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Deshabituacin a Benzodiacepinas
en los Trastornos de Ansiedad en
Atencin Primaria
Edicin 2016.
Pgina Web:
www.salud.michoacan.gob.mx
Autores: Dr. Alejandro Mendoza Amaro, Dra. Ana Teresa Espino y Sosa, Dr. David Horacio
Cuevas Garca, Dr. Ral Leal Cant, Dr. Quetzalcatl Hernndez Cervantes.
Editores: Dr. Jos Miguel Cervantes Alfaro, Dr. Roberto Oropeza Tena, Dr. Jess Alveano
Hernndez, Dr. Arturo Heman Contreras.
Validacin Interna: Dr. Rubn Bucio Ramos, Dr. David Israel Faras Anda.
Validacin Externa: Dr. Eduardo Madrigal de Len, Dr. Ricardo Ivn Nanni Alvarado.
ISBN.__________
Esta gua es pblica, ajena a cualquier partido poltico. Queda prohibido su uso para nes
distintos a los de capacitacin.
Gua Michoacana para la
Deshabituacin a Benzodiacepinas
en los Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria
Editores
Dr. Jos Miguel Cervantes Alfaro
Mdico Cirujano y Partero, UMSNH.
Grado Mximo: Doctor en Ciencias Biomdicas, UNAM.
Nivel 2 del SNI CONACyT.
Lnea de investigacin: Neurociencias.
Abreviaturas
BZD: Benzodiacepina
mhGAP: Programa de Accin Mundial para Superar las Brechas en Salud Mental,
Mental Health Gap Action Programme
MMSE: Mini prueba del estado mental de Folstein, Mini Mental State Examination
SPECT: tomografa computarizada por emisin fotn nico, single photon emission
computed tomography
UNODC: Ocina de las Naciones unidas contra la Droga y el Delito, United Nations
Oce on Drugs and Crime
Dr. Roberto Oropeza Tena
Licenciado en Psicologa, UNAM.
Grado Mximo: Doctor en Psicologa, UNAM.
Nivel 1 del SNI CONACyT.
Lnea de investigacin: Tratamientos Cognitivo Conductuales, Modicacin de Conducta y Psicologa
de la Salud.
Jefe de la Divisin de Estudios de Posgrado de la Facultad de Psicologa, UMSNH.
Dr. Jess Alveano Hernndez
Mdico Cirujano, UNAM.
Grado Mximo: Doctor en Psicologa, IBERO.
Candidato a SNI CONACyT.
Lnea de investigacin: Salud Mental, Educacin Mdica y Problemas Emergentes en Salud Global.
Dr. Arturo Heman Contreras
Licenciado en Psicologa, UNAM.
Grado Mximo: Doctor en Psicologa, UNAM.
Terapeuta Certicado por el Instituto Beck
Director del Instituto de Terapia Cognitivo Conductual de Mxico.
Delegado Internacional para Mxico de la Asociacin Internacional de Terapias Cognitivas IACP.
Validadores Internos
Dr. Rubn Bucio Ramos
Mdico Cirujano y Partero, UMSNH.
Especialista en Psiquiatra, UNAM-Centro Mdico Nacional Siglo XXI.
Grado Mximo: Curso de Posgrado para Mdicos Especialistas en Manejo de Adicciones UNAM-Instituto
Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente.
Subdirector del Hospital Psiquitrico Dr. Jos Torres Orozco 2015-2016.
Dr. David Israel Faras Anda
Mdico Cirujano y Partero, UMSNH
Especialista en Psiquiatra, UNAM-Hospital Psiquitrico Fray Bernardino lvarez.
Grado Mximo: Alta Especialidad en Neurobiologa de la Esquizofrenia UNAM-Instituto Nacional de
Neurologa y Neurociruga Manuel Velasco Surez
Jefe de Enseanza del Hospital Psiquitrico Dr. Jos Torres Orozco 2016.
Validadores Externos
Dr. Eduardo ngel Madrigal de Len
Mdico Cirujano y Partero, UDG.
Especialista en Psiquiatra, UNAM-Hospital Psiquitrico Fray Bernardino lvarez.
Certicado por el Consejo Mexicano de Psiquiatra.
O
Clasicacin 9
Prlogo 12
Introduccin 16
Justicacin 21
Objetivo 22
Evaluacin clnica 22
Seales de alarma 36
Conclusiones 38
Referencias 40
Anexos 44
1. Aspectos ticos 44
2. Escala de Glasgow 45
3. Cuestionario de dependencia a las benzodiazepinas 46
4. Tratamiento farmacolgico de la Gua de Prctica Clnica 49
para el Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de
Ansiedad en el Adulto
5. Escala de Hamilton para ansiedad 50
6. Inventario de depresin de Beck 51
7. Mini prueba del estado mental de Folstein 53
8. Formato de autorregistro para el paciente bajo el esquema de 54
tratamiento para la deshabituacin a benzodiacepinas
Cuadros y guras
Figura 1. Algoritmo general para deshabituacin a benzodiacepinas 28
Cuadro 1. Vida media, dosis equivalentes y mxima teraputica por 32
da de las principales benzodiacepinas orales
Cuadro 2. Frmacos tiles en el esquema de deshabituacin a 34
benzodiacepinas de uso diurno
Cuadro 3. Esquema temporal de reduccin de benzodiacepinas 35
Clasicacin
Profesionales Mdicos de primer contacto que puede ser segn sea el caso: mdicos
de la Salud generales, mdicos familiares y mdicos integrales.
Clasicacin de F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada
la Enfermedad F51.0 Insomnio primario
F13.3 Abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos
F32.X Trastorno depresivo mayor, episodio nico (0=Leve, 1= Moderado)
F34.1 Trastorno distmico
Categora de la Primer nivel de atencin en: prevencin, diagnstico, tratamiento y
Gua educacin
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Impacto Mejorar la capacidad en el primer nivel de atencin en el diagnstico
Esperado en oportuno y manejo.
Salud Mejorar la eciencia de la referencia y contrareferencia entre los tres
niveles de atencin
Optimizar el uso de recursos teraputicos y diagnstico
Disminuir las recadas, recurrencias y comorbilidad
Disminuir la discapacidad asociada al trastorno
Conicto de Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de
Inters conictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de
la presente gua
Registro y Fecha de publicacin: 2016
Actualizacin
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Preguntas a responder por esta gua
1. Qu es un programa de deshabituacin?
2. Qu es un cuadro de abstinencia?
3. Qu es un frmaco coadyuvante?
5. Qu es un trastorno de ansiedad?
6. Qu es el insomnio primario?
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Prlogo
A pesar que los datos sobre la prevalencia del uso de benzodiacepinas muestra
variabilidad entre los pases occidentales, en general reejan una tasa elevada de
consumo. En esos pases, entre 10 y 20% de la poblacin adulta reconoce el uso de
benzodiacepinas en el ltimo ao, y entre 1 y 3% las ha consumido diariamente por
ms de doce meses.
El Reporte Mundial de Drogas 2012 seala que actualmente las benzodiacepinas son
los frmacos depresores del sistema nervioso central que mayor preocupacin
suscitan. Tambin que el consumo con nes no mdicos de drogas de venta con
receta, constituye un problema sanitario cada vez ms preocupante.
En 2001 la Ocina de las Naciones Unidas Contra la Droga (UNODC) seala que
deben de interrumpirse los tratamientos innecesarios y establece la necesidad de
implementar protocolos para la prevencin de los cuadros de abstinencia. De igual
manera, en 2013 la Organizacin Mundial de la Salud en las Directrices sobre la
Atencin de Salud Mental tras los Eventos Traumticos indica que no deben de
prescribirse en stos casos benzodiacepinas, pero puntualiza que pueden ser tiles
para otros trastornos mentales. En ste sentido, las investigaciones de las ltimas dos
dcadas sealan que el tratamiento de eleccin en trastornos de ansiedad son
algunos antidepresivos, acotando los benecios sintomticos de las benzodiacepinas
a corto plazo; pero sealan diversos riesgos de un consumo a largo plazo como
alteraciones cognoscitivas, disminucin de los reejos, aumento de cadas y fractura
de cadera y accidentes de trco, sobredosis, reduccin de la esperanza de vida y
suicidio.
