Keadaan umum : lemah, kesadaran
5. Melakukan pengukuran tanda-tanda
composmentis
vital. - Pasien terlihat meringis menahan nyeri
11.00
6. Memotivasi pasien menggunakan - P : post operasi appendixtomy
Q : seperti diiris-iris
relaksasi nafas dalam bila terasa
11.05 nyesi saat mobilisasi R : luka jahitan
7. Menganjurkan pasien untuk tidur S : skala 6
T : saat mobilisasi miring kanan dan kiri
agar mengurangi nyeri.
- TD: 130/90 mmHg, N: 88x/menit, RR:
11.10 22x/menit, T: 36,5 C
- Pasien terlihat sesekali menggunakan relaksasi
nafas dalam

A : Masalah teratasi sebagian

1. Ekspresi wajah menahan nyeri dengan skala 3
2. Mampu mengontrol nyeri menggunakan tehnik
nonfarmakologi dengan skala 2
3. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri dengan skala 1
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang dengan skala 3
5. Vital sign dalam rentang normal dengan skala 4
P: Lanjutkan intervensi
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
yang meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kuaitas, intensitas dan faktor
pencetus.
3. Ajarkan pasien teknik nonfarmakologi untuk
 mengurangi nyeri (distraksi, relaksasi nafas
dalam).
4. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri.
5. Berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi
nyeri yang dirasakan dan bantu pasien
mobilisasi.
6. Berikan analgesik sesuai advice dokter :
ketorolac 30 mg/ 8 jam/ IV

No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi Tanda

Jam: tangan
2. Resiko 11-2-2017 14.00 Latifah
infeksi 08.00 1. Memberikan injeksi S :
dengan antibiotik sesuai advice - Pasien mengatakan nyeri pada luka
faktor dokter : cefotaxime 1gr/IV jahitan
2. Menganjurkan pasien untuk - Pasien dan keluarga mengatakan
resiko 08.00
prosedur minum sedikit demi sedikit mengerti tanda dan gejala infeksi

invasif dan makan makanan tinggi yang di jelaskan

protein (telur, tahu, tempe, O :

08.05 kacang-kacangan, ikan) - Keadaan umum: lemah, kesadaran

3. Mengobservasi adanya
composmentis
tanda-tanda infeksi dan - Balutan luka terlihat bersih dan rapi
- Tidak ada aroma bau busuk pada
rembesan pada balutan
10.00 luka dan tidak ada rembesan darah,
luka
4. Mengajarkan kepada pus ataupun cairan lain
- Suhu 36,5 C
keluarga tentang tanda dan
- Pasien terpasang infus RL 20 tpm
gejala infeksi (kemerahan,
A: Masalah teratasi sebagian
bengkak, peningkatan suhu
Tanda kemerahan disekitar luka
tubuh, nyeri) dan
dengan skala 4
melaporkan kepada petugas Tidak mengalami demam dengan
kesehatan bila muncul skala 5
tanda dan gejala tersebut Nyeri dengan skala 3
 Cairan luka berbau busuk dengan
skala 5
Tidak ada rembesan
(darah/pus/cairan) dari luka dengan
skala 5

P: Lanjutkan intervensi
1. Observasi tanda-tanda vital.
2. Observasi adanya tanda-tanda
infeksi.
3. Observasi adanya rembesan pada
balutan luka.
4. Ajarkan tanda dan gejala infeksi dan
kapan harus melaporkan kepada
penyedia perawatan kesehatan.
5. Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai cara menghindari infeksi
(seperti cuci tangan).
6. Ajarkan pasien dan keluarga teknik
mencuci tangan yang tepat
7. Dorong intake cairan dan nutrisi
(tinggi protein)
8. Berikan antibiotik sesuai advice dokter :
 Ceftriaxone 1gr/ 12 jam/ IV
9. Lakukan perawatan luka dan drainage

