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INTRODUCCIN

La cefalea es una de las causas ms frecuentes de atencin mdica y en la gran mayora de las ocasiones
se trata de una cefalea primaria (cefalea tensional, migraa o cefalea en racimos). El 90% de la poblacin
tendr un episodio de cefalea durante su vida y se estima que 0.1% de las cefaleas tienen una causa
grave subyacente. La prevalencia estimada de cefalea primaria en la poblacin general es de 66%: 46-
78% para cefalea tensional, 14-16% para la migraa y 0.1-0.3% para la cefalea en racimos. Por otra parte,
son una causa importante de alteracin en las actividades cotidianas, lo cual ocurren en un 75% de los
pacientes con migraa, de los cuales 33% requiere reposo en cama durante sus crisis3, y de ausentismo
laboral (la migraa representa un 20% de las licencias mdicas). Finalmente, a pesar de la amplia gama de
tratamientos mdicos, un porcentaje importante de pacientes no logra un alivio definitivo de sus crisis y
requiere un tratamiento profilctico (por ejemplo, 1 de cada 3 pacientes migraosos es candidato a
tratamiento profilctico).

Esta revisin se enfoca en describir las caractersticas epidemiolgicas y clnicas de las cefaleas primarias,
para lograr un adecuado diagnstico y tratamiento inicial en atencin primaria, haciendo hincapi en
aquellas caractersticas que determinan una necesidad de derivacin para evaluacin por especialidad o la
necesidad de un manejo agudo en urgencia.

ESTRUCTURAS CRANEALES QUE PRODUCEN DOLOR

Es importante conocer aquellas estructuras que producen dolor, ya que son una herramienta til desde el
punto de vista anatmico en el enfrentamiento de los pacientes con cefaleas.

Las estructuras que producen dolor incluyen5:

1. Piel, tejido subcutneo, msculos, arterias extracraneales, y periostio craneal.

2. Elementos del ojo, odos, cavidades nasales y senos nasales.

3. Senos venosos intracraneales.

4. Partes de la duramandre en la base de craneo y arterias dentro de de la duramadre, en particular


las porciones proximales de las arterias cerebrales media y anterior y el segmento intracraneal de
la arteria cadotida interna.

5. Arterias meningea media y temporal superficial.

6. Pares craneles II, III, V, IX, X y primerios nervios cervicales (C1-C2-C3).

Recordar, que gran parte de las membranas pia-aracnoides y duramadre sobre la convexidad del cerebro,
el parnquima enceflico, el epndimo y los plexos coroideos son estructuras insensibles5.

CLASIFICACION DE LAS CEFALEAS PRIMARIAS

A seguir se presenta de forma resumida la Clasificacin Internacional de las Cefaleas (ICHD-3)6 en relacin
a las cefaleas primarias:

1. Migraa: (A) Sin aura o con aura (con aura tipica que puede ser con o sin migraa, migraa con
aura basilar, migraa hemipljica familiar o espordica y migraa retinal) (B) Migraa crnica, (C)
Complicaiones de la migraa (status migraoso, aura persistente sin infarto, infarto migraoso,
migraine aura-triggered seizure), (D) Probable migraa, (C) Sndromes episdicos que se puede
asociar a migraa (sindrome de vomitos ciclicos, migraa adominal, vertigo paroxistico benigno, y
torticolis paroxistica benigna).

2. Cefalea tensional: (A) episdica infrecuente (con o sinsensibilidad pericraneal), (B) episodica
frecuente (con o sin sensibilidad pericraneal), (C) crnica (con s sin sensibilidad pericraneal), (D)
probable cefalea tensional.
3. Cefaleas trigemino autonmicas: (A) cefalea en racimos (episdica o crnica), (B) hemicranea
paroxstica (episodica o crnica), (C) crisis de dolor de cabeza unilaterales neuralgiformes corta
duracin (con injeccin conjuntival SUNCT, episodico o crnico con sintomas autonmicos
craneales SUNA episodico o crnico), (D) hemicranea continua, (C) probable cefalea trigemino
autonmica.

4. Otras cefaleas primarias: asociada a tos, ejercicio o actividad sexual; en trueno primaria; producida
por frio; por presion externa; cefalea punzante primaria; numular; hipnica.

5. EPIDEMIOLOGIA DE LAS CEFALEAS PRIMARIAS.

6. CEFALEA TENSIONAL (CT). La prevalencia anual de la CT episdica en USA se encuentra alrededor


de 38% con un pico en la dcada de los 40 aos (hombres 42% y mujeres 47%), que luego decae;
mientras que la CT crnica tiene una prevalencia de 2% (mayor en mujeres). En Europa, 83.5%
(hombres 79% y mujeres 92%) para CT, con un 63.5% de tipo episdica infrecuente, un 21.6% de
tipo episdica frecuente y un 0.9% CT crnica. La incidencia general de la CT episdica frecuente es
de 14.1 por 1.000 (razn H:M 1:3), mayor entre os 25-34 aos (mujeres 40 por 1.000 y hombres 15
por 1.000) y menor entre los 55-64 aos (< 5 por 1.000).

