ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN SISTEM PERNAFASAN

PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS Obs. DYSPNEU dd/ CHF

DI RUANG IGD RSUD MUNTILAN

Di Susun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Kegawatdaruratan Semester VI

D-IV Keperawatan

Oleh:
IMSAKUL FATIMAH
NIM. P07120213021

PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN
2016
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.A DENGAN

KEGAWATDARURATAN SISTEM PERNAFASAN INI DIBUAT UNTUK
MEMENUHI SEBAGIAN SYARAT MEMPEROLEH NILAI PRAKTEK KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT PADA PROGRAM STUDI D IV KEPERAWATAN POLTEKKES
KEMEMKES YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN

Oleh:
IMSAKUL FATIMAH
NIM. P07120213021

TELAH DIPERIKSA DAN DISETUJUI TANGGAL ___ Mei 2016

OLEH:

Pembimbing Lapangan Pembimbing Pendidikan

Ns. Harmilah, M.Kep.,Sp.KMB

 BAB II
TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN DATA UMUM

TANGGAL PENGKAJIAN : Selasa, 24 Mei 2016 JAM : 10.00 WIB
OLEH : Imsakul Fatimah
SUMBER DATA : Klien
Keluarga pasien
Rekam Medik pasien
Tenaga medis lain
METODE PENGUMPULAN DATA : - Observasi
- Wawancara
- Pemeriksaan fisik

A. IDENTITAS PASIEN
NAMA LENGKAP : Tn. S RM : 148xxx
USIA : 64 tahun
STATUS PERKAWINAN : kawin
AGAMA : Islam
SUKU/WARGA NEGARA : Jawa/Indonesia
PENDIDIKAN TERAKHIR : SD
PEKERJAAN : Petani
DX. MEDIS : Obs. Dyspneu dd/CHF

B. PENANGGUNG JAWAB
NAMA : Tn. P
HUBUNGAN DNGAN PASIEN : Anak
ALAMAT : Magelang
PEKERJAAN : Swasta
PENGKAJIAN DATA DASAR
A. PRIMARY ASSESSMENT
1. AIRWAY :
a. Pasien batuk tidak berdahak
b. Tidak terlihat jejas di sebagian wajah, perut, dan ekstremitas bagian
atas maupun bawah pasien
c. Tidak ada perdarahan dari hidung dan mulut
d. pasien terlihat susah nafas dan nyeri bagian dada
2. BREATHING :
a. Adanya pengembangan dinding dada
b. Terlihat retraksi dinding dada
c. Pasien bernapas dengan otot bantu tambahan
d. RR : 28 x/menit
e. Pernafasan cepat dan dalam
f. Ekspansi dinding dada simetris
g. Bentuk dada normo chest
h. Auskultasi terdengar suara ronchi
i. Tidak terlihat jejas di sebagian wajah, perut, dan ekstremitas bagian
atas maupun bawah pasien
j. Perkusi dada kanan 1 5 sonor, 6 redup. Perkusi dada kiri 1 3
sonor, 4 6 redup.
3. CIRCULATION :
a. Tidak terlihat adanya cairan (darah) yang keluar dari hidung, telinga,
maupun mulut pasien
b. Teraba nadi karotis
c. Teraba nadi radialis kuat dan teratur
d. Akral hangat
e. TD : 180/100 mmHg
N : 81 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36.50C
f. Kapilari refil < 2 detik
g. Ku sedang
h. Warna kulit tidak sianosis
B. FOKUS ASSESSMENT
1. Keadaan Umum : sedang
2. Kesadaran : Composmentis (GCS E:4, V:5, M:6)
3. Tanda-tanda vital : TD : 180/100 mmHg
RR : 28 x/menit
HR : 81 x/menit
S : 36.5 C
4. Diagnose medis : Obs. Dyspneu dd/CHF
5. Keluhan utama : pasien mengelukan sesak napas dan batuk
disertai nyeri dibagian dada

C. SEKUNDER ASSESSMENT
1. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Pasien mengatakan 4 tahun yang lalu pernah di rawat di rumah sakit
Patma Latifa dikarenakan operasi tedun. Pasien mengatakan mengalami
sesak nafas baru kali ini pasien belum pernah sakit seperti ini
sebelumnya.