No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi Tanda

Jam: tangan
1. Nyeri akut 11-2-2017 21.00 Tilka
1. Melakukan pengukuran tanda-tanda
b/d agens 15.00 S:
vital
cedera 2. Melakukan pengkajian nyeri secara - Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang
- Pasien mengatakan nyeri saat memulai duduk
fisik 15.05 komprehensif
3. Menganjurkan pasien dalam dan duduk.
(prosedur
- Pasien mengatakan tidak nyaman dengan
menggunakan teknik
bedah) 15.10
nyeri yang dirasakan
nonfarmakologi untuk mengurangi
O:
nyeri yaitu relaksasi nafas dalam dan
- Keadaan umum : sedang, kesadaran
distraksi (mendengarkan musik)
4. Membantu pasien untuk latihan composmentis
- Pasien terlihat menahan nyeri ketika miring
duduk, memberikan posisi yang
15.10 kanan dan miring kiri
nyaman dan menganjurkan pasien
- P : post operasi appendixtomy
menggunakan relaksasi nafas dalam Q : seperti diiris-iris
R : luka jahitan
ketika merasa nyeri.
S : skala 6
5. Memberikan injeksi analgesik sesuai
T : saat mobilisasi duduk
dengan advice dokter ketololac 30 - TD: 120/90 mmHg, N: 76x/menit, RR:
17. 00 mg/IV 22x/menit, T: 36,7 C
- Pasien terlihat sesekali menggunakan
6. Menganjurkan pasien untuk istirahat
relaksasi nafas dalam
agar membantu penurunan nyeri.
A : Masalah teratasi sebagian
7. Melakukan pengkajian nyeri secara
1. Ekspresi wajah menahan nyeri dengan skala 3
18.00 komperhensif
2. Mampu mengontrol nyeri menggunakan tehnik
nonfarmakologi dengan skala 2
18.10 3. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
 menggunakan manajemen nyeri dengan skala 2
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang dengan skala 3
5. Tanda vital dalam rentang normal dengan skala
5
P: Lanjutkan intervensi
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kuaitas,
intensitas dan faktor pencetus.
3. Ajarkan pasien teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri (distraksi, relaksasi nafas
dalam).
4. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri.
5. Berikan posisi yang nyaman untuk
mengurangi nyeri yang dirasakan dan bantu
pasien mobilisasi.
6. Berikan analgesik sesuai advice dokter :
ketorolac 30 mg/ 8 jam/ IV
No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi Tanda
Jam: tangan
2. Resiko 11-2-2017 21.00 Tilka
infeksi 15.05 1. Mengobservasi adanya S :
dengan tanda-tanda infeksi dan - Pasien mengatakan nyeri pada luka
faktor rembesan pada balutan luka jahitan
2. Mengajarkan pasien dan - Pasien dan keluarga mengerti cara
resiko 15.05
keluarga mengenai cara mencuci tangan dengan benar
prosedur
menghindari infeksi (seperti O :
invasif
cuci tangan). - Keadaan umum: sedang, kesadaran
15.05
3. Mengajarkan keluarga dan
composmentis
pasien cara mencuci tangan - Balutan luka terlihat bersih dan rapi
15.25 - Tidak ada aroma bau busuk pada
dengan benar.
4. Menganjurkan pasien untuk luka dan tidak ada rembesan darah,
meningkatkan intake cairan pus ataupun cairan lain
dan nutrisi (makan makanan - Suhu 36,7 C
- Pasien terpasang infus RL 20 tpm
tinggi protein seperti telur, - Pasien dan keluarga mampu
16.00 tahu, tempe, ikan) mempraktekan cara mencuci tangan
5. Memberikan injeksi antibiotik
dengan benar
sesuai advice dokter :
A: Masalah teratasi sebagian
cefotaxime 1gr/IV
Tanda kemerahan disekitar luka
dengan skala 4
Tidak mengalami demam dengan
 skala 5
Nyeri dengan skala 3
Cairan luka berbau busuk dengan
skala 5
Tidak ada rembesan
(darah/pus/cairan) dari luka dengan
skala 5

P: Lanjutkan intervensi
1. Observasi adanya tanda-tanda infeksi
2. Observasi adanya rembesan pada
balutan luka
3. Ajarkan tanda dan gejala infeksi dan
kapan harus melaporkan kepada
penyedia perawatan kesehatan.
4. Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai cara menghindari infeksi
(seperti cuci tangan).
5. Ajarkan pasien dan keluarga teknik
mencuci tangan yang tepat
6. Dorong intake cairan dan nutrisi
(tinggi protein)
7. Berikan antibiotik sesuai advice dokter :
 Ceftriaxone 1gr/ 12 jam/ IV
8. Lakukan perawatan luka dan selang drainage

