Professional Documents
Culture Documents
CUPRINS
GHIDUL DE ANTIBIOTERAPIE 1
MENINGITA BACTERIAN 7
PRINCIPII GENERALE 7
MENINGITA. TRATAMENT EMPIRIC 7
MENINGITA. TRATAMENT SPECIFIC (AGENT ETIOLOGIC IDENTIFICAT) 8
CONSIDERAII SUPLIMENTARE 9
DURATA TRATAMENTULUI 10
DOZLE N CAZUL UNOR ANTIBIOTICE I CHIMIOTERAPICE DE SINTEZ FOLOSITE N INFECII ALE SNC (INCLUSIV
MENINGIT BACTERIAN) 10
MENINGITA BACTERIAN N PEDIATRIE 11
ANTIBIOTERAPIA N CAZUL MENINGITEI BACTERIENE LA COPIL (DUP PERIOADA DE NOU-NSCUT) 11
BIBLIOGRAFIE 23
Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 1/23
Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
Antibioterapia n ocul septic i sepsisul sever n structurile pentru 1
A
primirea urgenelor NE
SIU
R 16
Aspecte generale VE 2 0
Regimurile terapeutice antimicrobiene (Antibioterapia). Se va iniia tratamentul cu antibiotice pe cale
i.v. imediat dup obinerea rezultatelor culturilor (inclusiv hemocultura) microbiene. Alegerea
antibioticelor nu este simpl, ea trebuie s in cont de istoricul (antecedentele) pacientului, boli
asociate, sindromul clinic (starea clinic), date despre germenii microbieni (Gram pozitv/negativ,
aerobi/anaerobi) i despre rezistena microbian n populaia general local (aspectul rezistenei)
[7, 52, 53].
O terapie antibiotic (antimicrobian) ntrziat, inadecvat sau greit indicat (de exemplu,
administrarea de antibiotice la care germenii patogeni au fost rezisteni in vitro) este asociat cu
rezultate nesatisfctoare [54-56]:
ntr-un studiu prospectiv de tip cohort, n care au fost inclui 2124 pacieni, s-a artat c selecia
greit a antibioticului a fost n proporie foarte mare (n mod surprinztor), de 32% [57].
Mortalitatea a fost mult mai mare la aceti pacieni, comparativ cu cei la care antibioterapia a fost
indicat corect (34% fa de 18%).
O analiz retrospectiv efectuat asupra a 2731 de pacieni cu oc septic a demonstrat c cel mai
puternic predictor al mortalitii a fost timpul de iniiere a terapiei antibiotice potrivite [58].
Selecia antibioticului
Atunci cnd germenul patogen cauzal sau sursa infeciei nu sunt imediat identificate, recomandm
adminsitrarea unui antibiotic (sau asociere de antibiotice) care s acopere un spectru larg de germeni
microbieni (Gram pozitivi i Gram negativi). Nu sunt disponibile foarte multe ghiduri de iniiere a
terapiei antibiotice empirice n caz de oc septic i/sau sepsis sever.
a). Cefalosporine de generaia a 3-a sau a 4-a (Ceftriaxona, Cefotaxima sau Cefepima) sau
Vancomicin + Ceftriaxon/Cefotaxim/Cefepima
Vancomicin + Piperacilin-Tazobactam/Ticarcilin-Clavulanat/Ampicilin-Sulbactam
Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 2/23
Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
A
Vancomicin + Imipenem/Meropenem NE
SIU
Dac agentul cauzal este posibil a fi Pseudomonas aeruginosa, atunci folosim o combinaie dintre R 16
Vancomicin i dou din urmtoarele: VE 2 0
a). Cefalosporine antipseudomonale (Cefepima, Ceftazidima sau Cefoperazona) sau
Trebuie evitat alegerea a dou antibiotice din aceeai clas (de exemplu 2 beta-lactamice).
Subliniem importana aspectului (pettern-ul) sensibilitii la antibiotice a germenilor din arealul
geografic local, atunci cnd alegem o terapie antibiotic empiric.
