© BYRONJ.GooD s ~o vr 306.46! MEDICINA, RACIONALIDAD Y EXPERIENCIA Una perspectiva antropolégica Gotaya) Phaot rips “ood 06-27 Serie General Universitaria - 25 edicions bellaterraphoele isto dea cube Jagun Moncis ‘Tatedo por Vier Porno “halo origin: Medicine, raconliy and experience (© Cambie University Pres, 1998 ‘Bacon Reiter. $1, 2003 ‘Navas de Tot, 29 68026 Barcelona Cease ro ns in ee tar lop ‘Sete ton etn ri eeepc tl opal etree lho mts poeta oper seperti ee hemi “disuse seman dec sane al oesune pe Impreso en spate Pineda Spain ISN, #4-729021946 Depo Lapa B31 185.2003 Ingresa por Harpe, Lima, 3s 08030 Barcelo Indice Prélogo a la ediciGn espanola, 7 Introduccién, de Anthony T. Carter, 9 Protogo, 17 1 La antropologia médica y el problema de la creenci 2, Representaciones de la enfermedad en la antropologfa mé- dica, 61 3. Cémo construye la medicina sus objetos, 129 4. Lasemistica y l estudio dela realidad médica, 169 5. _ Elcuerpo, laexperiencia de la enfermedad, y el mundo vital: una exposicién fenomenolégica del dotor erénico, 21S 6. Larepresentacién narrativa de Ia enfermedad, 247 7. Esistica, racionalidad y antropologia médica, 209 Bibliogratia, 329 Indice onoméstico, 365 Indice temético, 37160_______ Medicina raconalidnd y experiencia sobre estas cvestiones. Mis ain; estoy convencido de que Ia antropo- Jogia médica es uno de los émbitos fundamentales e la antropologia, tenel que se trabajan a fondo en las respuestasalternativas a la con- frontacidn entre historicismo y ciencias de la naturaleza, ‘Aunque, en el primer capitulo, me he centrado bésicamente en ‘cuestiones epistemolégicas quiero anticipar mi siguiente exposicién sefalando que, toda medicina, abarca elementos racionales y profun- Son defndos como tls cultsralente elaoraes come Formas de Somportamieto de cinvidosnestabes Ti argumenacin de Bendit en et aspect fue mds all de argument general de uc los convesionalistos ultras definen foxmusde exes enon J omportamiet ios de pe {Dna nemales o anormal. Dent def adi de a anto- selopsbousan, Benet respond a picologa positivist dea {oes cone argumento de qe las pricoptlogas as enfemeds- ‘te grits econsitojen en forma cltrales que lo pueden se convirtis en un abje- to cultural fundamentalmente distinto al entrar en una concreta Ges tat clturly lev esta concen as ass de todas ns formas de comportamiento,incluidas la anormalidad y la psicopatologia, in tercer lugar, Benedict argumentaba que la normalidad y la anormalidad son conceptos éticos, «variantes del concepto del bien» {p-73).¥ como «nosotros ya no cometemos el eror de aribuir nues- tna moralidad directamente Ia inevitable constitucin dela naturale ‘Za humnant, también deberiamos reconocer la eseneial relatividad de tos conceptos de anormalidad, Benedict concluy6 sus reflexiones s0- bbe estas cuestiones con una hipstesis concreta Las categoria del comportamiento limite que nosotros derivamos del studio de as neurosis y de las psicosis de nuestra civilizacion son ca {egorfas de tpos locales predominantes de inesabilida. Aportan m- ‘Gheinformacign acerca dl estésy dela tnsiones de Ta cvilizacién ‘eeidentl, pero no un panorama concluyene de un comportamiento omano inevitable, Cuslesquiera conclusionesacerea de tal comporta- Inicnto debenaguardar a que observadores experts reinan datos psi- {Tultricos de ous cultaas. Ocur igual queen ch campo dea ica todos nuestos convencionalismes sobre el comportamiento moral y tomora no iene ta menor valde, sin embargo, es bastante posible {que logue se considera acertado y To que se considera malo pueda set ‘esvinculado de lo que compart contd Iaespecie humana, Cuando se disponga de datos psiuidricos, esta minima defnicén de las tenden- as anoemales humanas seréprobablemente muy dstinta de nuestras prvosis, tan sumamenteelaboradas como cultralmente condiciona- las, como las deserts, por ejemplo, bajo Tos nombres de esquizotre- tia estados maniacodepresivos (Benedict, 1934, p. 9) Esta hipétesis ha servido para orientar una rica literatura de investi~ gacidn que coatinda hasta el presente en la antzopologia médica y pi uistrica y en la psiquiaria intercultural. Un aspecto que se ha pres- tado a polémica es el argumento de Benedict de que los chamanes de muchas sociedades serfan considerados gravemente perturbados en hhuestra propia sociedad.’ En varios ensayos se aduce que los chama amcor da ein 5. nr os bus av ue defend evar de metre a es ‘earls psn (Nel, 198) respect chamans cabe citar os de Krosber {ius Deven (199696, Sverman (1967) LaBare (1970) Ejempot 6 Represeaaciones dla enfeemedad ena anopologia médics TS nes son personas que padecen esquizoftenia pero que viven en un en- {orno cultural que les aporta validacién y un rol relevante. En estos ensayos se utiliza a menudo el término «esquizofrenia» de un modo bastante confuso, y esta hipétesis ha sido en gran medida abandona- 4a. Sin embargo, otros han seguido la linea de Benedict al explorar la elaboraciGn cultural del trance y de la posesién, y con el nuevo inte= résen a adisociacién» en Ia psiquiatria americana, el estudio de lare- lacién del trance y de la posesin con las patologias de disociacién en ‘nuestra propia sociedad es de nuevo bastante active Una segunda linea de investigacién empirica ha indagado Ia ‘medida en que la psicopatologia varia en el contexto de las culturas Por un lado, bajo la amplia ribrica de «trastornos ligados a la cultu- ‘ap, algunos han analizado la hip6tesis de Benedict de que las socie- dades desarrollan formas de psicopatologia muy concretas y elabora- as.” Por otto lado, en una serie de estudios se han investigado las ‘eas set posici os tenemos en Boyer (1969), Handelman (1967, 1968), Peters {G981, 1982} Not 1983, 6" mejor nis ene ls ms recentes del modo de entender a aici {Spigtatin americana y ta ecvancia ea cules teiaconessaeodiocao- sits ur or lon anoplgeos ea nen Go co de xao coatamos en Casio (983) Et toms ex demasiado mpi prs examiaro en uns not api. Entre os ‘aos sion iguran en iro edad pr Simons y Hugues (1085) una see deen ‘Sos publican en Sora cence and Medinet por Kenney (1989 Los ‘antaments que emai Se extos relents tabayos van eho masa de a i lates especulacloesseres dee picoss Gears (Devers (880) (1955) Em tre is custome lave we clye lamp de a diverted cull eal et fer ‘resin cus de le enfermedades mentale mis graves, eo incl pael Sos roceosisliicos pag enon nies conparativos-tvaiger ‘erettural de concttos mansales de diagno (sobe too for American Py. ‘hart isolations Diagnose aed State! Manly IR) como Canear los tiversonfendmenosa os qo than aplicado as expesioesetasoenos liga ‘Tncatere>octeoomes ignore alte (vee Kleinman 1988, caption 2 13. prs na valoracion del campo). Vara posicones generals {cts tipsters en este smb, Una formula puis etnda soto ‘qua bolts aorta a eva comtn ydefiitna» (Akita y McKinney 1973) at Eide noes alin der fener ca» on ces e femedsdpriqudica son universes. aunque pesponderinca fs manfestciones Se nent sano apc Se feel i proan pcn ‘ara sega cura Una segunda poi hms qu as oma expects A: ogantracin soil ls sigheads clay lat elctones oles can co Imunes vis de comporamicton bastante concretos (Car, 1978 Cary Van, 1585 ue span a pscapatioga—y le proton pails cas tno» (Kleinman y 8. Goo, 1985, capt I: Klein, 1986) han ahora lame— Mdina aconalina y experiencia ‘ariaciones de la fenomenologfa y curso de la esquizofrenia, 1a de~ presién, las enfermedades maniacodepresivas y la ansiedad." Una tercera linea de investigacién y comentario ha ampliado la hipotesis| de Benedict de que cada cultura etiqueta ciertas formas de compor- tamiento de desviaciones y las trata como enfermedades, y que tal catalogacidn tiene importantes consecuencias para quienes son iden tificados bajo esas etiquetas, Sin embargo, los tedricos de la wrespues- ta social» han desarrollado una literatura sumamente importante sobre clhecho de que las respuestas institucionalizadas dela sociedad alas ‘edesviaciones bésicas» (incluyendo, por ejemplo, un iicial episodio psicético) son eruciales pare modela el curso de la vida de los afec: {ados y el curso y prognosis de la psicopatologia \Ciertamente, los es tudios del rol social y de los procesos culturales para determinar siun episodio de enfermedad mental severa se convertird en enfermedad cerénica y profundamente debilitadora son algunos de los més impor- ‘antes en la antropologia psiquistrica y en la psiquatria social actual." ‘La inicial formulacién de Benedict ha sido pues seguids por un programa sumamente fecundo de investigaci6n teGrica y empirica, y ‘cla compilacién por observadores expertos de datos psiquidtricos de otras culturas» ha progeesado bastante més que otras muchas éreas ‘de nuestra especalidad. Sin embargo, al objeto de analizar la historia de 1a teorfa de las representaciones de la cultura y de la enfermedad, cconviene sefalar algunos extremos. Benedict y quienes han seguido “acin de eta ybitogla, mientras qu alguns cotinian sosteniendo qu to coppice gn cata (Gaines, 1928, 19820) Be Pompign ete campo es demasiado amplopara examinaroen unk not ape ‘igi 1 Morphy (199) Kleinman (1968) teasjos que por sy exes son cst Frograta son ls mje evsone exten del ema. Veanse ambien Klin $B. Good (1985) pur ensayo sete depresie:B. Good yKlenma (1985) pare Zee revision de a erat sobre In cultur Tos asioros Gel amie, Guana {ia ody Kleinman (1990) yGuarncciay Farias (198 sobre os tatoos de ‘Sinead ena calturaperersqucts:Eeof (198, 1989) Jenkins (9,1 {991} 9 Warner (1989) pura eemplon de a teratra sobre carey equate 3. Lak mts ncresniestipotes sobre ivestigacin anopagca generadas por tha pone epic de sesprsta sais han sido formuladss por Nancy Waxler {GONE 197, 1977). Enue lou trabajos que han abordao ests cestones, soe {odo seen dentate ln cate priasexqaaaieaiae yl papel de In cura en. de- {erin ln crsiidad, abe sitar] Murphy (1976) y Waal (19773); Ware (1985, 1988) 9 Bart (98H; a como sm entayo de Cohen (1992) con pias por pa de Satoru, Wale, Warmer y Hopper Eendiss general ms eset sabe est e- tel encontramos en Hopper (19) Represenaciones de a enfermedad ene antopolgia médica 1 su linea han desarrollado una forma de critica cultural como alterna tiva ala aportada por la tradicidn racionalista Su respuesta alos psi ‘6logos positivistas no se limits a que, ellos sus colegas médicos, ‘no hubiesen logrado entender las creencias culturales que motivaban el comportamiento, creencias que a su manera son coherentes y ra cionales. (Benedict utilizé el término wcreencia» en su ensayo de 1934 s6lo una vez, en la pigina 59, y aun en ese caso para referirse a ‘nuestro propio «falso sentido de Ia inevitailidad> de «la costumbre y Ia creencia» que se ha convertide en norma en dos continentes,) Su eto era més fundamental. La enfermedad esti en relacién con la formas culturales de una sogiedad conereta, Toda psicologfa verdaderamente cientfica debe reconocer la relatividad cultural de Ia patologia,en Iu gar de limitarse a asumir que nuestra propias Formas de enfermedad son parte de la naturaleza humana y, por lo tanto, universales. Imbri~ cada en estas formulaciones