Sabtu, 12 Februari 2017

No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi Tanda
Jam: tangan
1. Nyeri akut 12-2-2017 14.00 Latifah
1. Mengkaji nyeri secara komprehensif.
b/d agens 07.30 S:
2. Menganjurkan pasien menggunakan
cedera 07.40 - Pasien mengatakan nyeri berkurang dan hanya
teknik nonfarmakologi untuk
fisik muncul saat bergerak.
mengurangi nyeri (distraksi,
- Pasien mengatakan merasa nyaman karena
(prosedur
relaksasi nafas dalam).
nyeri berkurang
bedah) 3. Menganjurkan pasien untuk sering
O:
07.40 melakukan mobilisasi miring kanan
- Keadaan umum : baik, kesadaran
kiri dan duduk
4. Memberikan analgesik sesuai advice composmentis
- Pasien terlihat menahan nyeri ketika mulai
dokter : ketorolac 30 mg/ 8 jam/ IV
08.00
5. Melakukan pengukuran tanda-tanda duduk
- P : post operasi appendixtomy
vital
Q : seperti diiris-iris
11.00 6. Mengkaji nyeri secara komprehensif
R : luka jahitan
S : skala 4
T : saat bergerak (mobilisasi)
11.00
- TD: 120/80 mmHg, N: 80x/menit, RR:
20x/menit, T: 36,3 C
- Pasien terlihat sesekali menggunakan relaksasi
nafas dalam

A : Masalah teratasi sebagian

1. Ekspresi wajah menahan nyeri dengan skala 3
2. Mampu mengontrol nyeri menggunakan tehnik
 nonfarmakologi dengan skala 3
3. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri dengan skala 3
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang dengan skala 4
5. Tanda vital dalam rentang normal dengan skala
5
P: Lanjutkan intervensi
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
yang meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kuaitas, intensitas dan faktor
pencetus.
3. Anjurkan pasien teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri apabila pasien masih merasa
nyeri (distraksi, relaksasi nafas dalam).
4. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri.
5. berikan analgesik sesuai advice dokter :
ketorolac 30 mg/ 8 jam/ IV
No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi Tanda
Jam: tangan
2. Resiko 12-2-2017 14.00 Latifah
infeksi 08.00 1. Memberikan injeksi antibiotik S :
dengan sesuai advice dokter : - Pasien mengatakan nyeri muncul
faktor 08.05 cefotaxime 1gr/IV hanya saat bergerak
2. Mengobservasi adanya
resiko O:
tanda-tanda infeksi dan
prosedur - Keadaan umum: baik
rembesan pada balutan luka - Luka bersih, jaitan rapi, tidak ada
invasif
pus, darah dan tidak berbau.
- Tidak ada tanda kemerahan pada
sekitar luka
- Suhu 36,5 C
- Pasien terpasang infus aminofluid 20
tpm
A: Masalah teratasi
1. Tanda kemerahan disekitar luka
dengan skala 5
2. Tidak mengalami demam dengan
skala 5
3. Nyeri dengan skala 3
4. Cairan luka berbau busuk dengan
skala 5
5. Tidak ada rembesan
(darah/pus/cairan) dari luka dengan
 skala 5

P: Lanjutkan intervensi
1. Observasi tanda-tanda vital.
2. Observasi adanya tanda-tanda infeksi
dan adanya rembesan pada balutan
luka.
3. Berikan antibiotik sesuai advice dokter :
Ceftriaxone 1gr/ 12 jam/ IV.
4. Lakukan perawatan luka dan drainage.
No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi Tanda
Jam: tangan
1. Nyeri akut 12-2-2017 14.00 Tilka
1. Mengkaji nyeri secara komprehensif.
b/d agens 15.00 S:
2. Menganjurkan pasien menggunakan
cedera 15.10 - Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang dan
teknik nonfarmakologi untuk
fisik muncul saat mulai bergerak
mengurangi nyeri (distraksi,
- Pasien mengatakan merasa nyaman setelah
(prosedur
relaksasi nafas dalam).
nyeri berkurang
bedah) 3. Memberikan analgesik sesuai advice
O:
16.15 dokter : ketorolac 30 mg/IV
4. Melakukan pengukuran tanda-tanda - Keadaan umum : baik, kesadaran
vital composmentis
17.00
- P : post operasi appendixtomy
Q : seperti diiris-iris
R : luka jahitan
S : skala 3
T : saat bergerak (mobilisasi)
- TD: 120/80 mmHg, N: 82x/menit, RR:
20x/menit, T: 36,5 C
- Pasien terlihat sesekali menggunakan relaksasi
nafas dalam

