Modulo 22

2
Semiologia Ortopdica Pericial V

Prof. Dr. Jos Heitor Machado Fernandes E
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Mdulos
Mdulo 1 - Semiologia Ortopdica Pericial
Mdulo 2 Termos Ortopdicos Comuns
Mdulo 3 Doena Musculoesqueltica
Mdulo 4 Distrbios Ortopdicos Gerais
Mdulo 5 Exame Clnico
Mdulo 6- Marcha Humana (resumo)
Mdulo 7- Exame Fsico Ortopdico
Mdulo 8 - Articulao Temporomandibular
Mdulo 9 Coluna Cervical
Mdulo 10 Testes Fsicos Especiais
Mdulo 11 Coluna Torcica e Lombar
Mdulo 12 Articulaes Sacroilacas
Mdulo 13 Ombros
Mdulo 14 Cotovelos
Mdulo 15 Antebraos
Mdulos
Mdulo 16 - Punhos e Mos
Mdulo 17 - Quadril
Mdulo 18 Joelhos e Pernas
Mdulo 19 Ps e Tornozelos
Mdulo 20 - Trauma Ortopdico
Mdulo 21 Radiologia do Aparelho Locomotor
Mdulo 22 Dificuldades do Exame Fsico Pericial
Mdulo 23- Principais DORTs da nossa comunidade
Mdulo 24 Crdito de Imagens &
Referncias Bibliogrficas
Mdulo 25 Relao de Vdeos, na Internet, sobre
Exame Fsico do Aparelho Locomotor
Eplogo
DIFICULDADES NO
EXAME FSICO PERICIAL
Assuntos do Mdulo 22
DIFICULDADES NO
EXAME FSICO PERICIAL
Assuntos do Mdulo 22
Dificuldades no Exame Fsico Pericial
Simulao, metassimulao, dissimulao
Sinais para deteco de simulao
Fatores relacionados ao comportamento de mentir
Identificao da mentira e do engano
Sinais fsicos no orgnicos de coluna lombar
Lombalgia de causa no orgnica
Fatores dolorosos psicogenticos
Psiquiatria
A avaliao de pessoas com deficincias e incapacidades
Mau posicionamento das mos da pericianda, quando
solicitada a fazer o teste de Phalen invertido.
Tamanho desigual das mos? Edema das mos?
Mau posicionamento sobre a mesa?
Pericianda com
imobilizaes vrias
aguardando exame
mdico pericial.
Kit percia mdica!
Mau posicionamento
repetitivo da pericianda na
observao postural global.
Bengala
escorada na
parede
Visualizao do
perito atravs
da janela do
consultrio.
Pericianda
acompanhada
deambulando
na rua com a
bengala
suspensa no
brao, aps a
realizao da
percia mdica.
SIMULAO
Apresentao
curso de semiologia psiquitrica
2 Congresso Brasileiro de Percia Mdica

Previdenciria ANMP / Abril -2009
Afonso Luis Hansel

Mdico Perito do INSS Novo Hamburgo- RS
Psiquiatra; Mdico do Trabalho; Psiquiatra Forense
afonso.hansel@previdencia.gov.br
alhansel@terra.com.br
Definio de Termos
Simulao : fingir o que no (Aurlio)
a produo intencional ou inveno de sintomas ou incapacidades
tanto fsicas quanto psicolgicas, motivadas por estresse ou incentivos
externos(OMS) Produo consciente - engodo (coisa com que seduz
algum, adulao astuciosa), disfarce da origem da doena, distoro,
fingimento,falsidade, cpia ou reproduo imperfeita, simulacro
(variantes de dicionrios). Serve at para ser antendido antes (ateno
preferencial)
Derivado do latim simulatio, ou seja, a ao para simular ou imitar o
que no . Ligada Arte da Mentira, do Engano. Driblar o sistema de
ataque/defesa (ocultamento : iluso negativa; camuflagem e mimetismo)
Exige um esforo sustentado por determinado tempo.
Mentiras podem ser fisiolgicas, fico, fbula, assim como so um
instrumento do poltico/estadista.
Produo intencional de sintomas...(e at sinais) falsos ou
exagerados...compreendidas e desejadas pelo paciente...(in Cecil,TMI)
a caracterstica essencial da simulao a produo
intencional de sintomas fsicos ou psicolgicos falsos
ou amplamente exagerados, motivados por estmulos
externos (esquivar-se do servio militar, fugir do
trabalho, obter compensao financeira, evadir-se de
processos criminais ou obter drogasAssociar a finalidade
especulativa DSM-IV-TR
Publicao da OMS ensina que pessoas onde a

demanda verse sobre estar doente, no reconhecem
e no aceitam sua capacidade
(xito da demanda s conseguido com a incapacidade)
Histria
O termo no novo. Encontramos tanto na Bblia
quanto na Grcia, Roma e Idade Mdia. Davi fugindo s
iras de Saul, recorreu ao ardil de simular a loucura, o
que valeu a piedade dos inimigos. Tambm Ulisses
simulou loucura (burro e um boi, para abrir sulcos e
semear sal).
No privilgio da existncia contempornea.

Um dos primeiros foi Galeno (131(ou 138)-201 dC, fez
um Tratado de Doenas Simuladas, o que lhe deu fama
em Roma. Atavicamente falando, sempre existiu entre
os animais, porque onde h vida h luta.
Bonnet(1984), citado por Marco et al.(1990) considera que foi
Juan Bautista Silvaticus que em 1595 que teria publicado o
primeiro livro sobre a simulao da loucura, intitulado De
que lis Morbum Simulador Reprehendis Liberdade.
Depois, Ambrosio A. Tardieu, em 1872, aprofunda o tema da

doena mental com Estudo mdico-legal sobre a loucura.
A simulao de doena mental uma questo sensvel que
requer profundos conhecimentos psicolgicos, psiquitricos e
esprito de observao, considerando que uma manifestao
falsa, com uma finalidade, atravs do engano dos outros.
Pertencendo o homem espcie como resultado
filoontogentico mais evoludo, tem sofisticados meios
fraudulentos de lograr vantagens para a sobrevivncia. Para
ajudar o conhecedor da doena: louco tem aspecto de louco:
H indicaes tpicas nos olhos, postura corporal, inflexes de
voz, como se o simulador no pudesse isso imitar. Dizem que no
consegue ficar muito tempo sem se trair, principalmente pelo
exagero dos sintomas.
Pode associar lgrimas, sem a perturbao emocional intensa.
Quem finge? Qualquer pessoa cujos valores morais permitem

alterar a realidade, distorcer fatos, com vistas aos seus interesses
e direitos.
Produo de uma alterao voluntria da realidade.
Formas mencionadas de simulao
Doena Simulada, Doena Oculta, Doena pretexto, Doena
Provocada, Doena Exagerada, Doena Mantida, Simulao
Reativa (contagio), Sobressimulao ...
Motivado por uma necessidade ou convenincia social ou
pessoal.
Formas diversas: Disfarce, a pessoa tenta esconder, camuflar,
ou alterar ferimento ou doena com objetivo de
lucro/benefcio.
Gisbert referendado por Marlet Ramos(1987) caracteriza
como: Esforo voluntrio consciente de fraude; inveno ou
alterao de sintomas mrbidos e um egosmo de efeito
utilitrio.
Marlet(1991) diz que metade da simulao da vida para
simular o medo da morte, ao ridculo ou vergonha. Dialtica
do ser e do parecer (A.Meleiro, 2003)
Formas mencionadas de simulao
CID 10 Simulao Z 76.5
DSM-IV- Simulao- V 65.2
F 68.1 Elaborao de sintomas fsicos por razes
psicolgicas
Inclui: Neurose de compensao, transtorno factcio (exclui:

dermatite factcia -L 98.1), sndrome de Munchhausen,
paciente peregrino (rato de hospital) Motivao
inconsciente!
EXCLUI: histeria de converso, psicose histrica, transtornos

dissociativos( F 44) transtorno somatoformes (hipocondria,
trans. doloroso persistente. Sind. Ganser, Sind. da Costa,
Dhat, burn-out, fadiga crnica, psicastenia, neurastenia
SINAIS PARA DETECO DE
SIMULAO
A reteno da informao e da falta de cooperao .

A memria do simulador tem lacunas significativas,
cauteloso e pensa que o examinador tem menos
informao.
Frequentemente, afirma ter esquecido e no sabe das

coisas.
Tentam o controle da entrevista, age de uma maneira

intimidadora, gasta tempo para pensar nas respostas.
Tom irnico ou ridculo, ausncia de emoo ou
distrbio emocional.
Ampliar Aumentar a dramatizao no relato da histria,
chorar na entrevista por fato corriqueiro.
Chamar ateno para a sua doena - contrasta com

doentes reais que so relutantes para discutir sintomas.
Agem como surdos e mudos tornam-se

intelectualmente deficientes, com amnsia e delrios.
Atuam como estpido e louco (acreditam que pessoas
mentalmente doentes so burras).
Atitude de cautela pouca disposio ao interrogatrio.