7. MIGRAA. Menos frecuente que la CF, pero afecta a 1 de cada 10 personas. Su prevalencia global
flucta entre 11% y 15% (hombres 3-7% y mujeres 6-22%). La relacin hombres mujeres es de
1:2.8, con un pico entre os 40-45 aos (1:3.3), con un componente racial importante (caucsicos >
asiticos > africanos). Un 30% de los pacientes migraosos desarrollan una migraa crnica. La
incidencia gira en torno a 8.1 por 1.000 (razn H:M 1:6.2), sin diferencias significativas entra la
migraa con o sin aura. Tambin mayor incidencia entre los 25 y 34 aos (M 23 por 1.000 y H 10
por 1.000) y menor entre los 55-64 aos (5 por 1.000).

8. CEFALEA TRIGEMINO AUTONOMICA (CTA) CEFALEA EN RACIMOS (CR). Se considera como ejemplo
de CTA en esta revisin la CR ya que las otras CTAs son infrecuentes (hemicrnea paroxstica o
continua y crisis de dolor de cabeza unilaterales neuralgiformes de corta duracin; para ms
detalles revisar referencias). Prevalencia anual 124 por 100.000 personas e incidencia 2-10 por
100.000 personas. Razn H:M 14-1.3:1, que se estima ha ido disminuyendo con el tiempo (1960 =
6.2:1 a 1990 = 2.1:1). Alrededor de un 13% de los pacientes con CR episdica desarrolla una
enfermedad crnica, que en un 33% vuelve a ser episdica. Importante destacar que un 27% de los
pacientes con migraa tienen sntomas autonmicos. Por otra parte, 3-8% de los pacientes con CR
tiene migraa y un 1% de los pacientes con migraa tiene CR. Destacar la asociacin frecuente con
el uso de tabaco (86%) y con el trauma craneal (37%).

CARACTERSTICAS CLINICAS Y CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LAS CEFALEAS PRIMARIAS

MIGRAA. Caractersticas clnicas:

Prdromo: afecta 1 de 10 pacientes, ocurre 24-48hrs previo la cefalea y se caracteriza por cam
comportamiento, bostezo, hambre, ansiedad, fatiga (o lo contrario).

Aura: afecta 30% de los pacientes (50% con auras regulares). Se caracteriza por sntomas que duran 5-6
veces, estos sntomas ceden y dan paso a la cefalea dentro de los 60 minutos siguientes, pero pue
sobreponga al aura luego de que ste se inicio. Ocasionalmente, puede ocurrir de forma aislada (aura tipic
pueden desarrollar ms de un tipo de aura, o presentar un tipo de aura distinta a la ha presentado previa
tener migraas con o sin aura.

Cefalea: en general severa, pulsatil, hemicranea, mayormente menor de 24hrs, mejora luego de dormir
foto/fonofobia. Frecuencia de los episodios en promedio 1.5 mensual, pero 1 de 10 pacientes tiene epidosios

Criterios diagnsticos para migraa sin aura6:


A lo menos 5 crisis que cumplan los criterios B-D:

Duracin del episodio 4-72hrs.

A lo menos 2 de las siguientes: unilateral, pulsatil, intensidad moderada a severa, agravada por o causa la
rutinaria.

Durante el episodio al menos uno de los siguientes: nauseas y/o vmitos, foto/fonofobia.

No mejor explicado por otros diagnstico ICHD-3.

Criterios diagnsticos para migraa con aura6:

A lo menos 5 crisis que cumplan los criterios B y C:

Una o ms de los sintomas reversibles: visual (ms frecuente, 90% de las veces), sensitivo, lenguaje, motor

Al menos dos de las siguientes caractersticas: al menos un sntomas se extiende gradualmente ms de 5


sntomas se producen en sucesin; cada sintoma individual dura entre 5 a 60 minutos; al menos un sint
acompaado, o seguido dentro de los 60 minutos por cefalea.

No mejor explicado por otros diagnstico ICHD-3, y exclusin de una CIT.

NOTA: por ejemplo, si ocurren tres sntomas dentro del aura, la duracin mxima es 3 x 60 minutos. Los sntomas
72hrs.

Complicaciones de la migraa1. Migraa crnica: se define como el dolor de cabeza que dura > 4 horas en > 1
meses, pero en la prctica significa una persona que tiene dolor de cabeza la ms de las veces. Status migrao
72hrs. Aura persistente sin infarto: aura que dura mas de 1 semana con neuroimagen normal (RNM). Infarto
migraa conocida, presenta cuadro (migraa con aura) que dura mas de 60 minutos y asocia un infarto concordan
que un paciente que hace una infarto y tiene antecedentes de migraa.

CEFALEA TENSIONAL. Caractersticas clnicas8.

Corresponde a un sndrome heterogneo caracterizado principalmente por cefalea sin los hallazgos clnic
cefaleas primarias (ej: fotofobia, signos autonmicos), y por lo cual su principal clnica es el dolor. Se usa el
remarcar la patogenia an incierta, pero que involucrara tensin muscular/mental. Consiste en cefalea con
los pacientes como un dolor opresivo bitemporal/bifrontal o en la nuca, sensacin de constriccin en band
puede adoptar una distribucin similar a un gorro; sensacin de peso, presin o adormecimiento. Aunqu
varios subtipos, se cree que son todas variedades de la misma patologa. La sintomatologa es igual en todo
episdica y crnica se basa en la frecuencia de das comprometidos.