A : Masalah teratasi
1. Ekspresi wajah menahan nyeri dengan skala 4
2. Mampu mengontrol nyeri menggunakan tehnik
 nonfarmakologi dengan skala 3
3. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri dengan skala 2
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang dengan skala 4
5. Tanda vital dalam rentang normal dengan skala
5
P: Lanjutkan intervensi
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
yang meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kuaitas, intensitas dan faktor
pencetus.
3. Anjurkan pasien teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri apabila pasien masih merasa
nyeri (distraksi, relaksasi nafas dalam).
4. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri.
5. Berikan analgesik sesuai advice dokter :
ketorolac 30 mg/ 8 jam/ IV
No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi Tanda
Jam: tangan
2. Resiko 12-2-2017 14.00 Tilka
infeksi S:
dengan 16.15 1. Memberikan injeksi antibiotik - Pasien mengatakan nyeri muncul
faktor sesuai advice dokter : hanya saat bergerak
resiko 16.20 cefotaxime 1gr/IV O:
2. Mengobservasi adanya
prosedur - Keadaan umum: baik, kesadaran
tanda-tanda infeksi dan
invasif composmentis
rembesan pada balutan luka - Balutan luka terlihat bersih dan rapi
- Tidak ada tanda kemerahan pada
sekitar luka
- Tidak ada aroma bau busuk pada
luka dan tidak ada rembesan darah,
pus ataupun cairan lain
- Suhu 36,5 C
- Pasien terpasang infus RL 20 tpm
A: Masalah teratasi
1. Tanda kemerahan disekitar luka
dengan skala 5
2. Tidak mengalami demam dengan
 skala 5
3. Nyeri dengan skala 3
4. Cairan luka berbau busuk dengan
skala 5
5. Tidak ada rembesan
(darah/pus/cairan) dari luka dengan
skala 5

P: Lanjutkan intervensi
1. Observasi tanda-tanda vital.
2. Observasi adanya tanda-tanda infeksi
dan adanya rembesan pada balutan
luka.
3. Berikan antibiotik sesuai advice dokter :
Ceftriaxone 1gr/ 12 jam/ IV.
4. Lakukan perawatan luka dan drainage.
Minggu, 13 Februari 2017
No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi Tanda
Jam: tangan
1. Nyeri akut 12-2-2017 14.00 Tilka
1. Mengkaji nyeri secara komprehensif.
b/d agens 07.30 S:
cedera 2. Menganjurkan pasien menggunakan - Pasien mengatakan nyeri berkurang dan hanya
fisik 07.40 teknik nonfarmakologi untuk muncul saat posisi duduk tegak.
- Pasien mengatakan merasa nyaman karena
(prosedur mengurangi nyeri (distraksi,
nyeri berkurang
bedah) relaksasi nafas dalam).
3. Memberikan analgesik sesuai advice O:
dokter : ketorolac 30 mg/ 8 jam/ IV - Keadaan umum : baik, kesadaran
08.00
4. Melakukan pengukuran tanda-tanda
composmentis
vital - Pasien terlihat menahan nyeri ketika belajar
11.00 5. Mengkaji nyeri secara komprehensif
duduk.
- P : post operasi appendixtomy
Q : seperti diiris-iris
11.00
R : luka jahitan
S : skala 2
T : saat posisi duduk tegak
- TD: 120/80 mmHg, N: 82x/menit, RR:
20x/menit, T: 36,5 C
- Pasien terlihat sesekali menggunakan relaksasi
nafas dalam
A : Masalah teratasi sebagian
1. Ekspresi wajah menahan nyeri dengan skala 4
2. Mampu mengontrol nyeri menggunakan tehnik
nonfarmakologi dengan skala 3
3. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri dengan skala 4
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang dengan skala 5
5. Tanda vital dalam rentang normal dengan skala
5
P: Lanjutkan intervensi
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
yang meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kuaitas, intensitas dan faktor
pencetus.
3. Anjurkan pasien teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri apabila pasien masih merasa
nyeri (distraksi, relaksasi nafas dalam).
4. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri.
5. Berikan analgesik sesuai advice dokter :
ketorolac 30 mg/ 8 jam/ IV
No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi Tanda
Jam: tangan
2. Resiko 12-2-2017 14.00 Tilka
infeksi 08.00 1. Memberikan injeksi antibiotik S :
dengan sesuai advice dokter : - Pasien mengatakan nyeri muncul
faktor 08.05 cefotaxime 1gr/IV hanya saat posisi duduk tegak
2. Mengobservasi adanya
resiko O:
tanda-tanda infeksi dan
prosedur - Keadaan umum: baik
rembesan pada balutan luka - Luka bersih, jaitan rapi, tidak ada
invasif 08.10
3. Melakukan perawatan luka
pus, darah dan tidak berbau.
Membuka balutan dan
- Tidak ada tanda kemerahan pada
plester perekat.
sekitar luka
Memonitor karakteristik - Suhu 36,5 C
luka, termasuk draiase, - Pasien terpasang infus aminofluid 20
warna, ukuran dan bau. tpm
Membersihkan luka dan A: Masalah teratasi
area sekitar luka termasuk 1. Tanda kemerahan disekitar luka
selang drainage. dengan skala 5
Memberika sufratul di atas 2. Tidak mengalami demam dengan
luka jahitan skala 5
Menutup luka dengan kasa 3. Nyeri dengan skala 4
4. Cairan luka berbau busuk dengan
kering dan perekat
skala 5
5. Tidak ada rembesan
(darah/pus/cairan) dari luka dengan
 skala 5