Ausncia de perturbaes emocionais - alucinaes sem
medo, raiva ou depresso. Em caso de dor, mas esto livres
dos sinais que a acompanham.
Ausncia de perseverao - coerncia na personalidade e na
patologia.
Incoerncia xito em respostas complexas e erro em
simples. Falta colaborao ao diagnstico
O ritmo lento e evasivo, os olhos so menos claros,
expresso de desconfiana e medo de serem
descobertos . Perito o rbitro, representa o poder, o concessor.
Pode fingir a depresso e se queixar da fadiga, mas no o frio
nas mos, flacidez muscular, hipotonia, emagrecimento,
cabisbaixo ...(representao plstica diferente de s olhar para
o cho).
Podem trazer queixas de forma invulgar, atpicas, inexplicveis ou
incoerentes com conhecidos distrbios. Familiar sabe mais que o
paciente o que acontece com ele.
Divergncia entre auto-relato e pronturios mdicos.Perito deve

saber que aquela gravidade de sintomas deve ter
acompanhamento anterior com psiquiatra.
No seguir plano de tratamento para determinado diagnstico.

Sem antecedentes. Sem notvel ruptura com personalidade
anterior.
Uma pessoa que foi responsvel, poucos perodos sem vnculo,

menos provvel que simule
Um estudo de Backer (1993) indicou que simuladores exibiam uma maior frequncia
de erros por amnsia que controles com perturbao cerebral. Maior nmero de
respostas dissociadas e absurdas.
Atentar quando a sintomatologia difusa, subjetiva, no objetivvel (documentos de acompanhamento, exames,

receitas no utilizadas, medicaes sem condies de comprar) dificuldade de compor uma sndrome (caractersticas
atpicas), no gerando empatia com o observador. Repete com exatido a resposta, enquanto o alienado, se no
acrescenta, at diz que no falou...
Considera a si mesmo como um alienado, em oposio com o que ocorre com o

enfermo mental, associado ao mutismo, desconhecimento, respostas incoerentes e
evasivas, usando mais linguagem gestual, aceitao de novos sintomas sugeridos,
falta da continuidade do sintoma fora da observao do perito, esta ltima seria um
patognomnimo.
Sempre mais difcil o diagnstico de simulao se o simulador tem um bom acervo

cultural e conhece perfeitamente o quadro clnico. Usos de :eu acho... eu
acredito
Grande desorganizao do pensamento e pequena desorganizao da vida.
(Kucharski, 1998)
A Simulao deve ser sempre cogitada antes do diagnstico de Psicose Atpica.
(Resnick,1997)
Tipos (pura, parcial, falsa imputao)
- Pr-simulao ou simulao anterior
- Parassimulao, supersimulao ou simulao
aumentada
- Metassimulao ou simulao residual(mais frequente, depois
de recuperar-se , continua a fingir os sintomas);
- Dissimulao o contrrio da simulao (evitar internao,
interdio - fazer levantamento da mesma), ganhar liberdade do
manicmio judicirio, anulao de casamento, progresso de
regime;
Qualidades do perito ao observar o simulador: cauteloso

(prudente, discreto); perspicaz (que v bem, talentoso, sensvel,
penetrante, agudeza de esprito); sensvel para observar a
multiplicidade de opinies e dos jeitos possveis dos sujeitos.
Mitos
Acreditar que no ocorre com frequncia.
Associar simulao com doena mental.
(quem simula doente)
Acreditar que o avaliador no consegue ser enganado.
Valorizar excessivamente a pessoa sem o levar em conta o
contexto:leitura detalhada das circunstncias(ameaa de demisso,
porte de drogas, no comparecer a audincias, separao litigiosa,
penso alimentcia, pedofilia em fase de separao).
Acreditar tudo aquilo que dito sobre amnsia e alucinaes.
Os trapaceiros, os impostores, os mistificadores so gnios na arte da
simulao.
Pensar que prejudica ou ter medo de intervir (estimular reaes,
confrontao, misturar sintomas, provocar situaes)
fugir do nus de ver de novo!
Todo simulador um ator que representa uma doena conforme ele
a compreende. (Ossipov, 1944).
O simulado utiliza-se da fraude e/ou da violncia, no primeiro
caso, analisa e engana seu algoz, na segunda hiptese,
fragilizado da capacidade diplomtica, age com violncia.
Palamedes, colocou seu filho diante das rodas do arado

desmascarando Ulisses (que desviou a trajetria).
FATORES RELACIONADOS AO COMPORTAMENTO DE MENTIR
Vrij (2000) prope uma classificao referente as diferenas de

comportamento de mentira e engano:
- MANIPULADORES: mentiroso, egosta, astuto e manipulador; mentem

para seu benefcio, so cnicos, no sentem desconforto em mentir, no
respeitam normas morais.
- ATORES: maior controle na conduta verbal e no-verbal.
Fonte: Direito e Psicologia : Prof(a).: Caroline Marafiga

- SOCIVEIS: tendem a mentir com mais freqncia do que as

introvertidas, sentem-se mais confortveis quando mentem e persistem
mais tempo na mentira.
- ADAPTVEIS: ansiosas e inseguras socialmente, fortemente motivadas a

causar boa impresso; tambm apresentam menor nmero de
movimentos corporais.
- INTELIGENTES: apresentam maior habilidade com tarefas complexas.

Vrij (2000) comenta que um aspecto determinante na conduta da pessoa

que est mentindo sua percepo e manipulao do contexto que est
inserida.
O autor divide esta percepo em trs reas que produzem

comportamentos diferentes, por vezes contraditrios durante a ao de
enganar:
- Emocional: culpa (tende a fazer com que o mentiroso no olhe nos olhos do
avaliador), medo e excitao (resultam em sinais de estresse, como erros
hesitao na fala ou voz em falsete.
- Complexidade do contedo: a pessoa que engana precisa estar atenta

para no se contradizer. A complexidade resulta em: maior nmero de
hesitaes e de erros na fala, fala mais lenta, pausas, reduo de toda a
movimentao corporal e a evitao em olhar para o entrevistador.
- Tentativa de controle do comportamento: resulta em excessivo

planejamento e rigidez com discurso demasiadamente formal.

SIMULAAO E DISSIMULAAO
SIMULAAO: caracterizada no DSM-IV como a produo ou o exagero

intencional de sintomas gerados por incentivos externos.
Vargas (1990):
- Pr- simulao ou simulao anterior: praticada de forma

premeditada. O simulador planeja e executa seus sintomas com
antecedncia, de forma a criar um reconhecimento social de sua
doena, para depois buscar o que deseja.

- Paras simulao, super simulao ou simulao aumentada: ocorre
quando a pessoa copia e imita sintomas e condutas de outras pessoas
doentes mentais com objetivo de obter vantagens;
- Metas simulao ou simulao residual: o sujeito aps recuperar-se

de uma doena mental, continua a fingir os sintomas com objetivo de
auferir vantagens.
DISSIMULAAO: uma pessoa com sintomas mentais pode ter interesse

em esconder sua patologia para atingir determinados objetivos.
SUGESTES QUANTO A IDENTIFICAO
DA MENTIRA E DO ENGANO
Suspeitar;
Provar;
No revelar informaes importantes;
Estar informado;
Questionar o periciado a respeito do que disse anteriormente;
Olhar e escutar com cuidado, abandonando esteretipos;
Comparar o comportamento da pessoa suspeita de estar mentindo com o

comportamento natural.

Sensibilidade no anatmica
Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001

Sinais Fsicos No Orgnicos da
Coluna Lombar
Sinal da distrao. A elevao do membro inferior distendido em
decbito dorsal reproduz os sintomas, o que no ocorre com a
elevao da perna na posio sentada.

Teste de Betcherew (3)
Betcherew positivo ciatalgia

Sinais Fsicos No Orgnicos da
Coluna Lombar
Sinais Fsicos No Orgnicos da Coluna Lombar
Sinal de Hoover (3)

Manobra da Simulao de rotao.
O paciente deve estar na posio ortosttica , e o examinador faz uma rotao dos
ombros de modo coplanar com a pelve. Trata-se de movimentos mtuos que no
exercem nenhuma fora de tpro sobre a coluna torcica ou lombar.
Por conseguinte no deve provocar dor nessas regies.