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (AMPLE):

Satu minggu sebelum masuk RS pasien mengeluh sesak nafas kemudian
dibawa ke klinik Dagu dengan diagnose medis UAP dan PPOK.
a. Alergy
Pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan dan obat-obatan
tertentu
b. Medication
Pasien mengatakan sebelumnya meminum obat antibiotic, pengurang
nyeri dan obat batuk tetapi sudah habis
c. Post medical history
Pasien mengatakan pernah operasi tedun
d. Last meal
Pasien mengatakan sebelum ke RS makan dulu sekitar pukul 08.30
pagi
e. Event leading up to illness
 Pasien datang dengan keluhan sesak nafas dan batuk sejak 1 minggu
yang lalu, sesak nafas semakin parah saat malam hari dan pasien
tidur menggunakan bantalan tinggi (3 tumpuk bantal), pasien juga
mengeluhkan nyeri dada tapi tidak menjalar ke tangan namun terasa
tembus sampai punggung belakang, nyeri seperti di tusuk-tusuk,
skala nyeri 3. Karena sesak nafasnya tidak sembuh-sembuh pasien
dibawa ke klinik Dagu dengan diagnose medis UAP dan PPOK,
kemudian dirujuk ke RSUD Muntilan

3. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA :

Pada keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit Diabetes
Melitus, Hipertensi, Asma, maupun penyakit gangguan ginjal. Tetapi
pasien mengatakan dulu ibunya memiliki penyakit Jantung dan sudah
meninggal.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. KEPALA DAN MAKSILOFASIAL :
a. Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, tidak terlihat jejas di bagian
wajah pasien, konjungtiva anemis, tidak ada lesi, tidak ada
perdarahan hidung teling mulut.
b. Palpasi : akral hangat

2. VERTEBRA SERVIKALIS DAN LEHER :

a. Inspeksi : Tidak terlihat jejas pada bagian disekitar leher.
b. Palpasi : Tidak teraba bengkak pada leher.

3. THORAKS
a. INSPEKSI : Tidak terlihat jejas di dada pasien, bentuk dada
simetris, ekspansi dinding dada simetris, terlihat retraksi dinding dada,
pernafasan menggunakan otot tambahan, nafas cepat dan dalam.
b. AUSKULTASI : Terdengar suara ronchi, bunyi jantung S1 S2,
normal
c. PERKUSI : Terdengar suara redup pada bagian intercosta 4
dan 5, terdengar suara sonor di kedua lapang paru
 d. PALPASI : Tidak teraba adanya benjolan disekitar dinding dada
dan tidak ada nyeri tekan pada dada pasien.

4. ABDOMEN
a. INSPEKSI : Tidak terlihat jejas di bagian perut pasien, tidak
terlihat adanya asites, tidak terlihat spidernefi, perut terlihat rata.
b. AUSKULTASI : Peristaltik usus 12x/menit
c. PERKUSI : Terdengar suara redup di perut bagian kanan
pasien
d. PALPASI :Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba
pembesaran hepar
5. PERINEUM / REKTUM / VAGINA
Tidak ada keluhan di saluran kencing dan tidak ada keluhan saat b.a.b.