Infecie cu Staphylococcus aureus, dac nu este tratat rapid, este acompaniat de o mortalitate
crescut [59]. Se admite c tulpinile de S. aureus meticilino-rezistente (MRSA) sunt cauza sepsisului
nu numai la pacienii internai, ci i la cei care nu au fost spitalizai recent [60,61]. Muli din aceti
stafilococi posed un facor de virulen (leucocidina Panton-Valentine), care este responsabil de
producerea unor infecii necrotizante severe [62]. Pentru aceste motive, recomandm ca pacienii
care se prezint cu sepsis de etiologie incert s primeasc Vancomicin i.v. (dozele ajustate relativ la
funcia renal) pn cnd se poate exclude etiologia MRSA a sepsisului.
Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 3/23
Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
Tabel 1 - antibioticele (DCI i denumire comercial) folosite n sepsis A
NE
Antibiotic Indicaii Doza adult Doza copii Comentarii
SIU
Cefotaxima Cefalosporin de gen 3-a, foarte activ V
ER 0 16
Sepsis, infecii 1-2 g i.v. la fiecare 4 50 mg/kg i.v.
2
(Claforan ) ginecologice h; nu se vor depi la fiecare 8 h pe germeni Gram-negativi precum E.
12g/zi Coli, Proteus i Klebsiella. Aciune
variabil pe Ps. Aeruginosa; Categoria de
sarcin: B (de obicei sigur, beneficiul
depete riscul)
Ceftriaxona Infecii cu germeni 1 g i.v. la 8-12 h (de Sub 45 kg: 50 Cefalosporin de gen 3-a cu spectru larg,
(Rocephin ) secretori de 2-3 ori/zi); nu se vor mg/kg/zi, ndeosebi pe Gram-negativ; eficacitate f
penicilinaz depi 4 g/zi fracionat n mare pe germeni rezisteni; categoria de
2 doze (la 12 sarcin: B (de obicei sigur, beneficiul
h); depete riscul)
Peste 45 kg:
ca la adult
Imipenem/Cila Infecii cu etiologie 500 mg i.v. la 6h; nu Sub 3 luni: nu Carbapenem cu aciune pe majoritatea
statin multipl, n care se vor depi 4 g/zi este stabilit germenilor Gram-pozitiv (excepie
(Tienam ) alte antibiotice nu MRSA), Gram-negativ i anaerobi;
acoper un spectru Peste 3 luni: Categoria de sarcin: C (nu este stabilit
larg sau sunt cid 10-15 mg/kg sigurana n administrare n timpul
datorit toxicitii i.v. la 6 h sarcinii)
Clindamicina Infecii cu anerobi; 600-900 mg i.v. la 8 5-10 mg/kg Categoria de sarcin: D (nu prezint
(Cleocin ) are o oarecare h; a nu se depi i.v. la 8 ; a nu siguran n sarcin, este cid la gravide)
aciune pe tulpini 4,8 g/zi se depi 4,8
MSSA g/zi
Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 4/23
Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
Antibiotic Indicaii Doza adult Doza copii Comentarii A
NE
Metronidazol Este indicat de Doz de atac: 15 La fel ca la Chimioterapic activ pe anaerobi i
SIU
R
16
(Flagyl ) regul n asociaii mg/gk i.v. n decurs adult, folosind protozoare; Categoria de sarcin: B (de
cu alte
antimicrobiene; n
de 1 h (1g .v. la un
adult de 70 kg);
ca
kg/corp
baz obicei sigur, beneficiul depete riscul)
VE 2 0
enterocolita cu
Clostridium difficile Doz de meninere:
este eficace n 7,5 mg/kg i.v. n
monoterapie decurs de 1 h, la 6-8
h (0,5 g la un adult
de 70 kg; se va
ncepe dup 6 h de
la doza de atac; nu
se va depi 4 g/zi
Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 5/23
Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
A
Categoria C Studiile pe animale au decelat un efect advers, ns nu exist studii controlate
NE
la femeile gravide. Sau, nu exist studii asupra animalelor i nici studii
SIU
R 16
VE
controlate asupra femeilor gravide. Medicamentul poate fi administrat numai
cu precauii la gravide. 2 0
Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 6/23
Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
A
Medicament Doze (mg/kg/zi), Doza maxim Germenii vizai (cei mai frecveni)
NE
intervalul dintre doze zilnc
SIU
R 16
Metronidazol 30 (div la 8 h) 2-4 g Anaerobi
VE 2 0
Oxacilina 150-200 (div la 4-6 h) 10-12 g Stafilococi
Nafcilina 150 (div la 6 h) 10-12 g Stafilococi
Piperacilina 200-300 (div la 4-6 h) 18-24 g Pseudomonas
Piperacilina- 240 piperacilina (div la 8 18 g Pseudomonas, stafilococi
tazobactam h)
Tetraciclina 25-50 (div la 8-12 h) 1-2 g Rickettsiae
Ticarcilina 200-300 (div la 4-6 h) 18-24 h Pseudomonas
1
Tobramicina 5-7,5 (div la 8 h) 500 mg Bacili Gram negativi de spital
SMZ-TMP 8-20 TMP (div la 12 h) 1-2 g Salmonella, Shigella, Pneumocystis
1
Vancomicina 40 (div la 6-12 h) 2-4 g Stafilococi de spital, enterococi,
pneumococi rezisteni
1 Recomandabil dozarea concentraiilor plasmatice sau monitorizarea toxicitii
Meningita bacterian
Principii generale
Odat ce diagnosticul de meningit bacterian este clar, antibioterapia va fi iniiat ct mai repede
posibil, ideal n primele 30 minute.
Nu trebuie ateptat rezultatele de la CT sau de la puncia lombar. Dac puncia lombar poate fi
amnat se recomand efectuarea de hemoculturi i nceperea terapiei antibiotice.
Dozele de antibiotice sunt mult mai mari n cazul infeciilor SNC dect n cazul altor localizri.
Este indicat consultul unui specialist n boli infecioase n cazul n care antibioticul de ales nu poate fi
folosit sau germenul cauzal este rezistent la tratamentul obinuit.
Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 7/23
Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
A
NE
IU
Organismul gazd Agentul patogen Antibiotic de ales Alternativ (Alergie la
Penicilin)
RS
16
Imunitate deprimat4 Pneumococ, Listeria, Vancomicin + Vancomicin + VE 2 0
Meningococ, H. Cefepim + Ampicilin TMP/SMZ +
Influenzae, Gram Ciprofloxacin
negativi
Dup TCC penetrante Pneumococ (dac Vancomicin + Vancomicin +
sau intervenii exist scurgere de Cefepim Ciprofloxacin
neurochirugicale LCR), H. Influenzae,
Stafilococi, Gram-
negativi
unt infectat Stafilococ auriu, Vancomicin + Vancomicin +
Stafilococi coagulazo- Cefepim Ciprofloxacin
negativi, Gram negativi
1
Legend: Se recomand administrarea de dexametazon; adugarea dexametaxonei se recomand la toi pacienii aduli
suspectai de meningit pneumococcic (majoritatea pacienilor); dozele sunt de 0,15 mg/kg la fiecare 6 h pe cale i.v., timp
de 2-4 zile; prima doz se va administra cu 10-20 minute nainte sau concomitent cu prima doz de antibiotic; administrarea
de antibiotice nu trebuie s ntrzie administrarea de dexametazon; dexametazona nu va fi administrat la cei la care deja
s-au administrat antibiotice; se va continua cu dexametazon numai dac germenii din LCR sunt diplococi Gram pozitivi
(Diplococcus pneumoniae) sau n culturile din LCR sau snge cresc tulpini de Streptococcus pneumoniae;
2
se recomand consultul alergologic n vederea efecturii curei de desensibilizare la penicilin;
3
TMP-SMZ = trimetoprim-sulfametoxazol, raport de 1:5 (TMP:SMZ);
4
Imunitate deprimat (pacient imunocompromis) nseamn: transpland de organ solid, transplant de mduv n ultimul an,
leucemie sub tratament sau neutropenie;
Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 8/23
Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
A
NE
SIU
Germenul cauzal Antibiotic de ales Alternativ n caz de alergie la R 16
Penicilin (consul alergologic n VE 2 0
vederea testrii cutanate a
alergiei +/- desensibilizare
Candida Amfotericina B