Criterios diagnsticos para CT episdica infrecuente6:

A los menos 10 epidosios de cefalea que ocurren < 1 vez por mes (< 12 episodios anuales) y cumplen los cr

Duracin entre 30 minutos y 7 dias.

A lo menos 2 de los siguientes: bilateral, tipo opresiva (no pulsatil), intensidad leva a moderada, no
rutinaria.

Dos de los siguientes: no nauseas ni vmitos, no ms que fotofobia o fonofobia.


No mejor explicado por otros diagnstico ICHD-3.

Criterios diagnsticos para CT episdica frecuente6:

A los menos 10 epidosios de cefalea que ocurren entre 1 a 14 dias durante ms de 3 meses (> 12 y < 1
criterios B-D antes mencionados en cefalea tensional episdica infrecuente.

Criterios diagnsticos para CT crnica6:

Cefalea que ocurre > 15 das por mes durante > 3 meses (> 180 das al ao) y cumple los criterios B-D.

Dura horas o das, o no remite.

A lo menos 2 de los siguientes: A lo menos 2 de los siguientes: bilateral, tipo opresiva (no pulsatil), int
agravada por actividad fisica rutinaria.

Dos de los siguientes: no ms que fotofobia, fonofobia o nauseas moderadas; no nauseas severas o vmitos

No mejor explicado por otros diagnstico ICHD-3.

CEFALEA EN RACIMOS (CR). Caractersticas clnicas1,6:

Cuadro caracterizado por ataques recurrentes de cefalea unilateral, de carcter pulstil, generalmente loc
(retro, supra o infraorbitario), acompandose de signos/sntomas autonmicos ipsilaterales como in
congestin nasal, edema facial/frente/parpado, miosis/ptosis, rinorrea serosa. Generalmente el pacien
diferencia del paciente migraoso), y el dolor alcanza su peak en pocos minutos, pudiendo durar entre 30 y
presenta durante la noche, despertando al paciente (alarm clock headache). El trmino en racimos hac
semanas o meses (generalmente 2-6 semanas) en que el paciente presenta al menos un episodio al da, c
que van de meses a aos (un 13% puede ser crnico, con ms de un ao sin remisin). La edad de comienz
y 35 aos, tendiendo a desaparecer alrededor de los 65 aos. Importante recalcar la mayor frecuenc
(relacin H:M 4-6:1).

Criterios diagnsticos para CR6:

A lo menos 20 ataques que cumplen los criterios B-D.

Dolor severo unilateral, orbitario, supraorbitario y/o temporal que dura entre 2 a 30 min.

A lo menos uno de los siguientes:

o Sintomas o signos ipsilaterales al dolor: inyeccin conjuntival y/o lagrimacin, congestin nasal y
edema facial y frente, enrojecimiento facial y frente, sensacin de oido tapado, miosis y/o ptosis.

o Sensacin de inquietud y/o agitacin.

Los ataques tienen una frecuencia entre uno cada dos das y ocho por da durante ms de la mitad de las
activo.

No mejor explicado por otros diagnstico ICHD-3.


ENFRENTAMIENTO CLINICO DE UN PACIENTE CON CEFALEA

Como cualquier cuadro clnico en cualquier rea de la medicina, el enfrentamiento debe seguir un orden pre-esta
logre minimizar el error al mximo. Una conducta importante es siempre descartar la presencia de una bandera ro
puede orientar una conducta clnica y/o determinar un diagnstico especfico, inclusive cuando impresione un cua
una ocasin no ser posible, por diversas razones, no solo dependientes del clnico y su mtodo, lograr un
necesario re-evaluar el paciente en una segunda ocasin y luego de un tratamiento emprico.

El enfrentamiento del paciente con cefalea debe incluir.

1. Anamnesis retoma:

1. Antecedentes mdicos y farmacos que utiliza para sus diversas enfermedades. Busque el anteceden
un trastornos del sueo (por ejemplo, SAHOS), de un cuadro de dolor crnico, de obesidad (sob
cronica y sintomas vusuales), etc. Pregunte por uso de anticoncepcin oral y la relacin con la cefale

2. Antecedentes quirrgicos (neuroquirrgicos, anestsicos, etc).

3. Uso de farmacos (el sndrome de vasoconstriccin cerebral reversible es uno de los diagnsticos de
de una gran cantidad de farmacos adems de drogas, como la marihuana). Recuerde que el uso d
momento del inciarlos como de retiarlos pueden desencadenar cefalea.

4. Hbitos: consumo de alcohol, consumo de tabaco (incluso cambio de marca del mismo, puede esta
pacientes con cefalea en racimos), consumo de drogas.

5. Antecedentes familiares. En ms de una ocasin el antecedente de cefalea en varios familiares


llegar al diagnstico, por ejemplo de migraa.

1. Anamnesis actual:

1. Defina el sntoma cefalea.

2. Defina las caractersticas de la cefalea (localizacin, tipo, intensidad, duracin, frecuencia de los epi
intensidad, siempre descarte una cefalea ictal, sobre todo en urgencia, pero tambien en el policlinic
haber tenido una cefalea ictal hace 1, 2 o mas dias y el diagnostico inicial a descartar siguir
aneurismtica.