6. MUSKULOSKELETAL
a. Tidak ada jejas dan lebam pada bagian ektremitas atas dan bawah
pasien
b. Tidak terlihat oedem pada bagian ekstremitas atas dan bawah
c. Kekuatan otot :

5 5
5 5

E. TERAPI
a. IVFD D5 mikro 20 tpm
b. Oksigen 3 lpm
c. DC
d. Inj. Ranitidine 1A/12jam
e. Inj. Furosemide 1A/12jam
f. KSR 1tabx1

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. EKG
Hasil: Normal Synus Rythm
 2. Rongen
3. Darah lengkap

G. DATA LABORATORIUM
Hasil pemeriksaan darah tanggal 24 Mei 2016
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
Jumlah Sel Darah
Leukosit 11.85 4.2 9.3 ribu/mm3
Eritrosit 5.99 4.5 5.5 juta/uL
Hemoglobin 13.4 13.0 16.0 g/dL
Hematokrit 41.7 40 48 %
Trombosit 235 150 450 ribu/uL
MPV 5.88 7.2 11.1 fL
Index
RDW 11.6 11.5 14.5 %
MCV 69.5 80 100 fL
MCH 22.3 26 34 pg
MCHC 32.1 32 36 %
Differential
Netrofil 70.7 50 70 %
Limfosit 20.9 25 40 %
Monosit 5.2 28 %
Eosinofil 3.0 24 %
Basofil 0.2 01 %

ANALISA DATA
Kemungkinan
Data Masalah
penyebab
DS : pasien mengelukan sesak Ketidakefektifan pola Hiperventilasi
napas dan batuk nafas

DO:
 a. Terlihat retraksi dinding dada
b. Pasien bernapas dengan otot
tambahan
c. RR : 28 x/menit
d. Pernafasan cepat dan dalam
e. Auskultasi terdengar suara
ronchi
DS : - Risiko Infeksi Ketidakadekuatan
DO : pertahanan
a. Terpasang infus NaCL 0,9% sekunder
20 tpm makro di tangan kanan
pasien sejak 31 Mei 2015
b. Leukosit : 18.4 10^3/L
c. S : 37.9 C

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Hiperventilasi, ditandai

dengan :

DS : pasien mengelukan sesak napas dan batuk berdahak.

DO:
a. Pasien terpasang NRM 8L/menit
b. Terlihat retraksi dinding dada
c. Pasien bernapas dengan otot tambahan
d. RR : 36 x/menit
e. Pernafasan cepat dan dalam
f. Auskultasi terdengar suara ronchi
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan
sekret, ditandai dengan :

DS: pasien mengeluh batuk berdahak namun sulit untuk mengeluarkan

dahaknya
DO :
a. Auskultasi terdengar suara ronchi
b. RR : 36 x/menit
c. Pernafasan cepat dan dalam
d. Pasien bernapas dengan otot tambahan
3. Risiko Infeksi berhubungan dengan Ketidakadekuatan pertahanan sekunder,
ditandai dengan :

DS : -
DO :
a. Terpasang infus NaCL 0,9% 20 tpm makro di tangan kanan pasien
sejak 31 Mei 2015
b. Leukosit : 18.4 10^3/L
c. S : 37.9 C
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Ny SI
Alamat : Yogyakarta
Umur : 56 tahun

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1 Senin, 1 Juni 2015 pukul 09.05 Senin, 1 Juni 2015 pukul Senin, 1 Juni 2015 pukul Senin, 1 Juni 2015 pukul 09.05 WIB
WIB 09.05 WIB 09.05 WIB 1. Status napas memberikan
Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan 1. Kaji ulang status napas gambaran tentang keadaan
berhubungan dengan tindakan keperawatan pasien paru Ny SI
2. Posisikan pasien
Hiperventilasi, ditandai dengan : selama 1 x 5 jam, pola 2. Posisi semifowler mengurangi
semifowler
DS : pasien mengelukan sesak napas Ny SI efektif tekanan kosta pada paru akibat
3. Anjurkan pasien untuk
napas dan batuk berdahak. dengan kriteria hasil gaya gravitasi bumi.
melakukan napas dalam
DO: - RR: 20-24 x/menit 3. Dengan teknik napas dalam
Pasien terpasang NRM 8L/menit - pernapasan spontan menambah efektivitas
4. Berikan pemahaman
Terlihat retraksi dinding dada - tidak terdapat retraksi penyerapan oksigen dalam
tentang patofisiologi
Pasien bernapas dengan otot dada dan otot bantu sekali inspirasi.
kanker paru.
tambahan napas 5. Kelola pemberian O2 NRM 4. Pemahaman yang baik tentang
RR : 36 x/menit - suara napas vesikuler 8 L/menit. kondisi memberikan maklum
Pernafasan cepat dan dalam kepada pasien.
Auskultasi terdengar suara ronchi Anggih Anggih 5. NRM memberikan tambahan
oksigen tanpa mengembalikan
Anggih CO2 yang dikeluarkan.

