TRATAMIENTO MEDICO EN FLEBOLOGIA

Por el Dr. Gonzalo R. Orallo

El tratamiento de la ins uficiencia venosa prim aria tien e como protagonista esenci al a la
hipertensin venosa. Durante los trastornos producidos que lleva a la insuficiencia venosa
primaria estn involucrados fundam entalmente trastor nos inflamatorios , trastor nos que
estn re lacionados con la ac tivacin de la inflamacin a ni veles tanto de la inflam acin
aguda como cr nica, a su vez estos trastorn os desarr ollan alter aciones hemo rrologicas
relacionadas con l a hip ertensin ven osa, es deci r se produ ce un fen meno de feedback
relacionado con la lesin producida en las vlvulas venosas. Esto tiene que ver con la
infiltracin q ue se prod uce en la pa red ven osa y de las valvas venos as produ ciendo el
fenmeno ll amado atrapamiento l eucocitario. Esa infiltracin l eucocitaria y linfocitaria
lleva a un a canti dad importan tes de tras tornos que pued en ser vistos en la
microcirculacin y qu e generan la sintomat ologa y las complicaci ones de la insuficiencia
venosa.
La inflamacin se relaciona con el dolor, los mediadores inflamatorios tanto agudos como
crnicos estimulan las terminal es nervi osas, e specficamente los n ociceptores ti po C
generando los sntomas dolorosos.
La farmacoterapia usada en la patologa venosa se comenz a utilizar en la dcada del 40
y a partir de los 7 0 hasta la actuali dad que n o se producen grand es cambios
farmacolgicos.
Los frmacos relacionados y utilizados en la insuficiencia venosa en la actualidad son:

- Las Benzopironas que se dividen en alfa y gammabenzopironas.

- Las Saponinas, dentro de ellas la el extracto de Ruscus.
- La Pentoxifilina y el Cilostazol, que son inhibidores de la fosfodiesterasa.
- Las Prostanglandinas.
- Los Anticoagulantes orales inhibidores de trombina y factor X.
- Los flebotonicos son un grupo de compuestos heterogneo donde se encuentran
los flavonoides donde s e encuentran la s gammabenzopironas, las cum arinas, las
saponinas y otros extractos, que tienen la funcin de mejorar el t ono venoso y la
permeabilidad capilar.