3. Sntomas acompaanates.

4. Busque descencadenantes.

5. Siempre pregunte por cefaleas previas y necesariamente indage sobre sus caractersticas. En varias
es la primera cefalea del paciente. Independiente de si sta es mas intensa que las anteriores
perfectamente una ms de sus cefaleas primarias.

6. Farmacos que ha utilizado y su efectividad. Si lo amerita defina si el paciente tiene una cefalea por
adelante).

7. Descarte signos de alarma o banderas rojas.

1. Examen clnico.

1. Neurolgico. Descarte la presencia de cualquier focalidad neurolgica.


2. Segmentario. Por ejemplo, palpe las arterias temporales ante la sospecha de arteritis de la temporal

BANDERAS ROJAS O SINTOMAS DE ALARMA

Primera cefalea o peor cefalea de la vida del paciente.

o La mayoria de los pacientes con una cefalea de nuevo inicio, tendrn una cefalea benigna.
De todas, formas se debe tener ciudado en atribuir esta cefalea a un cuadro benigno clsico
no bien definido.

o Un caso a considerar como de riesgo son los pacientes con su primer episodo de migraa
con aura.

o Causas. Infeccin del sistema nervioso central, hemorragia intracraneal. hidrocefalea aguda,
TVC, diseccion, etc.

Cefalea ictal (cefalea mxima desde el incio) y cefalea en trueno (cefalea que alcanza su maximo
en segundo o minutos).

o En terminos practicos considerar que ambos conceptos tienen las mismas causas.

o Causas. HSA aneurismtica, sndrome de vasoconstriccin cerebral reversible, diseccin


carotido vertebral, trombosis venosa cerrebral, hipotensin de liquido cefalorraquideo
espontanea, sangrado tumoral o hemorragia intracraneal, hematoma subdural, hematoma
retrolival, meningitis, apoplejia hipofisiaria, quiste colidal del tercer ventriculo, hidrocefalea
aguda. En este punto el dagnstico a descarta es la HSA aneurismtica.

Cefalea con patrn progresivo.

o En esta situacin diferencie entre una cefalea episdica diaria recurrente que el paciente
refiere como progresiva a una cefalea realmente progresiva o constante.

o Causas. Proceso expansivo intracraneal, trombosis venosa cerebral, MAV, hematoma


subdural, vasculitis, etc.

Sntomas focales (no aura tpica) o crisis epilptica asociada.

Papiledema.

o Secundario a hipertensin intracraneal.

Asociacin a regidez de nuca o meningismo.

o Causas. Menintigis, encefalitis, absceso cerebral.

Alteracin conductual.

o Causas. Procesos expansivos intracraneales.

Compromiso de conciencia cuali o cuantitativo.


Cefalea descencadenada por tos, exercicio, o en relacin a la actividad sexual (precipitada por
valsalva).

o Causas. HSA, diseccin carotido vertebral, hemorragia intracraneal.

Cefalea posicional (empeora al acostarse vs al ponerse de pie).

o Empeora al acostarse. Causas: tumor, obstruccion al flujo de LCR, hipertensin intracraneal


idioptica (pseudotumor cerebri).

o Descencadenada al ponerse de pie. Causas: hipotensin de LCR.

Enfermedad sistmica asociada (fiebre, rash).

o Causas. Arteritis, vasculitis, enfermedades del tejido conectivo, meningitis/encefalitis.

Sensibilidad arterias temporales.

o Causa. Arteritis de la temporal (busque polimialgia reumtica adems).

Cefalea en paciente > 50-55 aos.

o En un paciente con una nueva cefalea o con un cambio en las caractersticas de su cefalea
que tenga ms 50-55 aos sugiero solicitar hemograma con VHS, PCR y factor reumatoideo.

o Cuasas. Arteritis de la temporal, proceso expansivo cerebral.

Emperoamiento o cambio de patron.

o Causas. Hematoma subdural, proceso expansivo intracraneal, cefalea por abuso de


frmacos, MAV, vasculitis.

Nueva cefalea en pacientes con cancer, VIH o inmunosupresin.

Antecedente reciente de procedimiento neuroquirugico u otro (por ejemplo, endarterectomia


carotidea o stent carotideo).

o Causas: Hidrocefalea, HIC, TVC, meningitis/encefalitis, hipotension de liquido cefaloraquideo,


sindrome de hiperperfusion post cirugia carotidea, etc.

Relacion con consumo de drogas, descongestionantes, farmacos inmunosupresores, antidepresivos,


etc (ver lectura recomendada)

Ausencia de respuesta a analgesia adecuada.

o Sugiero reinterrogar aquel paciente que no responda a una analgesia adecuada.


Probablemente tendr algun otro critrio de cefalea de riesgo.

o Recuerde que las cefaleas primarias pueden no responder a una analgesia adecuada y
requeriran eventual hospitalizacin para manejo del dolor.

