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A continuacin vamos a analizar con cierto detenimiento cada una de estas fases.
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El proceso de intervencin cognitiva: fases y protocolo de actuacin. Julia Garca Sevilla
Tabla 1. Ejemplo de criterios utilizados para seleccionar a los sujetos de un taller de memoria en personas
mayores (obtenido de Garca-Sevilla, Fernndez, Fuentes, Lpez y Moreno, 2014).
Para llegar a tener un conocimiento pertinente de cul es el perfil cognitivo del sujeto, es
fundamental llevar a cabo una evaluacin neuropsicolgica de ste. Una valoracin
exhaustiva de las capacidades cognitivas del individuo representa el punto de partida para
llevar a cabo un programa de intervencin cognitiva. En prrafos anteriores hemos
argumentado la importancia que estas cuestiones tiene en poblacin normal; pero dichos
aspectos son especialmente importantes en el caso de poblaciones con patologa y/o
discapacidad, ya que la evaluacin neuropsicolgica permite:
determinar qu funciones cognitivas se encuentran alteradas, presentan algn tipo de
dficit y/o dificultad, cules estn preservadas o intactas.
conocer el grado de severidad del paciente.
el establecimiento de un pronstico.
aportar informacin sobre el nivel cognitivo premrbido. De este modo se puede
estimar qu nivel de mejora sera esperable poder alcanzar.
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2. 1. Programacin de objetivos
Cualquier diseo de un programa de intervencin no tiene sentido sin unos objetivos
previamente especificados. Los objetivos son el punto de partida del programa, y ponen en
marcha lo que es el desarrollo de todas las actuaciones posteriores que se van a desarrollar.
Obviamente, no todos los programas de estimulacin cognitiva tienen los mismos objetivos.
Generalmente, los objetivos vienen determinados por el tipo de usuarios a los que va
destinada la intervencin, por un lado, y por los dficits cognitivos concretos que presentan
dichos usuarios. En la Tabla 2 presentamos un ejemplo de los objetivos que normalmente
suelen formar parte de los programas de estimulacin cognitiva que van destinados a
personas mayores con problemas de memoria. Por su parte, en la Tabla 3 presentamos
algunos objetivos delimitados segn las reas cognitivas que se pretenden estimular.
En general, cualquier programa de intervencin cognitiva deber incluir tanto unos objetivos
generales como unos objetivos ms especficos. Un ejemplo de esta afirmacin podemos
observarlo en la Tabla 4. En ella describimos los objetivos -no todos, dada su extensin- de
un programa individualizado para un nio de 15 aos con parlisis cerebral espstica, retraso
mental severo (edad mental diagnosticada de 18 meses) y afectacin visual grave, elaborados
a partir de su evaluacin previa. Para ello, se diferencia entre el objetivo general del
programa, y los objetivos ms especficos organizados por reas de intervencin.
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Tabla 2. Objetivos del Programa Programa de Memoria. Mtodo UMAM (Montenjo, Montenegro, Reinoso,
de Andrs, y Claver, 1997).
Dar a conocer qu es y cmo funciona la memoria.
Lograr una mejora del proceso de recordar haciendo hincapi en cada una de las
3 fases de la memoria.
Tratar de resolver los fallos de la memoria que suceden en la vida cotidiana.
Ayudar a ser conscientes de las posibilidades de mejora y cambiar las actitudes
negativas sobre la prdida de la memoria en los mayores.
Favorecer la comunicacin entre las personas del grupo.
Mejorar la autoestima y el estado de nimo.
Favorecer la participacin de las personas en otras actividades de la comunidad.
Tabla 3. Posibles objetivos a tener en cuenta a la hora de estimular reas cognitivas especficas.
Ejemplos de objetivos relacionados con la Ejemplos de objetivos relacionados con el
atencin y la memoria pensamiento y el lenguaje
Ejercitarse para observar detalles y hacer Aprender a organizar la percepcin
un esfuerzo de precisin y coordinacin agrupando y clasificando por categoras.
visomotriz.
Aprender a encontrar relaciones en estas
Optimizar los niveles de atencin sobre categoras
los estmulos y materiales.
Identificar un todo a partir de uno o ms
tomar conciencia de la importancia de la elementos
atencin y la observacin para aprehender
Desarrollar y ejercitar el razonamiento
datos y luego memorizarlos
lgico-abstracto
eficientemente.