El Reporte Mundial de Drogas 2013 seala que Mxico se encuentra entre los diez
pases con las prevalencias ms altas en el consumo de tranquilizantes y sedantes. En
correspondencia la Encuesta Nacional de Adicciones 2008 seala una prevalencia del
1% en consumo de benzodiacepinas, sin embargo Michoacn posee la prevalencia
ms alta con un 2.5%. A su vez, en la Encuesta Nacional del Consumo de Drogas en
Estudiantes 2014 que comprendi una poblacin de entre 10 a 18 aos, encontr que
Michoacn posee la prevalencia ms alta del pas en el consumo de benzodiacepinas
con un 5.4%.
Desde hace ms de dos dcadas se han desarrollado en Europa y otros pases guas
para la deshabituacin a benzodiacepinas, debido a que se han estudiado a detalle las
consecuencias de un empleo crnico. Dichas guas han tenido como resultado un
cambio en la teraputica de los mdicos de primer contacto, generando una tendencia
a la baja en su prescripcin.
La presente gua cumple con los objetivos del Programa de Accin Especca (PAE)
de Prevencin y Atencin Integral de las Adicciones 2013-2018 en el tratamiento de la
farmacodependencia para benzodiacepinas. Adems, tambin cumple con los
objetivos del PAE de Salud Mental 2013-2018 reforzando la literatura para la
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educacin medica continua en el manejo de los trastornos de ansiedad, para que el
mdico de atencin primaria inicie en forma oportuna esquemas de tratamiento con
medicamentos de primera lnea que ofrecen mayor seguridad al paciente como los
indicados en la Gua Clnica para el Manejo de la Ansiedad del Instituto Nacional de
Psiquiatra Ramn de la Fuente y la Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y
Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto del Catlogo Maestro de Guas
de Prctica Clnica de Mxico, ambas de 2010.
En su conjunto, la presente gua constituye un esfuerzo armonizado de un equipo
interdisciplinario que identic una tendencia en salud global, consider el
conocimiento de frontera internacional de las diferentes guas para la deshabituacin
a benzodiacepinas, y realiz un anlisis de los riesgos sanitarios y epidemiolgicos del
Estado de Michoacn. Dicho equipo, conformado por salubristas, clnicos
especialistas de la psiquiatra y neurologa, editores-investigadores, y expertos
validadores, desarroll la presente gua con el inters de contribuir al mejoramiento de
la atencin del personal mdico de primer contacto y propiciar un cambio en la cultura
de la salud, que en su conjunto favorezca la accesibilidad a la atencin de calidad y
seguridad del paciente, impactando favorablemente en la calidad de vida de los
usuarios, as como de su entorno familiar y social.
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Marco jurdico y normativo
La presente gua forma parte de un estudio de revisin internacional y nacional del
estado del arte en materia jurdica, de derecho, salud global, salud pblica,
investigacin y proteccin a la salud que se materializa en el diseo de una referencia
teraputica para enfrentar un problema de salud pblica de Michoacn asociado a un
frmaco de prescripcin mdica.
Est gua ha sido diseada observando la normativa nacional que parte de la Carta
Magna de Mxico, la Ley General de Salud, el Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018,
el Programa Sectorial de Salud, el Programa de Accin Especco de Salud Mental y
Prevencin y Atencin Integral de las Adicciones 2013-2018, la Ley de Salud y de
Salud Mental del Estado de Michoacn de Ocampo, as como los tratados
internacionales que ha signado Mxico con Naciones Unidas regido por el derecho
internacional y la Convencin de Viena sobre el Derecho de los Tratados de 1969,
particularmente con la resolucin 44/13 de la UNODC.
La Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos establece la normatividad
jurdica en materia de salud, sustentada en el artculo 4 que seala Toda persona
tiene derecho a la proteccin de la salud. As como la Ley General de Salud en los
artculos 2 y 3, que estipulan la denicin de los propsitos que se persiguen con la
proteccin de ste derecho fundamental, al igual que en materia de salubridad
general.
El Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018, particularmente la meta 2. Mxico
Incluyente en la lnea de accin 2.3.4.3, insta a instrumentar mecanismos que
permitan homologar la calidad tcnica e interpersonal de los servicios de salud; y la
lnea 2.3.4.4 demanda mejorar la calidad en la formacin de los recursos humanos y
alinearla con las necesidades demogrcas y epidemiolgicas de la poblacin. As
como de las lneas de accin de las estrategias 2.3.1 y 2.3.2.
El Programa Sectorial de Salud, en el objetivo 1, la lnea de accin 1.1.8 pide
promover estrategias de prevencin y promocin de la salud mental, la estrategia
1.4.1 requiere impulsar campaas para informar y concientizar acerca del uso, abuso
y dependencia a sustancias psicoactivas. En el objetivo 3, lnea de accin 3.1.2
conviene a modicar la regulacin de los procesos de prevencin, fomento, vigilancia
y control de riesgos sanitarios para hacerla ms efectiva.
El PAE de Salud Mental 2013-2018 insta en todos sus objetivos, particularmente en el:
1 Desarrollar acciones de proteccin y promocin de salud mental, as como
deteccin oportuna y prevencin de los trastornos mentales; 4 Coordinar la
elaboracin e instrumentar programas especcos de intervencin; y 5 Establecer
prioridades de capacitacin.
A su vez, el PAE de Prevencin y Atencin Integral de las Adicciones 2013-2018,
seala puntualmente como parte del objetivo 5 en las lneas de accin: 5.1.3.
Impulsar la actualizacin y capacitacin continua de los recursos humanos con base
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en las necesidades nacionales de salud; y 5.1.4. Promover la capacitacin para
mejorar los procesos de atencin en salud.
La Ley de Salud del Estado de Michoacn de Ocampo en su artculo 3 seala en la
fracciones: I. El bienestar fsico, mental y social del hombre, para contribuir al ejercicio
pleno de sus capacidades; II. Aumentar la esperanza y la calidad de vida de la
poblacin; V. El acceso equitativo de los servicios de salud y asistencia social que
satisfagan ecaz y oportunamente las necesidades de la poblacin; VI. La difusin,
informacin y orientacin de los servicios de salud para su adecuado y ptimo
aprovechamiento y utilizacin; y en la fraccin VII. El desarrollo de la enseanza y la
investigacin cientca y tecnolgica para la salud.
Particularmente, la Ley de Salud Mental del Estado de Michoacn de Ocampo seala
en los artculos: 2 La salud mental, se dene como un estado de bienestar que una
persona experimenta como resultado de su buen funcionamiento en los aspectos
cognoscitivos, afectivos, conductuales, y, en ltima instancia, al despliegue ptimo de
sus potencialidades individuales para la convivencia, el trabajo y la recreacin; y el 3
Toda persona que habite o transite en el Estado de Michoacn, independientemente
de su edad, gnero, condicin social, condiciones de salud, religin, condicin
siolgica, ideolgica, creencia, origen, identidad tnica, orientacin sexual o estatus
poltico tiene derecho a la salud mental. El Gobierno, las dependencias e instituciones
pblicas, sociales y privadas, en el mbito de sus respectivas competencias, tienen la
obligacin de garantizar el cumplimiento de este derecho, con estricto respeto a los
derechos humanos.
Dentro del marco internacional la Resolucin 44/13 Contribucin para el uso
apropiado de las benzodiacepinas de la reunin 1208 de 2001 de la UNODC indica
que deben de interrumpirse los tratamientos innecesarios, as como establecer
protocolos para la prevencin de cuadros de abstinencia.