Se describen en la literatura criterios de bajo riesgo para una cefalea9, que incluyen: (1) edad < 30 aos,
(2) caractersticas tpicas de una cefalea primaria, (3) historia de cefalea primaria, (4) ausencia de
anormalidades en el examen neurolgico, (5) no cambios en el patrn habitual de la cefalea, y (6)
ausencia de comorbilidades de alto riesgo (neoplasia, inmunosupresin, VIH, etc). Estos criterios deben ser
considerados con precaucin y de forma relativa (no absoluta):

Punto (1): edad < 30 aos. Una cefalea de riesgo puede presentarse en un paciente menor de 30
aos (HSA, TVC, diseccion carotido vertebral, meningitis, etc);

Punto (2): caractersticas tpicas de una cefalea primaria. En ms de una ocasin hemos visto
pacientes con una cefalea que impresiona primaria, pero que tiene otra enfermedad (en esta
situacin considere otros aspectos de cuadro, como por ejemplo un paciente > 55 aos con una
cefalea que impresiona migraosa y tiene una VHS elevada).

Punto (3): historia de cefalea primaria. El antecedente de cefalea primaria es til en el sentido
opuesto, ya que un paciente que tiene una historia clsica de migraa y hace una cefalea que l
reconoce como distinta, osea cambia su patrn, debe ser considerado como un paciente de riesgo.
Por lo tanto, no atribuir necesariemente una cefalea a un cuadro benigno por el hecho de que el
paciente tenga una cefalea primaria.

Punto (4): ausencia de anormalidades en el examen neurolgico. Aquel paciente que tiene cefalea y
focalidad neurolgica no presenta un desafio para el clnico en trminos de reconocer una cefalea
de riesgo. No es infrecuente, y quizs es la situacin ms frecuente, que el paciente no tenga una
alteracin al examen neurolgico. Muchas de las causas nombradas previamente (ver banderas
rojas) pueden presentarse solo con cefalea.

Punto (5): no cambios en el patrn habitual de la cefalea. Que el paciente no tenga cambios en el
patron de su cefalea significa que ocurrieron dos situaciones: (1) el clinico fue capaz de
diagnsticar una cefalea primaria por la historia entregada (recuerde que segn lo criterios
diagnsticos de las cefaleas primarias el paciente necesariamente tendra otros episodios similares)
y (2) descarto la presencia de banderas rojas.

Punto (6): ausencia de factores de riesgo. El antecedentes de factores de riesgo ayuda, pero su
ausencia no descarta gravedad.

Un punto final a considerar es la respuesta a analgesicos como predictor de una cefalea de bajo
riesgo (13). Considere que el origen de la cefalea del paciente puede estar entre otros en: (1)
distencin, traccin, dilatacin, inflamacin o rotura de las arterias extra o intracrneales; (2)
traccin, desplazamiento u oclusin de los senos venosos; (3) compresin, traccin o inflamacin
de los nervios craneales; (4) irritacin meningea; y/o (5) aumento de presin intracraneal. Por lo
tanto, es evidente que aliviar el dolor no significa necesariamente estar frente a una cefalea
benigna, y se debe considerar la respuesta al dolor no como criterio diagnstico si no como una
conducta netamente teraputica.

En resumen, el clnico debe tomar su decisin con todos los elementos previamente descritos conocidos y
no necesariamente considerar eventos aislados en su decisin, aunque es evidente, que, por ejemplo, la
presencia de alguna alteracin al examen neurolgico no requiere mayor anlisis.

Finalmente, considere que dependiendo de la situacin en la cual se encuentre evaluando al paciente


(servicio de urgencia, policlnico o consulta), queda abierta la posibilidad de solicitar algn estudio
(neuroimgenes, examens de sangre, etc) previa evaluacin o derivacin a especialidad.

TRATAMIENTO DE LAS CEFALEAS PRIMARIAS

En trminos generales el tratamiento de las cefaleas primarias se debe considerar dentro de dos aspectos:
tratamiento de las crisis o agudo y tratamiento profilctico. El objetivo central es aliviar o evitar
adecuadamente los episodios de dolor sin que esto signifique que el paciente desarrolle una cefalea por
abuso de frmacos.

CEFALEA TENSIONAL. Manejo de las crisis. El tratamiento de primera eleccin en el manejo de los episodios
de cefalea tensional incluyen un gran variedad frmacos (ibuprofeno 200-800mg, ketoprofeno 25mg,
naproxeno 375-550mg, diclofenaco 12.5-100mg, aspirina 500-1000mg y paracetamol 1.000mg)12. En este
contexto una recomendacin til es que el paciente utilice aqul frmaco que mejor efecto logre (prueba y
error). Adems, hemos visto que el paciente puede tener una buena respuesta inicial a un frmaco, luego
perder esa respuesta y despus de un tiempo sin utilizarlo, podra volver a ser efectivo para l. Se sabe
que el paracetamol y los AINEs son mejores que placebo, que los AINEs son mejores que el paracetamol,
pero depende de la dosis, ya que dosis bajas de AINEs son similares en efectividad al paracetamol y que
entre AINEs no hay diferencias13,14. Frente a la falta de respuesta al tratamiento: (1) asegurar que las
dosis utilizadas son adecuadas, (2) se puede agregar cafena 120-300mg (recuerde que el retiro puede
causar cefalea y que aquellos pacientes que tienen un componente mixto tensional y migraa , pueden
empeorar sus migraas), (3) combinar PCR ms un AINE, y (4) buscar comorbilidad con trastornos
psiquitricos (trastornos de ansiedad y/o depresivos) y/o trastornos del sueo8,12.