estaba la asercidn de que las representa ciones de la enfermedad y el modo de entender la anormalidad no son simplemente teorfas mas 0 menos acertadas de un fenémeno externo ‘la cultura, sino que tales epresentaciones constituyen el fenémeno en s{ mismo, La patologia es un fenémeno esencialmente cultural, en esta formulaci6n, y las representaciones son parte de la propia esen- cia del objeto. ‘Sin embargo, la formulacin de Benedict tenia problemas que han seguido introduciendo un elemento de confusién en la antropotogia ‘médica y psiquidtrica. Las hip6tesis de Benedict acerca de Ia extensin 4e la variacin cultural de las «neurosis y ls psicosis», concretamente respecto de aquellas descritas «bajo las etiquetas de esquizotrenia y ‘maniacodepresién>, no ha resistido la investigeciGn empirica. Con- cretamente, su argumento de que incluso son parte del espectro del comportamiento humano que es considerado normal y sumamente valorado en algunas sociedades, confunde el «temperamento» —ca- racterfstcas tales como el individualism la agresividad o la descon- fianza—con patologias severas y descarta Ia gravedad de las enfer- rmedades mentales severas y Ia perturbaciGn que provocan en las Vidas de los individuos y de las familias. La manera que tenta Bene= diet de entender la psicopatologta como un problema esencialmente de «ajuster, que era un reflejo de las teorfas imperantes en su époce, yatno parece sostenible. Los términos derivados de las descripciones ‘linicas de los individuos fueron aplicadas a las sociedades, lo que______—_ Moti, ainsi y experiencia ee provocé enormes dificultades que emergian en la cultura y en fa lite fatura cientifica sobre la personalidad, y desacreditaba gran parte de Ia obra de los antrop6logos psicélogos. 'A pesar de estas dicultades basicas, la formulacién de Bene~ ict respecto al tazado del mapa de la «frontera» entre lo normal y 10 ‘anormal, su comentario del poder de la respuesta social para amplifi- carla patologta y su argumento bésico de que la anormalidad y Ia pa tologia son inseparables de la interpretacién cultural siguen teniendo relevancia para muchas de las cuestiones de nuestra disciplina, Y st afirmacién bésica de que la propia patologfa es inseparable dela cul- tra sigue desafiando las teorfas empiristas acerca de le relacin en- ‘re la representacién cultural y la enfermedad, La yuxtaposicién de los primeros escrtos racionalistas y rel vistas en antropologf, ejemplificada por el intelectualista briténico Rivers y la antropéloga cultural norteamericana Benedict, ponen de relieve una linea que discurre a través de la literatura sobre cultura y enfermedad, Entender Ia historia de estas posturas clarifica lo que ests fen juego en muchos de los debates de nuestro campo, y aporta una ‘base pare los planteamientos tgoréticos y metodolégicos que segui- ‘ian. Concretamente, la yuxtaposici6n del andlisis de la psicopatologis, en términos relativistas —como anormalidad culturalmente definida con trastornos vinculados ala cultura en cuanto prototipo— y el ané- Tiss de Ios trastornos «médicos» sobre todo por lo que se refiere alas ‘enfermedades infecciosas, en trminos racionalistas ha hecho un flaco favor a nuestra especialidad (véase B. Good, 1992b, para un coments: rio mas amplio). Aunque estas posturas son an evidentes en la inves- tigacin y en la literatura de Ia especialidad, esta division del émbito de estudio ya no esté de acuerdo con lo que sabemos acerca de los trastomos psiquidtricos,infecciosos o enfermedades erénicas. Tampo- co representan ya las posturasteoréticas fundamentales, que han evo- Tucionado en este campo desde los primeros aflos setenta,Y, tal como fhe comentado en el capitulo 1, la pura yuxtaposicién de racionalismo yrelativismo ya no constituye el mapa de las ms importantes postu- 13s epistemol6gicas en la antropologia, Ia filosofia la sociologia de la ciencia, aunque siga siendo evocada en los planteamientos. En el resto de este capitulo esbozaré cuatro posturasteoréticas {que han evolucionado en este campo, sobre todo a partir de los dlti- ‘mos afiossetenta y que han provocado vivos y a veces acalorados de- Representationes de enfermedad ena anropoogia médica ____79 bates. Mi objetivo no es en absoluto llevar a cabo una completa revi- sin del estado de la cuestin, sino utilizar la rdbrica «representacio- nes de la enfermedad» para llamar Ia atencién sobre los presupuestos epistemol6gicos implfcitos y a menudo ocultos por estos debates. Las reflexiones sobre estas cuestiones sentardn las bases para los capftu- los siguientes. Debates actuales sobre las representaciones de la enfermedad: cuatro enfoques orientativos Los andlisis en la Biennial (y Annual) Review of Anthropology a car- 40 de Scotch en 1963, Fabrega en 1972 y Colson y Selby en 1974, forman un mapa de la emergencia, a principios de los afios setenta, de tuna creciente literatura sobre «etnomedicina» y sobre la investigacion en «ecologia médica y epidemiologia». Menos de una década des- poés, Allan Young (1982) sefal6 en la Annual Review of Anthropo- logy el enorme crecimiento de este émbitoen tan pocos aos —con la aparicién de recopilaciones especializadas, antologias, trabajo teéri- 06, etnografias, libros de texto, series de libros y nuevas revistas— y ports una puesta al dia de las novedades teoréticas en este campo durante aquellos afios. EI florecimiento de los trabajos académicos fue el resultado de una década de estudios de los «sistemas médicos», {que produjeron un ereciente cuerpo de datos etnogriticos sobre las, complejas formas del saber médico y de las tradiciones terapéuticas fen gran parte del mundo." Este florecimiento refleja también los co- ‘mienzos de una extraordinaria especializacin en el seno de la antro- 10. Aunque muchos eros comribayeron a esaolo de a eudii sobre os ‘semas médicor, ene los qo destacan especialmente Arar Kina Toh a 122, es imposible no destacar la aprtacion de Chales Leste. A waves de sus esc: ‘lave sobee indi (1973, 19763) ces rganzaci de a Coateeneia Wenner Gren {de ween dela ponencias dea conerenca bajo alo Astan Media oem (976), su labor como eltor de Ia secidn de rropelogta medica en Social Scence fad Medicine, su pul see des publics pr Ia Univer of Califor ‘i Pres sobre el «Comparative Sty of Heat Systeme tnd Meal Care 8 po- {acin la Asociacin Internacional pra et Estiio dela Medicina ASacaTral- ‘ona s labor enelsenode a Sociedad parla Antopologa Mec, acaso lo mis Simpoantes patrecni de un congreoiteraosl Se esos que nad efor eglarajovenesinvesbgndores, aa ehuberdesempeiadd un papel ds80_________ Medicina, raconaiaty experiencia pologia médica, asf como el desarrollo de una literatura teorética que articula un relato antropol6gico autGnomo de la enfermedad, la tera ‘éuticay el saber médico. El desarrollo de la antropologta médica como un campo de teo- rizaci6n antropolgica durante estos alos es especialmente notable Patient and Healers in the Context of Culture (1980) de Kleinman, ‘unido ala publicacién de la nueva revista Culture, Medicine and Psy- ‘chiatry fundada en 1977, sea Ia madurez de la teorizaciGn de la antropologia médica: ls trabajos sobre este campo se hicieron cada ‘ver-mas explicitos acerca de las cuestiones filos6ficas y metodol6gi- ccas mis candentes. Asf, cuando Young revis6 el estado de la cuestién, ‘en 1982, pudo escribir un andlisis crftico de las posturas teoréticas ‘que se habian desarrollado en Ia década anterior, lo que represent un ‘cambio cualitativo en el estatus de este émbito de estudio “Tras dejar pronto a un lado los enfoques originalmente desarro- lados para el andlisis de otros campos (tales como el de la religi6a y el de los rtuales) y aquellos que uilizaban categorias metodolégicas y conceptual propias de las ciencias del comportamiento médico, bési- feamente positvistas, Young subray6 una emergente distincin teo- rética entre lo que lamé santropologia de la enfermedad» y «antro- pologta de la dolencia». Apors una lectura critica dé lo que designs ‘como «modelo explicativo del enfoque de la enfermedad» y abog6 por la elaboracién de una posturaalternativa «que dé prioridad a las relaciones sociales que producen las formas y la distribucién de la do- Jenciaen la sociedad» (1982, p. 268). Aunque creo que al designar los anilisiscentrados en el significado como «teorizacign sobre el signi- ficado» Young tergivers6 gravemente esa tradicin, su trabajo contri- ‘buy6 a que emerpiesen en este campo posturas teoréticas claramente articuladas. Su revisién puso de manifiesto la emergencia de un rico discurso teorStico en antropologia médica y ayud6 a proponer un and isis eitco de los conceptos y las estrategias uilizadas ‘ieadlimo el desasllo de et campo de etaio. Para na reli etospectva {una rconderaign parcial de pate de est bra, vse Leste (1989). Parana re- {istn ster dea evluein de los wablor sobre siemas méticose, Ene Press (1980) Las ponecispresenadas en el congreso de 1985 sobre Sistemas MEdios \gnscosorpantado por esi encolabraién co a Asoicion Americana de A+ ‘topology spoyada po a Funaion Wenner Gren han sido yulicades por Pee. en 1988y Lene y Young, 199). Represenaciones dla enfermedad ena anwopologie msiica ___ 81 Dato el crecimiento de este campo ya noes posible aportar une revisi6n de todo él en un solo articulo o capitulo." También es impo- sible, en unas pocas péginas, aportar una relacién completa de los vances teoréticos realizados en la pasada década. Un breve comen= tario de cuatro enfoques del estudio de las «representaciones de laen- {fermedad>, sin embargo, puede contribuir a entender los problemas que afrontamos al desarrollar un estudio verdaderamente antropol6- ico de laenfermedad y aportar una valoracién de los actuales debates acerca de la naturaleza del saber médico. Concretamente, la compa: raciGn del ugar que ocupa el lenguaje en cada uno de estos «paradig- ras» y la visidn de un programa para la antropologia médica impli- cito en cada uno de ellos, revela diferencias significativas en las posiciones epistemol6gicas y en la concepci6n de Ios estudios com- parativos Representacién de la enfermedad como creencia popular: persistencia dela tradicién empirista Las ciencias del comportamiento médico —psicologia médica, socio- logfa del comportamiento de la enfermedad, ciencias del comporta- ‘miento aplicadas a la sanidad piblica y epidemiologis— han tenido gran relevancia en la educaci6n y de la investigacién médica norte americana durante varias décadas y se han desarrollado répidamente a 1. Losestios deen campo leva cabo ea oe dino dies sos se han con Sagrado cs sn excepcion a tama especial ado. (Elestulo Ge Landy de 1983, que tine 190 pinay, parece tuber ido ect cia 1980 y apenas ors fos otbles gro ean neo acpi den nok na ie ble qu un poise exci, com esrb el que sna especie de perspec evo Inciota, come Aland (1966, 1970] propso, ha aeatzad, ceo yo, ana alto onsevo iit.» [Landy 1983, p.187}) Sao ene ls arttospoblcados en An ‘tal Review of nchropology encontrar el eto de Worslery sobre eras Sere de io snemas medias no oeidetless (1982); de Haba y Kleines 50. ‘ne sprite bomedica