Anggih.
2 Senin, 1 Juni 2015 pukul 09.05 Senin, 1 Juni 2015 pukul Senin, 1 Juni 2015 pukul Senin, 1 Juni 2015 pukul 09.05 WIB
WIB 09.05 WIB 09.05 WIB 1. Status napas memberikan
Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Kaji ulang status napas gambaran tentang keadaan
nafas berhubungan dengan tindakan keperawatan pasien paru Ny SI
2. Latih pasien batuk efektif
penumpukan sekret, ditandai selama 1 x 5 jam, 2. Batuk efektif mengeluarkan
3. Lakukan tindakan suction
dengan : bersihan jalan napas Ny dahak dengan efektif
bila perlu
DS: pasien mengeluh batuk SI efektif dengan kriteria 4. Berikan pemahaman 3. Suction mengeluarkan secret
berdahak namun sulit untuk hasil tentang penyebab secara mekanik
mengeluarkan dahaknya - RR: 20-24 x/menit penumpukan secret. 4. Pemahaman yang baik tentang
5. Kelola pemberian
DO : - pernapasan spontan kondisi memberikan maklum
Dexametasone 1 gr/12 jam
Auskultasi terdengar suara ronchi - suara napas vesikuler kepada pasien.
IV
RR : 36 x/menit 5. Dexamethasone mengurangi
Pernafasan cepat dan dalam Eka gejala alergi berlebihan pada
Eka
Pasien bernapas dengan otot paru yang menyebabkan
tambahan banyak secret.

Eka Eka
3 Senin, 1 Juni 2015 pukul 09.05 Senin, 1 Juni 2015 pukul Senin, 1 Juni 2015 pukul Senin, 1 Juni 2015 pukul 09.05 WIB
WIB 09.05 WIB 09.05 WIB
Risiko Infeksi berhubungan Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda inflamasi 1. Status napas memberikan
dengan Ketidakadekuatan tindakan keperawatan gambaran tentang keadaan
pertahanan sekunder , ditandai selama 1 x 5 jam, 2. Lakukan hand hygiene paru Ny SI
dengan : bersihan jalan napas Ny sebalum dan sesudah 2. Batuk efektif mengeluarkan
DS : - SI efektif dengan kriteria tindakan kepada pasien dahak dengan efektif
3. Anjurkan pasien dan
DO : hasil
keluarga untuk menjaga
Terpasang infus NaCL 0,9% 20 - Tidak terjadi inflamasi 3. Suction mengeluarkan secret
kebersihan luka dan
tpm makro di tangan kanan - Tidak terdapat pus secara mekanik
lingkungan bed.
pasien sejak 31 Mei 2015 - Suhu tubuh 36,5-37,5 C
4. Berikan pemahaman
Leukosit : 18.4 10^3/L
tentang tanda inflamasi,
S : 37.9 C Palupi 4. Pemahaman yang baik tentang
infeksi, dan
kondisi memberikan maklum
pencegahannya.
Palupi 5. Kelola pemberian kepada pasien.
Ceftriaxone 1 gr/12 jam IV
5. Ceftriaxone sebagai antibiotik
Palupi pencegah bakteri berkembang
biak dalam tubuh.

Palupi
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
 DAFTAR PUSTAKA
Suryo, Joko. 2010. Herbal Penyembuhan Gangguan Sistem Pernapasan. Yogyakarta: B
First
Elizabeth, J. Corwin.2008. Buku Saku Patofisiologis. Jakarta: ECG