Tratamiento profilctico. Debe ser considerado en los pacientes con CT episdica frecuente o con CT
crnica15. Recordar que ambos diagnsticos tienen un criterio temporal6, que puede ser incompatible con
la necesidad de tratamiento del paciente. Adems, ms de 15 das de cefalea al mes durante tres meses,
solo con tratamiento de las crisis, podra llevar al paciente hacia una cefalea por abuso de frmacos. Las
opciones de tratamiento incluyen amitripilina 25-75mg (primera eleccin), venlafaxina 150mg o
mirtazapina 30mg (segunda opcin), clomipramina 75-150mg (tercera opcin), entre otros12. El frmaco
de eleccin es la amitriptilina. Se sugiere iniciar con dosis bajas (25mg) y evaluar respuesta en por lo
menos un mes de tratamiento18, con un calendario de crisis. Se sugiere mantener el tratamiento por 6
meses independiente del beneficio y realizar una retira con disminucin de dosis progresiva 25-30% cada
2-3 para evitar la cefalea de retirada8. Existen una gran variedad de tratamientos no farmacolgicos
(remitirse a las referencias citadas), que se pueden asociar al tratamiento no farmacolgico desde su
inicio.

MIGRAA. Antes de iniciar el tratamiento considere los siguientes puntos: (1) indicar tratamiento temprano
de la crisis (no esperar que sta se haga mxima en intensidad para tratar); (2) la repuesta el tratamiento
no se puede predecir con certeza, lo cual significa que el paciente debe tener la libertad de utilizar otras
opciones bajo supervisin mdica (esto requiere seguimiento del paciente); (3) para el manejo de las crisis
puede que el paciente necesite mas un frmaco, no solo para aliviar el dolor si no para manejo de las
nauseas o vmitos; (4) evitar del abuso de frmacos (ver cefalea por abuso de frmacos)16.
Manejo de las crisis. Una amplia gama de tratamientos esta disponible para el manejo de las crisis de
migraa9,11,16,19. De maneja practica considere las siguientes situaciones clnicas:

Para las crisis de leve a moderada intensidad utilice paracetamol o AINEs. Paracetamol 1.000mg VO
SOS, mximo 4.000mg en 24hrs. Ibuprofeno 400mg VO SOS, mximo 2.400mg en 24hrs.
Diclofenaco sdico 50mg VO SOS, mximo 150mg en 24hrs. Naproxeno 550mg VO SOS, mximo
1.375mg en 24hrs. ASA 1.000mg VO SOS, mximo 4.000mg en 24hrs. Ketorolaco 10mg VO SOS,
mximo 40mg en 24hrs.

Para las crisis severas y para aquellos pacientes que tienen fallas con el tratamiento con AINES,
utilice triptanes. Considere las siguientes situaciones en el tratamiento:

o Para la mayoria de los pacientes las formulaciones orales tienen un buen resultado. Se
puede repetir la dosis del farmaco utilizado luego de las 2hrs de la dosis inicial (ver
referencia 16 para caractersticas farmacolgicas y referencia 19 para NNTs).

o Sumatriptan 6mg SC SOS, mximo 12mg 2n 24hrs. Pacientes que despiertan con una crisis
intensa (asegurese que no se trata de una badera roja) o que tienden a vomitar temprano
en sus crisis.

o Sumatriptan 20mg spray nasal (mximo 40mg en 24hrs) o zolmitriptan 5mg spray nasal
(mximo 10mg en 24hrs). Pacientes con nauseas o vmitos de menor intensidad.

o Eletriptan 40mg (maximo 80mg en 24hrs) o frovatriptan 2.5mg (mximo 5mg en 24hrs).
Recurrencia del episodio luego de tratamiento efectivo. En este contexto de puede asociar
naproxeno 550mg a sumatriptan 50-100mg (maximo 200mg en 24hrs).
o Almotriptan 12.5mg (mximo 25mg en 24hrs). Problemas con efectos secundarios con otros
triptanes (enrojecimiento facial, sensacion de calor, parestesias, disconfor mandibular y
torcico

Aquellos pacientes con nauses y/o vomitos asocie antiemeticos (domperidona 10mg VO SOS,
metoclopramida 10mg VO SOS u ondasentron 4mg SL SOS).

Ergotaminicos (0.5-2mg, mximo 6mg en 24hrs). Se utilizan en el tratamiento de las crisis de larga
duracin, en equellos pacientes que recuerren luego de una crisis o en migraas refractarias. De
forma general, no recomiendo su uso, ya que inducen cefalea y cefalea de rebote con el uso
frecuente. No utilizar antes de 24hrs del uso de un triptan

Contraindicaciones para el uso de triptanes y ergotaminicos. Enfermedad cerebro y cardiovascular,


enfermedad vascular perifrica, HTA no controlada, enfermedad isqumica intestinal, enfermedad
de Raynauds, sindromes de vasoconstriccion cerebral reversible, migraa basilar, enfermedad
heptica y/o renal severa, embarazo y lactancia, edad > 65 aos.