En consecuencia, analizando una tendencia en salud global, se dise un instrumento
de orientacin clnica permitir al mdico de primer contacto identicar pacientes con
consumo consuetudinario de un frmaco, como las benzodiacepinas, para que
ofrezca un esquema teraputico a pacientes de su competencia y reera al servicio de
especialidad los casos complejos. Disminuyendo con esto los riesgos sanitarios de
las benzodiacepinas como la tolerancia, abstinencia, dependencia, dcit
cognoscitivos, accidentes de trco, cadas y fracturas, alteraciones en el sueo,
cambios en la perfusin cerebral y mayor riesgo de mortalidad en comparacin con la
poblacin general, adems asociado a sobredosis y conductas suicidas. Tambin
permitir cumplir con la normativa jurdica internacional, nacional y estatal para el
benecio de la poblacin frente a un problema de salud pblica.
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Introduccin
La primera benzodiacepina fue patentada en 1960 por una rma farmacutica,
producto de un equipo de qumicos liderados por Sternbach. A lo largo de esa dcada
otros laboratorios produjeron ocho variedades de benzodiacepinas; de tal manera que
para la dcada que inici en 1990 ya se haban introducido ms de 100 compuestos.
Su uso se populariz de forma casi inmediata, ya que en comparacin con los
medicamentos barbitricos, su efecto adictivo era menor. La revista Fortune llam a
las dos primeras benzodiacepinas el mayor xito comercial en la historia de los
frmacos debido a que para 1971 redituaron ganancias superiores a los 200 millones
de dlares. El historiador E. Shorter (2005) seala que solo en Estados Unidos en
1977 se consumieron cerca de ocho mil toneladas de benzodiacepinas. En ese mismo
ao, investigadores daneses publicaron el hallazgo del receptor cerebral a
benzodiacepinas.
A pesar de que las benzodiacepinas poseen un menor riesgo adictivo que los
barbitricos, no tard en cuestionarse el entusiasmo con el que fueron acogidas,
debido a que la sociedad y comunidad mdica comenzaron a percatarse que haba
sido subestimado su potencial adictivo. A pesar de ser un medicamento controlado
(Grupo III de la Ley General de Salud), es decir, que se requiere receta para su venta,
algunos pacientes las han tomado por aos en dosis superiores a la mxima
teraputica. Debido a esto, en Inglaterra se presentaron demandas colectivas en la
dcada de 1980 lo que condujo a una averiguacin del Consejo de Investigacin
Mdica. A partir de ese hecho, gobiernos y organismos no gubernamentales han
desarrollado guas para disminuir su uso clnico, la mayora dirigidas a mdicos de
primer contacto. Afortunadamente el impacto de stas ya es observable, dado que las
cifras de su consumo en Europa muestran una tendencia a la baja (OBrien, 2005).
Algunos ejemplos en el desarrollo de guas en Reino Unido, son la Universidad de
Newcastle que en 2002 public el Protocolo de Tratamiento para la Deshabituacin de
Benzodiacepinas. Poco despus, en 2004 Salud y Asistencia Social de Reino Unido
emiti la Recomendacin para la Prctica General en la Prescripcin y Abstinencia de
Benzodiacepinas y frmacos Z. Posteriormente, en 2008 el Servicio Nacional de
Salud de la regin norte Grampian emiti la Gua para la Prescripcin y
Deshabituacin de Benzodiacepinas e Hipnticos para la Prctica General.
Recientemente, en 2011 la Asociacin Britnica de Medicina y la Sociedad
Farmacutica Real emitieron la Gua para el Manejo de la Dependencia a
Benzodiacepinas. No muy lejos, en Irlanda en 2002 el Ministerio de Salud emiti la
Gua de Buenas Prcticas para Mdicos Clnicos en Benzodiacepinas.
En Espaa, el Ministerio de Sanidad y Consumo de Madrid en su revista Informacin
Teraputica del Sistema Nacional de Salud public en 2008 un artculo titulado
Abordaje de la Deshabituacin de Benzodiacepinas en Atencin Primaria. Por su
parte, en 2014 el Servicio Navarro de Salud emiti el boletn de Estrategias para la
Deprescripcin de Benzodiacepinas.
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En otra regin, el Estado de Victoria de Australia emiti en 2009 la Gua Prctica para
la Retirada de Benzodiacepinas; dos aos ms tarde el Sistema de Salud de
Melbourne emiti la Gua para el Manejo de la Deshabituacin de Alcohol y otras
Sustancias para Pacientes Hospitalizados y Ambulatorios, donde se incluye un
captulo de benzodiacepinas. El Departamento de Salud de la Regin Occidental de
Australia emiti el documento Retirada de Alprazolam y otras Benzodiacepinas,
Recurso para Profesionales de la Medicina.
El Centro Canadiense de Abuso de Sustancias public en 2014 el documento llamado
Intervenciones Efectivas en el Manejo de Sntomas de Abstinencia de
Benzodiacepinas en Adultos Mayores.
En Estados Unidos, en el Condado de Tarrant Texas, la Red de Salud de John Peter
Smith emiti en 2014 el documento Prescripcin de Benzodiacepinas, una Puesta a
Punto. Tambin en Texas, la Federacin de Psiquiatras de dicho estado emiti en 2002
la Gua de Prctica Basada en Tcnicas de Retirada en Pacientes Ambulatorios de
Ansiolticos, Sedantes e Hipnticos. Por su parte, la Ocina Federal de Prisiones
emiti en 2014 la Gua de Prctica Clnica para la Desintoxicacin de los Internos
Dependientes de Sustancias Qumicas donde se incluyen las benzodiacepinas.
Tambin existen guas de organismos no gubernamentales, en este sentido Wonca
Mdicos Familiares Globales, en su regin europea, en 2014 emiti la conferencia
Estrategias Prcticas para la Retirada de Benzodiacepinas. El Dr. Chris Ford public
en el 2005 la Gua para la Prescripcin de Benzodiacepinas para la Atencin Primaria,
dicha obra fue muy bien recibida en Reino unido y a nivel internacional; posteriormente
en 2014, public con el mismo xito la Gua para el Uso y Reduccin del Consumo
Inadecuado de Benzodiacepinas, Hipnticos y Ansiolticos en la Prctica General.
Desde la perspectiva internacional la Organizacin Mundial de la Salud de la Regin
Pacco Occidental emiti en 2009 una Gua Clnica para el Manejo de la Retirada y el
Tratamiento para Dependencias a Sustancias en Centros de Detencin donde
tambin incluye la dependencia a benzodiacepinas.
En Mxico no existe una gua al respecto, a partir de las Encuestas Nacionales de
Adicciones se observa que el consumo de benzodiacepinas se ha incrementado,
particularmente en algunos Estados de la Repblica como el caso de Michoacn.
En correspondencia con la Resolucin 44/13 Contribucin para el Uso Apropiado de
las Benzodiacepinas de la reunin 1208 celebrada en 2001 de la UNODC, que indica
deben de interrumpirse los tratamientos innecesarios, as como establecer protocolos
para la prevencin de cuadros de abstinencia. De acuerdo a una tendencia en salud
global, se desarroll la presente gua para capacitar a los mdicos de primer contacto
que prescriben ste grupo de medicamentos y capacitarlos para que implementen una
teraputica de deshabituacin en los casos de su competencia, as como que reeran
al psiquiatra los casos complejos, es decir, refractarios y/o que presentan seales de
alarma que pusieran en riesgo la salud o integridad del paciente. As como referir al
neurlogo en caso de deterioro cognoscitivo.
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Riesgos asociados al consumo de benzodiacepinas
Las benzodiacepinas son uno de los grupos farmacolgicos ms prescritos para el
insomnio primario y trastornos de ansiedad en la mayora de pases desarrollados
(Vicens, 2008). Sin embargo, esta tendencia se est revirtiendo ao con ao con una
prescripcin a la baja en algunos pases de Europa (O'Brien, 2005).
Los benecios de su uso a corto plazo estn fuera de toda duda en los trastornos de
ansiedad, sin embargo su consumo prolongado no est exento de riesgos (Vicens,
2008). Otros usos clnicos adecuados de las benzodiacepinas son como relajante
muscular, como inductor anestsico en uso intrahospitalario y en estatus epilptico.
