FORMAT PENGKAJIAN

(Intensive Care Unit)

DATA UMUM
Nama : Tanggal MRS :
Umur : Tanggal pengkajian :
Jenis Kelamin : No. Registrasi :
Pendidikan :
Alamat :
Dx. Medis :

DATA KHUSUS
1) Subyektif:
Riwayat penyakit sekarang
Keluhan utama saat MRS
Keluhan utama saat pengkajian
PQRST (bila keluhannya nyeri)
- Provoke
- Quality
- Regio
- Severity
- Time
Riwayat kesehatan sebelum sakit
Penyakit yang pernah diderita
Obat-obatan yang biasa dikonsumsi
Kebiasaan berobat
Riwayat alergi
Lain lain
Riwayat kesehatan keluarga

2) Obyektif
Keadaan umum
Tanda-tanda vital BP: mmHg N: x/menit
RR: x/menit T: C
PP: mmHg MAP: mmHg
Body system
B1 (breathing/pernapasan) Pergerakan dada: simetris/tidak simetris
Penggunaan otot bantu napas: ada/tidak
Suara nafas: vesikuler/wheezing/ronchi/rales
Lokasi
Batuk: produktif/tidak
Warna sputum:
Alat bantu nafas:
Lain-lain: ..
B2 (bleeding/cardiovascular) Suara jantung: S1, S2, S3, S4 (tunggal,
gallop, murmur)
Irama jantung: regular/irregular
CRT: detik
JVP: normal/meningkat
Edema: ada/tidak ada
 Lain-lain:
B3 (brain/persyarafan) GCS: EV.M.
Reaksi cahaya pupil: kanan/kiri
Diameter pupil: isookor/anisookor
Lain-lain:
B4 (bladder/perkemihan) Urine: jumlah warna..
Kateter: terpasang/tidak ,hari ke.
Gangguan BAK: ya ..(sebutkan) / tidak
B5 (bowel) Mukosa bibir: kering/lembab
Lidah: kotor/bersih
Nyeri telan: ya/tidak
Abdomen: distensi/tidak
Peristaltic usus: normal/meningkat/menurun
nilai..
Mual: ya/tidak
Muntah: ya/tidak
Jumlah/frekuensi
Hematemesis: ya/tidak
Jumlah/frekuensi
Melena : ya/tidak
Jumlah/frekuensi
Terpasang NGT: ya/tidak
Diare/konstipasi: ya/tidak
Lain-lain
B6 (bone/musculoskeletal) Turgor: baik/jelek
Perdarahan eksternal: ada/tidak
Icterus: ada/tidak ada
Akral: hangat/dingin/kering/lembab/basah/
pucat/kemerahan
Pergerakan sendi: bebas/terhambat
Fraktur: ada (sebutkan letak dan jenis)/
tidak ada
Luka terbuka: ada (sebutkan letak dan
jenis)/ tidak ada
Lain-lain
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Sebutkan jenis dan hasilnya
Diagnostik lain
Terapi Sebutkan jenis dan dosisnya
Lain-lain
Tanda tangan

Nama terang :