Teste do banco de Burn (2,5)
Sinal de Mannkopf (3,5)
1-AVALIAO PARA DOR SIMULADA
16/01/2012 Dr. Jos Heitor M. Fernandes 49

Sinal de Mannkopf (3,5)
2-AVALIAO PARA DOR SIMULADA
Pode-se usar um oxmetro para melhor acompanhar

a frequncia cardaca.
16/01/2012 50
Lombalgia de Causa No Orgnica
A dor:
- um sintoma no uma doena
- indica dano tecidual local ou patologia
sistmica
- uma experincia muito pessoal, subjetiva
e individual
- e o resultado do tratamento depende, em
parte, da informao do paciente
Lombalgia dede
Lombalgia Causa No
Causa NoOrgnica
Orgnica
1930 Mixter e Barr

- Prolapso do disco intervertebral
1933 Ghormley
- Facetas articulares
- Radiografia
- Mielografia
- Tomografia computadorizada
- Discografia
- Ressonncia magntica
Estimularam a imaginao clnica criando

hipteses fisiopatolgicas para a lombalgia
1980 1990
- nfase: Anamnese
Exame Fsico
Meio ambiente
Lombalgia
Lombalgia dede Causa
Causa NoOrgnica
No Orgnica
Questo fundamental
- Se a dor do paciente Real ou

Imaginria
- Se evidencia ou no uma
patologia estabelecida
Lombalgia uma queixa comum

em pacientes e freqente ocorrer
dificuldade no diagnstico e no
tratamento em especial se os sintomas
do paciente so inexplicveis
Lawiis, F.and M MacCoy: Orthop.Clin.of North America 14,3:527-538, july 1983

O modelo clssico de sade e doena
requer modificaes devido :
- as anormalidades anatmicas podem

existir sem sintomas
ou
- os sintomas podem existir sem anormalidades
anatmicas
Haldeman
Questo Crtica:
- De que modo a questo dinmica,

psicolgica do paciente interferir ou
promover uma resposta
positiva ao tratamento
IV Consideraes primrias
I Fatores dolorosos psicogenticos
- Freud: Psicossomtico um termo

utilizado para os pacientes que
referem a dor como defesa psicolgica
- A defesa manifesta-se como um sintoma que ajuda o paciente a

manipular o ambiente em que vive e restringir as suas atividades
MMPI ( Minnesota Multiphasic Personality
Inventory ) 1930
- usado para acessar as caractersticas

de personalidade dos pacientes com lombalgia para
distinguir entre orgnica e funcional e identificar
casos com predisposio segundo traos na
personalidade.
Fatores dolorosos
psicogenticos
Classifica os pacientes em 10 escalas:
- hipocondria
- depresso
- histeria
- desvio psictico
- parania
- psicostenia
- esquizofrenia
- hipomania
- masculino e feminino
- introverso social
Fatores dolorosos
psicogenticos
Hipocondria
- pacientes que ao lerem um questionrio sobre dor

indicaro respostas falsas ou verdadeiras.
- em geral apresentam todos os sintomas.
- pergunta-se sobre a presena da dor e a relao com o

tempo de permanncia.
Fatores
Fatoresdolorosos
dolorosospsicogenticos
psicogenticos
Hipocondria
- queixas vagas e no especficas a respeito

do seu corpo.
- uma pessoa realmente doente tem baixo

ndice de respostas no questionrio.
Fatores dolorosos
psicogenticos
Depresso
- queda da moral
- perda da viso do futuro
- insatisfao com a sua posio

social
Fatores dolorosos
psicogenticos
Histeria
- Descreve uma pessoa que tem queixas primrias

somticas relatadas a problemas psicossomticos.
- So pessoas socializadas mas inbeis em expressar

suas emoes quando em contato direto com outras
pessoas.
- Demonstra reaes histricas ao estresse.

Fatores dolorosos
psicogenticos
Desvio psictico
- Paciente anti-social, imoral, promiscuidade sexual,

alcoolismo,mentiroso, rouba
- Polticos empresrios, manipulam o mdico induzindo

a ocorrncia de mal-prtica apesar do conhecimento
da patologia.
psicogenticos
Desvio psictico
- Pessoas pretas respondem pior ao questionrio
- Altos ndices: pessoas rebeldes ao estado vigente
- Baixos ndices: aceitam autoridade

convecional,submissos
- Pessoas iradas ou independente socialmente.

Fatores dolorosos
psicogenticos
Parania
a classificao mais crtica no processo de

reabilitao visto que o paciente no acredita em
outras pessoas especialmente profissionais da rea
da sade.
O paciente sente-se perseguido por um indivduo

ou grupo e tem auto-imagem grandiosa, indicativo
de falha na reabilitao passvel de tratamento
conservador.
Fatores dolorosos
psicogenticos
Psicostenia: atualmente pouco usado
Paciente com dvida obsessiva, compulso,

obsesso;
Pessoas pouco adaptadas a realidade;
Dificuldade de concentrao.
Fatores
Fatoresdolorosos
dolorosospsicogenticos
psicogenticos
Esquizofrenia:
- Pessoas bizarras
- vrios tipos:
(catatnico,paranico);
-Percepes peculiares: paciente confuso com

alucinaes, em geral, mal adaptados a realidade;
Fatores dolorosos
psicogenticos
Esquizofrenia:
- alienao social
- relaes familiares pobres
- falta de interesse
- dificuldades sexuais
Indicativo de falha na reabilitao passvel de

tratamento conservador
Fatores dolorosos
psicogenticos
Hipomanaco:
- Paciente agitado
- Apresenta fuga de idias e geralmente esta
relacionado com impulsividade.
Fatores dolorosos
psicogenticos
Masculino e Feminino
- Diferenciar homossexual de heterossexual
-Inteligncia, educao e satatus social
- Altos escores em homens ( evidencia alterao

sexual )
- Mulheres pouco frequente

Fatores dolorosos
psicogenticos
Introverso sexual:
- participao social
- vivncia neurtica em grupos
- auto-depreciao
II Fatores sociais que influenciam a avaliao mdica:
Pendncia litigiosa: necessita provar que esta com dor ou

possuem compensao financeira = ou > que o salrio.
Determinao da funo familiar: manipula membros da

famlia,vive em um grupo social no competitivo.
Durao da dor crnica > 6 meses: acostuma-se com a rotina

diria relacionada com a dor.
Fatores sociais que influenciam a
avaliao mdica:
Dor associada ao estresse: presena de ansiedade
pelo elemento estimulador da dor.
Trabalho:
- satisfao
- litgios
- compensao financeira
- ambiente de trabalho
Fatores sociais que influenciam a
avaliao mdica
Fatores complicadores:
- mdico ou social ( outras doenas )
- medicamentoso ( psicotrpicos )
Tratamentos antigos iguais ao atual :

- paciente no adere ao tratamento necessita de uma
nova abordagem
Lombalgia
Lombalgiade
deCausa
CausaNo
NoOrgnica
Orgnica
III Fatores que motivam para a recuperao da
sade:
Fator interno ( intrnseco do paciente )
Forte expectativa no atendimento mdico
Teste Health, Atribuition Test ( identifica o topo de paciente

em relao a sua recuperao.
Lombalgia
Lombalgia de
de Causa
Causa No
No Orgnica
Orgnica
IV Anlise confivel dos instrumentos de
avaliao emocional:
Por exemplo:
- Voc uma pessoa feliz ?
- Voc tenso ?
Lombalgia de Causa
Lombalgia No Orgnica
de Causa No
Na lombalgia o cuidado mdico centra-se no

depoimento e na resposta ao tratamento
informado pelo paciente
Lawlls,F. and MMc Coy: Orthop.Clin.Of North America 14, 3:527-538,

July 1983
O paciente com queixa de dor e incapacidade fica,

em geral, na expectativa de um ganho financeiro em
funo de litgios porque
a sociedade premia os que se queixam de dor,

sofrimento e incapacidade profissional.
Tynde
Lombalgia
Lombalgiade
deCausa
CausaNo
NoOrgnica
Orgnica
Teste de Waddell : Spine1980 ; 5:117-125
3 dos 5 testes positivos indicam:
Fingimento da doena
ou Ganho secundrio
Sensibilidade superficial no anatmica
Waddell Spine: 1980: 5,117-125

Sensibilidade superficial no anatmica

Testes de simulao:
compresso axial e rotao da coluna vertebral
Waddell Spine 1980 ;5;117-125

Lombalgia
Lombalgiade
deCausa
CausaNo
NoOrgnica
Orgnica
1.Sensibilidade Superficial no anatmica
2. Testes de simulao: compresso axial e rotao da coluna vertebral
3. Teste de extenso da perna na posio

sentada negativo ? E na posio supino
fortemente positivo !
Waddell Spine 1980;5:117-125

Lombalgia
Lombalgiade
deCausa
CausaNo
NoOrgnica
Orgnica
1.Sensibilidade superficial no anatmica
2.Testes de simulao:compresso axial e rotao da coluna vertebral
3.Teste de extenso da perna na posio sentada negativo ? E na posi-
o supino fortemente positivo
4-Sensibilidade e motricidade no
anatmicas
Waddell Spine 1980; 5:117-125

Lombalgia
Lombalgiade
deCausa
CausaNo
NoOrgnica
Orgnica
1.Sensibilidade superficial no anatmica
2.Testes de simulao: compresso axial e rotao da coluna vertebral
3.Teste de extenso da perna na posio sentada negativo ? E na posio
supino fortemente positivo
4.Sensibilidade e motricidade no anatmicas
5.Reao exagerada no exame fsico
Waddell Spine 1980; 5:117-125