Sin embargo, son el grupo farmacolgico que engloba el 80% de la
farmacodependencia (Rickels, 1990), debido a que generan tolerancia (cada vez se
requieren dosis mayores para alcanzar el efecto deseado), abstinencia (cambios
cognoscitivos, comportamentales y siolgicos cuando se suspende o disminuye la
ingesta) y consumo compulsivo, que en su conjunto constituyen un cuadro de
dependencia (APA, 2013).
El uso de benzodiacepinas se ha relacionado con el aumento de riesgo de accidentes
de trco (O'Brien, 2005), as como un incremento de cadas y fracturas de cadera en
un 50% en adultos mayores (Herings, 1995; Katrin, 2015; Khong, 2012).
En un estudio de revisin se detect un incremento en el riesgo de muerte prematura
por el consumo crnico de benzodiacepinas (Piesiur-Strehlow, 1998). Un estudio
epidemiolgico canadiense encontr un riesgo relativo ajustado de 1.36 para muerte
prematura (Belleville, 2010). Tambin un estudio britnico de cohorte que incluy ms
de 34 mil pacientes a lo largo de 16 aos encontr el doble de riesgo de mortalidad que
la poblacin no consumidora (Weich, 2014).
Desde 1983 se iniciaron investigaciones sobre los posibles daos cerebrales por
benzodiacepinas (Poser, 1983), los cuales no han demostrado dao macroscpico
hasta el momento. Sin embargo, s se han demostrado dcit cognoscitivos y
alteraciones en la perfusin cerebral (Baker, 2004; Stewart, 2005; Amen, 2011;
Kitabayashi, 2001).
Estudios de meta-anlisis han demostrado dcit neuropsicolgicos en todos los
dominios cognoscitivos con un consumo de benzodiacepinas en dosis teraputicas
por ms de 12 meses en comparacin con grupos control (Baker, 2004; Stewart,
2005). Estos hallazgos sugieren que los pacientes deben ser advertidos de sus
efectos (Stewart, 2005).
En su empleo para inducir el sueo, cuando el consumo se extiende ms de un ao se
alteran los periodos de organizacin del mismo (arquitectura del sueo),
disminuyendo los intervalos movimientos oculares rpidos (MOR), ocasionando que
la funcin reparadora del sueo sea menor a pesar de que el paciente duerma durante
8 horas (Pagel, 2001; Tsoi, 1991; Poyares, 2004).
18
Estudios de neuro-imagen funcional realizados con tomografa computarizada por
emisin fotn nico (SPECT) han demostrado una hipoperfusin cerebral en la
exposicin crnica a txicos, sustancias ilcitas, alcohol, incluyendo las
benzodiacepinas mostrando imgenes con aspecto de queso gruyer (Amen 2011).
El tratamiento para la deshabituacin en usuarios crnicos que consumen dosis de 5 a
10 veces superior a la dosis mxima teraputica mejora la circulacin sangunea,
corroborada por SPECT y la actividad cerebral reejada en el electroencefalograma
(EEG). Sin embargo, en la regin frontal del cerebro contina una hipoperfusin lo que
sugiere dao cerebral permanente (Kitabayashi, 2001).
La interrupcin brusca del consumo de benzodiacepinas a dosis teraputicas
posteriores a un ao de tratamiento, ocasiona un pico de abstinencia de
benzodiacepinas de accin corta a los 2 das y de accin prolongada entre 4 a 7 das
(Rickels, 1990). Estudios ms recientes corroboran estos datos (Authier, 2009).
Evaluacin clnica
sta inicia una vez que en la consulta el paciente solicita al mdico le prescriba una
benzodiacepina y elabore la receta correspondiente, ya sea para un trastorno de
ansiedad y/o para inducir el sueo como monoterapia, sin que exista previamente un
plan teraputico de disminucin progresiva y la prescripcin de un frmaco de primera
lnea como un inhibidor selectivo de la recaptura de la serotonina (ISRS), inhibidor
selectivo de la recaptura de la serotonina y noradrenalina (ISRSN) o hipntico no
sedante. Identicada estas condiciones, es necesario conocer a fondo los hbitos de
consumo, sus efectos e impacto a lo largo del tiempo en el que ha tomado la
benzodiacepina.
Es importante realizar los siguientes grupos de preguntas, sin embargo recordemos
que no son exhaustivos, nicamente tienen el objeto de orientar al mdico en aspectos
relevantes, pero debern de profundizarse a criterio empleando semiologa.
Inicio del consumo: Desde cundo comenz su empleo? Por qu razn fue
indicado? Cules eran los sntomas en un inicio que motivaron se indicara la
benzodiacepina? Se emiti un diagnstico preciso? Con qu dosis comenz a
consumirlo?
Evolucin: En ste momento a qu dosis y con qu frecuencia la toma a lo largo del
da? Cules fueron los cambios al inicio de su consumo? Cmo han cambiado los
sntomas iniciales?
Supresin y abstinencia: Ha olvidado tomar el medicamento y ha presentado
molestias por ello? Ha intentado dejar de tomar el medicamento antes? Ha sido
bajo la supervisin mdica?
Epilepsia: Ha convulsionado en algn momento de su vida? Fue diagnosticado
epilptico? Consume antiepilpticos?
Consumo de alcohol y otras drogas: Consume alcohol? En qu cantidades? Con
qu frecuencia? Mezcla el consumo de alcohol con el medicamento? Consume
otras drogas? En qu cantidades? Con qu frecuencia? Mezcla el consumo de
esas drogas con la benzodiacepina?
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Sueo: Ha presentado cambios en su patrn de sueo? Su sueo contina siendo
reparador?
Cambios cognoscitivos: A lo largo del da Su capacidad de concentracin ha
disminuido? Su capacidad de memorizar ha cambiado? Ha presentado incidentes
de trco o automovilsticos? Ha sufrido de alguna cada u otro accidente?
Ansiedad y afecto: Su estado de nimo ha cambiado? Se ha sentido triste o abatido
por ms de 15 das? (en caso armativo aplicar el Inventario de depresin de Beck)
Se ha sentido ansioso e inquieto por ms de 15 das? (en su caso aplicar la escala de
Hamilton para Ansiedad).
Suicidio e ideacin: Ha pensado en quitarse la vida, que no vale la pena continuar
viviendo? Ha intentado quitarse la vida? En caso armativo Cuntas veces lo ha
intentado? Qu elementos ha empleado para quitarse la vida? Qu consecuencias
ha tenido (hospitalizacin, lesiones permanentes)? Cundo fue la ltima vez que lo
intent?
Otras comorbilidades: Ha presentado algn sncope? Lo han diagnosticado como
hipertenso o paciente cardiaco? Ha requerido atencin por mdico psiquiatra, sea
consulta externa u hospitalizacin? Cul fue el diagnstico, pronstico y
tratamiento?
Toda la informacin obtenida debe de consignarse en el expediente clnico. En caso de
que las preguntas sobre suicidio sean armativas, es necesario hacer la referencia al
servicio de psiquiatra.
25
Entrevista psicoeducativa estandarizada
Psicoeducar consiste en ensear al paciente, en trminos que l entienda, en qu
consiste su condicin mdica, cules son los sntomas que presenta, desde su inicio,
el momento actual y posible evolucin, cmo repercute en su vida, que opciones de
tratamiento tiene, qu se puede esperar del tratamiento y cmo identicar fcilmente
los signos de mejora. Por lo tanto, el mdico deber realizar nfasis en los siguientes
puntos.
1. Es muy importante sealar que se formular una propuesta para la modicacin del
tratamiento de la benzodiacepina como monoterapia. Debido a que existe evidencia
actual de benecios para el paciente si se emplean otros frmacos, se propondr un
esquema de tratamiento novedoso que forma parte de una tendencia en salud
global. Esto reviste gran importancia, ya que en algunos casos el mdico tratante fue
quien prescribi la benzodiacepina y proponer un cambio en la teraputica puede
suponer, tanto para l mismo mdico, como para el paciente y/o familiar, una falsa
percepcin de error o iatrogenia por haber indicado en el pasado un medicamento,
que ahora se le explica al paciente, posee riesgos. Es decir, se debe ofrecer como un
esquema de tratamiento nuevo que beneciar al paciente. Sin embargo, en la
actualidad no ofrecer el cambio de teraputica por temor o miedo a la reaccin del
paciente s puede representar escenarios de responsabilidad mdica.
