Asuhan keperawatan pada klien Ny D.

P dengan diagnosa medis diare kronik di

ruangan interna wanita RSUD Abepura

1. Identitas klien

Nama : Ny D.P

Umur : 22 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan terakhir : Tidak sekolah

Agama : Kristen protestan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Abepura

Tanggal masuk RS : 09 maret 2016

Tanggal pengkajian : 10 maret 2016

Diagnosa medis : Diare kronik

Ruang rawat : Interna wanita

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama : Sakit pada perut
b. Riwayat keluhan utama :
Pada tanggal 09 Maret 2016, klien masuk RS dengan keluhan merasa lemas, disertai

susah makan. Klien mengatakan BAB cair, frekuensi 3-4 kali dari 2 bulan

sebelum masuk RS. Klien mengatakan sakit pada perut dan tenggorokan dan merasa
pusing.
Pengkajian nyeri berdasarkan PQRST
P : Nyeri timbul karena adanya infeksi kronik
 Q : Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk
R : Lokasi nyeri pada bagian perut
S : Skala nyeri 7-8 (berat)
T : Nyeri timbul setiap 5 menit dan pada saat berbaring dalam posisi
terlentang.

c. Riwayat kesehatan masa lalu :

Batuk berdahak 4 bulan yang lalu.
d. Penyakit/keluhan yang sering dialami :
Batuk lama dan diare
e. Klien pernah dirawat di RS dengan penyakit yang sama 1 bulan yang lalu.
f. Klien mempunyai riwayat alergi terhadap makanan yaitu ikan laut

3. Tanda-tanda vital:
a. KU : Lemah
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Suhu : 36,2 C
d. Nadi : 60 x / menit
e. Respirasi : 20 x / menit
f. Tekanan darah : 90 / 60 mmHg
4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Inspeksi : Kepala tampak bersih, rambut hitam dan keriting
Palpasi : tidak ada benjolan nyeri tekan.
b. Mata
Inspeksi : Konjungtiva anemis, tidak tampak ada kotoran pada kedua
Mata, tampak ada penonjolan bola mata.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada mata, tidak ada peningkatan tekanan
oskuler.
c. Hidung
Inspeksi : NCH tidak ada, sekret tidak ada, sinus tidak ada.
d. Telinga
Inspeksi :Tidak tampak serumen pada kedua telinga, tidak tampak tanda-
tanda peradangan, tidak menggunankan alat bantu, pendengaran
baik.
e. Mulut
Inspeksi : mukosa bibir kering, tampak ada peradangan dan jamur di rongga
mulut, tampak kesulitan saat berbicara.
f. Leher
Inspeksi : Tidak tampak pembesaran pada kelenjar getah bening
Tidak tampak pembesaran pada vena jugularis
g. dada
Inspeksi : bentuk dada simetris, pergerakan dada teratur
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada
 Auskultasi : bunyi napas vesikuler

h. Abdomen
Inspeksi : tidak ada pembesaran pada abdomen, bentuk abdomen tampak
cekung.
Palpasi : nyeri tekan pada abdomen sebelah kiri.
i. Kulit
Inspeksi : kulit tampak kering, turgor kulit buruk.
5. Pemeriksaan penunjang

No
Test Hasil Nilai normal Keterangan (details)
.
1. Creatinin 0,7 mg/dl 0,8 - 1,5 Rendah
2. Glucose 63 mg/dl 70 - 150 Rendah
3. Ureum 27 mg/dl 10 - 50 Normal
4. SGOT 104 U/I 0 - 50 Tinggi
5. SGPT 72 U/I 0 - 50 Tinggi
6. Albumin 2,0 gr/dl 3,5 5,6 Rendah