teri antropldgica» (1983), el de Mester sobre culos y ‘dew (1984): Dougherty y TappReimer sobre euidados medicos y anopologia (0985) ais Whiten Sobee cura sexaliad(1987); Heath sob anopooni ‘odor sobre el lebol (1987) Eikn sobre setnafarmacolgin (1988); Pau sobre “Suropologa picoanaica 1989) Inhor y Brown soe la antopoogt de set fermedade infecinss (1990) y Shipton be shauna eeu sient tine Attia (190), Et reciene abo de Jobson y Sargent (1990 snlye icine sen oeopvan os cnn esedetrepiin ea pgso Medicina, acon y experiencia 1o largo de los gitimos quince afos, contribuyendo a Ia critica de To {que se ha designado ampliamente como «modelo médico». Sin em: bargo, en gran medida, estos trabajos se basan en modelos de creen- cias y comportamientos firmemente enraizados en un paradigma po- sitivista o empirista, que comparien con la biomedicina. El lenguaje de la creencia es ubicuo, y aunque se critique la biomedicina por no tener suficientemente en cuenta las variables sociales y psicol6gicas, cl conocimiento médico se considera mayoritatiamente normativo, El agente individual —sujeto a tensiones ambientales, focos de en- fermedad y fuentes de comportamiento de la enfermedad racionales « irracionales— es analiticamente prioritario. ¥ las aplicaciones se orientan en gran medida a educar a los individuos a modificar el ‘comportamicnto irracional, eso es a reducir lo factores de riesgo, seguiro atenerse alos regimenes médicos y al adecuado recurso a a atencién médica, ‘A lo largo de su historia Ia antropologta médica ha abordado tuna critica no slo de la biomedicina sino también de las cienciss po- sitivistas del comportamiento médico. Las tespuestas alas dolencias| aque difieren de las que se basan en el punto de vista racional de los :médicos no son, segtn los antropélogos, simplemente el resultado de 1a falta de informacién 0 de la «supersticidn», Se basan en la cultu- +a, un sistema de creencias y précticas que, por més que difieran de la biomedicina, tienen su propia estructura légica —una I6gica cul- ‘ural— y tienen funciones de adaptaci6a que, a menudo, pasan inad- vertidas. Asf pues, se considera que la cultura es una caracterstica fundamental de la respuesta humana a la enfermedad, una caracte- ristica ignorada en gran medida por as ciencias del comportamiento rmédico, y este eriteio ha servido como fuente de una critica antro- polégica de largo alcance. ‘Al dtular este apartado «Persistencia dela tradicion empirista» trato de sugerir que, a pesar de las erticas de las ciencias del com: portamiento médico, una fuerte corriente de teorizacién antropol6- gica continta reproduciendo gran parte del marco epistemolégico subyacente en las biociencias, He sostenido que la tradici6n raciona- lista, representada por W. H. R. Rivers, tuvo una gran influencia en la antropologia médica. Aunque criticasen la ingenuidad de los es- pecialistas en salud piblica, los antropélogos de la medicina aplica da de los afos cincuenta partian de un lenguaje de la creencia y del Representacione e In enfermedad e a antopoogi médica 83 comportamiento que los situaba claramente dentro de esta tradicién, Desde mediados de los aos setenta, la labor de la antropologia més «a aplicada se ha especializado mucho mas de lo que pudieron ima: ginar los pioneros de este campo, y algunos de los trabajos crticos han sido obra de aquellos dedicados directamente a los dmbitos dela sanidad internacional. Sin embargo, creo que importants elementos. del paradigma empirista siguen ejerciendo gran influencia en este ‘campo, Estin presentes en una visién de la antropologia médica ea- racterizada por el sentido comin, en tanto que estudio de ereencias y pricticas asociadas a la enfermedad por personas de distintas cultu- +85, asf como en los modelos utilizados para facilitar Ia colaboraci¢a entre antropélogos,eliaicos, epidemislogos y oteos especialistas de Ja medicina aplicada. Estin presentes en sutiles estudios sobre los cuidados médicos y las creencias sobre la salud de los profanos. Y haan sido artculados bastante expliitamente en recientes formulacio- ‘nes de la antropologia médica en téeminos wbigculturales» y «ecol6- {icos», Mi objetivo aqui es resumir tres de Ios elementos clave del paradigma empirista y esbozar una critica que se abra a nuevas orien: taciones en este émbito Exist el peligro de que algunos puedan interpretar mi anslisisy critica det actual paradigma empirista en 1a antropologia médica ‘como una eritica de la labor aplicada y multidisciplinar de las cien- cias de la salud o de los estudios que tratan seriamente dela biologia ¥ Ia ecologia, Otros pueden tener la sensacién de que los debates S0- ‘bre teoria son en gran medida isrelevantes para tal labor. Mas clara mente: no estoy en modo alguno equiparando la antropologéa aplicada los émbitos de la medicina clinica o dela sanidad nia la tradicion ‘empitista ni a ninguna otra, Por suerte, se esté realizando una exce- lente labor en estos dmmbtos basada en distintas tadiciones." ¥ estoy de acuerdo con Rubel, quien hace tiempo sostuvo (por ejemplo, en Rubel y Hass, 1990, p. 119) que es necesario que pasemos de los es- tudios «amentalistas» de las dotencias populares a una investigacion que incorpore un clara comprensién de la biologiay se centre en los problemas de salud més importantes de la pablacién. Sin embargo, 12. Citar como semplo Nihter (1989), Scheper-Hughes (1987), Pack (1989) Gassaw 1989) Tuten (1989), nes, Stal y Gifford (198) y Vander Gen y Whyte (1988)84, Medicina, rcionaliady experiencia creo que las dificultades teoréticas del paradigma empirista tienen mportantisimas implicaciones para la investigaci6n, as{ como para los esfuerzos por aplicar nuestras percepciones a los ambitos de Ia satencién médica, El andlisis de estas dificultades es, por lo tanto, rele ‘ante para nuestra comprensién de la relacién entre biologia y cultu- +a, para los debates metodoldgicos y para la labor préctica en los ém- bitos clinicos, educacién sanitaria y sanidad internacional. ‘Lo que equi llamo enfoque empirista de las ciencias sociales médicas tiene tes elementos esenciales: el andliss de las representa- ciones de la enfermedad como creencias sobre la salud, una vision de Ja cultura como adaptacién y una prioridad analitica de lo racionsl, ‘maximizando el valor del individuo, Creo que, en conjunto, estos tres elementos constitayen una forma de «teor‘a utlitariy, en palabras de Sablins (1976a), que reproduce el modo de entender los convencio nalismos de la sociedad aunque se introduzca la cultura en el para- digma médico, Por lo pronto, el andlisis de la cultura como «creencia» figura, predominantemente, no slo en las ciencias del comportamiento mé- dico sino también en gran parte de la antropologia médica. A partir de la investigacién y de intervenciones basadas en el «modelo de ereen- cias médicas», desarrollado por los psicélogos sociales que trabaja- ron en colaboraciéa con los especialstas en salud pablica en los aos cincventa, hasta la sociologta de las «creencias profanas sobre Ia s ud» y los estudios antropolégicos de Ia etnomedicina, definida como «esas creencias y pricticas relacionadas con la enfermedad que son producto del desarrollo cultural ind/gena» (Hughes, 1968), la «creen= cia» actia como representacién de la «cultura». Aunque en la actus lidad todos los antrop6logos consideran ofensivo el lengua colonia- lista de Rivers, todavia es corriente encontrar su formulacién de ‘campo més citada: Las peeticas de estos pueblos en relaién a Ia enfermedad no son me- ‘amentecostumbresinconexasyearenes de significado sno que esta inspiradas en ideas concretas relatives alas causas de a enfermedad, Sus modos de tratamiento proceden directamente de sus ideas relativas 1 In eiologiay ala patologta. Desde nuestro moderno punto de vista demos ver que estas ideas son equivocadas. Pero lo importante es ‘ve, por mas eréneas que puedan ser las creencias 6 los paps y de Representiciones de Is efermedad en a anopologia més 85 Jos melanesios relaivas alas causas de Ia enfermedad, sus préctcas son una consecuenciaIogice de sus creencias (W. H.R. Rivers, | citado, por ejemplo, en Welsch, 1983, p.32).° Parece muy natural que un apartado sobre cultura y medicina en ua nuevo libro de texto para estudiantes de la antropologia aplicada (Apply ing Cultural Anthropology, escrito por Podolefsky y Brown, 1991) se titulase «Belief, Ritual end Curing», aunque el andlisis de las ereen- cias apenas sea abordado en los cuatro ensayos de este apartado y de que en los otros diez apartados de libro no aparezca la palabra creen- ciaen el titulo. EI término «creenciay casi siempre marca los Hfmites entre la cultura médica popular o profana y el conocimiento cientifico, tal ‘como he comentado en el capitulo primero. A modo de ejemplos casi al azar, un reciente estudio sobre salud publica acerca del «conoci- ‘miento cientfico del sida», realizado en Kinshasa, Zaire, resumis sus hallazgos del siguiente modo: La concienciacin acerca del sida es casi universly la gran mayorts conoce cudles so las cuatros causa principales de transmisién. Casi la mitad cretan que lo transmitian los mosquitos y en una vacuna o para el sida, La mayors de los varones que contestaron conocian * Ios peservativos, peo las acttudes negativas especto a su uso estén ‘muy generaizadasy pocos de los que contstaron consideraban que t= Viesen un papel bisico en combatirel sida (Bertand y colaboradores, 1991, lacursivaes mi)" 15, Co agua Welsch no para sel una rica ss ensayo sno para spun ue incu en ands sumament eons de a smedicina aconals dele ptrones de tension nica as fomulacone e Rives paren cepa lent dea cs TA" sas adelante estado char I vader dea objeién de os hombres i= tar peteratvor: «A pene dl hecho de gue sop felavment poco los hombes gue ‘ice haber ualzao preservatives, a mayor argumenta ques ome, queda eh flint dea vagina dea mujer) que redacen el placer sexual. Estas actudes ne tative deen de ext bana enconjeturs sus qu en a experiencia (Beran Y {claberadores, 1991p. 5), Con el trmin vexpenenso quiere ier ag gue lov indvidee, a0 un modo de conocimintocomdno experiencia eclete at- mento dea redecin del place eau Se cones debdo 3 erumores si fonds86_______dicna,rcionaiady experiencia Las aportaciones de esta investigacin son potencialmenteimportn- tes Sin embargo al como esti formuladas en este informe, las creen- cias profanas son proposicionesfalss, yuxtapuestas al conocimiento riédico, de lo cual se deduce elaramente que erradicar las creencias {alsas es prioritario por lo que a la salud pablia se refire ‘Ademés, en un informe etnogrifico bastante bueno sobre la respuesta de Ia poblacién local de una isla de Papa Nuevs Guinea respecto a la apertura de una unidad de primeros auxilios guberna- ‘mental, Lepowsky (1990, p. 1.049) plantea la euestin desu inves- tigacién en estos términos: «; Qué ocurre evando la medicin occi- dental se introduce en una poblacién que cree que précticamente toda enfermedad grave y toda muerte se deben ala hechiceri, la brujerfa a a violaciGn de un taba». Lepowsky prosigve para des- cribir el «sistema de creencias» de los vanatinai, que yoxtaponen la rmedicina dela unidad de primeros auxiios ala de sus ereencis tra- dicionaes, y muestra que incluso cuando reconoefa ta efiacia de la penicilna, Is poblacién subrayaba ela potenci sobrenatural de mis pastllas americanas»y «la creenciaen la causa personal y sobrena- tural de esta enfermedad que amenaza la vida (por Ia brujera) habia seguido intacta»(p.1.059).