2. Explicar en qu consisten y para qu sirven las benzodiacepinas insistiendo en su
efecto benco a corto plazo como adyuvante en el tratamiento en los trastornos de
ansiedad en las primeras 4 semanas. Haciendo nfasis en que se emplean en
combinacin con un antidepresivo u otros frmacos como los ISRSN, ISRS o
hipnticos no sedante, como tratamiento de base y de eleccin.
3. Enumerar los principales problemas derivados del uso prolongado incidiendo en la
disminucin de reejos, el aumento de cadas y fracturas de cadera, accidentes de
trco, alteraciones en la memoria y concentracin, as como un sueo poco
reparador.
4. Abordar los conceptos de dependencia y tolerancia como una respuesta del
organismo de requerir una mayor dosis para lograr el mismo efecto, as como los
sntomas del sndrome de abstinencia (diaforesis, palpitaciones, taquicardia,
nusea, mareo, diarrea y/o constipacin y ansiedad) ocasionados por una retirada
abrupta o una reduccin demasiado rpida de la dosis.
5. Informar la importancia de que la retirada sea bajo un esquema de deshabituacin,
el cual es un proceso teraputico ms o menos largo que consiste en un
reaprendizaje por el que pasa el paciente para lograr vivir sin una sustancia txica o
adictiva. La deshabituacin consiste en una reduccin gradual para ir adaptando de
nuevo nuestro organismo y no presentar los desagradables y en ocasiones
peligrosos sntomas de abstinencia.
26
6. Dar a conocer que algunos antidepresivos funcionan como coadyuvantes en el
tratamiento para la deshabituacin a bendoziacepinas; es decir, poseen
propiedades farmacolgicas que reducen los niveles de ansiedad, favoreciendo el
cuadro clnico de base por el que fue prescrita la benzodiacepina. Los
medicamentos ms utilizados son los ISRSN e ISRS, que participan en la regulacin
de neurotransmisores implicados en la depresin y en la ansiedad.
7. Explicar que los medicamentos coadyuvantes reducirn la sintomatologa ansiosa
que no ha logrado mejorar con la benzodiacepina como monoterapia.
8. Debe de explicarse cules son las recomendaciones para una adecuada higiene del
sueo, ya que algunos hbitos obstaculizan poder dormir adecuadamente a pesar
de estar bajo un tratamiento farmacolgico (ver pgina 35).
9. Garantizar el seguimiento durante todo el proceso abordando conjuntamente las
dicultades que puedan surgir.
10. Informar que en caso de que no progrese en la forma deseada se realizar la
referencia al servicio de psiquiatra.
Nota: en caso de referencia es necesario explicar la importancia que sea tratado por
un especialista, debido a que los frmacos que se deben emplear requieren una
mayor pericia y existen riesgos como presentar algn episodio convulsivo.
Importante: en caso de que se ofrezca el esquema de tratamiento para la
deshabituacin a la benzodiacepina y el paciente no desee recibirlo, es necesario
informar al paciente que en la siguiente consulta se le realizar nuevamente la
invitacin para que reexione y considere la propuesta teraputica junto con sus
familiares. As como, tambin debe de consignar en el expediente que se ofreci el
esquema de tratamiento de deshabituacin y el paciente no lo acept.
27
Figura 1. Algoritmo general para la deshabituacin a benzodiacepinas
Frmacos Z o benzodiacepinas
asociadas a un segundo frmaco
El paciente consume frmacos Z (zolpidem,
zaleplon o zopiclona) o benzodiacepinas
asociadas a otro frmaco (Adepsique,
Numencial o Neupax Duo-s)
sin la prescripcin de un psiquiatra?
28
A
PT
29
Otros benecios de estos frmacos es que poseen un margen farmacolgico amplio,
es decir, que se requieren dosis muy elevadas para ocasionar toxicidad, por lo que, si
un paciente decide tomar grandes cantidades de pldoras como una accin suicida,
difcilmente tendr xito.
Aunque se desaconseja el consumo de alcohol durante el tratamiento con stos
frmacos, el paciente puede llegar a consumir alcohol en forma espordica o
accidental, con pocas probabilidades de ocasionar una urgencia mdica calicada, a
diferencia de las benzodiacepinas que pueden ocasionar con facilidad un paro
respiratorio cuando se combinan con ingesta de alcohol.
Cuadro 1. Vida media, dosis equivalentes y mxima teraputica por da de las principales
benzodiacepinas orales.
Principio activo Vida media Dosis equivalentes Dosis mxima teraputica
(Horas)* a 5mg de diazepam& por da (mg)+
Accin ultracorta (<6h)
Midazolam 1-5 7.5 15
Triazolam 3-5 0.5 0.25
Accin corta (6-24h)
Alprazolam tabletas 12 0.5 2
Alprazolam gotas 12 0.75mg/ml 2 = 80 gotas
Bromazepam 10 3 6
Lorazepam 10 0.5 7.5
Oxazepam 5 15 60
Accin prolongada (>24h)
O
Clobazam 18 10 60
Clorazepato dipotsico 30 7.5 60
Diazepam 20 30
Flurazepam 24 15 35
Ketazolam 6 7.5 60
Nitrazepam 15 5 10
Clonazepam tabletas 18 2 6
Clonazepam gotas 18 2.5mg/ml 6 = 60 gotas
* La vida media presenta una considerable variabilidad individual debido a factores siolgicos.
Las dosis equivalentes por mg estn consideraras de acuerdo al diazepam de 5mg.
&
La dosis mxima teraputica es la cantidad de un frmaco necesaria para producir un efecto teraputico
+
en un determinado tiempo. Rebasndose esta dosis no se observa mejora clnica y se incrementan los
efectos adversos.
32
Esquema de tratamiento para la deshabituacin a
benzodiacepinas para inducir el sueo
Antes de iniciar con un esquema de tratamiento, es necesario realizar un interrogatorio
dirigido para valorar los hbitos de consumo de benzodiacepinas, as como conocer
todos los datos de la historia clnica y el expediente. Es necesario contar con la
Evaluacin diagnstica, la Evaluacin de tamizaje para dependencia y los Criterios
para identicar al paciente candidato para el esquema de tratamiento o su referencia
oportuna (consultar pginas 22 a 25 y el anexo 3) y analizar el Algoritmo general para
deshabituacin a benzodiacepinas (ver pginas 28 y 29). En caso de sospecha de
abuso de benzodiacepinas o que el consumo sea mayor al doble de la dosis
teraputica y/o consumo de alcohol, es preferible referir al paciente al servicio de
psiquiatra para que sea ah donde se instaure el tratamiento de deshabituacin,
siempre reforzando la informacin de la entrevista psicoeducativa estandarizada.
Cuando el paciente sea mayor a 50 aos y/o presente un dcit cognoscitivo debe de
hacerse la referencia al servicio de neurologa. En ambos casos siempre debe
reforzarse la informacin de la entrevista psicoeducativa estandarizada (consultar
pgina 26).
Es necesario analizar con el paciente las Recomendaciones para la adecuada higiene
del sueo (ver pgina 35). Se pueden emplear frmacos coadyuvantes con
propiedades hipnticas no sedantes (no benzodiacepnicos, opiceos y barbitricos)
para continuar induciendo el sueo al paciente. Sin embargo, la piedra angular es
realizar una reduccin gradual de la benzodiacepina tal como se ilustra en el Cuadro 3
(consultar la pgina 35), ya que de lo contrario se presentarn los sntomas de
abstinencia por una supresin abrupta.
Se puede emplear melatonina de 3 a 5 mg, mirtazapina 7.5 mg o difenhidramina 50mg.