Los pun tos dianas de a ccin de estos frm acos son variados pero los ms importantes
estn dirig idos a lo s efectos antiinflam atorios, a nalgsicos, antiedem atosos,
repercutiendo directa o indirectamente sobre el tono venoso, efectos sobre la biologa de
los eritrocitos, acciones profribinoliticas, a cciones sobre el atrapami ento leucocitario
disminuyendo la agresivi dad, y en ltima in stancia se produ ce un ef ecto protector sobre
las vlvulas venosas, y s obre el r emodelado vascular que va dar ori gen a la hip ertensin
venosa por alteracin de la pared.
El uso de la volumetr a con ecod oppler en estos ltimos aos ha p odido evalu ar el
mecanismo de a ccin d e est os fr macos so bre to do en el dime tro de est as v enas y
sobre el flujo y las velocidades del flujo venoso.
Los Flavonoides son los frmacos ms estudi ados, estos son com puestos poli fenlicos
derivados d e plantas q ue en g eneral ocurr en en la natu raleza como compu estos no
asociadas a glcid os o como glu csidos com o por ej. L a Diosmina, que es un gl cido
asociado a tiopentina con manosido.
Luego de l a ingestin oral estos frmac os, son degr adados en un 70-80 % a nivel
intestinal y algunas formas com o las flev ononas y las flev onas s on hidr oxilados y
metilados despus que son absorbidos a la circulacin, es decir que el gran problema de
estos compuestos es la biodisponibilidad.
La Diosmina tiene un a vida media de 30 Hs. y se elimina por va r enal en for ma d e
glucunoideo.
La Troxirrutina, se detecta en plasma una hora despus de la administracin.
El target farmacolgico de los Flavonoides es muy amplio, en el cual podemos nombrar la
accin sobre la fosfolipasa C puede modificar toda la traduccin celular, la accin sobre la
ciclooxigenasa y lipooxi genasa qu e tien e mu cho q ue ver co n la fisi opatologa de la
enfermedad. Acci n sob re los recep tores d e la ben zodiacepinas, accion es cardi otnicas,
lipolipemiantes y hepatoprotectoras. Pero sobretodo destacamos la accin
antiinflamatoria, vasoactivas y cat ecolaminergica y sobre la s accione vasculares sobre la
permeabilidad capilar por reforzamiento de la sntesis de colgeno.
Tambin la accin sobre las plaquetas sobre los sistemas de coagulacin y fibrinlisis.
Las Saponinas, dentro de ellas la Escina y la Ruscogenina.
El extracto de ruscus ausculiatus; los compuestos activos so n un os co mpuestos
cristefenoides, se absor be un 10 a un 20 % luego de va oral, no se une a pr otenas del
plasma y se elimina por va r enal e in testinal y la vida media es de 2 4 Hs.
Farmacodinamicamente acta sobr e receptor es alfa 1 y alfa 2 post sinpti cos ten iendo
una accin directa sobre la liberacin de noradrenalina endgena.
Dentro de la evidencia clnica, se realiz en el ao 2005 un consenso de expertos sobre
frmacos flebologicos,el mismo se dividi en 5 ni veles, los resultados fueron obtenidos a
partir de estudios clni cos randomizados controlados y a lar go plazo, de los cuales dentro
de los niveles 1 y 2 se encuentran estos compuestos, Diosmina, Hesperidina, Troxirrutina,
Ruscus, Escina, Rutoxidos y Dobe silato, y todos los dems esta ran dentro de los ni veles
3,4 y 5 y se en cuentran en estudios farmacodinami cos , sin pruebas clni cas bien
establecidas.
Dicho consenso fu e realizado con el objetivo de saber el tipo de i ndicacin del frmaco,
ya sea en la sintomatologa y sobre el tratamiento del edema.
La mayora de los tr abajos reali zados seg n base Cochran e, donde se eva luaron
Rutoxidos, Diosmina, Dobesilato de calcio y Ce ntella asitica, en l os cuales solo se pudo
concluir que el efecto fue solo para el edema y sobre la sintomatologa fue ms discutido.
Los resultados del consenso fue que la conclu sin de que los fle botonicos son eficaces y
seguros y pueden utilizarse en tratamientos si ntomticos en cualqui era de las instancias
de la clasifi cacin CEAP y en algu nos casos pu eden llegar a reemplazar la compr esin o
complementar su accin, as tambin como se efecto antiinflamatorio.
ltimamente se es t tr abajando en el uso de frmacos para las for mas severas de la
patologa con Diosmin a-Hesperidina, el cu al en los lti mos trabajo s present ados ha
mostrado un resultado de mejora en el 30% de los pacientes.
Dentro de la seg uridad que tienen lo s f lebotonicos se ha de mostrado que so n
metabolizados por el citocromo P 450.
Los efectos secundarios que producen las Alfapironas, Benzopironas y Cumarinas, pueden
producir somnolienza, en algunos casos hepatitis.
Los Flevonoides han m ostrado trastornos digestivos menores, colitis linfocitaria en raras
ocasiones asociadas a linfomas.
El tratamiento con estos frmacos tienen sus indicaciones precisas, como adyuvantes de
la ciruga en formas primarias que ya estn integradas a protocolos de manejo en gua s
de tratamientos.
Tienen efecto tambin sobre el linfedema, ya sea primario o secundario.
Se est investigando pa ra el tr atamiento de ulceras compli cadas el us o con Diosmina y
Ruscus y el uso de vasodilatadores se podran tener una ventaja sobre todo en las formas
mixtas.

Dr. Camilo Lis