Tiramiento profilctico16,17. Adems del tratamiento farmacolgico, es necesario considerar otros


aspectos del manejo cuando se decide indicar un tratamiento profilctico. A saber: (1) reconocer
individualmente y evitar los potenciales desencadenantes, (2) llevar un calendario de crisis, (3) considerar
estrategias no farmacolgicas como terapias de relajacin, manejo del estrs, terapias cognitivas, etc, y
(4) expectativas del paciente. Desde el punto de vista farmacolgico considere los siguientes aspectos:
comorbilidades, efectos adversos, interaccin con otros frmacos y costo. La utilidad del tratamiento
preventivo se ejemplifica en la disminucin en 51% de las consultas ambulatorias y en 81% de las
consultas en servicios de urgencia, con disminucin de exmenes solicitados, 75% para TC y 88% para
RNM18. Otros beneficios del tratamiento incluyen: reduccin de la duracin de los ataques y de su
severidad, mejor respuesta a tratamientos agudos y mejor funcionalidad cotidiana.

Recuerde que los criterios para diagnosticar una migraa crnica (dolor de cabeza que dura > 4 horas en
> 15 das por mes, durante > 3 meses)1, pueden ser impracticables para el paciente. Por lo tanto,
considere el tratamiento profilctico en la siguientes situaciones tambin: (1) episodios recurrentes que
interfieren con las actividades cotidianas; (2) mas de 4 crisis por mes o mas de 8 das de cefalea al mes
(riesgo de cronificacin); (3) contraindicaciones, sobreuso, o efectos adversos de frmacos para manejo
agudo; y (4) preferencias del pacientes (deseo de tener la menor cantidad de crisis posibles)17.

Al iniciar el tratamiento considera las siguientes directrices:

Inicio de tratamiento con bajas dosis y ascenso progresivo, teniendo en cuenta efectos adversos.

Considere comorbilidades (referencia 21).

Efecto mximo del tratamiento puede ocurrir dentro de 2 a 6 meses.

Se considera el tratamiento efectivo si reduce en 50% la cantidad de crisis en 3 meses (importancia


de contar con un calendario de crisis).

Recuerde que los efectos adversos inciales pueden ceder posteriormente.

Estar atento a que la paciente se pueda embarazar o estar lactando.

Cundo retirar el tratamiento profilctico:

Desarrollo de efectos adversos o intolerancia.

El frmaco no muestra efecto ni siquiera parcial luego de 2 meses.


Adecuado control, lo cual significa que el paciento logro alivio satisfactorio por al menos 6 meses.
De todas formas, el tratamiento profilactico se recomienda por 6 a 9 meses.

Para el tratamiento se cuenta con frmacos antipilpticos, antidepresivos, beta bloqueadores, antagonistas
de canales de calcio, toxina botulnica, AINEs, y otros. Se revisaran algunos de los ms utilizados.

Beta bloqueradores:

o Propanolol 40-240mg c/8-12hrs.

o Metoprolol 100-200mg c/12-24hrs .

o Contraindicaiones: asma, EPOC, BAV, enfermedad de Raynaud, enfermedad vascular


periferica y DM severa.

o Efectos adversos: somnolencia, fatiga, trastornos del sueo, pesadillas, depresin,


alteraciones de memoria y alucinaciones. Hipotensin, bradicardia, intolerancia al ajercicio,
impotencia.

Antidepresivos:

o El efecto anti migraa se logra a dosis ms bajas y de forma ms temprana que el efecto
antidepresivo.

o Amitriptilina 10-200mg dia. Iniciar con 10mg VO pm.

Efectos adversos: boca seca, gusto metlico, epigastralgia, constipacion, mareos,


confusion, taquicardia, palpitaciones, vision borrosa y retencion urinaria. Aumento de
peso, hipotensin ortosttica, prolongacion QT, disminucin de umbral convulsivo.
Pacientes bipolares pueden pasar a hipomania o franca mania.

o Fluoxetina 10-40mg dia. Iniciar con 10mg VO am.

Efectos adversos: disfuncion sexual, ansiedad, insomnio, fatiga, temblor, anorexia,


nauseas, vomitos.

o Venlafaxina 25-225mg. Iniciar con 37.5mg am.

Efectos adversos: insomnio, nerviosismo, crisis epilpticas.

Antiepilpticos:

o cido valproico 500-2000mg da. Iniciar con 250-500mg dia.

Contraindicaciones: embarazo y antecedentes de enfermedad heptica crnica o


pancratitis.

Efectos adversos: aumento de peso, nauseas, vomitos, epigastralgia, temblor y


alopecia.

Control con pruebas hepticas y hemograma.

CEFALEA EN RACIMOS19,20. Considero que debe ser de manejo del especialista, pero se debe tener
conocimiento respecto al tratamiento agudo que consta de oxigeno 6-12 litros al 100% por 15-20 minutos
y triptanes (sumatriptn 6mg SC, sumtriptan 20mg intranasal o zolmitriptan 10mg intranasal)
CEFALEA POR ABUSO DE FARMACOS

La cefalea por abuso de frmacos (CpAF) se define como aquella cefalea que ocurre > 15 das al mes en
un paciente con una cefalea primaria pre-existente en relacin al uso > 3 meses de uno o ms frmacos
utilizados para el manejo sintomtico de las crisis6. Es importante que el 50% de los pacientes con una
cefalea primaria crnica tiene criterios para una CpAF, lo cual significa que el paciente puede tener dos
diagnsticos diferentes, por ejemplo migraa crnica y CpAF. Pero ms importante aun es el hecho de que
el tratamiento de la CpAF en esta situacin produce una mejora del paciente, incluso aumenta la
respuesta al tratamiento preventivo6.