En caso de observar un paciente sin datos de ansiedad o depresin se recomienda
indicar la melatonina una tableta unos 20 minutos antes de dormir; si se observan
datos de depresin o ansiedad es mejor utilizar la mirtazapina. Una tercera opcin es
la difenhidramina. El coadyuvante elegido debe de administrarse un mes antes de
iniciar la reduccin gradual de la benzodiacepina como se ilustra en el Cuadro 3 (ver
pgina 35).
El tratamiento de deshabituacin se extender hasta por un periodo de tres meses de
haber tomado la ltima dosis de benzodiacepina, posteriormente debe de retirarse el
coadyuvante en forma progresiva. En caso que el insomnio reaparezca en la fase de
reduccin del frmaco coadyuvante o aparezcan sntomas de ansiedad o depresin,
el tratamiento puede continuar por otro periodo de 3 a 6 meses antes de realizar
nuevamente la retirada progresiva del coadyuvante. Siempre realizando una
valoracin integral del paciente.
Efectos adversos: con la melatonina no se han descrito efectos importantes . Sin
embargo, con la mirtazapina y clorfenamina al poseer propiedades antihistamnicas
pueden generar constipacin y sequedad de mucosas, as como otros de importancia.
33
Esquema de tratamiento para la deshabituacin a
benzodiacepinas de uso diurno
Al igual que el esquema de deshabituacin para inducir el sueo, previo a iniciar un
esquema de tratamiento, es necesario realizar un interrogatorio dirigido para valorar
los hbitos de consumo de benzodiacepinas, as como conocer todos los datos de la
historia clnica y expediente. Es necesario contar con la Evaluacin clnica, la
Evaluacin de tamizaje para dependencia, valorar los Criterios para identicar al
paciente candidato para el esquema de tratamiento o su referencia oportuna
(consultar pginas 22 a 25 y el anexo 3) y analizar la Figura 1 Diagrama del algoritmo
general (ver pginas 28 y 29). En caso de sospecha de abuso de benzodiacepinas o
que el consumo sea mayor al doble de la dosis teraputica y/o consumo de alcohol, es
preferible referir al paciente al servicio de psiquiatra; cuando el paciente sea mayor a
50 aos y/o presente un dcit cognoscitivo debe de hacerse la referencia al servicio
de neurologa. En ambos casos siempre debe reforzarse la informacin de la
entrevista psicoeducativa estandarizada (consultar pgina 26).
Es importante estar pendiente de los seales de alarma, as como de los posibles
efectos secundarios inherentes a los antidepresivos ISRSN e ISRS. Por lo que debe
de asegurarse al paciente un seguimiento estrecho otorgando consultas peridicas
(en el primer mes semanales, en el segundo y tercer mes cada 15 das, para que al
cuarto mes sean mensuales), as como informarle los efectos secundarios y de alarma
para que en caso de ser necesario acuda a un servicio de urgencias.
Previo a iniciar el esquema de reduccin de la benzodiacepina (ver en el Cuadro 3), es
necesario iniciar con frmacos coadyuvantes, como los ISRSN o los ISRS en un
periodo previo de 30 das, para que los efectos clnicos de stos ltimos sean
observables, as como se pueda valorar la aparicin de algn efecto secundario o
adverso. Hecho esto se puede iniciar la reduccin progresiva de la benzodiacepina.
La eleccin del antidepresivo a utilizar debe estar fundada en criterios clnicos, o
condiciones concomitantes del paciente. Por ejemplo, los ISRSN pueden generar
hipertensin a dosis elevadas, por lo que no se sugiere en pacientes hipertensos. En el
caso de los ISRS la mayora inhibe el citocromo p-450, debiendo valorarse otros
medicamentos que ingiera el paciente. En el Cuadro 2 se ilustran 6 medicamentos a
considerar como coadyuvantes.
Seales de alarma
El mdico debe de vigilar durante el esquema de deshabituacin la aparicin de
alguna de las siguientes seales de alarma. En caso de presentarse es necesario
referir al paciente al servicio de psiquiatra o especialidad correspondiente.
Sospecha de abuso: que incremente su consumo en dosis, frecuencia, tipo de
benzodiacepina o en combinacin de alcohol u otras drogas.
Que los sntomas de ansiedad se agudicen (p.e. nerviosismo, diaforesis,
palpitaciones).
Presente sntomas paradjicos (estimulantes), como hiperactividad e inquietud.
Ideacin, planeacin, rumiacin o intento suicida.
Que no presente mejora a lo largo de un mes.
Aparicin de sntomas psiquitricos (estado psictico, depresin melanclica o
severa, estado maniaco o hipomaniaco).
Sntomas neurolgicos (debilidad o parlisis y/o alteraciones en la sensibilidad
unilateral, ipsilateral o contralateral ceflico corporal)
Urgencia mdica (disminucin del estado de conciencia o estado de conciencia
oscilante comprobado por valoracin con la escala de Glasgow, ver anexo 2).
36
y guas de distintos pases. Puntualiza que la TCC son un conjunto de diversas
estrategias enteramente compatibles e integradas en un plan de tratamiento (accin,
emocin y cognicin), que trabajan conjuntamente en cada ser humano y son
mutuamente inuyentes dentro de una estructura de personalidad formada por
condiciones ambientales y biolgicas tanto histricas como actuales, sin perder de
vista, adems los efectos en retroalimentacin que tiene la conducta del individuo con
su ambiente, pblicamente observable.
Por su parte la Gua Clnica para el Manejo de la Ansiedad del Instituto Nacional de
Psiquiatra Ramn de la Fuente (2010) seala que la TCC es considerada un
tratamiento de primera lnea o de eleccin, al igual que algunos antidepresivos.
Adems precisa que la TCC disminuye las recadas en comparacin con la
farmacoterapia.
En relacin al insomnio, la TCC ha acumulado evidencia en toda la literatura cientca,
por lo que ahora se cuenta con diversos estudios meta-analticos donde se corrobora
la utilidad de ste modelo teraputico en los casos de insomnio primario,
catalogndolo como tratamiento de primera lnea (Trauer, 2015; Okajima, 2011; Wu,
2015).
Adems, en los trastornos depresivos la TCC posee un alto grado de evidencia similar
a los reportados en los trastornos de ansiedad (Caldern, 2002; Borges, 2011;
Pinquart, 2006; Schramm, 2007). Tambin en meta-anlisis, la combinacin de TCC
con farmacoterapia incrementa la mejora (Cuijpers, 2009). Incluso un artculo de
revisin analiz en 2012 un total de 269 meta-anlisis en diferentes condiciones
mdicas sealando los benecios de la TCC (Hofmann).
Por su parte la Organizacin Mundial de la Salud en la Gua mh-GAP Programa de
Accin Mundial para Superar las Brechas en Salud Mental 2010 (por sus siglas en
ingls), propone intervenciones psicosociales avanzadas reriendo que han sido
implementadas exitosamente por personal de salud comunitaria en pases con
ingresos bajos y medios-bajos. Dentro del espectro de intervenciones incluidas se
encuentran la activacin conductual, la terapia cognitivo conductual, la terapia de
manejo de contingencias, consejera o terapia familiar, psicoterapia interpersonal,
terapia de refuerzo motivacional, formacin en habilidades para padres de nios y
adolescentes con trastornos de la conducta y el desarrollo, consejera o terapia de
resolucin de problemas, capacitacin en relajacin y terapia de habilidades sociales.
Por lo tanto, debido al alto grado de evidencia cientca, recomendamos la TCC o los
abordajes psicosociales avanzados como los referidos en la Gua mh-GAP como un
complemento al esquema tratamiento de deshabituacin con el coadyuvante
farmacolgico. Debido a que los estresores psicosociales y la forma en la que las
personas lo afrontan son clave en el desarrollo y perpetuamiento de sntomas
ansiosos, depresivos, insomnio y algunas conductas compulsivas.
37
Conclusiones
1. Las benzodiacepinas pueden producir dependencia, que ser mayor cuanto ms
largo haya sido su uso, mayor la dosis consumida y si se utiliza una benzodiacepina
de accin corta o ultracorta.