Aprender a introducir un orden en el
desarrollar la atencin a partir de
desorden.
estmulos sensoriales a fin de constituir
referentes que faciliten la evocacin. Desarrollar el sentido prctico de la
organizacin.
Entrenar la atencin sostenida.
Estimular a dar soluciones creativas a
entrenarse en concentrarse en una tarea a
ciertos problemas.
fin de desarrollar la capacidad de atencin
para facilitar la retencin y evitar Estimular el lenguaje comprensivo y
interferencias en la memorizacin. expresivo. Favorecer el acceso lxico, la
categorizacin y conceptualizacin.
Ejercitar la memoria inmediata, mediante
la presentacin de estmulos visuales y Ejercitar el lenguaje y el vocabulario.
auditivos.
Estimular el lenguaje expresivo de
Optimizar la memoria reciente, mediante conversacin .
la presentacin de estmulos verbales y
visuales. Estimular el lenguaje narrativo.
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Tabla 4. Objetivos del Programa de Estimulacin para un nio plurideficiente (Carnicero, Huerta, Simn y
Gil, 2001)
Con la aplicacin de esta programacin pretendemos aumentar el conocimiento que J. tiene del
OBJETIVO entorno que le rodea y de s mismo; todo ello en un ambiente que propicie y fomente la
GENERAL motivacin y la alegra de J. y la experimentacin a travs de los distintos sentidos. Para todo ello,
DEL hemos centrado nuestra atencin educativa en la estimulacin en todos los mbitos: estimulacin
PROGRAMA visual, auditiva, tctil, gustativa, olfativa y respiratoria, estimulacin comunicativa y estimulacin
motriz.
Estimulacin visual
Elevar el nivel de conciencia de presencia de luz desde la sensacin a la percepcin
facilitando la atencin visual.
Estimular el contacto visual como parte de una experiencia compartida.
Estimular la conciencia de atencin hacia la cara de otras personas, movimientos
del otro y algunos gestos apoyados por la voz.
Estimulacin auditiva
Reaccionar ante sonidos hechos con distintas partes del cuerpo o con distintos elementos,
de intensidades diferentes.
Producir sonidos de diferente juguetes instrumentos de percusin y localizar fuentes de
sonido girando la cabeza en los distintos planos de movimiento.
Utilizar la msica para relajar distintas partes del cuerpo, a la vez que podemos utilizar
algn contacto fsico.
OBJETIVOS Estimulacin tctil
Despertar distintas sensaciones en partes del cuerpo tales como: la cara, las manos, los
brazos y las piernas, principalmente.
ESPECFICOS Conseguir una mayor conciencia de sus manos, sus dedos, sus brazos, sus piernas y su
cara.
Utilizar, cada vez con mayor frecuencia e intencionalidad, el tacto como fuente de
exploracin de distintos objetos.
Estimulacin gustativa
Favorecer la deglucin, y si es posible la masticacin, como actividad prefnica que
potencia y desarrolla los msculos que intervienen en la fonacin
Probar diferentes sabores y texturas para que muestre sus preferencias.
Estimulacin olfativa y respiratoria
Mejorar la capacidad y habilidad respiratoria.
Acercar distintas sensaciones olfativas y esperar respuestas de agrado desagrado.
Estimulacin comunicativa
Favorecer los prerrequisitos de la comunicacin, a travs de los diferentes tipos de
estimulacin.
Favorecer y estimular la produccin voclica.
Comprender sencillas rdenes.
Estimulacin motriz
Conseguir relajar la espasticidad de miembros superiores e inferiores.
Conseguir un buen control ceflico, ya sea decbito supino, decbito prono y en
sedestacin.
Ganar movilidad articular en extremidades superiores e inferiores y evitar ms
retracciones.
Conseguir manipulacin y pinza fina.
Conseguir el equilibrio del tronco en sedestacin.
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Por ltimo, indicar que los objetivos deben plantearse por perodos temporales, de manera
que una vez finalizado dicho perodo, se realizar una revaloracin de hasta qu punto se han
conseguido dichos objetivos para determinar los efectos de la intervencin y, posiblemente,
elaborar nuevos objetivos en funcin de los cambios obtenidos.