2
De luat n considerare desensiblizarea la beta-lactamice;
3
Gentamicina va fi administrat pe cale sistemic (i.m. sau i.v.), dar nu pe cale intratecal (n spaiul subarahnoidian);
Consideraii suplimentare
Indicaii de CT nainte de puncia lombar
Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 9/23
Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
2). Convulsii cu debut recent (</= 1 sptmn)
1
A
NE
3). Edem papilar
Durata tratamentului
1). Se va sista terapia dac culturile din LCR, obinute nainte de antibioterapie, sunt negative timp de
48 h sau nu se evideniaz PMN n formula leucocitar (neutrofilie);
Ciprofloxacin: 400 mg pe cale i.v. la fiecare 8 h (doze stabilite pe baza unor informaii incomplete)
Penicilina G (Benzilpenicilina): 4 mil UI pe cale i.v. la fiecare 4 h (24 mil UI pe zi, fracionate n 6 doze
egale)
Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
A
Vancomicin: 25-35 mg/kg (D de atac) pe cale i.v., urmat de 15-20 mg/kg pe cale i.v. la fiecare 8-12 NE
h (minimm 1 g la fiecare 12 h); se va urmri meninerea unei concentraii plasmatice a vancomicinei SIU
R 16
n jur de 20 mcg/ml;
VE 2 0
Meningita bacterian n pediatrie
Incidena meningitei bacteriene pe categorii de vrst (raportat la 100 000 locuitori)
Cefotaxima: 225-335 mg/kg/zi, fracionate n 3-4 doze (la 6-8 h interval) sau
Ampicilina: 400 mg/kg/zi, fracionate n 4 doze (la 6 h interval); ampicilina este recomandat n cazul
unei meningite produse (posibil) de Listeria monoccytogenes sau prezenei unei infecii enterococice.
Meropenem: 120 mg/kg/zi, fracionat n 3 doze (la 8 h interval), singur sau n combinaie cu alte
antibiotice.
Rezistena antimicrobian
Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 11/23
Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
A
Rezistena la penicilin a Str. Pneumoniae (n SUA): 46% NE
SIU
R 16
VE
Rezistena la cefalosporine de gen 3-a: 25%, n unele zone
2 0
Rezistena nu este una indus de producerea de beta-lactamaze (deci, inhibitorii de beta-lactamaz
nu sunt eficace);
Rezistena N. Meningitidis la penicilin: n SUA 5%, pe cnd n Spania au fost raportate procente de
20-40%;
Ceftriaxona i cefotaxima sunt cefalosporine de gen. 3-a cu spectru larg de aciune, pe germeni
Gram-pozitivi i Gram-negativi. Ptrund bine prin meninge i manifest o foarte bun aciune
bactericid asupra LCR. Ceftriaxona are un T1.2 de circa 12-24 h (mare), deci, n meningit se poate
administra n doze fracijnate la 12 h. Ca efecte adverse la copii s-a notat diaree i pseudolitiaz
biliar. Ceftriaxona deplaseaz bilirubina de pe proteinele plasmatice (albumina), astfel nct va fi
evitat n cazuri de hiperbilirubinemie. Alte cefalosporine, nafara cefotaximei i ceftriaxonei, au o
aciune foarte slab fa de Str. Pneumoniae, astfel c nu sunt indicate n meningita cu aceast
etiologie.
Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 12/23
Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
Tratamentul endocarditei pe valve native (E.V.N.) 1
A
NE
Precizri iniiale (note):
SIU
R 16
a). Este preferabil folosirea penicilinei n locul vancomicinei, dac tulpinile microbiene sunt sensibile
VE 2 0
i nu exist alergie la penicilin. De luat serios n considerare desensibilizarea celor alergici.
b). De solicitat consultul boli infeciose n cazul afectrii inimii stngi (EB stng) i n cazul
endocarditei pe valve prostetice, mai ales n cazurile n care antibioticul preferat (de ales) nu poate fi
folosit sau germenii microbieni sunt rezisteni la tratamentul obinuit.