12. Pacientes que de novo acudan a consulta por problemas de conciliacin del sueo
debern de emplearse frmacos hipnticos no sedantes. Algunos ejemplos son la
melatonina, mirtazapina o difenhidramina.
39
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43
Anexos
Condencialidad
Salvaguardar la informacin que el paciente expres durante el encuentro clnico con el mdico
y/o especialista.
Veracidad
El paciente debe conocer verazmente todo lo que se relacione a su enfermedad para tomar
decisiones mdicas.
Principios ticos
Respeto por las personas
Respetar la autonoma de las personas
Proteger a las personas con autonoma disminuida o deteriorada.
Benecencia
Maximizar el benecio y minimizar el dao en el tratamiento.
No causar dao deliberadamente.
Justicia
Tratar a cada persona de acuerdo con lo que se considera correcto y apropiado.
Solidaridad
Ser solidario con el paciente en situaciones en donde existan distintas necesidades.
Responsabilidad
Responder voluntariamente a las necesidades del paciente.
*Tomado y adecuado de la Gua Cnica para el Manejo de Ansiedad del Instituto Nacional de Psiquiatra.
44
Pautas ticas para profesionales de la salud
Total:
45
Anexo 3: Cuestionario de dependencia a las benzodiacepinas
(BDEPQ-M, 2011)
En este cuestionario se le preguntar sobre su experiencia con el uso de medicamentos
conocidos como sedantes, tranquilizantes menores, pastillas para dormir, hipnticos o
benzodiacepinas. Estos medicamentos tambin son conocidos por sus nombres comerciales
de Rivotril, Tal, Lexotan, Valium, Halcin, Rohypnol, por nombrar slo algunos. En
las siguientes preguntas, a estos medicamentos los llamaremos sedantes, tranquilizantes o
pastillas para dormir. Cuando responda a las preguntas por favor piense en su experiencia con
estos medicamentos durante el ltimo mes. En las casillas situadas debajo de las preguntas,
marque con una X la respuesta que mejor reeje su experiencia durante el ltimo mes.
1. En el ltimo mes, Ha tomado algn otro sedante o tranquilizante en cuanto los efectos del
anterior comenzaron a desaparecer?
0 Nunca 1 Algunas veces 2 Con frecuencia 3 Siempre
2. Ha tomado sedantes, tranquilizantes o pastillas para dormir durante el ltimo mes porque le
gusta la manera en que le hacen sentir?
0 Nunca 1 Algunas veces 2 Con frecuencia 3 Siempre
3. Durante el ltimo mes, Ha notado que no puede enfrentarse a las cosas cotidianas sin un
sedante o un tranquilizante?
0 Nunca 1 Algunas veces 2 Con frecuencia 3 Todos los das
4. Ha notado que no puede pasar el da sin la ayuda de sedantes o tranquilizantes?
0 Nunca 1 Algunas veces 2 Con frecuencia 3 Todos los das
5. Necesita llevar con usted sus sedantes o tranquilizantes?
0 Nunca 1 Algunas veces 2 Con frecuencia 3 Siempre
6. Ha tratado de disminuir la cantidad de sedantes, tranquilizantes o pastillas para dormir que
toma porque interferan en su vida?
0 No 1 Un poco 2 Algo 3 Mucho
7. En el ltimo mes ha notado que necesitaba tomar ms sedantes, tranquilizantes o pastillas
para dormir para conseguir el mismo efecto que tenan al inicio?
0 Nunca 1 Algunas veces 2 Con frecuencia 3 Siempre
8. Necesita tomar sedantes, tranquilizantes o pastillas para dormir para resolver los
problemas que tiene en su vida?
0 Nunca 1 Algunas veces 2 Con frecuencia 3 Todos los das
9. Se siente muy mal si no toma un sedante, tranquilizante o pastilla para dormir?
0 Nunca 1 Algunas veces 2 Con frecuencia 3 Todos los das
46
10a. En el mes pasado, Le ha preocupado que su mdico no contine recentndole los
sedantes, tranquilizantes o pastillas para dormir que usted toma?
0 Nunca 1 Algunas veces 2 Con frecuencia 3 Todos los das
10b. Cmo ha sido esa preocupacin? Ligera Moderada Intensa
11. Podra maana dejar de tomar sus sedantes, tranquilizantes o pastillas para dormir sin
dicultad?
0 Si, sin dicultad 1 Si, con alguna dicultad 2 Quizs, pero con mucha dicultad 3 No, sera imposible
12. Est usted esperando el tiempo que falta para tomar su prximo sedante, tranquilizante o
pastilla para dormir?
0 Nunca 1 Algunas veces 2 Con frecuencia 3 Mucho
13a. En el mes pasado, Ha experimentado alivio cuando ha tomado sedantes, tranquilizantes
o pastillas para dormir?
0 Nunca 1 Algunas veces 2 Con frecuencia 3 Siempre
13b. Que intensidad tena ese alivio? Ligero Moderado Grande
14a. Durante el ltimo mes, Se ha sentido mal o enfermo a medida que los efectos de los
sedantes, tranquilizantes o pastillas para dormir desaparecan?
Si Pase a la pregunta 14 b No Pase a la pregunta 15
14b. Ha tomado otro sedante, tranquilizante o pastilla para dormir para reducir esa sensacin
desagradable?
0 Nunca 1 Algunas veces 2 Con frecuencia 3 Siempre
15. Durante el ltimo mes, Ha tomado sedantes, tranquilizantes o pastillas para dormir en
contra del consejo de su mdico o con mayor frecuencia de la que l le recomend?
0 Nunca 1 Ocasionalmente 2 Algunas veces 3 Con frecuencia
16. Est preocupado por el nmero de sedantes, tranquilizantes o pastillas para dormir que ha
tomado durante el ltimo mes?
0 Nada 1 Poco 2 Bastante 3 Mucho
17. Ha tomado ms sedantes, tranquilizantes o pastillas para dormir de lo que tena planeado
en un da o una noche?
0 No 1 Un poco 2 Algo 3 Mucho
18a. Ha encontrado agradables los efectos de los sedantes, tranquilizantes o pastillas para
dormir?
0 Nunca 1 Algunas veces 2 Con frecuencia 3 Siempre
18b. Que tan agradable? Ligeramente Moderadamente Intensamente
47
19. Ha tomado sedantes, tranquilizantes o pastillas para dormir por ms tiempo del que
pretenda que cuando empez a tomarlos?
0 Nunca 1 Algunas veces 2 Con frecuencia 3 Mucho
20a. Se ha encontrado tenso o ansioso cuando se estaban acabando sus sedantes,
tranquilizantes o pastillas para dormir?
0 Nunca 1 Algunas veces 2 Con frecuencia 3 Todo el tiempo
20b. Qu tan tenso o ansioso? Ligeramente Moderadamente Intensamente
21a. Ha sentido la urgencia o la necesidad de tomar sedantes, tranquilizantes o pastillas para
dormir en el ltimo mes?
0 No 1 En ocasiones 2 Con frecuencia 3 Todos los das
21b. Que tan fuerte era esa urgencia o necesidad? Ligera Moderada Intensa
22. Durante el mes pasado, ha tomado sedantes, tranquilizantes o pastillas para dormir
cuando en realidad no los necesitaba?
0 Nunca 1 Algunas veces 2 Con frecuencia 3 Todos los das
En las siguientes preguntas marque con una X la casilla la respuesta que mejor reeje su forma
de pensar:
23. Me siento incapaz para evitar tomar un sedante o tranquilizante cuando me siento ansioso,
tenso o infeliz.
0 Totalmente en desacuerdo 1 Desacuerdo 2 De acuerdo 3 Totalmente de acuerdo
24. Soy incapaz de enfrentarme a mis problemas si no tomo un sedante o tranquilizante.
0 Totalmente en desacuerdo 1 Desacuerdo 2 De acuerdo 3 Totalmente de acuerdo
25. Termino tan molesto(a) despus de una discusin que necesito tomar un sedante o
tranquilizante.