6. Penatalaksanaan
IVFD NaCl 28 tetes makro/menit
Injeksi cefotaxime 2 x 1 gr (IV)
Injeksi ranitidin 2 x 1 amp (IV)
7. Pola kebutuhan aktivitas dan istirahat
Klien mengatakan dibantu oleh ibunya saat melakukan aktivitas
Klien pasif dalam melakukan aktivitas
8. Pola eliminasi BAB
Klien BAB cair dengan frekuensi 3-4 x / hari
Pola eliminansi BAB klien dari 1 x sehari menjadi 3- 4 x sehari.
Karakteristik dari feces klien : klien mengatakan cair dan warnanya kekuning-
kuningan.
9. Pola kebutuhan nutrisi
Klien mengatakan nafsu makan klien menurun karena adanya peradangan pada
rongga mulut. Klien juga mengatakan mengalami kesulitan mengunyah makanan dan
menelannya. Klien tampak mengunyah dan menelan makanan secara perlahan. Klien
tampak pucat kurus. Klien tampak hanya menghabiskan makanan dari porsi yang
diberikan.
10. Pola kebutuhan cairan dan elektrolit
 Intake cairan: 4 gelas / hari (air putih)
Pengeluaran cairan klien karena diare
Mukosa bibir dan kulit tampak kering, klien tampak pucat, turgor kulit buruk
11. Kebutuhan kenyamanan
Klien merasa nyeri pada perut dan tenggorokan. Skala nyeri 7-8 (berat)
Klien merasakan nyeri saat bagian perut sebelah kiri saat ditekan. Klien merasa tidak
nyaman di bagian perut karena adanya nyeri yang terasa seperti tertusuk. Kulit teraba
hangat.

12. Klasifikasi data

No
Data Subjektif
.
1. Klien mengatakan merasa lemas,
disertai susah makan.
Klien mengatakan BAB cair,
frekuensi 3-4 kali dari 2
bulan sebelum masuk RS.
Klien mengatakan sakit pada perut
tenggorokan dan merasa pusing.
Klien mengatakan dibantu oleh
ibunya saat melakukan aktivitas.
Klien mengatakan nafsu makan
klien menurun karena adanya
peradangan pada rongga mulut.
Klien juga mangatakan mengalami
kesulitan mengunyah makanan dan
menelannya.
Klien merasakan nyeri saat bagian
perut sebelah kiri saat ditekan.
Klien merasa tidak nyaman di
bagian perut karena adanya nyeri
Data Objektif
Kesadaran : Compos mentis
KU : Lemah
Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 90/60
mmHg
Pengkajian nyeri berdasarkan PQRST
P : Nyeri timbul karena adanya
infeksi kronik
Q : Nyeri yang dirasakan seperti
ditusuk
R : Lokasi nyeri pada bagian perut
S : Skala nyeri 7-8 (berat)
T : Nyeri timbul setiap 5 menit dan
pada saat berbaring dalam posisi
terlentang.
Konjungtiva anemis dan tampak ada
penonjolan bola mata.
mukosa bibir kering, tampak ada
peradangan dan jamur di rongga
mulut, tampak kesulitan saat berbicara.
tidak ada pembesaran pada abdomen,
bentuk abdomen tampak cekung.
 yang terasa seperti tertusuk. Nyeri tekan pada abdomen sebelah
kiri.
kulit tampak kering, turgor kulit buruk.
Pemeriksaan laboratorium:
- Creatinin : 0,7 mg/dl (rendah)
- Glucose : 63 mg/dl (rendah)
- SGOT : 104 U/I (tinggi)
- SGPT : 72 U/I (tinggi)
- Albumin : 2,0 gr/dl (rendah)
Klien pasif dalam melakukan aktivitas
Klien tampak hanya menghabiskan
makanan dari porsi yang diberikan.
Klien tampak mengunyah dan menelan
makanan secara perlahan.
Klien tampak pucat dan kurus

13. Analisa data

No
Tgl / jam DS / DO Masalah keperawatan Etiologi
.
1. 10/03/201 DS : risiko diare
6 -Klien mengatakan ketidakseimbangan
risiko
jam 19.30 merasa lemas elektrolit
-Klien mengatakan ketidakseimbanga
BAB cair, frekuensi n elektrolit.