Lombalgia
LombalgiadedeCausa
CausaNo
No Orgnica
Orgnica
Relao entre fatores fsicos e psicolgicos
A presena de sinais de Waddell no exclui

componentes fsicos da lombalgia.
A NATUREZA HUMANA DIFCIL DE SER

PREVISTA OU MESMO INTERPRETADA.
Lombalgia
Lombalgia de
de Causa No Orgnica
Causa No Orgnica
A vida curta.
A arte longa.
A oportunidade fugaz.
A experincia falaciosa.
O julgamento difcil.
HIPCRATES
Boto Boto
voltar avanar
Psiquiatria
Diagnstico e tratamento.
Renato Ferreira Franco.
Diagntico
Psiquiatria clssica (ex: esquizofrenias,
paranias, PMD, psicopatias).
Diagnstico estrutural Psicanlise (psicose,
neurose e perverso).
DSM IV e CID 10 diagnsticos sindrmicos
(ex: transtornos do humor, transtornos
ansiosos fobias e pnico, transtornos
delirantes).
Psicopatologia.
Ramo da cincia que trata da natureza
essencial da doena mental.
Estudo dos fenmenos psquicos.
Conscincia; orientao; memria e ateno;
inteligncia; conscincia do eu; pensamento;
senso-percepo; humor; afeto.
Alterao nos fenmenos psquicos =
sintomas.
Prevalncia das Doenas Psiquitricas
no Brasil . (Almeida e cols, 1997)
31 a 50% da populao apresenta durante a vida pelo menos