Tabel 1.1. Tratamentul E.V.N. produs de Str. Viridans sensibil la penicilin i Str. Bovis (CMI sub
0,1 mcg/ml)
Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 13/23
Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
A
Tabel 1.2. Tratamentul E.V.N produse de tulpini de Str. Viridans i Str. Bovis relativ rezistente la
NE
penicilin (CMI > 1 mcg/ml i < 0,5 mcg/ml)
SIU
R 16
Antibiotic Doza i calea de administrare Durata tratamentului VE 2 0
PenicilinaG 18 mil UI/24 h pe cale i.v., fie 4 sptmni
continuu i.v., fie fracionat n 6
+ doze egale (la 4 h)
*
Dozele sunt pentru pacieni cu funcie renal normal
Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 14/23
Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
A
NE
SIU
R
**
Cefalosporinele nu reprezint alternativ n caz de alergie la penicilin/ampicilin
16
Tabel 1.4. Tratamentul E.V.N. produs de stafilococi VE 2 0
Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 15/23
Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
A
NE
Antibiotic Doza i calea de administrare* Durata tratamentului
SIU
R 16
2). Regim pentru stafilococi M-
VE 2 0
sensibili
*
Dozele pentru pacieni cu funcie renal normal
**
Se va adminsitra n primele 2 sptmni de tratament
**
Ceftriaxona poate fi nlocuit de cofotaxim sau ceftizoxim, n doze comprabile (echivalente)
Febr 56-100
Indispoziie 40-79
Artralgii 16-38
Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 16/23
Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
A
NE
Semne/simptome Inciden (%)
SIU
Tulburri gastro-intestinale 9-36 R 16
VE 2 0
Dureri toracice 5-20
Splenomegalie 36-67
Peteii 10-50
Embolii 14-50
Hemoragii 0-10
Anemie 19-79
Hematurie 28-47
Streptococi
Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 17/23
Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
A
NE
Germeni cauzali Incidena (%)
SIU
R 16
Stafilococi
VE 2 0
1). Staphylococcus aureus 5-40
Fungi 0-10
Proteze valvulare cardiace inclusiv proteze valvulare biologice sau autogref (homogref)
Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 18/23
Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
A
NE
Endocardit n antecedente
Malformaii congenitale cardiace cianogene complexe (de exemplu, ventricul unic, transpoziia de SIU
R 16
VE
vase mari, tetralogia Fallot)
2 0
unt chirugical ntre artera pulmonar i circulaia sistemic
Majoritatea celorlalte malformaii congenitale (nafara celor menionate mai sus sau care vor urma)
Cardiomiopatie hipertrofic
Prolaps de valvul mitral cu regurgitare mitral, valvule mici ngroate (brbai peste 45 ani fr
regurgitare, regurgitare indus de efort) sau ambele
Categorii de risc neglijabil (un risc nu mai mare dect n populaia general)
Corectarea chirurgical a defectului de sept atrial, defectului de sept ventricular sau a canalului
arterial persistent
Aparatul respirator
Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 19/23
Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
A
NE
Aparatul digestiv1
SIU
1). Scleroza varicelor esofagiene
R 16
2). Dalataii ale stenozelor (stricturi) esofagiene)
VE 2 0
Aparatul genito-urinar
2). Cistoscopie
Aparatul respirator
Aparatul digestiv
Aparatul genito-urinar
4). Infecii tisulare cauzate de cateterizarea uretrei, dilatarea uterin i chiuretajul, avortul
terapeutic, proceduri de sterilizare, inseria sau ndeprtarea dispozitivelor intrauterine
Alte proceduri
Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
A
4). Circumcizie NE
SIU
1 Profilaxia este recomandat la cei aflai la risc nalt i este opional la pacienii aflai la risc mediu R 16
VE 2 0
2 Profilaxia este opional pentru pacienii aflai la risc nalt
Nu poate lua pe cale oral Ampicilin Aduli: 2 g pe cale i.v. sau i.m.;
medicamentul Copii: 50 mg/kg i.m. sau i.v.; n
decurs de 30 min, nainte de
procedur.