3-4 kali dari 2

bulan sebelum
masuk RS.
-Klien merasa pusing
DO :
-Konjungtiva anemis
dan tampak ada
penonjolan bola
mata.
-mukosa bibir kering.
-kulit tampak kering,
 turgor kulit buruk.
-Klien tampak pucat dan
kurus
-KU : lemah
-Glucose : 63 mg/dl
(rendah)
Tanda-tanda vital :
-Tekanan darah : 90/60
mmHg

2. 10/03/201 DS : nyeri akut diare dan infeksi

6 -Klien mengatakan sakit kronik
jam 19.40 pada perut
tenggorokan nyeri di bagian
-Klien merasakan nyeri
abdomen dan
saat bagian perut
tenggorokan
sebelah kiri saat
ditekan. Klien nyeri akut
merasa tidak
nyaman di bagian
perut karena adanya
nyeri yang terasa
seperti tertusuk.
DO :
-P : Nyeri timbul
karena adanya
infeksi kronik
-Q : Nyeri yang
dirasakan
seperti
ditusuk
-R : Lokasi nyeri
pada bagian
perut
-S :Skala nyeri 7-8
(berat)
 - T : Nyeri timbul
setiap 5 menit
dan
pada saat
berbaring
dalam posisi
terlentang.
-tampak ada peradangan
dan jamur di rongga
mulut, tampak
kesulitan saat
berbicara.
-Nyeri tekan pada
abdomen sebelah
kiri.

3. 10/03/201 DS : Ketidakseimbangan diare kronik dan

6 -Klien mengatakan nutrisi : kurang dari peradangan di
jam 19.50 merasa lemas, kebutuhan tubuh rongga mulut
disertai susah
intake makanan
makan.
-Klien mengatakan menurun
nafsu makan klien kebutuhan nutrisi
menurun karena terganggu.
adanya peradangan
pada rongga mulut.
Klien juga
mangatakan
mengalami kesulitan
mengunyah
makanan dan
menelannya.
 DO :
-KU : lemah
-Klien tampak hanya
menghabiskan
makanan dari
porsi yang
diberikan.
-Klien tampak
mengunyah dan
menelan makanan
secara perlahan.
-Klien tampak kurus

14. Diagnosa keperawatan

a. Risiko ketidakseimbangan elektrolit b/d frekuensi BAB meningkat
b. Nyeri akut b/d nyeri pada abdomen dan tenggorokan akibat diare dan infeksi kronik.
c. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d Diare kronik adanya
peradangan di rongga mulut.

15. Intervensi

Diagnosa Tujuan dan kriteria

No. Intervensi Rasional
keperawatan hasil
1. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan a. Kaji warna dan a. Demam, kulit
cairan dan elektrolit b/d tindakan keperawatan 3 kelembapan kemerahan dan
frekuensi BAB x 24 jam kebutuhan kulit kering sebagai
meningkat cairan dan elektrolit tanda dari
terpenuhi dehidrasi.
kriteria hasil : b. Mengetahui
b. Observasi TTV
- TTV dalam batas
perkembangan
normal
TTV klien
- Turgor kulit baik,
 mukosa bibir c. Panta masukan c. Memberikan
lembab. dan perkiraan
pengeluaran kebutuhan
cairan akan cairan
pengganti.
d. Mengganti
d. Anjurkan klien
cairan tyang
untuk
keluar
memperbanyak
intake cairan

e. Memenuhi
e. Kolaborasi kebutuhan
dalam cairan dan
pemberian elektrolit klien
terapi cairan
IVFD NaCl 28
tetes
makro/menit
2. Gannguan kebutuhan Setelah dilakukan a. Kaji skala a. Menetahui
kenyamanan (nyeri) b/d tindakan keperawatan nyeri. skala nyeri dan
nyeri pada abdomen dan selama 3x 24 jam nyeri membantu
tenggorokan akibat diare terkontrol, kebutuhan menentukan
dan infeksi kronik. kenyamanan terpenuhi. intervensi
Kriteria hasil:
b. Berikan posisi selanjutnya.
- Klien mengatakan
b. Mengurangi
yang nyaman
nyeri berkurang
nyeri yang
- Skala nyeri 0-1 (berbaring
dirasakan klien
(ringan) pada menyamping)
c. Ajarkan tehnik
bagian tenggorokan c. Latihan nafas
relaksasi
dan abdomen. dalam dapat
seperti nafas
membantu
dalam
mengurangi
nyeri.
3. Gangguan kebutuhan Setelah dilakukan a. Kaji pola a. Mengetahui
nutrisi b/d adanya tindakan keperawatan 3 makan klien seberapa porsi
peradangan di rongga x 24 jam kebutuhan yang
mulut. nutrisi terpenuhi. dihabiskan
setiap makan.
b. Memenuhi
b. Anjurkan klien
kebutuhan
makan sedikit
nutrisi klien.
tapi sering
setiap 2 jam
c. Anjurkan klien c. Mengurangi
untuk makan kesulitan
makanan yang dalam
teksturnya mengunyah
lunak dan menelan
makanan