um episdio de transtorno mental.
20 a 40% da populao necessita de algum tipo de ajuda
profissional.
Transtornos Ansiedade 9-18%; fobias 7-17%; dep. lcool 7-9%;
transtornos Depressivos 2-10%; transtornos Psicticos 1-2%;
mania e ciclotimia 0-1%.
TRANSTORNOS DEPRESSIVOS.
Segundo OMS, a depresso maior unipolar afeta cerca de 50
milhes de pessoas no mundo, sendo a primeira causa de
incapacidade para o trabalho entre todos os problemas de
sade (Murray e Lopez, 1996) e a quarta causa de de nus
social.
Tristeza (sentimento da vida psquica normal) diferente de
Depresso. Tristeza reao de ajustamento a uma situao
adversa.
Elemento central: humor triste.
Outros elementos:
1) psquica (auto-desvalorizao, anedonia, fadiga, dficit da
ateno, memria e dificuldade para tomar decises, apatia,
desesperana).
2) esfera instintiva e neurovegetativa (insnia ou hiperinsnia,
perda de apetite, diminuio do libido).
3) alteraes ideativas (ideao negativa, pessimismo,
arrependimento e culpa, ruminaes de mgoas, idias de
morte, plano de atos suicidas).
4) psicomotoras (permanecer na cama, esturpor, lentificao
psicomototra, mutismo, negativismo).
5) sintomas psicticos (idias delirantes de cunho negativo,
runa ou misria, culpa, negao de rgos e delrio de
inexistncia) e alucinaes.
Mais comum nas mulheres.
Mais comum em pessoas separadas, solteiras e vivas.
Mais comum em pessoas que moram sozinhas ou vivem zonas
de violncia, desemprego, perda de entes queridos, estresse
crnico e falta de suporte social.
Em pacientes internados por doenas clnicas (22 a 33%).
50 a 80% dos pacientes que receberam tratamento para
depresso podem apresentar outro episdio de depresso.
Inicia-se entre 20 a 44 anos.
Reacional.
Biolgicas.
Genticos.
Neuroqumicos.
Episdio ou Fase Depressiva e Transtorno
Depressivo Recorrente.
Sintomas depressivos devem estar por, pelo menos, duas
semanas e no mais que por dois anos de forma ininterrupta.
Geralmente entre 2 e 12 semanas.
Pode ser leve, moderado e grave.
Quando o sujeito apresenta, durante sua vida, vrios
episdios depressivos, no intercalados com crises manacas,
deve-se fazer o diagnstico de transtorno Depressivo
recorrente.
DISTIMIA.
uma depresso crnica, de intensidade leve, na maioria dos
casos, muito duradoura. Comea na vida adulta e dura vrios
anos.
Baixa auto-estima, fadiga, anedonia, irritabilidade, mau
humor crnico.
Os sintomas devem estar presentes ininterruptamente por,
pelo menos, dois anos.
Sujeito com a mdia da vida deprimido.
Depresso do tipo melanclica ou endgena.
Para alguns autores de natureza
neurobiolgica.
Anedonia, forte estado de tristeza, lentificao
psicomotora, perda de apetite e peso, pior
pela manh e melhora durante o dia, insnia
terminal, ideao de culpa (atos suicidas).
DEPRESSO PSICTICA.
Depresso grave com associao de sintomas psicticos, como
delrios de runa, negao dos rgos, alucinaes.
Sintomas psicticos de humor congruente (de culpa, morte,
punio) ou sintomas psicticos.
Grande perda de peso, isolamento, negativismo, dias
acamado, catalepsia (imvel e rgido), sem respostas ao
ambiente, pode se desidratar: estupor depressivo.
Risco de auto-extermnio.
DEPRESSES SECUNDRIAS.
Associada a uma doena ou quadro clnico
somtico, cerebral ou sistmico.
Hiper e hipotireoidismo, hipo e
hiperparatireoidismo, lpus, Parkinson, AVCs.
Corticoterapias, quimioterapias, intoxicaes
por chumbo e mercrio.
TRATAMENTO DAS DEPRESSES.
ANTIDEPRESSIVOS.
A categoria de drogas psiquitricas que mais foi ampliada nos
ltimos 05 anos.
Descobertos na dcada de 50.
Classes:
1) ANTEDEPRESSVISO TRICCLICOS.
So os antidepressivos mais prescritos no SUS.
So indicados na depresso, enurese noturna, dores crnicas,
pnico, transtornos da alimentao, fobias e TOC.
1) ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS.
Bloqueiam a recaptao de serotonina e noradrenalina.
Exemplos: Amitriptilina 75 a 225 mg/dia; imipramina 25 a 225
mg/dia; nortriptilina 50 a 150 mg/dia; clomipramina 75 a 225
mg. Alguns tricclicos podem ser usados por via endovenosa,
em soroterapia (clomipramina, por exemplo).
Tempo de uso de longo prazo: manter por 8 a 12 meses, aps
melhora dos sintomas.
1) ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS.
Efeitos colaterais mais importantes: Hipotenso ortasttica,
tonteira (antagonista alfa-adrenrgico); constipao intestinal,
viso borrada, boca seca (anti-colinrgico/anti-muscarnico);
ganho de peso, sonolncia (anti-hsitamnico); distrbios
sexuais.
Evitar em pacientes com arritimias cardacas e pacientes com
distrbios da diminuio da motilidade intestinal.
INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAO DA SEROTONINA
(ISRS).
Foram liberadas para uso em 1988.
Aumento crescente em seu uso.
Bom perfil de segurana e efeitos colaterais quando comparados com os
tricclicos.
So usados na depresso, pnicos, TOC, fobias, dor crnica, transtornos da
alimentao, transtornos da ansiedade, TPM.
Fluoxetina 20mg, Paroxetina 20mg, Citalopram 20 mg, Sertralina 25 e 50
mg, Fluvoxamina 100 mg, escitalopram 20 mg.
Tm pouca afinidade aos receptores histamnicos e alfa-
adrenrgicos se comparados aos ADT.
Efeitos colaterais mais comuns so os gastrointestinais
(nusea, diarria, clicas, azia). Insnia (10 a 20%). Sonolncia
(paroxetina), diminuio do apetite (fluoxetina), boca seca.
Tempo de uso prolongado: 8 a 12 meses.
Suspenso lenta e gradual.
3) NOVOS ANTIDEPRESSIVOS.
Mirtazapina.
Trazodona e nefadozona.
Venlafaxina.
Bupropiona.
Duloxetina.
Depresso e sintomas negativos causados
pelos antipsicticos tpicos.
At o momento no h uma droga AD que se
destaque por ter eficcia maior que as outras,
na depresso maior.
20 a 30% dos pacientes no mantm sucesso
no tratamento aps 18 meses de uso dos AD.
Os AD diminuem taxas de recadas.
Na depresso delirante recomenda-se a combinao de AD e
antipsicticos.
AD em pacientes bipolares deprimidos pode ocasionar a
mania e a acelerao dos ciclos. Os moduladores do humor
so mais recomendados.
A Manuteno por 6 meses aps a melhora dos sintomas
reduz em 50 % a freqncia de recidivas em relao ao
placebo.
Cuidados em pacientes com arritmias cardacas e distrbios
da motilidade intestinal (tricclicos).
Altas doses de tricclicos pode ser cardiotxico, com distrbios
na conduo cardaca.
Transtornos da Ansiedade.
Transtorno da Ansiedade Aguda.
Transtorno da Ansiedade Generalizada.
Transtorno do Pnico com ou sem Agorafobia.
Transtornos Fbicos Especficos.
Transtornos da Fobia Social.
Transtorno de Estresse Ps-traumtico.
Transtorno Obsessivo Compulsivo.
Transtorno Conversivo.
Transtorno de Ansiedade devido a uma condio mdica
geral.
Transtorno da Ansiedade devido a uso de substncias ativas.
TRANSTORNO DA ANSIEDADE AGUDA.
Durao de dois dias a 30 dias.
Mais comum em mulheres.
TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA.
Presena excessiva de sintomas ansiosos, na maior parte do
dia por, pelo menos, trinta dias.
So comuns tambm insnia, irritabilidade, angstia,
diminuio da concentrao, taquicardia,
tonturas,epigastralgia,formigamentos, sudorese fria.
Gastura, repuxamento dos nervos e cabea ruim.
Os sintomas devem causar um sofrimento clinicamente
significativo para prejudicar a vida social e ocupacional do
sujeito.
TRANSTORNO DO PNICO.
Mais comum no sexo feminino (3:1).
Incio entre 15 e 25 anos.
Intensas crises de ansiedade, com descarga do sistema
nervoso autonmico (taquicardia, sudorese,
tremores,dispnia,nuseas,etc.),parestesias,desperso-
nalizao, sensao de perda de controle ou de morte,
dispnia, sensao de desmaio, calafrios ou ondas de calor.
So abruptas e com durao de 10 a 30 minutos.
Aparecem sem motivo aparente, inclusive durante o sono.
Apenas um ataque no caracteriza o transtorno do Pnico.
So geralmente desencadeadas por determinadas situaes
(aglomerados humanos, viagens, uso de elevadores e tneis).
Pode ser acompanhado de agorafobia (evitar
situaes nas quais seria difcil receber auxlio,
se vir a se sentir mal, em situaes de
aglomeraes, transportes pblicos,
cinemas,etc. Pedem sempre uma companhia).
Com agorafobia variando entre 22,5 a 58,2%
(Weissman et all.,1997).
Tem evoluo cnica e flutuante, com
remisses parciais ou totais.
AGORAFOBIA.
Evitar situaes nas quais seria difcil receber
auxlio, se vir a se sentir mal, em situaes de
aglomeraes, transportes pblicos,
cinemas,etc. Pedem sempre uma companhia.
Manifestao persistente.
Evoluo contnua (no sendo em crises).
FOBIA SOCIAL.
Caracterstica sintomtica comum com o transtorno do
pnico, porm tem caractersticas fenomenolgicas distintas
(medo de falar em pblico, comer em pblico, escrever em
pblico, usar banheiros pblicos, ser centro das atenes).
Os ataques no so espontneos, s ocorrendo na presena
da situao social especfica. freqentemente incapacitante.
Transtorno de Estresse Ps-Traumtico (TEPT).
Quadro ansioso conseqente da exposio a experincias
traumticas (violncia, acidentes, estupro, causas naturais,
guerra, terrorismo, tortura, campo de concentrao, etc.).
Prevalncia de 7 a 9 % da populao geral (de Albuquerque et
al.,2003), sendo mais comum em mulheres (Motta, 2004).
Critrios de diagnstico ainda muito discutido.
Revivncia em flash-backs, em pesadelos ou pensamentos e
imagens dos fatos traumticos.
Esquiva persistente de determinados estmulos, atividades ou situaes
ligados ao trauma.
Diminuio do interesse, isolamento, tristeza depresso associada.
Distrbios do sono, irritabilidade, dificuldade de concentrao,
hipervigilncia.
Sintomas devem ter durao de, pelo menos, um ms.
Pode ser agudo (sintomas iniciam nos primeiros trs meses aps o
trauma); crnico (quando a durao dos sintomas superior a trs meses
aps o trauma); tardio (sintomas se instalam aps seis meses aps o
trauma).
TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO (TOC).
Obsesses e compulses (comportamental) repetitivos e esteriotipados.
Impulso (ter carter de alvio, sem sensao de culpa) versus compulso
(tem carter de alvio com sensao de culpa).
So pensamento e/ou comportamentos que assumem o comando da
vida mental (conscincia) do sujeito, mesmo contra sua vontade.
Tema mais comum: sujeira ou contaminao, violncia, sexo, organizao.
Compulses: lavar as mos, checagem ou de dvidas, arrumaes, rezar,
etc.
Os pacientes podem reconhecer os atos desnecessrios ou
absurdos. Se impedidos, ansiedade assume nveis
insuportveis.
Mais comum a combinao de obsesso e compulso (60 a
70 %).
Comum a Depresso como co-morbidade.
TRANSTORNO DE ANSIEDADE DEVIDO A UMA CONDIO
MDICA GERAL.
Doenas (hipertireoidismo, lpus) e condies( uso de
medicaes como corticide, interferon, txicos, mercrio e
chumbo). Pr-menstrual (labilidade do humor e
irritabilidade).
Tratamento concomitante com psicoterapias (individual ou
em grupo) tem menor chance de recidivas (Ballenger, 1992).
Isso vale para todas os Transtornos Ansiosos.
TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS DA
ANSIEDADE.
So as drogas psiquitricas mais comumente
usadas, principalmente por intensivistas e
ginecologistas.
Qualquer droga sedativa ou contra a
ansiedade pode ser usada em dose mais baixa
durante o dia para a ansiedade e em uma
dose alta quando h dificuldade para dormir.
ANSIEDADE.
1) BENZODIAZEPNICOS.
So usadas contra a ansiedade e indicadas
tambm para o relaxamento muscular,
insnia, estados epilpticos (diazepam),
epilepsia (clonazepam), anestesia pr-
operatria e abstinncia alcolica.
O alprazolam tambm usado na sndrome
do pnico (alprazolam) e na depresso
(clonazepam-acelera resposta de AD).
ANSIEDADE.
Ligam a receptores cido gama-aminobutriocos (GABA).
Classes (com base na estrutura): 2-ceto (clordiazepxido, clonazepam,
diazepam, flurazepam); 3-hidroxi (lorazepam); triazo (alprazolam).
As drogas 2-ceto sofrem oxidao no fgado (processo lento) e por isso
tm meia-vida mais longa.
Os compostos 3-hidroxi e triazolam so metabolizados mais rapidamente
e por isso tm meia-vida mais curta.
Compostos mais lipoflicos agem mais rpido.
Lipossolubilidade versus metabolismo da droga.
ANSIEDADE
Diazepam comprimidos cinco e 10 mg.
Ampolas 2ml. Meia vida longa.
Clordiazepxido comprimidos 25 mg (Psicossedin). Meia vida
intermediria.
Clonazepam comprimidos 0,5 e 2 mg (Rivotril). Flurazepam comprimidos
30 Alprazolam comprimidos 0,25 0,5 e 1 mg (Frontal). mg (Dalmadorm).
Funitrazepam comprimidos um mg (Rohypnol).
Lorazepam comprimidos de um e 2 mg (Lorax).
Nitrazepam comprimidos cinco mg (Sonebon).
ANSIEDADE.
Estas drogas podem causar dependncia e por isso devem ser
usadas com cuidado pelo mdico, sendo sensato usar por
perodos menores, dependendo da patologia.
Alguns pacientes experimentam sintomas de abstinncia
quando se faz retirada abrupta da droga, aps um longo
tempo de uso, apresentando agitao, ansiedade, palpitaes,
sudorese e confuso.
ANSIEDADE.
O efeito colateral mais comum a sedao, mas podem ocorrer tonturas,
fraquezas, nuseas e hipotenso leve.
Seguros em intoxicaes at 30 vezes a dose diria normal.
Interaes: depresso somatria em associao com etanol, barbitricos.
Cetaconazol, nefazodona, fluoxetina, cimetidina, fluvixamina, sertralina
aumentam o nvel srico.
Carbamazepina diminue o nvel srico.
ANSIEDADE.
2) NO-BENZODIAZEPNICOS.
Buspirona.
Antagonista parcial no receptor 5Ht1a.
No produz dependncia, sedao, tolerncia e abstinncia. Meia vida
curta. Eficaz nos TAG.