* En éste y en otros muchos estudios, I cultura médica tradicional es rotinatiamente analizada como un conjunto de creencas,expictamente oimplictamenteyuxtapuestes 2 conocimieno mec, y una cuestion central paral investigacion es cémo «las creencias médicas tradicionales» (que son obviamente falsas) pueden persist frente al eficacia de Ia biomedicina y los argumentos racionales, Los andisis dela medicina tradicional como sistemas de creen- cis, como los referidos, estin a menudo muy estrechamentevincula- dos a un segundo clemeato del paradigma empirsta, a una visién de «los sistemas médicos como estrategias scioculurales adaptative, tal como Foster y Anderson subttularon su capitulo sobre los siste- ras médicos (1978, p. 33). Aunque son pocos los que aceptarfan el, expicito ya veces, burdamenteexpuestofuncionalisme de ese libro 15. Lepowsky se efi tambign a pric creacia bioméicas (1089), rola lopica dominant del ugument aie en a yxtposicion de omedklna Y "feencas adicionales, con Is coelsin de ue eso dela media oficial pede ‘Serraconlizado en rmosrobrenatuaesywliads sin oe elo mpligue amen ‘lgun pra! stam de cents dos atv, Repcesentaciones a enfermedad en la anopologia médica ___87 cn Ia actualidad, su visin de los sistemas médicos como estrategias daptativas no suele ser rebatida. Segtin los referidos autores: «Del ‘mismo modo que podemos hablar de estrategis biol6gicas adaptati- ‘vas que subrayan la evolucin humana, también podemos hablar de «estrategias socioculturales adaptativas que crean sistemas médicos, {rel dbo de a erties tocol. Vase, or ejemplo, Moore ycolabordores {Gt capa 6), Meee» Townsend (1985, up. 3)y Browne hor 1950) La ‘fnfoeea de os engujes ances de adapt ea crecncia resulta expt {ape we tata com alge ca bvio que no acest exlicacin. Pr eempla en un ‘celenc esti sabe seafermead cols comportamicathuravos, Brown Inhor (1990 pp. 195196) esciben: Las adapncone cultures ls enfermedaes Inclyen comporamicnto eee que mian la orld yl moraliad pot ‘os was, Por no, algoos comporamlenosyereencis nen un valor event So posso que rodcen la expose deltas segments dela soiedd aos org kos enfermos, por to ldo, tos ncuyen traps adecuass para las ener- ‘edades,generlmente estrada emo eomedicin. TB. Resa eecoquesaofuntonlson y sneneolascaisos, as{como el con- eo de sdaptacian aya sdo objeto des ands ricos chi anropologt ‘Sulogln que en In anrpoloia mica de orewaein cco. Veas por eempl, ‘Grove (980 yBarataky (198), Par una lveresute respuesta aa ecolgta med. ‘hea la penpectivs dea anopologta mic crim vse Sige (19890). EL {us de Bunn de In wefeaca adaptative areca Cosmopol y d fos sie tus meico adiconals aston e,probblement, In formulcn ds interes {Ciel concept de adapacion en lain con ls sstemas medics (Duna, 197) Representacines de a enfermedad ena antropoloia médica —__ 89 comportamiento de las dolencias aporta una clara indicacién de los presupuestos del paradigma racionaista,” I modelo de creencias sobre la salud (HBM) (Health Belief ‘Model) fue desarrollado en los afios cincuenta por un grupo de psic6- logos sociales influidos por Kurt Lewin como respuesta ala labor de los miembros del Servicio de Sanidad Pablig para aumentar la utili zaci6n de medidas preventivas para enfermedades como Ia tuberculo- sis y, posteriormente, la fiebre reumitica, la poliomielitis y Ia gripe (Rosenstock, 1974). En sintonfa con varias teorias behavioristas (con- com informacién. Por ejemplo al representar a los haitianos con términos culturales estereotipados de carécter racista como un medio para aportar explicaciones empiristas de Ia aparicidn de la enfermedad en Hait (Farmer, 1990a; Murray y Payne, 1989), Los significados politicos y psicoldgicos proyectados a la enfermedad se enfocan por lo tanto hacia el paciente. No es sor- prendente que Sontag (1989, p. 94) abogue porque las metaforas sobre el sida «sean expuestas, citicadas, reelaboradas y desgastadas». Irénicamente, el desco de Sontag de desprenderse de las meté- foras, de «desgastarlas», reproduce el ideal de la Tlustracién de una representacign de la enfermedad libre de la cultura, de la enfermedad ‘como realidad objetiva, de las biociencias como portadoras de tepre- sentaciones neutrales y realistas y de la cultura popular en lucha con- tra metéforas peligrosas y a la postr erréneas."* No cabe duda de que es importante wexponer» los aspectos estigmatizadores de las versi 22, Yeas, por ejemplo, Gilman (198) gue, con terminlogla propia dela pico Togta ie que ens moo de ver low enfermos, 2s cas ox contaminadores ‘ran fis densest propo sentido de coatel yd smite inteentes ete en fio de coal De ese mad, las laioes ene ls indgenes dea enfermedad yf Feptscnacon dels eetienositenariados dels tstornos es muy estech (G73, Ves ambien Herc Paenet(1987) pars un esto de as represetaciones (2 iareadad cal tvocada casera emaenes de nenemeda Este por [icio, evan aque flora cov estos antrpolicos dea etermedad x Ghats Taylor eseibe quo relatos straits del significado qo surieron urate astra extaban motivador spre esc de spear la poyecion, yo ‘ue poneriomenteIamames“aatopomorisino" esa roma mezela de nuestas opis itltones sobre significado, arvana y In rmporancia de a ela ‘peta (19854. 24) bates clrament el objedvo de Sontag de oes qu de ‘trian desir senfermedd Sn embargo, Taylor sosiene que las ers del eificado porate desipntvs Ia tarts osivas del conociienio qe {Heton de eos mivaciones de lutaion groan sa acdad qu subyace nfs ‘hos significavos del engi (Tao, 1985, p 251 a calla papel ons Representacones de nenfemedad ena anropologia mien ____97 nes cientficas © populares de la enfermedad y participar en la labor de reconsiderar la enfermedad, el cuerpo humano y los distints se- xxos. No obstante, para los antrop6logos, sustituir ia cultura popular cerrénea por la «informacién cienifica libre de valores» parece un ob Jtivo profundamente inadecuado tanto para el anlisis cultural eomo para la accién comprometida. El desarrollo de los enfoques alternati- ‘vos para analizar la enfermedad y su representacién ha emergido, por {0 tanto, como algo bisico para la antropologia médica ‘Una segunda dificultad bésica de las teorias ecol6gicas de los sistemas médicos, y de muchos estudios sobre el comportamiento ante la enfermedad, es la prioridad analitica dada a la opcién indi {dual y laimplicaciGn de que las representaciones de Ia enfermedad y los sistemas etomédicos proceden, en definitive, de las actividades cionales e instrumentales de los individuos, Tales teorias son formas 4d utilitarismo y, tal como he sefialado en mi exposicion acerca del ‘modelo de creencias sobre la salud, estin sujetas a la critica de Sah- lins del andlisis de la cultura como «raz6n préctica» (Sablins, 1976a), ‘Sablins analiza el conflicto, presente ea la antropologia desde el siglo XIX, entre el uiltarismo y lo que él considera que es una expo- sicin verdaderamente antropolégica de la cultura y de la accién so- ial, un conflicto que, segtin él, plantea la cuestiGn de «si el orden cultural debe ser concebido como una codificacién de Ia accién deli- berada y pragmética del hombre o si, por el contrario, Ia accién hu ‘mana en el mundo debe ser entendida como algo mediatizado por el ‘organizacién y codificacin (insttucién)» (pp. 60-61). Y¥ lo mismo ocurre con las teorfas utilitarstas en la antropolog médica. Las enfermedades provocan respuestas individuales y soci: les que se codifican como sistema etomédicos. En el paradigma eco- ‘o del enguae dea lec yttrto como wn par excrpi, Seg exo yt ‘0s liesmente sortenibl.Y lo mime ore oon ess tain antrpoisgce98________Meaicna racomaitady experiencia lgico, una variante del utilitarismo «naturalista 0 ecol6gico», la cul tura se concibe como «un modo de adaptacion humana, y «la expli- cacidn consiste en demostrarsueficacia adaptativas.™ Los paradigmas de las opciones racionales son variantes del «utlitarismo subjetivo>, ‘una perspectiva complementaria, y «se ocupan de la actividad delibe- ‘ada de los individuos en aras de sus propiosintereses y de sus propias satisfacciones» (p. 102). Aunque la cultura aporte «una relativizada setie de referencias», a la poste «sblo los actors (y sus intereses con- siderados a priori como suyos) son reales; la cultura es el epifenéme: no de sus intenciones»(p. 102). [La critica del utilitarismo subjetivo es mis apropiada para mu- chos estudios del comportamiento de la enfermedad realizados desde la psicologia deta salud y la sociologia médica, que para la mayorta de los estudios antropol6gicos sobre la bisqueda de la atencidn mé. dica, y en modo alguno es relevante para todos los aspectos de Ia lite- ratura antropolégica, Ciertamente, tal como be dicho, muchos de tos antrop6logos que han escrito sobre la bésqueda de la atencién médica rechazarian explcitamente la relevancia de lacaracterizacién que hace ‘Sahlins del utilitarismo respecto a su propio trabajo, y algunos han adoptado posturaseriticas sobre los planteamientos empiristas al uso. Esto es realmente cierto respecto de aquellos que se han centrado ex- clusivamente en la posicién estructural del paciente en 1a sociedad para elegir la atencidn médica, més que en la experiencia y los mot \os individuales (Morsy, 1978, 1980). También es cierto respecto alos, antropélogos de tradicidn cognitiva que han desarrollado modelos de ecision «deseriptivos» mas que «normativos» (Garro, 1986b, pp. 176- 177). Por ejemplo, James Young (1981, p. 10) sostuvo que, més que desarrollar modelos de decisién que producen «opciones dptimas: ‘aquellas que tienen mayor uilidad, menores costes 0 mayores beneti- ios», la investigaciOn etnogrifica deberia tratar de forjar un modelo {que recoja las opciones realmente consideradas y dibujar los «mode~ los de decisién del mundo reab» para aquilatar mejor el comports- rmiento rea 24. Com ahae shin: La pict ctl es un modo teas de apaicion Ge as eyes de selec tral, gu que todo "comporamienoespectca de ta especie oe halla sumergda en on ecsistoma mas general gu, po si slo ‘mo fotlidad por eos pees de a atrrequlcin ene” ycyos cons ‘meat se maniestan en formas eltutless (1976p. 101) Represenaciones de nenfeemedad ene anvopologia meen 99 Lo que yo sigo preguntindome es por qué los antrop6logos han asumido tan expeditivamente que el estudio de las opciones de bils- ‘queda de tratamiento aportan un claro avance en la descripeién de un sistema médico, y por qué los forjadores de decisiones individuales, _Buiados por sus creencias personales, son tan a menudo el foco prin- cipal para la investigacidn y el andlisis. Aunque la literatura antropo- lopica sobre la bsqueda de atencién médica es en Ia actuaidad muy diversa por lo que a metodologia y