16. Implementasi

Tanggal /
No. Diagnosa keperawatan Implementasi Respon
jam
1. Ketidakseimbangan 11/03/2016 a. Mengkaji warna dan a. Kulit klien
11. 00
cairan dan elektrolit b/d kelembapan kulit tampak kering
frekuensi BAB dan teraba hangat,
11.03
meningkat warna kulit kusam
b. TTV:
b. Observasi TTV
- S : 36,2 C
- N: 60 x / menit
- R: 20 x / menit
- TD: 90 / 60
11.08
mmHg
c. Masukan dan
pengeluaran
11.10
c. Memantau masukan dan cairan tidak
pengeluaran cairan seimbang
 12. 00 d. Klien dapat
melakukan
d. Menganjurkan klien anjuran yang
untuk memperbanyak diberikan
e. Klien menerima
intake cairan
terapi dengan
baik.
e. Memberikan terapi cairan
IVFD NaCl 28 tetes
makro/menit
2. Gannguan kebutuhan 12.05 a. Mengkaji skala nyeri. a. Skala nyeri 7-8
kenyamanan (nyeri) b/d (berat).
12.10
b. Klien dapat
nyeri pada abdomen dan b. Memberikan posisi yang
melakukannya.
tenggorokan akibat diare nyaman (berbaring
12.15
dan infeksi kronik. menyamping)
c. Mengajarkan klien c. Klien mengerti
tehnik relaksasi seperti dan dapat
nafas dalam melakukan tehnik
yang diajarkan.
3. Gangguan kebutuhan 12.20 a. Mengkaji pola makan a. Klien bisa
nutrisi b/d adanya klien menghabiskan
peradangan di rongga makanan dari
mulut. porsi yang
12.25 diberikan tetapi
secara perlahan.
b. Klien mengerti
12.30 b. Menganjurkan klien
dengan anjuran
makan sedikit tapi sering
yang diberikan
setiap 2 jam
c. Klien mengerti
c. Anjurkan klien untuk
dan dapat
makan makanan yang
melakukan
teksturnya lunak
anjuran yang
diberikan
17. Evaluasi

No Tanggal Diagnosa keperawatan Evaluasi

.
1. 12/03/201 Ketidakseimbangan cairan S : Klien mengatakan masih BAB cair 3 x
6 dan elektrolit b/d sehari dank lien masih merasa lemah
frekuensi BAB meningkat O :Klien masih tampak pucat dan kurus,
mukosa bibir masih kering, turgor kulit
masih buruk.
TTV : N : 80 x / menit
S : 36 C
R : 20 x / menit
TD : 90 / 60 mmHg
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1 - 5

2. 12/03/201 Gannguan kebutuhan S : Klien mengatakan masih terasa nyeri

6 kenyamanan (nyeri) b/d pada abdomen dan nyeri pada
nyeri pada abdomen dan tenggorokan saat menelan.
tenggorokan akibat diare O : Skala nyeri 5 6 (sedang)
dan infeksi kronik. KU : Lemah
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1 - 3
3. 12/03/201 Gangguan kebutuhan S : Klien mengatakan nafsu makannya
6 nutrisi b/d adanya masih menurun tapi masih kesulitan
peradangan di rongga dalam mengunyah dan menelan.
mulut. O : KU: Lemah
Kesadaran: Compos mentis
Klien masih tampak perlahan dalam
mengunyah dan menelan makanan.
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1 - 3