Efeito teraputico comea a ser sentido aps duas semana de uso.
Pode ser indicado em idosos e no abuso de lcool.
Dose: iniciar com 5m/2 vezes ao dia e pode ser aumentada 15 a 30
mg/dia.
Subestimada pelos clnicos, deveria ser droga de escolha em
interconsultas.
Efeitos colaterais: cefalia,nusea, tonteiras.
ANSIEDADE.
2) NO-BENZODIAZEPNICOS.
Novos Agentes Hipnticos.
So os novos agentes formulados contra a
insnia e que tm a vantagem de no causar
dependncia.
O mais comercializado o Zolpidem
comprimidos de cinco e 10 mg.
ANSIEDADE.
3) ANTIDEPRESSIVOS.
Transtorno do Pnico: ISRS Paroxetina (10 a 20 mg/dia) e
Sertralina (25 a 50 mg/dia).
Fobias: Paroxetina (20 a 50 mg/dia).
TETP: Sertralina 100mg/ dia e Paroxetina 20 a 40 mg/dia.
TOC: Fluvoxamina, Fluoxetina, Paroxetina e Sertralina.
TAG: Paroxetina 20 a 60 mg/dia.
Transtornos Alimentares
O comportamento alimentar inclui algumas dimenses
complementares: Dimenso fisiolgica-nutritiva, Dimenses
psicodinmicas e afetiva (fome e alimentao vinculam-se
satisfao a ao prazer), Dimenso Relacional ( no desenvolvimento
da criana a boca o mediador da primeira relao me-filho).
Compulso X Impulso.
1) Compulso Alimentar Episdica (CAE): so episdios de
compulso alimentar, com consumo exagerado de calorias. Dois
fatores (restrio alimentar e humores negativos) parecem ser
importantes na manuteno da CAE e subseqente purgao.
2% das mulheres da populao geral. Na proporo entre os sexos
de 3:2 (M/H).
Embora obesidade no seja um pr-requisito, existe uma
superposio substancial entre CAE e obesidade.
Obesos com CAE tm mais diagnstico de depresso maior,
Pnico e Transtorno da personalidade (Yanovski el al. 1992).
Dois fatores (restrio alimentar e humores negativos)
parecem ser importantes na manuteno da CAE e
subseqente purgao.
Bulimia Nervosa: preocupao persistente com o comer e um desejo
irresistvel de comida. Afeta 1 a 2% das mulheres.
Aparecimento no final da adolescncia e incio da idade adulta. Iniciando
com uma preocupao com o peso, insatisfao com o corpo e restrio
alimentar importante.
Segue-se, ento, a CAE. Por fim, descobre-se os purgativos(auto-induzidos
ou laxantes).
As complicaes mdicas so raras (mais comuns depleo de potssio e
cries dentrias).
Comum depresso maior, transtornos da ansiedade, alcoolismo,
transtornos da personalidade.
Transtornos Alimentares.
Etiologia: psicolgico, neuroqumicos (restries e serotonina)
e sociais (padro de beleza).
Preveno: discusso de hbitos alimentares saudveis,
particularmente entre adolescentes. Imposio do padro de
beleza.
Anorexia Nervosa: transtorno caracterizado pela acentuada
perda de peso auto-induzida(15% abaixo do peso ideal) por
abstinncia de alimentos ou por comportamento purgativos,
uso de anorexgenos ou exerccios fsicos, excessivos. Existe
um medo intenso em ganhar peso, um distrbio na existncia
da forma do corpo e amenorria, em mulheres.
No incomum que a anortica apresente episdios de CAE
seguidos de vmitos e purgao.
90% dos casos acontecem em mulheres ocidentais, modelos
ou atletas.
Mortalidade varivel em torno do 5% devido complicaes
nutricionais ou cardiovasculares.
Tratamento dos Transtornos
Alimentares.
Bulimia: Fluoxetina 60 mg/dia.
Anorexia: Fluoxetina 60 a 80 mg/dia.
Transtornos Psicticos.
Caracterizam-se por ter sintomas tpicos como
delrios e/ou alucinaes, distrbios do
pensamento e comportamento bizarro.
Os psiquiatras clssicos do nfase a perda de
contato com a realidade.
1) ESQUIZOFRENIA.
Aproximadamente 1% da populao afetada pela
Esquizofrenia.
Equivalente em ambos sexos (17 a 27 anos homens e 17 a 37
anos nas mulheres).
Sintomas de Primeira Ordem de Kurt Schneider: percepo
delirante; alucinao com vozes de comando; eco do
pensamento; roubo do pensamento; difuso do pensamento;
vivncia de influncia. Existe um perda da relao eu-mundo,
imposio do que vem de fora.
Sintomas negativos: distanciamento afetivo, retrao social,
empobrecimento da fluncia verbal, diminuio da vontade,
autonegligncia, lentificao psicomotora.
1)ESQUIZOFRENIA.
Sintomas positivos: alucinao, delrios, comportamento
bizarro,agitao psicomotora, neologismos.
Sintomas negativos: distanciamento afetivo, retrao social,
empobrecimento da fluncia verbal, diminuio da vontade,
autonegligncia, lentificao psicomotora.
Classicamente se divide a esquizofrenia em trs tipos.
1)ESQUIZOFRENIA.
Classicamente se divide a esquizofrenia em trs tipos
Forma Paranide: idias delirantes de cunho persecutrio.
Forma Catatnica: alteraes motoras, hipertonia, flexibilidade cercea,
negativismo, mutismo.
Forma hebefrnica: pensamento desorganizado, comportamento bizarro,
afeto pueril.
Forma simples: sem sintomas caractersticos, observa-se um lento
empobrecimento psquico, comportamental, embotamento afetivo e
distanciamento social.
Transtornos Delirantes Que Evoluem
Sem Dficits.
2) Paranias:
Caracterizam por delrios sistematizados
(encistado ou cristalizado), com preservao
da personalidade e da cognio. Aps os 35
anos.
3) Parafrenias:
Incio tardio, delrios e alucinaes de forma
fantasiosa.
Tratamento dos Transtornos Psicticos
O tratamento das psicoses feito atravs: 1
Psicofarmacologia; 2- Psicoterapias; 3 Reabilitao
Psicossocial. O fio condutor no deixar o paciente perder
seus laos sociais e familiares, buscando sua subjetividade,
entendendo-se aqui tambm a criao de aparatos que
impeam a perda de sua cidadania.
Antipsicticos.
Antipsicticos convencionais.
Haloperidol (Haldol).
Tioridazina (Melleril).
Clorpromazina (Amplictil).
Levomepromazina (Neozine).
Ao: bloqueio dos receptores D2 ps-sinpticos
especificamente na via dopaminrgica mesolmbica,
reduzindo a hiperatividade em tal via, que considerada a
causadora dos sintomas positivos da psicose.
Efeitos colaterais: os antipsicticos convencionais distribuem
por todo o crebro, bloqueando outras vias dopaminrgicas e
causando efeitos colaterais.
A Bloqueio dos receptores D2 ps-sinpticos na via
dopaminrgica mesocortical: simulam sintomas negativos da
esquizofrenia.
B Bloqueio dos receptores D2 ps-sinpticos na via
dopaminrgica nigroestriatal:
Produzem distrbios dos movimentos muito parecidos com
os do Mal de Parkinson. So chamados de sintomas
extrapiramidais (ocorre normalmente entre cinco dias e 4
semanas do uso do antipsictico e caracteriza-se por rigidez
muscular, postura inclinada para frente, fisionomia alterada
como mscara e, at mesmo, ficar babando - sialorria).
Distonia: o efeito colateral mais precoce, caracterizado por
espasmos musculares na lngua, mandbula e pescoo. Crises
oculgiras.
Discinesia tardia (movimentos faciais e da lngua, como
mastigao constante, protuso da lngua para fora e caretas,
assim como movimentos de membros, que podem ser
rpidos, abruptos ou coreiformes). causada por
administrao de antipsicticos por longo prazo,
independente da dose. Pode ser reversvel se antipsicticos
convencionais forem retirados cedo.
C Bloqueio dos receptores D2 ps-sinpticos na via
dopaminrgica tuberoinfundibular.
Pode ocorrer o aumento dos nveis plasmticos do prolactina,
como aumento das mamas e galactorria, tanto em mulheres
como em homens, e pode ter certa influncia na impotncia
dos homens e na amenorria das mulheres.
D Outros efeitos colaterais comuns:
Constipao, viso turva e boca seca ao bloqueio dos
receptores colinrgicos muscarnicos.
Hipotenso postural e tontura ao bloqueio dos receptores
alfa um adrenrgicos.
Ganho de peso e sonolncia bloqueio dos receptores
histamnicos. A sedao pode ser acompanhada muitas vezes
de fadiga, pode ser til nos primeiros momentos do
tratamento em pacientes muito agitado e desorganizado, mas
uma desvantagem depois que o paciente melhorou. A
sedao pode ser acompanhada de acinesia, um efeito
colateral caracterizado por inrcia, inatividade e falta de
movimentos espontneos..
Acatisia: uma incessante inquietao interna causada pelos
antipsicticos e est entre os efeitos colaterais menos
entendidos e explicados. O paciente tem um caminhar
agitado, desesperado, torcendo as mos e os ps. No
consegue ficar sentado, levantando-se e sentando-se
continuamente.
Sndrome Neurolptica Maligna: uma complicao
potencialmente ameaadora vida pelo uso dos
antipsicticos. caracterizada por hipertermia, sinais
extrapiramidais (rigidez muscular roda dentada, sialorria,
crises oculgiras, etc.). Pode ocorrer de um a trs dias em
pacientes sob o uso de antipsicticos. O melhor tratamento
a identificao precoce, a interrupo do neurolptico e uma
rpida transferncia para um centro mdico.
Geralmente usam-se drogas antiparkisonianas para evitar
e/ou tratar os efeitos colaterais citados acima. O mais usado
o Biperideno (Akineton), comprimidos de dois mg e ampolas
para uso parenteral. Estas drogas podem tambm apresentar
efeitos colaterais como estase intestinal, boca seca e viso
borrada.
Drogas Antipsicticas de segunda gerao, atpicos ou no-
convencionais..
So antipsicticos descobertos recentemente pela indstria
farmacutica e liberados para o uso em pacientes com
sintomas psicticos positivos e negativos. A maioria no causa
pseudoparkisonismo ou distonia e, essencialmente, muito
menos ainda, acatisia. Parece improvvel que causem
discinesia tardia.
As drogas mais comuns so a Clozapina (Leponex),
Risperidona (Risperdal) e Olanzapina (Zyprexa). Tm como
inconveniente o alto custo.
A Clozapina pode causar doenas hematolgicas graves e por
isso exige controle laboratorial severo.
A Olanzapina pode causar ganho de peso, alteraes
aumentando glicemia e a lipidemia.
A Risperidona em altas doses causa sintomas de impregnao
neurolptica, distrbios sexuais
Quetiapina e Ziprazidona.
Transtornos Manacos.
Sintoma central: euforia, exaltao do humor.
Deve estar presente a acelerao de todas as funes
psquicas (taquipsiquismo), apresentando agitao motora.
Aumento da auto-estima; elao (engrandecimento do eu);
insnia; logorria; hipertenaz, hipervigil; irritabilidade;
heteroagressividade;desinibio social e sexual; compras
exageradas; delrios de grandeza; alucinaes; labilidade
afetiva.
1 )Mania franca e grave.
Sintomas citados acima de forma muito acentuada.
Idosos ou com leses cerebrais prvias podem se apresentar
confusos, conscincia rebaixada.
2) Hipomania.
Sujeito mais disposto que o normal, fala muito mas sem fuga
de idias, sem limites.
Pouco sono, excessivo nas atividades dirias. Sem disfuno
social.
3) Ciclotimia.
Pacientes que apresentam ao longo da vida freqentes
perodos de leves sintomas depressivos seguidos de perodos
de hipomania. Isto ocorre sem que o indivduo apresente um
episdio completo de mania ou depresso.
4) Mania com sintomas psicticos.
Sintomas graves de mania acompanhados por delrios de
grandeza, perseguio ou msticos, agitao psicomotora,
alucinaes auditivas.
Transtorno Bipolar tipo I e II
Transtorno bipolar = Psicose Manaco
Depressiva.
Tipo I: episdios depressivos leves a graves,
intercalados com fase de anormalidade e de
fases manacas bem caracterizadas.
Tipo II: episdios depressivos leves a graves
intercalados com perodos de normalidade e
seguidos de fase hipomanacas.
Tratamento dos Transtornos Afetivos.
Drogas usadas para evitar a recorrncias da mania e da
depresso em pacientes bipolares.
1- Carbonato de ltio.
Tambm usado em pacientes violentos ou com raiva impulsiva
ou episdica.
Criados nos anos 40.
necessrio a monitorizao srica para o
tratamento ser seguro e no causar riscos de
intoxicao.
Apresentao de comprimidos de 300mg ou
de liberao longa de 450 mg.
Podem causar irritao gstrica, diarria e
nuseas.
O sintoma colateral mais comum o tremor, principalmente
nos dedos. Podem tambm reclamar de esquecimentos.
Pode ocorrer ganho de peso. Podem ocorrer distrbios
tireoidianos.
Deve-se pedir exames laboratoriais peridicos para avaliar a
funo renal dos pacientes em litioterapia.
2- Carbamazepina
um anticonvulsivante.
Comprimidos de 200 e 400 mg, soluo oral.
Sintetizada em 1957, mas s na dcada de 70
comeou ser usada na psiquiatria como
estabilizador do humor.
Podem ser usadas somadas ao ltio.
Melhores para pacientes com ciclos rpidos.
usada para controle da impulsividade.
Deve ser monitorizada com exames de
dosagem sangnea e hemogramas para evitar
distrbios sangneos (agranulocitose e
anemia aplstica).
No devem ser usadas em pacientes grvidas.
3- cido Valprico (Valproato).
Comprimidos e soluo.
Tambm so anticonvulsivantes.
Eficaz no controle da mania aguda.
Profiltico do transtorno bipolar.Distrbios gastrointestinais,
nusea, vmitos, tremor e sedao.
Teratogmicos.
Monitorizao sangnea.
Bibliografia.
Schatzberg, Alan F.; Nemeroff, Charles B. Psicofarmacologia
Clnica. Guanabara koogan, 2002.
Schatzberg, Alan F.; Cole, Jonathan; DeBattista, Charles.
Psicofarmacologia Clnica. Guanabara Koogan, 2004.
Stahl, Stephen. Farmacologia: Base Neurocientfica e
Aplicaes Prticas. Medsi, 2002.
Dalgalarrondo, Paulo. Psicopatologia e Semiologia dos
Transtornos Mentais. Arte Mdicas, 2002.
Bibliografia.
Classificao de Transtornos Mentais e do
Comportamento da CID 10. OMS, 1993.
Kaplan; Sadok; Grebb. Compndio de
psiquiatria: cincia do comportamento e
psiquiatria clnica. Artes Mdicas, 1997.
Boto Boto
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A AVALIAO DE PESSOAS COM DEFICINCIA E
INCAPACIDADES
NA PERSPECTIVA DE UMA NOVA CLASSIFICAO