Alergie la peniciline 1). Clindamicin sau 1). Aduli: 600 mg; Copii: 20
mg/kg; pe cale oral, cu 1 h
nainte de procedur.
2).Cefalexin sau Cefadroxil sau 2). Aduli 2 g; Copii: 50 mg/kg;
pe cale oral cu 1 h nainte.
Alergie la penicilin i nu poate Clindamicin sau Aduli: 600 mg; Copii: 20 mg/kg
lua medicaie pe cale oral i.v.; n decurs de 30 min nainte
de procedur.
Cefazolin Aduli: 1 g; Copii: 25 mg/kg i.m.
sau i.v.; cu 30 min nainte de
procedur.
Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 21/23
Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
A
NE
SIU
Proceduri genito-urinare i Antibiotic1 Regim, doze2 R 16
gastro-intestinale (nafara celor VE 2 0
esofagiene)/situaie clinic
Pacieni cu risc nalt Ampicilin plus Gentamicin Aduli: ampicilin 2 g i.m. sau
i.v. puls gentamicin 1,5 mg/kg
(maxim 120 mg) n decurs de 30
min nainte de a ncepe; dup 6
h, ampicilin 1 g i.m. sau i.v. sau
amoxicilin 1 g oral.
Pacieni cu risc nalt cu alergie Vancomicin plus Gentamicin Aduli: vancomicin 1 g n 1-2 h
la ampicilin/amoxicilin plus gentamicin (la fel ca mai
sus); perfuzia/injecia va fi
efectuat n 30 minute nainte
de procedur;
Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 22/23
Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.
1
A
NE
SIU
R 16
Proceduri genito-urinare i Antibiotic1 Regim, doze2 VE 2 0
gastro-intestinale (nafara celor
esofagiene)/situaie clinic
Bibliografie
Dellinger, RP, Carlet JM Masur H, Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and
septic shock, Crit Care med 2004; 32:858
Verhoef J, Hustinx WM, Frasa H, Hoepelman AI, Issue in the adjunct therapy of severe sepsis, J. Antimicrob
Chemother 1996; 38: 167
Sibbad WJ, Vincent JL, Round table conference on clinical trials for treatment of sepsis, Crit Care Med 1995; 23:
394
Garnacho-Montero JM, Garcia-Garmendia JL, Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the outcome
of patients admitted to intensive care unit with sepsis, Crit care med 2003; 31: 2742
Harbarth S, Garbino J, Pgin J, Inappropriate initial antimicrobial therapy and its effect on survival in a clinical
trial of immunomodulating therapy for severe sepsis, Am J Med 2003; 115: 529
Kumar A, Roberts D, Wood KE, Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is
the critical determinant of survival in human septic shock, Crit care med 2006; 34: 1589
McDonald JR, Friedman ND, Stout JE, Risk factors for ineffective therapy in patients with bloodstream
infection, Arch Intern Med 2005
Miller LG, Perdreau-Remington F, Rieg G, Necrotizing fasciitis caused by community-Associated methicillin-
resistant Staphylococcus aureus in Los angeles, N Engl J Med 2005; 352:1445
Fridkin SK, Hageman JC, Morrison M, Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in three communities, N Engl
J Med 2005; 352: 1436
Laurence L. Brunton, John S. Lazo, Keith L. Parker, Goodman & Gilman's, The pharmacological basis of
therapeutics, Eleventh Edition, Mc Graw Hill, 2006, 12th Edition, 2011
Katzung, Bertram G., Basic & Clinical Pharmacology, Tenth Edition, Mc Graw Hill, 2007, 12th Edition, 2012
Eugene Braunwald, Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine, Saunders 2005
Julia A. McMillan, Oski' s Pediatrics: Principles & Practice, Lippincott Williams & Wilkins, 2006
http://www.hopkinsmedicine
Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz 23/23
Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
MINISTERUL SNTII executiv.