orientacién teorética se rfiere, las asunciones utiitaristas aparecen a menudo en los razonamientos em- piristas en esta literatura. Y esto es preocupante. La conjuncidn ana- Iitica del actor utlitarsta, las ereencias instrumentales que organizan el célculo racional de la bdsqueda de la atencién médica y los siste= ‘mas etomédicos como la suma de acciones estratégicas es embaraz0- samente coherente con las teorfas econémicas neoclisicas del actor utilitarista el lugar del mercado y el sistema econémico como preci pitado de estrategias maximizadoras de valores. No es de extrafiar {que la teorizacién empirista se caracterice por el sentido comin, Sablins concluye su ertica del uiltarismo con una afirmacién de una visi alternativa de las formas culturales ‘Todos estos tipos de ran pectic tienen. en comin un empobreci- 4 concepto de la simbolizacidn humana, Para todos ellos, el esquema cultural eel signo de otras eealidades» que, por lo mismo, obedecen la poste a su propio acuerdo com otras leyes y otras Igicas, Ningu- ‘no de ellos ha podido exploarplenamente el descubeimientoantropo- Iogieo de que la creacin del significado es a carateristiea distiniva ¥ consituyente de los hombres —Ia xesencia humana» de un discurso ‘mds antiguo—tal como estén organizados, mediante procesos de valo- racién y sigificacién, relaciones eatre los hombres, asi como entre ellos y la matraleza (1979a, p. 102) El reto de superar un concepto empobrecido de la simbolizacién hu mana, del significado sometido a ls biociencias y ala raz6n préctica, €s precisamente lo que ha dado vitlidad a gran parte del discursoteo- rético en la antropologta médica durante la pasada década, Y Ia ela boracién de una visin alternativa de las formas culturales, desu ca rcterintersubjetivo y su papel en la constituciGn de nuestra relacién ¥ conocimiento de la biologfa humana es lo que trato de resaltar en estas paginas100 ______ Medicina, scons y experiencia En Ia antropologia médica, Ia tradicién empirsta se ha despl- zado, en gran medida, desde la teorizaci6n basada en el sentido co- ‘min a modelos ecol6gicos y bioculturales muy elaborados técnica ‘mente, Sin embargo, en la pasada década, el impulso més enérgico procedié del desarrollo de posiciones erticas del enfoque empiristay de Ia emergencia de una compleja discusion entre las tradiciones teo- réticas. En las piginas siguientes de este capitulo, paso revista a tres de estas posturas, centrindome de nuevo en las subyacentes teorfas del lenguaje y de la representaci6n, disponiendo asf el escenario para el desarrollo de una alternativa en este simbito. Representacin de la enfermedad como modelo cognitive: la visidn de la antropologia cognitiva {A finales de los aos cincuenta y principios de los sesenta, un peque- fio grupo de antropslogos influidos por Ia emergencia de las ciencias| cogaitivas en la psicologia esboz6 un programa para la antropologia bajo la etiqueta de «etnociencia», «etnosemdntica» o «nueva etaolo- ‘fam. El objetivo era investiga a percepcién de como el lenguale y la estructura cultural y, por lo tanto, el orden aparente el mundo natural {y social tuvo sus races en la antropologia boasiana y, especialmente, fen los eseritos de Sapir, Whorf y Halowell.® Si bien el Ienguaje ana- litico de investigar los «modelos popalares» estaba ya presente en la antropologta cultural, especialistas en antropologia lingtistica como Goodenough (1956), Frake (1962) y Sturtevant (1964) se dispusieron 1 situar los estudios cultuales en un plano mis cienifico, en el que Ia estructura del Lenguaje y a estructura de la cognicién sirviesen con- juntamente de base para entender la cultura y la estructura det mundo ccltural tal como lo perciben los miembros de una sociedad. Sobre todo Goodenough abogé por el estudio de Ia cultura como un conoci- 25, Lovantropslogn se han oteesid siempre amin enor cara de us- ita: io tren rn ean aay xia eta poe IEnpujey ln ctr, Sim embargo, como les estos soe epistemic tena en cova sii excavaete est soetin Tor aneopsogos del waite ‘rusts panearon a iptess de prima el lenge ye clurapra cn ‘arrest als visions ponte de la epresemacion Los cogitivisasvuelven ‘hora euuibearlaadiconl pregunta otsana vlviendo a pregusise como 1s ‘unos manly sal exact a erp, el lenges Tact, ‘Represntciones de a enfermsdad en atropolgia médica —101 ‘miento compartido, como la investigacin de lo que las personas «de ben saber con objeto de actuar como lo hacen, hacer las cosas que hacen « interpretar sy experiencia del modo especifico en que la interpre an» (Quinn y Holland, 1987, p. 4). Lo que Goodenough se impuso realizar se centraba en la identificacin de modelos culturales gene- rativos que explicaran lo que hacen y dicen los miembros de una s0- ciedad. La labor de utilizar métodos reproducibles para (1961, p. 132). Horacio Fabrega, psiquiatra y antropélogo médico, labors las técnicas de Frake en el contexto de una investigaciGn més amplia del sistema etomédico zinacanteco en Chiapas, México. En tuna serie de estudios, Fabrega y sus colegas utilizaron técnicas etno- Ssemanticas para identifica las categorfas de enfermedad de los nati- vos y los sintomas que, presumiblemente, eran caracteristcas distin-102 _— Meicing, raionlida y experiencia tivas de cada una de ellas, y para comparar la estructura de conoci- mientoy los juicios de profanos y sanadores (Fabrega, 1970; Fabrega y Silver, 1973). Luego prosiguieron para comparar las categorias zi- racanteco y biomédica (respecto a ls afecciones de la piel) como sis- temas alternativos para cartografiar Ios s{ntomas con relacién a los nombres de las enfermedades (Fabrega y Silver, 1973, pp. 135-140). Estos estudios iniiales, emprendidos en un contexto en el que la investigacisn ctomédica se haba centrado bisicamente en la des- cripciGn de exéticas enfermedades populares y que aportaron descrip- clones generelizadoras de las pricticas y creencias sobre la salud, fueron un paso importante hacia la investigacién detallada del cono- .” "Asi pues, los estudios cognitivos de las representaciones de Ia ‘enfermedad sirven como una critica, cada vez més poderosa, de mu hos planteamientos generalizados acerca de las creencias sobre la enfermedad y las asunciones de que las «creencias culturales» son ‘consensuadas. Han aportado andisis claros de las etnoteorias y del programa prototipico asociado con varios &mbitos del conocimiento médico, y han tratado de investigar la naturaleza dela variscién y del ‘eonsenso cultural, Estos estudios combinan cada ver mis los métodos Formales de obtencién de resultados con analisis del discurso natural, Y los estudios de las enfermedades o de las estrategias para la bUs- {queda de atencién médica (Garro, 1992; Price, 1987) han propiciado también el didlogo entre los antrop6logos cognitivos y los antropslo- {gos simbolistas. En algunos casos, las implicaciones de los estudios {e los modelos cognitivos y el «tazonamiento corriente» han sido ‘aplicadas a problemas de la educacién sobre la salud (Patel, Eisemon y Arocha, 1988), ‘Sin embargo, los estudios cognitivos de las wereencias sobre la cenfermedado el «conocimiento cultural» —estas expresiones se sue~ fen utilizar indistintamente—coatinGan comparticndo algunas de las critcas de los estudios sobre la creencias populares esboradas enlasec~ ‘id anterior. Aungue Ia categoria analitica «conacimiento» se ha hecho ‘és prominente y lade «creencia» menos, «conocimiento» continia fefiriéndose en gran medida a lo que «una persona necesita saber> jaa ser un miembro competente de la sociedad. Las euestiones ep temologicas que se plantean en las propuestas para estudiar el * Las iterpreaci= tes sobre la natatera de a enfermedad siempre son padre la tstri del diseurso que models negli, esta siempre Contetadan enti de elcines depot loeal (Kuipes 1989; Mahler 986s, Kleinman, 1986, B. Good y Kleinman, 1985; B Cod, N.Good y Mera 1985) La nvexgaion emia s hacen tao. versie as itn formas de pcticateapeatica con trayen 1s ebjetos del concimientomdico como stealdaes el ticte-> eu como se inerelaionan ls interprtaciones clas {on a isoglay com a piofslogtay a laos sociales para produ dima ors de enfermedad, Lon etdios sobre biome Sena han mostado una sorprendetedvesdad en a consccion e ns reales lnc en subespeialidades enc eno de ua e- ttmina sociedad (Hahn Gunes, 1985) yuna dversidad an ma yor mds all de las rontersnacionses (por eemplo, Lack, 1980; Mari 1989; M. Good Hun, Munakata y Kobayashi, 193) acuta exvo Kian yen 197, sorta us pete si- oticn ete Tos sgnificadoslntersujetivos yet cberpo human. [Oui slater y verdadero lence dela eficala de cult ta? En amines empties, hasta qué punto 80 variables 1s sinto- tna el curso de las enfermedades? Em esta adn a aesig- Chon wire qe ls eras sobre las dolencat clas Nite, 1981) gana a experiencia Je lenfermednd y el ompraien- to de manera moy dst spn la sociedad de gues wate, qe Ia Cola puede apr vias enoconductsis comune y defitvass {Camry Wilian 1985) encuso conti tasters nnglares. Es 232, Volvert sobre las cusstiones de presencia de miles cursos perspect= ‘ts camo craters reconsider eee ‘eapttalo Pare dl prae det que etext esa se ice To igen Tengwaje no ged ninguna palabra forma gue pueda ser oneal o que no pet rnewca tne todo ere lengaj ering or ser dspesado, impregnao de ne ‘Clones aceauad, Par In concienca que ienta en hel lenge no eso itera Stato de formas narmaivs sno ns opie betroiopea cert sche el mu ‘Ge abn, Slovo v omanenctadoen Todor, 184, p56 Represenaciones de a enfermedad ena antopologia mésica 1 Pecialmente, profundas diferencias individuales e interculturales en el curso y la prognosis de enfermedades crénicas graves han resulta- ‘do estar producidas por significados culturales, por reacciones socia- les y por las relaciones sociales en las que estén imbricadas (por ejemplo, Waxler, 1977a; Jenkins, 1991). El papel de las précticas te- rapéuticas en a «construccisn clinica de Ia realidads y en producir la cficacia curativa también ha sido investigado, Especialmente, las précticas retéricas asociadas con las actividades terapéuticas han de- 'mostrado tener poderosos efectos en una serie de estudios empiricos (Csordas, 1983, 1988; Csordas y Kleinman, 1990; Finkler, 1983; Gai ‘nes, 1979, 1982; Kapferer, 1983; Kleinman y Sung, 1979: Laderman, 1987, 1991; Roseman, 1988). De modo que, més que centrarse en la representacién per se, esta tradicin ha investigado c6mo el signifi- ceado y las actividades interpretativas se hallan en interaecién con los procesos sociales, psicol6gicos y fsiol6gicos para producir diferen ciadas formas de enfermedad y de trayectorias de dolencias En segundo lugar, durante fs dtimos veinteafos, los antropslo- _20s médicos inteesados en el significado y la interpretacién han abor- dado investigaciones de gran aleance de las estructuras simblicas y {de los procesos asociados con la enfermedad en la cultura popular y en ‘varias tradiciones terapéuticas. Fn lugar de centrarse exclusivamente elas creencias sobre la salud, oen ls caracteristica espectficas y os ‘modelos cognitivos, esos estudios han aportado relatos interpretativos {desde muchos puntos de vista teoréticos(estudios cultuales de los sis {temas médicos clisicos no oceidentales (Lock, 1980; Ohnaki-Tierney, 1984; Nichter, 1989); estudios semidticos e histéricos (Zimmerman, 1987; Devisch, 1990; Bibeau, 1981); etnografiasinterpretativas de la biomedicina norteamericana y europea (M. Good y colaboradores, 1990; Hahn y Gaines, 1985; Lock y Gordon, 1988), y estudios de la ‘metifora (Kirmayer, 1988) y redes semiénticas (B, Good, 1977). En contrate con la tradicidn cognitiva, estos estudios han sido & menudo civilizacionales por su objetivo y t'midamente teoréicos, tanto en re- lacin a la semi6tica como a la hermenéutica, fenomenologt de estrategias narativas o estudios interpretaives eiticos, Los andlisis de las «redes semanticas» en la cultura médica ira- en la cultura médica norteamericana, que abordé con Mary-Jo Good (B. Good, 1977: M. Good, 1980; B. Good y M. Good, 1980, 1981, 1992; B. Good, M. Good y Moradi, 1985) deberian ser inter- andlisisHz etc rina y experiencia pretados en este contexto, Desarrollamos el enfoque como un esfuer- zo para interpretar las quejas de «dolor de coraz6n» en un pequeio pueblo de Irén, al objeto de entender c6mo la medicina griega, que surgié en una civilizacin y en una época muy alejadas del Iran del si- ‘slo Xx, parecfa tan fuertemente ligads ala vida cotidiana de la comu- nidad en la que operaba (B. Good y M. Good, 1992). Seguimos uti zando este enfoque para investiga el significado de los sfntomas en la medicina clinica y para explorar muchos de los &mbitos simbicos biésicos de la medicina norteamericana."