NO BRASIL
COORDENADORIA NACIONAL PARA INTEGRAO DA PESSOA

PORTADORA DE DEFICINCIA CORDE / SEDH
EVOLUO DA LEGISLAO E DA
TERMINOLOGIA
CONSTITUIES ANTERIORES:
- DESVALIDOS;
- EXCEPCIONAIS.
EMENDA CONSTITUCIONAL N 12/1978

- DEFICIENTES
- ANO INTERNCIONAL DA PESSOA DEFICIENTE ONU -1981
CF DE 1988 PESSOA PORTADORA DE DEFICINCIA
- CONVENO SOBRE OS DIREITOS DAS PESSOAS COM

DEFICINCIA ONU - 2006
CLASSIFICAO
PERODO IMPERIAL INSTITUTOS E ASILOS:
1. ASILO DOS INVLIDOS DA PTRIA;
2. INSTITUTO DOS MENINOS CEGOS;
3. INSTITUTO DE SURDOS- MUDOS.
MANUTENO DESTA DIVISO

MUNDIALMENTE ACEITA,
ACRESCIDA DE :
LOUCOS, DOENTES MENTAIS, RETARDADOS E
EXCEPCIONAIS.
LEI n 7.853/89 e DECRETO n 914/93
Art. 3 - Considera-se pessoa portadora de

deficincia aquela que apresenta, em carter
permanente, perdas ou anormalidades de sua
estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou
anatmica, que gerem incapacidade para o
desempenho de atividade, dentro do padro
considerado normal para o ser humano.
REVOGADO
DECRETO N 3.298/1999
Art.3 I deficincia toda perda ou
anormalidade de uma estrutura ou funo
psicolgica, fisiolgica ou anatmica que gere
incapacidade para o desempenho de atividade,
dentro do padro considerado normal para o ser
humano;
II deficincia permanente aquela que ocorreu ou

se estabilizou durante um perodo de tempo
suficiente para no permitir recuperao ou ter
possibilidade de que se altere, apesar de novos
tratamentos; e
DECRETO N 3.298/1999
III incapacidade uma reduo efetiva e acentuada
da capacidade de integrao social, com necessidade
de equipamentos, adaptaes, meios ou recursos
especiais para que a pessoa portadora de deficincia
possa receber ou transmitir informaes necessrias
ao seu bem-estar pessoal e ao desempenho de
funo ou atividade a ser exercida.
CARACTERIZAO DAS DEFICINCIAS
DECRETOS N. 3298/99 e 5.296/04
Categorias:
a) deficincia fsica: alterao completa ou parcial de um ou mais
segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da funo fsica,
apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia,
monoparesia, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia,
hemiparesia, ostomia, amputao ou ausncia de membro, paralisia cerebral,
nanismo, membros com deformidade congnita ou adquirida, exceto as
deformidades estticas e as que no produzam dificuldades para o desempenho
de funes;
II deficincia auditiva perda parcial ou total das
possibilidades auditivas sonoras, variando de graus e nveis
na forma seguinte:
a) de 25 a 40 decibis (db) surdez leve;
b) de 41 a 55 db surdez moderada;
c) de 56 a 70 db - surdez acentuada;
d) de 71 a 90 db surdez severa;
e) acima de 91 db surdez profunda; e
f) anacusia; REVOGADO
b) deficincia auditiva: perda bilateral, parcial ou total, de

quarenta e um decibis (dB) ou mais, aferida por audiograma
nas freqncias de 500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz e 3.000Hz;
III deficincia visual acuidade visual igual ou menor que
20/200 no melhor olho, aps a melhor correo, ou campo visual
inferior a 20 (tabela de Snellen), ou ocorrncia simultnea de
ambas as situaes; REVOGADO
c) deficincia visual: cegueira, na qual a acuidade visu al igual

ou menor que 0,05 no melhor olho, com a melhor correo
ptica; a baixa viso, que significa acuidade visual entre 0,3 e
0,05 no melhor olho, com a melhor correo ptica; os casos
nos quais a somatria da medida do campo visual em ambos os
olhos for igual ou menor que 60; ou a ocorrncia simultnea de
quaisquer das condies anteriores;
d) deficincia mental: funcionamento intelectual
significativamente inferior mdia, com manifestao antes
dos dezoito anos e limitaes associadas a duas ou mais
reas de habilidades adaptativas, tais como:
1. comunicao;
2. cuidado pessoal;
3. habilidades sociais;
4. utilizao dos recursos da comunidade;
5. sade e segurana;
6. habilidades acadmicas;
7. lazer; e
8. trabalho;
e) deficincia mltipla - associao de duas ou mais

deficincias
CONCEITO DE PESSOA COM DEFICINCIA
Decreto n 3.956/01, Art. 1 (Conveno de