0 Totalmente en desacuerdo 1 Desacuerdo 2 De acuerdo 3 Totalmente de acuerdo
Total: _______
El valor de corte es de 23 puntos con un mximo de sensibilidad y especicidad estable con un
poder de prediccin superior a 0.08.
BDEPQ - Versin Original de Andrew Baillie, 1996
BDEPQ-S Versin en Castellano de Carlos de las Cuevas, 1997
BDEPQ-M Versin para Mxico de Minaya, Fresn, Nanni, Ugalde, 2011
48
Anexo 4: Tratamiento farmacolgico de la Gua de Prctica Clnica
para el Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en
el Adulto*
Con la nalidad de obtener una mejor respuesta al tratamiento, el mdico debe considerar:
edad del paciente, tratamiento previo, riesgo de intento suicida, tolerancia, posibles
interacciones con otros medicamentos, posibilidad de estar embarazada y sus preferencias e
informar sobre posibles efectos secundarios, sntomas de abstinencia tras interrupcin del
tratamiento, no inmediatez del efecto, duracin del tratamiento y necesidad del cumplimiento.
Los antidepresivos deben ser los nicos medicamentos para el manejo a largo plazo del
trastorno de pnico. Los ISRS (uvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram) son los
medicamentos de primera eleccin. Cuando el ISRS no puede prescribirse o no hay mejora del
paciente despus de 12 semanas de tratamiento, debe utilizarse un antidepresivo tricclico
(imipramina, clorimipramina).
* Tomado y adecuado de la Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad
en el Adulto. Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-392-10
49
Anexo 5: Escala de Hamilton para ansiedad (HAM-A, 1959)
Esta escala especica la severidad de los sntomas ansiosos en aquellos pacientes
diagnosticados con alguno de los trastornos de ansiedad. En su diseo, la escala es precedida
de unas breves instrucciones para el mdico o el entrevistador en las que se precisa el rango de
puntuacin segn la intensidad de los sntomas a saber: ausente = 0; leve = 1; moderado = 2;
severo = 3; y grave o totalmente incapacitado = 4.
6.- Humor depresivo Falta de inters, no disfrutar ya con los pasatiempos, tristeza,
1 2 3 4 insomnio de madrugada, variaciones de humor durante el da
50
12.- Sntomas Micciones frecuentes, urgencia de miccin, amenorrea,
genitourinarios menorragia, desarrollo de frigidez, eyaculacin precoz, prdida
1 2 3 4 del apetito sexual, disfuncin erctil
13.- Sntomas del sistema Boca seca, accesos de rubor, palidez, transpiracin excesiva,
nervioso vegetativo vrtigo, cefalea por tensin, piloereccin
1 2 3 4
No existen puntos de corte para distinguir poblacin con y sin trastornos de ansiedad, dado que
su calicacin es de 0 a 56 puntos, el resultado debe interpretarse cualitativamente en trminos
de intensidad y de ser posible diferenciar entre la ansiedad psquica (tems 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 14) y la
ansiedad somtica (tems 7, 8, 9, 10, 11, 12 y 13).
Una puntuacin mayor o igual a 15 corresponde a ansiedad moderada/grave (amerita
tratamiento)
Una puntuacin de 6 a 14 corresponde a ansiedad leve
Una puntuacin de 0 a 5 corresponde a ausencia o remisin del trastorno
3. 0 No me siento fracasado
1 Creo que he fracasado ms que la mayora de las personas
2 Cuando miro hacia atrs en mi vida, todo lo que veo son un montn de fracasos
3 Creo que como persona soy un completo fracasado (padre, marido, esposa)
51
5. 0 No me siento particularmente culpable
1 Me siento malo o indigno muchas veces
2 Me siento culpable
3 Pienso que soy muy malo e indigno
Realice una suma de todos los tems. Los puntos de corte propuestos son:
0-4 Depresin ausente o mnima
5-7 Depresin leve
8-15 Depresin moderada
>15 Depresin grave o severa
52
Anexo 7: Mini prueba del estado mental de Folstein (MMSE, 1975)
No ayudar al paciente con las respuestas ni dejar que el familiar lo haga.
Orientacin temporal (Mx.5)
En qu ao estamos? 0-1
En qu estacin? 0-1
En qu da (fecha)? 0-1
En qu mes? 0-1
En qu da de la semana? 0-1
Orientacin espacial (Mx.5)
En qu hospital (o lugar) estamos? 0-1
En qu piso (o planta, sala, servicio)? 0-1
En qu pueblo (ciudad)? 0-1
En qu provincia estamos? 0-1
En qu pas? 0-1
Recuerdo inmediato (Mx.3)
Nombre tres palabras bicicleta, cuchara, telfono (o Baln- bandera-rbol) a razn de 1 por
segundo. Luego se pide al paciente que las repita. Esta primera repeticin otorga la
puntuacin. Otorgue 1 punto por cada palabra correcta, pero contine dicindolas hasta que
el sujeto repita las 3, hasta un mximo de 6 veces.
Bicicleta 0-1, cuchara 0-1, telfono 0-1
(Baln 0-1, bandera 0-1, rbol 0-1)
Atencin clculo (Mx.5)
Pida al paciente que reste de 7 en 7 a partir de 100, es decir 100-7=93, 86, 79. En casos de
escolaridad menor a 3 aos reste a 20, 3 pe. 20-3= 17, como alternativa pida que deletree
MUNDO al revs
Recuerdo diferido (Mx.3)
Preguntar por las tres palabras mencionadas anteriormente.
Bicicleta 0-1, cuchara 0-1, telfono 0-1
(Baln 0-1, bandera 0-1, rbol 0-1)
Denominacin (Mx.2)
Mostrarle un lpiz o un bolgrafo y preguntar qu es esto? Hacer lo mismo con un reloj de
pulsera, lpiz 0 -1, reloj 0 -1
Repeticin (Mx.1)
Pida que repita, slo una oportunidad, no, si ser o ver
rdenes (Mx.3)
Pedirle que siga la orden: "coja un papel con la mano derecha, dblelo por la mitad, y
pngalo en el suelo"
Coge con mano derecha 0-1 dobla por mitad 0-1 pone en suelo 0-1
Lectura (Mx.1)
Escriba legiblemente en un papel "Cierre los ojos". Pdale que lo lea y haga lo que dice la
frase 0-1
Escritura (Mx.1)
Que escriba una frase (con sujeto y predicado) 0-1
Copia (Mx.1)
Copie la siguiente gura, para otorgar un punto deben estar presentes los 10 ngulos y la
interseccin. 0-1
53
Anexo 8: Formato de autorregistro para el paciente bajo el esquema
de tratamiento para la deshabituacin a benzodiacepinas
Nombre del paciente: _______________________________________________________
Fecha de inicio del tratamiento: ____________ Firma del paciente: ___________________
Instrucciones: favor de marcar con un tache la forma en que se sinti a lo largo de cada da, de
preferencia debe llenarlo por la maana para que englobe los sntomas del da como las
caractersticas del sueo.
Si usted tuvo un da alegre y sin sntomas de ansiedad as como un sueo reparador marque ;
si fue un da con algunos sntomas de ansiedad y/o durmi pero no descans bien marque ;
tuvo ansiedad varias veces al da y/o un poco de insomnio ;los sntomas de ansiedad fueron
continuos y/o el insomnio fue por ms de una hora ; si present un cuadro de abstinencia
marque .
Si present alguna otra molestia favor de anotarlo en el recuadro de nota indicando la fecha.
Da Semana __ Semana __
pluma el nmero de quincena y de semana a partir de que inici el tratamiento de
Favor de presentar en cada consulta el formato de autorregistro as como llenar con
Lunes
Martes
__ Quincena
Mircoles
A
Jueves
Viernes
Sbado
Domingo
Notas
Da Semana __ Semana __
Lunes
Martes
__ Quincena
Mircoles
Jueves
Viernes
Sbado
deshabituacin.
Domingo
Notas
54
Puntos clave de la Gua Clnica para la Deshabituacin a
Benzodiacepinas en los Trastornos de Ansiedad en
Atencin Primaria&
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