* Bl anilisis de la red semantica aport6 un medio de registrar sis- teméticamente los Ambitos de significado asociados a sintomas y sim- bolos bésicos en vn Iéxico médico; émbitos que reflejan y provocan formas de experiencia y de relaciones sociales, y que constituyen la ‘enfermedad como un «sfadrome de significado y experiencia». Aun- {que la expresién «red seméntica» no ha tenido un significado y méto- dos uniformes, la investigacién etnogrfica concebida para cartogra fiar los caminos simbolieos asociados alos términos médicos clave, categorias de enfermedad, sfntomas y pricticas médicas han sido un {importante aspecto de los estudios empiricos en la tradicién centrads cen el significado. Esta investigaciOn sugiere que las redes de signi- ficados asociativos vinculan la enfermedad a valores cultures fun- (Gnedscursoshtetnsio) ywexpeaneas (M, Goed,B, Good, Schafer y Lid, 1990) ‘epreseota ana conjuncin Je aes anginal as semaico con os estos de ‘conoms polieaymicoanisis de ls teacones J pdt. Sa Ts ends gu se refeenexplctamente al concep de ed semaine {Jen los curios de Kis she le ctegoras chins den enfermedad yas a= ones de bsqosta de atencée medic (Kietman 980, el anni de Bibeay (1981) ‘elas categorie de enfemead ee on aghund os eivios mis ben formals de Biumbages (198) sobs a cueporia Ia shipertnsins ete os pacieates nore: ‘erica deslencionpmari lass de Amarsingham (1980) un cso de o- fara de blsguda de wenion mie en Set Las este de a eal angen rex lindo por Farner (988 en ui ertadindePoph (1991) dela semntica del Goren [acl nda: los ais de Marayy Payne (1989) de fos sigiiado del ia en Inepiemdotogianoreamercana conteporins, y laid Sra (1992) de as ‘Crna plas de lon nstameicnon Parson adi el azonamien casa ‘Stead as afeciones deca en Kel, que ui el concep deed seman Si eerencaexlicia x ea tdci, ea Pal, Elsen y Arocha (198) Representaciones dt enfermedad ena anvopologta médica 113 adquieten significado en relacin con las redes semanticas existentes, «que, a menudo, afloran dé la expicita visién consciente de los miem- bros de la sociedad (por ejemplo, Payne, 1989). Esta investigacién suigiere también que las redes semanticas no son simples precipitados de précticas sociales 0 modelos explicativos, aunque sean rutinaria- mente reproducidos a través de tales précticas. Las redes seménticas son profundas asociaciones culturales (como la que existe entre la obesidad y el «autocontrol») que, alos miembros de una sociedad, les ;parecen simplemente que forman parte de la naturaleza 0 que son una variante endégena del mundo social y que, por lo tant, estén insertas estructuras hegeménicas (B, Good y M. Good, 1981). Los modelos cexplicativos en diversos campos, tales como la medicina conductista, Ia obstetricia y Ia inmunologia, son a menudo generadas para racio- nalizar 0 explicar asociaciones que se han observado como parte del ‘orden natural En tercer lugar, lo largo de los tims siete aos, los estudios interpretativos se han centrado progresivamente en la experiencia de Jos individuos como Ia base y problemstica de las representaciones de Ia enfermedad. La enfermedad se halla presente en el cuerpo hu- ‘mano, y los pacientes @ menudo afrontan dificultades similares alas 4el etndgrafo para representar su experiencia, Los antropslogos dela \tadicidn interpretativa han tenido un especial interés en producir re- latos de la experiencia que devuelven el protagonismo al cuerpo, a 1a vez que crtican las representaciones puramente cognitivas de Ia en- fermedad.Algunos han utilizado la fenomenologia explicitamente para estudiar el medio y estructura de la experiencia, concibiendo el ‘cuerpo como sujeto de conocimiento, experiencia y significado pre- vios ala representacin, La historia y las relaciones sociales dejan su «rastro» en el cuerpo y, como escribe Pandolfi (1990, p. 255), «este ‘cuerpo se convierte en una memoria fenomenoldgica que se abre a un nuevo modo de interpretar las dolencias, el sufcimiento y Ia enferme ‘dad. Los estudios que restituyen la «corporeidads (Csordas, 1990; Gordo, 1990; Pandolf, 1990) y la «fenomenologéa» de la experiencia dela enfermedad (Corin, 1990; Frank, 1986; Ots, 1990; Wikan, 1991; ‘véanse también los estudios de casos concretos en Kleinman y Good, 1985, y M. Good y colaboradores, 1992) se han convertido en impor- tantes medios para investigar la relacin entre significado y expe- riencia como fenémenos intersubjetivos. Las dificltades para repre-1g tet rata y expeincia centaradeusdament el stinintoy I experecia en nests ox rane toga a probleme lain ene a experiencia ‘ef caltrles como as estates naive, os esis renner la bse de al expen en ls mundos mores oe Teron problemas de actual nee on eta acon (Kleinman y Kieman, 1091 B. Good, 1992, Dss, 193: Maines 198) Treen trpeavs en antopoigt mie ban sido exces dete aro inet pr cones indbidamente - ‘Etc eleven pra a mayor parte dl abso apie, or wees Gms poce stent aa logs human. or fala dr aorta en sets epiemiligios 0 cognos, 0 Porset seta ios or esr deasad alien on os mire seri meteina Por ejemplo, Rhodes 1950p. 168 sostene gue “ia permpenvan ceficasendn acerger el anisiscltaral ea Bienen pro que Tos anoplogo nepetaivos no han f- trad on mucin uasiones tenet ess perspec aque aut desea como paradigms erpetativ estaba aside name, en sets de los temas medics eit cosy eoeicament en ov ands sibs o clas dea a= stotlgianrcamericane: Da a emergencia de ters sobre tence y ome deans cts de ago lence, n 5 sore Te qu guns formulacons dent de est tadiinprecan ‘for atinada gu la propia expen cccneae ene inficr Be gaeen tora adecuada eseraa para ts. Sin embargo, {I praia ierretaivo conn conservando une perspectives sxe ube Jenguj a epresentacnpartondo de aad tron itor y de eric conteporsneos como Charles Tylor, Try Putnam y Pl Riewar, Aung ext aii se halla en r= Alonso arora eens oars de curt epreset Sion me propongosostene que ta onsine fen de ran pl tel wabj erative ata en must campo Taclaboraign dun programa de ets cco nl anto- poloia mca epesenta in euara enfoqu onto ens apo; Melnfogo qe seh esarliado en laa dogo co ls eno- Gcintprativon ete cunt enogue levy efsime 2 contiuaion ' Repreeaacioncs ds enfermedad ena antopoogia médica 11S Representacién dela enfermedad como mistificactén: criterios desde el punto de vista dea antropologia médica ecritica» Un timido enfogue «critica» de la antropologia médica se ha desarro- lado en la pasada década, como comentario y reaccién & los enfoques. interpretativos del campo.” En parte, esta tradicién refleja un ere- ciente interés de la antropologia en su conjunto por una historia més integradora de los andlisis eriticos del colonialismo, asf como de la evonomfa politica, y «studios subalternos» de distinto tipos en los andlisis y escrtos etnogrificos. Y también en este caso no puedo mis ‘que destacar sucintamente algunos temas de esa literatura En primer lugar, la antropologta médica ha empezado a desarro- lar una importante serie de estudios sobre cémo las fuerzas polticas econdmicas, tanto de aleance global como social, se hallan presen ‘es en los estados de salud local y en las instituciones médicas estu- diadas por los etndgrafos. Tales estudios constituyen un esfuerzo para ‘entender «las cuestiones de salud a la luz de las fuereas politicas y ‘econsmicas més amplias que modelan las relaciones interpersonales, forman el comportamiento social, generan significados sociales y ‘condicionan la experiencia colectiva», en palabras de Singer (1990, . 181). Exist una larga tradicin, en las ciencias sociales médicas y en [a emedicina social», de investgar la distribucin de los servicios de salud, el papel del poder en las relaciones y transacciones sobre el cuidado de la salud (Waitzkin, 1991), y las instituciones sociales y las desigualdades responsables de la distribucién de la morbilidad y la ‘moralidad: lo que Kleinman designa como «la produccién social de la enfermedad» en contraste con la «construccién cultural de la en- fermedad», y con lo que McKinlay (1986) llama fa «manufactura de Ia enfermedad (ef. Waitzkin y Waterman, 1974). En aos recientes 35. Para compilaciones de ensayos importantes sobre In emergencia del enfonue ‘shicon, easel sinposium sobre «Creal Approsches o Health and Healing a Socology tnd Antnopologye, Medica! Anthroptogy Quarterly (sre angus) 17 (5), novembre de 1986: nimeros especiales Soil Seence and Medicine sobee “Matis Perspectives (va 28,1" I, 1989} ysCotcl media! Anthropoogy The ‘ry and Rescue (0. 