Eliminao de todas as formas de discriminao contra a
pessoa portadora de deficincia - OEA - 1999):
Deficincia significa uma restrio fsica, mental ou
sensorial, de natureza permanente ou transitria, que limita
a capacidade de exercer uma ou mais atividades essenciais
da vida diria, causada ou agravada pelo ambiente
econmico e social.
CARACTERSTICAS DA CLASSIFICAO ATUAL
APIA-SE NO CONCEITO DE CONSEQUNCIA DE DOENA OU

AGRAVO, DA CIDID / OMS, 1980;
ADOTA UMA LISTA DESCRITIVA, CID 10, DE DIAGNSTICOS OU

DE ACHADOS CLNICOS;
INCORPORA EM 2001, A DEFINIO DA CONVENO DA OEA

DE 1999: COMPONENTE DE INTERAO DA PESSOA COM O
MEIO ECONMICO E SOCIAL;
APRESENTA ASSIMETRIAS ENTRE AS DEFICINCIAS E TEM

ASPECTOS SUBJETIVOS.
NO ESTABELECE DIFERENCIAO PARA O ACESSO AOS

BENEFCIOS, SALVO O CRITRIO DE RENDA, EM NORMAS
ESPECFICAS.
CONVENO SOBRE OS DIREITOS DAS PESSOAS COM
DEFICINCIA ONU 2006
PESSOAS COM DEFICINCIA SO AQUELAS QUE TM

IMPEDIMENTOS DE NATUREZA FSICA, INTELECTUAL OU
SENSORIAL, OS QUAIS, EM INTERAO COM DIVERSAS
BARREIRAS, PODEM OBSTRUIR SUA PARTICIPAO
PLENA E EFETIVA NA SOCIEDADE COM AS DEMAIS
PESSOAS.
Persons with disabilities include those who have long-term physical,

mental, intellectual or sensory impairments which in interaction with
various barriers may hinder their full and effective participation in
society on an equal basis with others.
PL N 7.699/2006
Art.2 Considera-se deficincia toda
restrio fsica, intelectual ou sensorial, de
natureza permanente ou transitria, que
limita a capacidade de exercer uma ou mais
atividades essenciais da vida diria e/ou
atividades remuneradas, causada ou
agravada pelo ambiente econmico e
social, dificultando sua incluso social,
enquadrada em uma das seguintes
categorias:
I - deficincia fsica: membros ou face com
deformidade congnita ou adquirida
b) leso cerebral traumtica;
II deficincia auditiva:
a) perda unilateral total;
b)mdia de 41 Db ou mais
III deficincia visual:
a) viso monocular;
b)baixa viso entre 0,5 e 0,05
IV deficincia intelectual:...
V surdo-cegueira;
VI autismo;
VII condutas tpicas;
VII deficincia mltipla.
PL N 7.699/2006
1 Considera-se tambm deficincia a incapacidade
conceituada e tipificada pela CIF;
2 Entende-se como deficincia permanente aquela
definida em uma das categorias dos incisos ou do
1 deste artigo e que se estabilizou durante um
perodo de tempo suficiente para no permitir
recuperao ou ter probabilidade de que se altere,
apesar de novos tratamentos.
3 As categorias e suas definies expressas nos
incisos e 1 no excluem outras decorrentes de
normas regulamentares a serem estabelecidas pelo
Poder Executivo, ouvido o Conselho Nacional da
Pessoa com Deficincia.
SOLICITAES DE INSERO COMO
DEFICINCIA
VISO MONOCULAR;
PERDA DE AUDIO UNILATERAL;
ALBINISMO;
FISSURA LABIOPALATINA;
INSUFICINCIA RENAL CRNICA;
ANEMIA FALCIFORME;
ARTRITE REUMATIDE;
USO DE MARCAPASSO CARDACO;
OBESIDADE MRBIDA, etc.
CLASSIFICAO INTERNACIONAL DE
FUNCIONALIDADE, INCAPACIDADE E SADE
- CIF / OMS, 2001
Parte I Funcionalidade e Deficincia

- Estrutura e funo do organismo
- Atividade (execuo de tarefas) e Participao
(envolvimento nas situaes da vida)
Parte II Fatores Contextuais

- Do ambiente (fsico, social, das atitudes)
- Da pessoa (recursos pessoais)
DESAFIOS
RATIFICAO DA CONVENO SOBRE OS DIREITOS DAS PESSOAS
COM DEFICINCIA
ONU - 2006;
PL 7.699 / 06 ESTATUTO DO PORTADOR DE DEFICINCIA

SUBSTITUTIVO DO SENADO ENVIADO PARA A CMARA DOS
DEPUTADOS,
COMISSO PROVISRIA DO CONADE;
SUPERAR O DILEMA PARADIGMA MDICO X SOCIAL
NOVO MODELO DE CLASSIFICAO DAS INCAPACIDADES COM BASE

EM FUNCIONALIDADE,
FATORES SOCIAIS E AMBIENTAIS E MEDIDO POR
PARMETROS OBJETIVOS E QUANTITATIVOS
PRESIDNCIA DA REPBLICA
SECRETARIA ESPECIAL DOS DIREITOS HUMANOS
COORDENADORIA NACIONAL PARA INTEGRAO

DA PESSOA PORTADORA DE DEFICINCIA - CORDE
Esplanada dos Ministrios, Bloco T,

Anexo II - sala 210
CEP: 70.064-900 - Braslia - DF
Fone: (0XX61) 429-3684/83
FAX: (0XX61) 2253307
TDD: 429-3690
E-mail: corde@sedh.gov.br
www.presidencia.gov.br/sedh/corde
Boto Boto
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2

Semiologia Ortopdica Pericial V

2 Congresso Brasileiro de Percia Mdica

Afonso Luis Hansel

Publicao da OMS ensina que pessoas onde a

No privilgio da existncia contempornea.

Depois, Ambrosio A. Tardieu, em 1872, aprofunda o tema da

Quem finge? Qualquer pessoa cujos valores morais permitem

Inclui: Neurose de compensao, transtorno factcio (exclui:

EXCLUI: histeria de converso, psicose histrica, transtornos

A reteno da informao e da falta de cooperao .

Frequentemente, afirma ter esquecido e no sabe das

Tentam o controle da entrevista, age de uma maneira

Chamar ateno para a sua doena - contrasta com

Agem como surdos e mudos tornam-se

Atitude de cautela pouca disposio ao interrogatrio.

Divergncia entre auto-relato e pronturios mdicos.Perito deve

No seguir plano de tratamento para determinado diagnstico.

Uma pessoa que foi responsvel, poucos perodos sem vnculo,

Atentar quando a sintomatologia difusa, subjetiva, no objetivvel (documentos de acompanhamento, exames,

Considera a si mesmo como um alienado, em oposio com o que ocorre com o

Sempre mais difcil o diagnstico de simulao se o simulador tem um bom acervo

Qualidades do perito ao observar o simulador: cauteloso

Palamedes, colocou seu filho diante das rodas do arado

Vrij (2000) prope uma classificao referente as diferenas de

- MANIPULADORES: mentiroso, egosta, astuto e manipulador; mentem

- ATORES: maior controle na conduta verbal e no-verbal.

Fonte: Direito e Psicologia : Prof(a).: Caroline Marafiga

- SOCIVEIS: tendem a mentir com mais freqncia do que as

- ADAPTVEIS: ansiosas e inseguras socialmente, fortemente motivadas a

- INTELIGENTES: apresentam maior habilidade com tarefas complexas.

Vrij (2000) comenta que um aspecto determinante na conduta da pessoa

O autor divide esta percepo em trs reas que produzem

- Complexidade do contedo: a pessoa que engana precisa estar atenta

- Tentativa de controle do comportamento: resulta em excessivo

Fonte: Direito e Psicologia : Prof(a).: Caroline Marafiga

SIMULAAO: caracterizada no DSM-IV como a produo ou o exagero

- Pr- simulao ou simulao anterior: praticada de forma

Fonte: Direito e Psicologia : Prof(a).: Caroline Marafiga

- Metas simulao ou simulao residual: o sujeito aps recuperar-se

DISSIMULAAO: uma pessoa com sintomas mentais pode ter interesse

No revelar informaes importantes;

Questionar o periciado a respeito do que disse anteriormente;

Olhar e escutar com cuidado, abandonando esteretipos;

Comparar o comportamento da pessoa suspeita de estar mentindo com o

Fonte: Direito e Psicologia : Prof(a).: Caroline Marafiga

Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001

Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001

Betcherew positivo ciatalgia

Sinal de Hoover (3)

Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001

16/01/2012 Dr. Jos Heitor M. Fernandes 49

Pode-se usar um oxmetro para melhor acompanhar

1930 Mixter e Barr

Estimularam a imaginao clnica criando

- Se a dor do paciente Real ou

Lombalgia uma queixa comum

Lawiis, F.and M MacCoy: Orthop.Clin.of North America 14,3:527-538, july 1983

- as anormalidades anatmicas podem

- De que modo a questo dinmica,

- Freud: Psicossomtico um termo

- A defesa manifesta-se como um sintoma que ajuda o paciente a

- usado para acessar as caractersticas