La CpAF se clasifica segn el o los frmacos utilizados6:

Egotamnicos: > 10 dias al mes por > 3 meses.

Triptanes: 1 o ms triptanes en cualquier formulacin > 10 das al mes por > 3 meses.

Paracetamol, AAS, AINEs (uno o ms AINEs) u opidiodes (uno ms opioides): > 15 das al mes por >
3 meses.

Combinacin de analgsicos (uno o ms combinacin): > 10 das al mes por > 3 meses.

Multiples frmacos (cualquiera de los anteriores frmacos): en la suma total hay consumo > 10 das
al mes por > 3 meses, sin sobreuso individual de cada uno de ellos.

Multiples frmacos no recordados por el paciente (cualquiera de los anteriores frmacos): en la


suma total hay consumo > 10 das al mes por > 3 meses. La estimacin del uso no puede ser
calculada de forma real.

La prevalencia se estima en 1 a 3%, pero en centros especializados puede llegar a 27%21. Es ms


frecuente en el sexo femenino (3:1), en la edad media de la vida (menos frecuente en nios, adolescentes
y adultos mayores), en enfermedades psiquitricas, en pacientes obesos y en pacientes con bajo nivel
socioeconmico22. Es importante tener en cuenta que los pacientes con migraa episdica tienen una
tasa de cronificacin anual de 2.5% y que a medida que el paciente tiene ms crisis utiliza ms frmacos,
con lo cual aumenta la probabilidad de desarrollar CpAF22. Por otra parte, alguno de los factores de riesgo
de desarrollar una migraa crnica son compartidos con la CpAF (nmero elevado de crisis, 10-14 das al
mes; obesidad; depresin y ansiedad; poca respuesta al tratamiento)22. Finalmente, el uso de ciertos
frmacos tiene ms riesgo de desarrollar CpAF (opidoides y baritricos)22.

En Chile23, los pacientes con CpAF tienen el siguiente perfil: edad promedio 38.7 aos (rango 18-72); 80%
del sexo femenino; 77% tienen migraa sin aura; 18% tienen migraa con aura; 28% tienen antecedente
de depresin, 20% de ansiedad y 43% de insomnio. La mayora tuvo CpAF relacionada al uso de
ergotamnicos (70%, solo o asociado a AINEs o cafena), luego 40% exclusivamente a AINEs, 6.3% a
combinacin de frmacos y 5.4% solo a triptanes, lo cual contrasta con los pases Europeos que tiene ms
CpAF debido a triptanes (31%) y menos por ergotamnicos (4%)24.

TRATAMIENTO. Tiene como objetivo disminuir o eliminar el uso de frmacos para el manejo agudo y
disminuir la frecuencia e intensidad de los episodios de cefalea22. En trminos generales se parece al
tratamiento de la migraa crnica. Considere22,25:

Tratamiento no farmacolgico (educacin, tcnicas de relajacin, cambios de estilo de vida y evitar


descencadenantes).

Calendario de crisis que incluya el nmero y el tipo de frmacos utilizados.

Manejo de comorbilidades (obesidad, depresin, trastornos del sueo, etc).


Descontinuar frmacos utilizados. No hay consenso en una descontinuacin gradual vs abrupta.
Sugerencias:

o AINEs: suspencin gradual o abrupta y agregar un triptan de larga duracin SOS (naratriptan
2.5mg) < 10 veces al mes.

o Triptan y ergotamnicos: suspencin gradual o abrupta y agregar un AINE de larga duracin


SOS (naproxeno 550mg dos vees al da) < 10 veces al mes.

o Opioides: suspencin gradual y agregar un triptan de larga duracin SOS o un AINE de larga
duracin SOS < 10-15 veces al mes.

o Barbituricos: suspencin gradual o abrupta y agregar un triptan o un AINE SOS < 10 veces al
mes.

o Se puede utilizar terapia puente con prednisona VO (60mg por 2 dias, 40mg por 2 das y
20mg por 2 das) (26) y/o AINEs en aquellos pacientes sin abuso por AINEs (naproxeno
550mg c/12hrs, sugiero 3-5 dias).

Tratamiento preventivo en todos los pacientes (ver tratamiento profilactico para migraa)

CRITRIOS DE DERIVACIN

Los siguientes son los criterios de derivacin/evaluacin por especialidad:

Banderas rojas o signos de alarma. Engloba la mayoria de los criterios de evaluacin por
especialidad.

Primer episodio de migraa con aura.

Subtipos de migraa: tipo basilar, hemipljica, retinal (aura mono ocular o ceguera, seguida de
migraa tpica), status migraoso, aura persistente.

Sospecha de cefalea trigemino vascular (cefalea en racimos).

Pacientes embarazadas.

Respecto al tratamiento y seguimiento considere la derivacin a o evalucion por especialidad en las


siguientes situaciones:

o Cefalea tensional cronica: derive a especialidad luego de por lo menos haber intentado un o
dos tratamiento profilcticos.

o Migraa cronica: derive a especialidad luego de por lo menos haber intentado uno o dos
tratamientos.

Cefalea por abuso de farmacos. De todas formas, sugiero iniciar tratamiento y evaluar repuesta,
mientras considera elavuacin por especialidad.