30,83, 1990}; y recline especiales en Medical A ‘opolog» Quarters ere nae) sobre “Grams, Masi and Phenomenology: Ex ‘aye fr te Descloment of Creal Medal Antiropology (a3 n° drembee {1988 rankenber 1988)» sobre «Tbe Polit Esomomy of rma Health Cae ‘n Cora Ric, Gutemala, Nicaragua and El Salvador: (ol 3, n° 3, septiembre de 1039 (Morea, 1989),116 — Metin, acinalidd y experiencia los antropslogos médicos se han basado explicitamente en la teoria de la dependencia y en otras tradiciones de la teorizaciGn sobre eco roma politica para adentrarse con tal investigacién en Ia antropolo fa (véase Morgen, 1987, y Morsay, 1990). Algunos se han adscrito a os modelos ecolégicos sobre Ia salud y a perspectivas de economia politica para estudiar la «ecologia politica» de la enfermedad, sobre todo en el contexto del «subdesarrollo del Tercer Mundo» (Morsy, 1990, p- 27; f. Turshen, 1977, 1984, y Onoge, 1975). En la actuali- dad casi todos los antroplogos se esfuerzan por incorporar sus cono: ‘eimientos de las fuerzas histricas y macrosociales a sus andlisis et- nogrificos de los episodios de enfermedad y a los imbitos locales de la ateacién médica (véanse Janzen, 1978a, 1978 para exposiciones “anteriores sobre este tema), y los antropélogos médicos marxistas han rmostrado un interés especial en los estudios crticos de la medicina en tas sociedades capitalistasy socalistas. En segundo lugar, os antropSlogos de esta tradicién han tatado de desarrollar un enfoque cxtico © neomarxista del andisis de las r- presentaciones de la enfermedad y del conocimiento médico. Se cita ‘a menudo la erica de Keesing de Ia antropolog{s interpretativa: «las cculturas no consttuyen simplemente webs de significacin, sistemas de significado que orienten a los humanos entre si y en su mundo Constituyen ideologias, puesto que disfrazan las realidades humanas. politicas y econdmicas .. Las culturas son webs de mistificacién tan- to.como de signficacisn» (Keesing, 1987, p. 161). Las teorias de las representaciones de la enfermedad como mistificacin, especialmen te como misificaciones de relaciones sociales o relaciones de poder subyacentes, a menudo se basan en dos fuentes: el andlisis de Grams- ci sobre la hegemonia y Ia «genealogia» del poder de Foucault. La obra de Gramsci sobre la hegemonia centra su atencién en el papel de las formas culturales de dar sentido comén a las elaciones sociales cexistentes, una parte de Ia realidad ordinaria, natural. Para Gramsci, ls hegemonia se afirma por sf sola de un modo sutil y conduce a: la impregnackin y penetracién a wavés de la sociedad civil. de todo tun sistema de valores, atiudes, ereencias, moraidad, ete, que ede ‘un modo w oto, sostén del orden establecidoy de hos inereses de cla ‘se que Io dominan .. hasta el punto de que esta conciencia predomi nant la interocizan las masasy se convierte en parte del sentido co- aman seemrnree cath ae Represenaciones de is enfermedad en a atropsogia éien min». Pr lo tant, pata que la hegemonia se atoafirme con éx ‘valquier sociedad, debe operar de una manera dul: come una con- ‘epein general de la vida» para las mass y como un «programa aca- Aémico” Greer, citado en Matin, 1987, p. 23). Una antropologia médica critica por fuerza plantea la cuesti¢a de ccuindo las representaciones de la enfermedad son en realidad tergiver- saciones que sirven alos intereses de aquellos que detentan el pode, ya sean los poderes coloniales, las élites de una sociedad, los acuerdos ‘econémicos predominantes, la profesion médica o los hombres pode- ros0s. Los andlisis erticos investigan la mistficacin de os origenes. sociales de la enfermedad que han sido distorsionados por la termino- logia téenica y las metéforas que impregnan el lenguaje médico, asi ‘como las «condiciones sociales de laproducin del conocimiemto» (A. ‘Young, 1982, p. 277). Algunas formas de sufrimiento derivadas de las relaciones de clase pueden ser definidas como enfermedad, medicali- 2zadas, «construidas como objetos en s{ mismos dehistorizados» (A. Young, 1982, p. 275; ef. Taussig, 1980, Frankenberg, 1988a) y some- tidos a la autoridad de la profesién médica y del estado. Por ejemplo, los sintomas de desnutricién o de enfermedad que resultan de la po- ‘breza, ya sea entre los pobres norteamericanos 0 los empobrecidos ‘cortadores de cafla de Brasil, son a menudo medicalizades, tratados ‘como cuerpos individuales («diartra», «TB», «nervios» 0 «estrés», ‘en lugar de entenderlos como una cuestin socal y politica colectiva (Scheper-Hughes, 1988). La transformacién de los problemas pot cos en preocupaciones mésicas es « menudo afin a la conciencia ext- tica «neutralizadora>, y por lo tanto se halla en relaci6n con los inte 136, La dscripcién mis clara del concept sbegemotae que he edo se encuentra x Marton and Literatur, e Raytnond Wiliams (197) en apt lado oe [emonys Ente cpitlo itingue ene cones de hegemonl,eaogi y cul {Siu de us modo expo yconco. Sotiee que Ia hegemonts wen el sentido ms fact una “clu” pero una cultura que ha sido vst tambien coo el dain towinsion de determina lass» (p11) Lo qu e veal en ls debates eae Tor antroptlogor mica exticon Ys interpetatvos 0 ex simplemente el al del poder munis constuid a ave de dveres forme el dicen sino mas ba Testi des ne terpretacones de ls cultura debe eerse en luna stand S lamusnse inmediata experiencia stress dooms yn aborinason Je ‘ase emo su formas (Wallams, 1977, p 172) es dei Ia domiacion o as Teaconcs de cle son ln coestones ects en un dein adi cular © ‘ven defines son decsvas en tdos low assets11g_________ Media. aconain y experiencia reses de la clase hegeménica (Taussig, 1980; Scheper-Hughes y Lock, 1987; Lock y Scheper-Hughes, 1990). El andlisis de las repre sentaciones de la enfermedad desde esta perspectiva requiere un de- senmascaramiento eritico de los intereses dominantes, una exposi- ciga de los mecanismos mediante los cuales reciben e! apoyo de un discurso autorizado, es decir, dejar claro que es lo que se ha tergiver- sado de Ia enfermedad, ‘A pastir del andlisis de las representaciones hegemnicas de la enfermedad, y frente a una tendencia resultant a representar a aque: Ios que sufren opresisn como individuos pasivos, muchos trabajos ceruditos han ahondado en la afirmacida de Foucault de que «allé don- de hay poder hay resistencia» (Foucault, 1978, pp. 95-96). Sumamen- te influyente ha sido el andisis de Scott de las «formas de resistencia cotidiana» entre los campesinos malayos (Scott, 1985) y su més re ciente estudio sobre «el arte de Ia resistenciam, evidente en las «ocul tas transcripciones» de los oprimidos (1990). Para los antrop6logos ‘médicos el érmino «resistencia» ha servido para que se preste aten- cign alas actividades y formas culturales que se resisten a la crecien- te medicalizacign de nuestras vidas y, por lo mismo, a la invasién de las formas culturales hegeménicas. Un texto clave en esta labor es et estudio de Emily Martin (1987) de las metéforas asociadas con la produccién en obstetrcia yen ginecologia, y enel modo de entender la menstruacién, el part y la menopausia de las mujeres obreras y de clase media, La autora traté de mostrar mo las metéforas encontra- das en los escritos médicos utilizan imégenes del capitaismo consu- ‘mista para representar Ia reproduccién de las mujeres y su estatus ‘comio reproductoras, Martin investigé la hip6tesis de que las mujeres trabajadoras han sido mis capaces de resistr a esas metaforas que las ‘mujeres de clase media, Una ereciente literatura feminista ha seguido su pauta y esté en Ia actualidad analizando los discursos médico y cientifico acerca de las mujeres y de su everpo (por ejemplo, Jacobus, Keller y Shuttleworth, 1990), El concepto de resistencia también ha sido uilizado para analizar formas de experiencia de la enfermedad més comdnmente estudiadas como «posesiGn» «histeria» y «somatizacién>. Por ejemplo, Ong (1987, 1988) examina cémo los episodios violentos de posesiGn de un espiri- twee las naves de las fabricas de Malaisia expresan las reacciones de Jas mujeres campesinas a sus cambios de identidad y a las humillantes| a et aba Represenaciones de a enfermedud en a atopogia méics 19 condiciones de trabajo, Los episodios de posesién no s6losirven como, parte Ge una compleja negociacidn de la propia identidad y dela reali dad sino que se resisten al trabajo en la fdbrica deteniendo la produc- cig, De manera similar, Lock (1990) ha analizado cémo las quejas de neuralgias de las mujeres griegas en Montreal «dan voz ala opresin» especialmente en relaci6n con su trabajo en Ia industria del vestido, pero al mismo tiempo «refuerzan las diferencias» y sian a esas muje- res en «une peligrosa situacin liminal» (cf. Dunk, 1989; Van Sehaik, 1988). Un andlisis «critica», en esta tradiciOn,explic los signficados sociales y polticos encubiertamente articulados en el lenguaje y ac- cig de la enfermedad o de la posesin, En el mejor de los casos la literatura de la antropologfa médica erftia ha servido para antcipar el desafio de Allan Young (1982) ala antropologta médica para desarrollar «una posieién que da prioridad 1 las relaciones sociales que producen las formas y dstribucién de la ‘enfermedad en la sociedad», Cuando se combina con la «burda des- ctipcidne y el estrecho andlisis de los signficados, tales estudios ilu- minan las muchas voces que intervienen en elintento de responder a la enfermedad y a sus amenazas,y revela como las fuerzas opresivas _lobales y sociales estén presentes en pequetios detalles de la vida y de la muerte Sin embargo, no es sorprendente que una gran parte de la literatura explicitamente identificada como «critica» se extienda ‘mucho en la critica y en su programa, y poco en verdaderos andlisis, historicos y etnograticos. Y digo que no es sorprendente porque la combinacin de anilisishistérico y macrosocial con los escritos et- nogrificos es uno de los problemas mas arduos dela disciplina (Mar- cus y Fischer, 1986, capitulo 4). ¥ el hecho de que ao sea sorpren- Gente se debe también a que conceptos analiticos marxistas algo anticuados —incluia la nocién de representacién cultural como «mis: 37. Personulmpet, cio qu el ads de Jean Comarof de on pedo sdaiceno {Camaro 1945) scl abajo de Allan Young robe el sstrno dl est poe ‘raunaticos Youn. 1990) son especialmente convinces. Desde la tac er Detaiva, Klloman (1986) por un als concahmene relevant ela nea. is quran el adlins macro conel crane a lcones de poe) sts con una imerpeuckn el suirmiemo humano ta como se manifesta en eh ‘ome histceconceo. Los ensayesineluidos en el nimero especial de Aer ‘an Etaologitwobreantepoogia medica on 1984 (Greenwood ycolabradoee, 198) refejan a importanca de los puradigascriicoeiterpetavo ena pase ea120 tificaciém»— se utilizan a veces en esta literatura con escasa concien- cia eritica.* Con demasiada frecuencia el uso de la palabra «critica» ha servido bésicamente para sefiaar y autorizar la postura moral y po- litica del eseritor, mis que en aras del andlisi y la investigacién, La yuxtaposicin de «critica» y «clinica» como posturas en este campo, 1 laequiparacion implicita oexplicita de «clinico» e «intepretativo», ‘es uno de los ejemplos en los que la polémica ha sustitido con cre ces al andliss; lo que, en mi opiniGn, ha sido muy desorientador, Un aspecto importante en la literatura de Ia antropologia médi- ‘ca cerftica» lo constituye la serie de criticas aceradas de estos antro: pélogos, partidarios de introducir conceptos elinicamente relevantes {de las ciencias sociales en la prctica médica. Taussig abord6 pronto esta cuestin, advirtiendo que «abt se cieme el peligro de que los ex pertos se valgan del conocimiento s6lo con objeto de hacer la ciencia de la conducta humana tanto mis poderosa y coercitiva» (1980, . 