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An en estos casos, en los que a veces el propio ttulo del programa se centra en la estimulacin de un nico
proceso cognitivo, los programas suelen incluir la estimulacin de otras reas cognitivas, bien de forma
complementaria, bien porque son consideradas prerrequisitos para un adecuado desarrollo del programa de
intervencin.
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Pero cada vez es mayor el nmero de investigadores que asumen las ventajas que tiene la
implementacin de los programas en un contexto grupal. Por ejemplo, supone un importante
ahorro de tiempo y dinero al posibilitar la atencin simultnea de varios sujetos, se favorece
la socializacin entre los miembros, se pueden realizar actividades que exigen la cooperacin
de todos y los sujetos se sienten ms motivados, etc. En el caso de poblaciones con patologa
y/o discapacidad, existen adems otro tipo de ventajas socioteraputicas:
La presencia de otros miembros con dificultades similares tranquiliza y desinhibe al
sujeto, adems de ayudarle a mejorar su conciencia de enfermedad.
Proporciona una amplia variedad de modelos de conducta y de afrontamiento,
factores que mejoran el aprendizaje y la generalizacin.
Por lo tanto, en la medida en que la naturaleza y el grado de afectacin cognitiva del sujeto
lo permita, es pertinente realizar actividades grupales, bien de forma continua, o bien
alternndolas con sesiones individualizadas. Algunas pautas generales son las siguientes:
Hay sujetos a quienes, por el tipo de problemas que presentan, slo es posible
administrar el programa de forma individual en las primeras etapas de la
intervencin, pero es altamente aconsejable integrarlos en un grupo en cuanto se den
las condiciones para ello.
En ocasiones puede ser conveniente combinar sesiones individualizadas para trabajar
determinados aspectos cognitivos con sesiones de grupo en las que se pongan a
prueba las tcnicas y las estrategias que se han ensayado de forma individual y que
sirvan para generalizar los resultados a situaciones ms ecolgicas y comunes.
En el caso de poblaciones teraputicas, es especialmente importante:
a) reagrupar a los pacientes en funcin del grado de discapacidad o por
discapacidades de la misma naturaleza, lo que facilitar la adaptacin de las
tareas; en otras palabras, los grupos tienen que ser lo ms homogneos posible
desde un punto de vista cognitivo.
b) establecer criterios de inclusin/exclusin claramente delimitados que nos
permitan decidir qu sujetos pueden formar o no parte de una intervencin
grupal.
Para un mejor seguimiento de cada uno de los participantes, el ideal sera formar
grupos pequeos (4-8 personas). En el caso de poblaciones no teraputicas, los
grupos pueden ser algo ms numerosos (8-12 personas).
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En cualquiera de los casos, el nmero de sesiones que se planifique debe ser suficiente para
poder permitir al sujeto establecer nuevos aprendizajes, consolidarlos y generalizarlos a las
situaciones de la vida cotidiana.
Tabla 5. Cronograma del Programa Programa de Memoria. Mtodo UMAM (Montenjo, Montenegro,
Reinoso, de Andrs, y Claver, 1997).
Actividad Temporalizacin
Implementacin del programa (9 sesiones/2 das semana) Primer mes
Evaluacin post Segundo mes
Primera sesin de seguimiento Tercer mes
Segunda sesin de seguimiento Quinto mes
Evaluacin final Sexto mes
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Tabla 6. Secuenciacin y temporalizacin de los talleres de estimulacin cognitiva en los casos de demencias,
segn la fase de la enfermedad.
GDS Nmero de Duracin de las Frecuencia
participantes sesiones
GDS 3-4 8 personas 1 hora 3 veces por
semana
GDS 5-6 3-4 personas 30 minutos 4-5 veces por
semana
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3.3.1. Edad
Cuanto ms joven es la persona que va a recibir la intervencin, mayor es la probabilidad de
mejora. En los casos de dao cerebral, por ejemplo, las lesiones en la poblacin infantil
tienen un mejor pronstico que las lesiones en adultos; a su vez, las lesiones cerebrales de
adultos tienen mejor pronstico que las de personas mayores. Dicha recuperacin est
relacionada con la plasticidad cerebral, que es mayor en los nios que en el adulto.
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que vincula los niveles educativos bajos con un mayor riesgo de padecer un proceso
neurodegenerativo.
Por ltimo, indicar que las personas con mayor reserva cognitiva suelen beneficiarse ms de
los programas de intervencin cognitiva, si bien cuando el deterioro cognitivo comienza a
ser importante dicho efecto desaparece.