P: Lanjutkan intervensi
1. Observasi tanda-tanda vital.
2. Observasi adanya tanda-tanda infeksi
dan adanya rembesan pada balutan
luka.
3. Berikan antibiotik sesuai advice dokter :
Ceftriaxone 1gr/ 12 jam/ IV.
4. Lakukan perawatan luka dan drainage.

No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi Tanda

 Jam: tangan
1. Nyeri akut 12-2-2017 14.00 Latifah
1. Mengkaji nyeri secara komprehensif.
b/d agens 15.00 S:
cedera 2. Menganjurkan pasien menggunakan - Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
- Pasien mengatakan merasa nyaman karena
fisik 15.10 teknik nonfarmakologi untuk
nyeri berkurang
(prosedur mengurangi nyeri (distraksi,
O:
bedah) relaksasi nafas dalam).
3. Memberikan analgesik sesuai advice - Keadaan umum : baik, kesadaran
dokter : ketorolac 30 mg/IV composmentis
16.15
4. Melakukan pengukuran tanda-tanda - P : post operasi appendixtomy
Q : seperti diiris-iris
vital
R : luka jahitan
17.00
S : skala 2
T : saat duduk
- TD: 120/80 mmHg, N: 82x/menit, RR:
20x/menit, T: 36,5 C
- Pasien terlihat sesekali menggunakan relaksasi
nafas dalam

A : Masalah teratasi
1. Ekspresi wajah menahan nyeri dengan skala 5
2. Mampu mengontrol nyeri menggunakan tehnik
nonfarmakologi dengan skala 5
3. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
 menggunakan manajemen nyeri dengan skala 5
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang dengan skala 5
5. Tanda vital dalam rentang normal dengan skala
5
P: Pertahankan intervensi
1. Observasi tanda-tanda vital.
2. Kaji nyeri secara komperhensif.
3. Berikan analgesik sesuai advice dokter:
ketorolac 30 mg/ 8 jam/ IV.

No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi Tanda

 Jam: tangan
2. Resiko 12-2-2017 14.00 Latifah
infeksi S:
dengan 16.15 1. Memberikan injeksi antibiotik - Pasien mengatakan nyeri muncul
faktor sesuai advice dokter : hanya saat posisi duduk tegak
resiko 16.20 cefotaxime 1gr/IV O:
2. Mengobservasi adanya
prosedur - Keadaan umum: baik, kesadaran
tanda-tanda infeksi dan
invasif composmentis
rembesan pada balutan luka - Balutan luka terlihat bersih dan rapi
- Tidak ada tanda kemerahan pada
sekitar luka
- Tidak ada aroma bau busuk pada
luka dan tidak ada rembesan darah,
pus ataupun cairan lain
- Suhu 36,5 C
- Pasien terpasang infus RL 20 tpm
A: Masalah teratasi
1. Tanda kemerahan disekitar luka
dengan skala 5
2. Tidak mengalami demam dengan
skala 5
3. Nyeri dengan skala 4
4. Cairan luka berbau busuk dengan
 skala 5
5. Tidak ada rembesan
(darah/pus/cairan) dari luka dengan
skala 5

P: Pertahankan intervensi
1. Observasi tanda-tanda vital.
2. Observasi adanya tanda-tanda infeksi
dan adanya rembesan pada balutan
luka.
3. Berikan antibiotik sesuai advice dokter :
Ceftriaxone 1gr/ 12 jam/ IV.
4. Lakukan perawatan luka dan drainage.