12), as{ com la invitacién a edesmarcarse» de los wintereses dela biomedicina convencional» (Scheper-Hughes, 1990, p. 192) ha sido sondeada una y otra vez (por ejemplo, Singer, 1989a, 1990; Baer, 1986; Morgan, 1990). Aquellos que conffan en alentar una préctica més humane de la medicina a través de sus actividades en la ense- fianza y en Ia investigacién dentro de los Gmbitos médicos pueden ser acusados de ingenuidad liberal con cierta justificacién, dados los ac~ twales condicionantes econémicos de la préctica de la medicina en Estados Unidos y l enorme poder de la medicina para reproducirse a ‘i misma como insttuciGn cultural. Sin embargo, las critcas dirigidas| ‘contra aquellos que estén comprometidos en hacer la ciencia social relevante para la medicina merecen una detenida atenciGn 38, Sindingre, que coments os aiculos dl nero especial sobre Grams, mi {tsinoy fenomeslapa ds Medea ndhropologca! Quarry, opotau pepe: {ive fanena et erature ¥ exe sigan (1988, 87 os textos mau {av amevcanos expresan una adn reflejan on esto, detnen on rare especialy ‘Getmensetico Gl dssarn SimembarBe aur delierafument cris, dan por ‘Sntadosconepos bor (mado de poduciGa,damiracie,imperias, ec) Que ‘Shan converinoen teas xa ar ls lectoes eropens (specimen le ran fests Aung tiptira om erica de culturaliso 9 del ndvidualso metodo \épicn ia echaraoler(reoede) aun concept del mistieain (sot ‘4 por um sxjeto maqaavelco) que eniede a ears como pura maiplaion> (p45 Pau breve cca de concepts sista eecoicci> de ‘etpropme sen dees aici, vse el comenario de Allan Yoong sobrel wo gue thceTusg de stor erinos Yeung 1982, pp 275-27). Representaciones de a enfermedad ena anropologia médica —_____ 121 Las erftcas de las aplicaciones clinicas de la antropologta estén ‘a menudo explicita o implicitamente basadas en una comprensiGa del tenfrentamiento clinico como una «zona de combate por disputas so- bre el poder y sobre las definiciones» (Taussig, 1980, p.9). Como es- 1g0 de hacer que los actores parezcan incautos, engafiados —por un sistema hegeménico en este caso—. aunque no desautorice Ia pers> pectiva del observador respecto a los argumentos de aquellos a quie- nes estudiamos. Si se analizan en tanto que mistiicacién, las afirma- ciones del saber ajeno son objeto de los juicios epistemolégicos del analista que, en algunos casos, plantean la distincién entre ciencia & ‘deologia en lugar de la que hace Evans-Pritchard entre lo cientifico y lo mistico. Nosotros (los cientificos) sabemos lo que subyace en lo124 atin rina y experiencia ‘culto 0 mistficado por ingenuas teorias etomédicas, aunque los cam- pesinos no lo sepan, Los estudios de as «formas cotidianas de resisten- cia» aportan tun marco més rico para el andlisiscitco, pero el «roman- ce de la resistencia», como sefiala Abu-Lughod (1990) suele dsfrazar ‘una deslegitimacién similar de las afirmaciones literales de las muje res y de los hombres de que sufren porque sienten dolor fisico 0 por- {que estén posefdos por los esprit. Richard Bernstein ha crticado a fenomenslogos como Alfred Schutz por su fracaso en comprender la consttucién de! mundo vital ten términos sociales e histGricos. Aduce que el compromiso de Schutz para analizar el mundo del sentido comin lo imposibilita para com: ‘render «ia fas conciencia» (tanto en téeminos marxistas como freu- ‘dianos), porgue «pasa por alto o desvirtia los complejos mecanismos de resistencia, defensa y autoengafio que impiden que los individuos cconsideren “compreasible” lo que de hecho podrian ser sus auténticas ‘motivaciones» (1976, p. 164). Sin embargo, prosigue para afirmar Ja ‘mportancia de una fenomenologta mis radical Si una dels caracteristicas de Ia ideologiao de la false concencia es aque sistemiticamenteconfunde lo que es relativo para un contextohis- {Gri espctfico con una caracterstica permanent de la condicion hu ‘mana cabria argumentar incluso que un completo y permanent ali sis fenomenoldgico es verdaderamente radical y creo. Cietamente, Ta fenomenologie nos perma ver através de las mikpls distrsio- nes ideolgicas ue afectan a nuestra comprensiGn de Ia realidad pol tieay social (Bernstein, 1976, p. 168). Los esfuerzos para desarrollar una fenomenologiserftica aportan un ‘émbito de encuentro para los antropélogos crticoseinterpretativos al plantear cuestiones que an no han sido adecuadamente abordads, {Cémo podemos desarrollarteorfas que den alos actores «crédito para resistir mediante diversos medios crestivos el poder de aquellos que ccontrolan tan gran parte de sus vidas, sin atrbuirles impropiamente a ellos formas de conciencia o politicas que no forman parte de su ex- periencia 0 devaluar sus précticas como prepoliticas,primitivas 0 incluso desencaminadas?», pregunta Abu-Lughod (1990, p. 47) {sCémo podemos reconocer la presencia de lo social y de lo histérico fenel contexto de Ia conciencia humana, reconocer formas de autoen- Represenaciones de ln enfermedad ela anopeogiamédca 125 {aio y de distorsi6n, sin devaluat las afirmaciones del saber local? {{Cémo podemos escribir acerca de la enfermedad, de una manera que acreciente nuestra comprensidn de las realidades de la experiencia vi- Vida, sin dejar de hablar de los procesos, més amplios, sociales e his. \6ricos de los que los actores son slo levemente conscientes? Son es- tas preguntas que, a medida que nos hemos adentrado en los aitos noventa, han afrontado tanto los antrop6logoserticos como los inter- pretativos. Son cuestiones que se derivan de Ia teorizacién critica de la asada década, pero que requieren una reconsideracién de una episte- ‘mologfa que con demasiada facilidad convierte en mistificaciGn el sig nificado de la enfermedad y de las formas locales de conocimiento, Cuestiones emergentes, problemas recurrentes Cuando las cultrasy las lenguas hubieron entrada en elacicn sini a el lenguaje se convirté en algo totalmente dstinto su naturaleza resulté muy alterada en lgar de un mundo lingistco ptolomeico uni- fcado, singular y cerrado, apareci un univers galileano hecho de una rtitud de lenguas que se hallaban en relacinsingrgica (Bakhtin, tad en Todorov, 1984, p. 15) La imagen uilizada por el critico literario ruso Mijil Bakhtin, «una ‘multitud de lenguas que se hallaban en relacién sinérgica», es ade- cuada para la antropologia médica de las dos tltimas décadas. Los antrop6logos médicos ya no hablan con uaa sola voz acerca de «las ‘reencias sobre la salud y las logicas culturales». Pese a que la mul- tiplicidad esta cada vez més presente en los émbitos médicos en los {que trabajamos, también lo estéen la actualidad una plétora de voces ‘enel campo de Ie antropologta médica. Y asi debe set. Las posiciones teoréticas que he esbozado continian desarroléndose en conversa- ciones «sinérgicas», Muchos antropélogos adoptan a titulo individual las perspectivas teoréticas en funcidn de la audiencia y de las cues- tiones que aborden, y hacen que afloren nuevas posiciones que as su Peran o remodelan. Lock y Scheper-Hughes (1990) por ejemplo, ex- ploran el lenguaje dela resistencia para investigar la experiencia del dolor crénico (ef. Littlewood, 1992) Kaufman (1988) se inspira en la126 _______teaiciaa,raconatidad y experiencia fenomenologia para interpreta I experiencia de la incapacida fs ca‘ mental, en una recopilacin de trabajos sobre Gramsci. Y Mary Jo Good investiga la eeconomia poli de la esperanza al analiza las diferencias en la préctca oncoldgica y las invesiones en teenolo- sia en Norteaméica y otros paises (M. Good, 1990; M, Good y col. 1992) La imagen de «heteroplosia» frente a un dscurso que es «unif cado, singular y cerrado» nosso desrie cl actual estado del cues- tién sino que es una imagen de eémo procedemos necesariamente. La enfermedad y el sufimiento humanos no pueden entendersey aba ar desde una sola perspectiva. La ciencia y sus objets, las exigen clas de a prcticaverapéutca y las amenszas personales y sociales de In enfermedad no pueden ser abarcadas desde una perspectiva unifi- cada o nica, Se precisa una multipliidad de lenguas para abordar tos objetos de nuestra discplina y para elaborar una respuesta anto- pologica, cientfes, politics, moral, esttcay ilosica : Los eats sobre larelacgn entre enguaie y enfermedad varia considerablementeen Its cuatro perspectivas que he examinado aqui, De acuerdo con elenfogue empirsta, se considera que el lenguaie describe la enfermedad y modela el céleuo racional de la accién. Los antroplogos cogitives ven el lenguaje como el meteral de la cog- nicion individual, més o menos ampliamente compartida y como aguel que organiza la percepcin individual. La tadicion interpret tivaenfoca et lenguaje como produto de lacivilizaciéneintersubje- tivo, como activo consitutvo, como algo abierto la significaci, rienras que los autores ertcos dseriben el Ienguaje médico como ago ocultador, misfiador y manipulador. Cada una de estas pets pectiva representa un aspect sigificativo de la realidad, y ninguna de ellascontradice ls formas vilidas de la etica cultural Sin embargo, noes mi propsito minimizar lo que se ventila tos debates ene los valedores de estas perspecivas, ni sugerir que estas diferencias reprsentan una dalética que haya de ser resveliaa través de una sintesis de altos vuelos. Las ciencas biomeédicas, las ciencias sociales médicas empirists,planteanpeliaguéas preguntas Jos abogados de toda forma de hstoicismo ode telativismo cultural, Y nuestro lenguaje heredado est saturado de oposiciones —entrecul- {uray biologia; mene y materia; creenciasy conocimiento— que re- produce stilmente una historia de Ia opinia sobre estos temas. Los Representucines de a eafesmedad ene anvopologta mésies —___ 127 cognitivistas plantean cuestiones difciles acerca de la fiabilidad de nuestros datos y, por lo mismo, de las conclusiones de casi todos los relatos culturales, en cualquier tradicin. Y las teorfas crticas han de- safiado con justica las asunciones ocultas de muchos andlisis cult rales, enriqueciendo inmensamente nuestro vocabulario analitco du: rante la pasada década. Ademés, cada una de estas posiciones adopta planteamientos epistemol6gicos que, como ya he expuesto, tienen Implicaciones perturbadoras para los antropélogos médicos. Incluso los actuales te6ricos criticos hacen distnciones implicitas entre cien- ciae ideologra que reproducen muchas de las dificultades de una trax dicion racionalista més antigua, He sostenido que, para los antropdlogos médicos, estos aspectos epistemolégicos no implican un «mera» interés teorético 0 filosstico, sino una preocupacién bésica por c6mo nos relacionamos, al escrbie y ena accidn, con aquellos cuyas culturas y sociedades estudiamos. Nuestro modo de concebir la autoridad de la ciencia biomédica es crucial respecto a c6mo nos relacionemos, en tanto que antropélogos, con aquellos con quienes trabajamos. De ahi que, para la antropolo- fa médica, sea fundamental coneretar una posicién epistemolégica ‘coherent, que dé sentido a las afirmaciones de la biologfa y la medi- cina humanas y que, ademas, reconozca la validez del conocimiento local en cuestiones de enfermedad y sufrimiento. La labor teorética ‘bésica consttuye un reto fundamental para Ia disciplina En este libro trato de articular una posicién dentro dela tradi- ign interpretaiva versada en la teorfa critica y de abordar una serie de cuestiones basicas a las que se enfrenta en la actualidad nuestra

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