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paciente. Por el contrario, los pacientes que demuestran mayor iniciativa y flexibilidad -
capaces de iniciar y dirigir sus propias conductas- son los que responden mejor a las
intervenciones restauradoras directas, orientadas a la actuacin directa sobre las capacidades
cognitivas y al uso de entrenamiento de estrategias compensatorias activas tales como el
entrenamiento en estrategias cognitivas y metacognitivas.
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Los pacientes con afasia de Broca generalmente tienen una clara nocin de sus dificultades expresivas, se
angustian y deprimen. En cambio, los pacientes con afasia de Wernicke son anosognsicos y no se preocupan
por sus defectos lingsticos
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Tabla 7. Cmo la autorregulacin y la conciencia de los lmites mediatiza las caractersticas y estrategias de un
programa de rehabilitacin cognitiva.
Pacientes con conciencia de las Pacientes con baja conciencia de las
limitaciones y buena capacidad de limitaciones y escasa capacidad de
autorregulacin autorregulacin
Entrenamiento de las reas cognitivas Creacin de ambientes estructurados
afectadas.
Uso de estrategias compensatorias Establecimiento de rutinas
activas
Uso de las autorregulacin y las Ofrecer ayudas externas
estrategias metacognitivas
Basarse en la intervencin cognitivo- Basarse en la intervencin conductual
conductual
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4.1.1. Eficacia
La eficacia se define como la capacidad que tiene un tratamiento de producir cambios en la
direccin esperada. Algunos de los indicadores que miden la eficacia son:
La diferencia pre/post en las pruebas de evaluacin neuropsicolgica. Hemos visto
al comienzo del tema la pertinencia de llevar a cabo una valoracin neuropsicolgica
del sujeto. Esta evaluacin se realizar, como mnimo, al finalizar el programa, de
modo que si los resultados de las pruebas neuropsicolgicas son mejores tras la
intervencin, en comparacin con el momento anterior a dicha intervencin, entonces
se afirma que ese programa es eficaz.
La generalizacin a actividades de la vida cotidiana. Que se produzca una mejora
del rendimiento de los individuos en las pruebas neuropsicolgicas no aporta
suficiente informacin sobre el impacto que la intervencin ha tenido en situaciones
de la vida diaria, ni permite una prediccin exacta de la adaptacin del individuo en
contextos reales. En ese sentido, son muy numerosos los investigadores que
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4.1.2. Efectividad
La efectividad se define como el grado de satisfaccin del usuario o paciente con la
intervencin o tratamiento recibido. Algunos indicadores del grado de efectividad de un
programa son el nivel de asistencia a las sesiones, la valoracin subjetiva de los contenidos y
metodologa del programa, o el clima grupal.
4.1.3. Eficiencia
La eficiencia mide hasta qu punto se logran resultados con el mnimo esfuerzo o coste; en
otras palabras, describe la relacin coste/beneficio. Para ello, se utilizan variables tales como
el grado de supervisin o asistencia requerida por el sujeto, el clculo de la reduccin en el
nmero de horas de cuidado a consecuencia de la intervencin, empleo y actividades
productivas, etc.
4.1.4. Conclusiones
Existe una fuerte controversia sobre el tipo de medida ms adecuado para valorar el
resultado de un programa de rehabilitacin, pues es evidente que no existe un
indicador nico y objetivo de xito.
La diferencia pre/post en las pruebas de evaluacin neuropsicolgica no constituyen
un criterio suficiente que garantice la efectividad de nuestra intervencin.
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5. RESUMEN Y CONCLUSIONES
La valoracin neuropsiclogica del sujeto es siempre el punto de partida de cualquier
programa de intervencin. Dicha evaluacin ha de ser, en la medida de lo posible, lo
ms integral posible.
La intervencin cognitiva se dirige fundamentalmente a la mejora de las funciones
cerebrales, pero en el diseo de los programas de intervencin se debe tener en
cuenta los aspectos afectivos y emocionales que el dao conlleva.
El Entrenamiento ha de ser lo ms individualizado posible, independientemente de
que este se haga en contexto de grupo.
Los terapeutas deben revisar constantemente su trabajo, ser innovadores y creativos
con el fin de dibujar programas y tcnicas adecuadas a los diversos problemas y
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