Datos de la Referencia de paciente SIS

N DE OFICIO OFICIO N 09 - PSC - RSSCS - 2014

N DE OFICIO - PARA NARRATIVO OFICIO N 10 - PSC - RSSCS - 2014
FECHA QUE PRESENTA EXPEDIENTE A LA RED SUR Cusco 31 de ENERO del 2014
NRO DE FORMATO DE ATENCION DE TRASLADO (117) 110-13-59830310
EESS. ORIGEN PUESTO DE SALUD CCAPI
DESTINO CENTRO DE SALUD PARURO
NRO. DE FORMATO DE REFERENCIA 110-10-10725684
MOTIVO VIAJE TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS:
DEL (fecha de referencia) 1/26/2014
AL (fecha de retorno) 1/26/2014
N AFILIACION (incluya el lote) 110-2-44966482
Fecha de Nacimiento 2/28/1988
APaterno(Paciente) CRUZ
AMaterno(Paciente) MIRANDA
Nombre Completo del Paciente BEATRIZ
Edad 25
Hora de Salida 08:40
fecha de llegada al Hospital 1/26/2014
Hora de llegada al Hospital 12:26PM
Distancia (Km) Ida y Vuelta (COLOQUE SOLO EL NMERO) 190
Horas de Viaje Ida (COLOQUE SOLO NMERO) 4
Proveedor del Combustible (Grifo) GRIFO "LATINO SERVIS"
Numero de RUC 20400207489
Cantidad de Galones 15
Tipo de Combustible GASOLINA
Costo por Galon - Petroleo (12,30) ; Gasolina (11,0929) 15.1248
Unidad Movil CAMIONETA HILUX TOYOTA AMBULANCIA
Placa de la Unidad Movil SIN PLACA
Diagnostico de la Referencia1 TRABAJO DE PARTO PREMATURO
CIE 10 ....1 060.X
Diagnostico de la Referencia2 HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO
CIE 10 ....2 O13.X
Diagnostico de la Referencia3
CIE 10 ....3
N DE HISTORIA CLINICA PER-59A
PERSONAL QUE REFIERE MARIA ELENA QUISPE TARACAYA
RECORRIDO CCAPI - CUSCO - CCAPI

Datos del Personal de Salud Acompaante

NOMBRES Y APELLIDOS TEODORA CHALLCO QUISPE
Profesion TECNICO EN ENFERMERIA
DNI 24000038
NRO DE COLEGIATURA 0
Monto Viatico 0.00

Datos del Chofer

Nombre JOSE CUSIMAYTA TTITO
DNI 41416252
Cargo TECNICO EN TRANSPORTES
Monto Viatico 0.00
 RUC
GRIFO " LATINO SERVIS" 20400207489 GASOLINA
GRIFO " LATINO SERVIS" 20400207489 PETROLIO
OFICIO N 09 - PSC - RSSCS - 2014

Cusco 31 de ENERO del 2014

Seora.
Lic. Lourdes Abarca Arrambide.
Representante del Seguro Integral de Salud UDR-SIS Cusco
Presente.

Asunto :Solicita Reconocimiento de Gastos por Traslado de Emergencia por Referencia

De mi consideracion,

Por medio de la presente, me dirijo a usted para solicitar el Reconoccimiento de Traslados de Emergencia de Pacientes SIS de acuerdo al detalle siguiente:

Datos de la Unidad Ejecutora y EESS

NOMBRE DEL
UNIDAD EJECUTORA FORMATO DE ESTABLECIMIENTO NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DESTINO NRO. FORMATO
COD./DGTP
SOLICITANTE ATENCION SOLICITANTE DE LA REFERENCIA DE REFERENCIA

RED DE SERVICIOS DE
1322 110-13-59830310 PUESTO DE SALUD CCAPI CENTRO DE SALUD PARURO 110-10-10725684
SALUD CUSCO SUR

Datos del Benefiaciario

NRO. HISTORIA
COD AFILIACION SIS PLAN APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPONENTE
CLINICA
110-2-44966482 CRUZ MIRANDA BEATRIZ SUBSIDIADO PER-59A

Datos del Traslado

FECHA DE
MONTO MONTO
DIAGNOSTICO DE LA REFERENCIA CIE 10 INICIO TOTAL TRASLADOS
VIATICOS COMBUSTIBLE
(DD/MM/AA)

TRABAJO DE PARTO PREMATURO 060.X

HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO O13.X 1/26/2014 0.00 226.87 226.87

0 0

Datos del personal de Salud responsable de la atencin y Familiares que acompaan la referencia (Los datos del familiar son obligatorios en caso de solicitar pasajes y/o gastos de
alimentacin)

PROFESION/GRADO
NOMBRES Y APELLIDOS NRO. DE DNI NRO DE COLEGIATURA
DE PARENTESCO

TECNICO EN
TEODORA CHALLCO QUISPE 24000038 0
ENFERMERIA
TECNICO EN
JOSE CUSIMAYTA TTITO 41416252
TRANSPORTES

Es todo cuanto solicito a su despacho, para lo cual adjunto la documentacin necesaria

Atentamente

Firma y sello del Responsable EESS , Red o Unidad Ejecutora

 EPICRISIS
RCS-:

NOMBRE DE PACIENTE

CRUZ MIRANDA
Ap Paterno Ap. Materno

BEATRIZ
Nombre1

FECHA DE INGRESO: 1/26/2014 HORA: 08:40 N DE CAMA: 1

EMERGENCIA PER-59A 110-2-44966482

SERVICIO H CLINICA N DE AFIL/INS PLAN

DIAGNOSTICO DE INGRESO: CIE10

TRABAJO DE PARTO PREMATURO 060.X
HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO O13.X
0 0

RESUMEN

ANAMNESIS: Gestante de 36 Semanas, acude al establecimiento de salud acompaado de su esposo quienes refieren
que hace mas de 1 horas aproximadamente presenta dolores tipo trabajo de parto no perdida de liquido ni sangrado
refiere solo perdida de tapon mucoso, paciente que se encuentra con 36 semanas de gestacion por FUM Y ecografia por
ser de riesgo obstetrico se decide referir inmediatamente al hospital.
EXAMEN FISICO: AREG,LOTEP,
REN, REH; paciente estable, T: 36.1C, FR: 20', FC: 66' P.A.: 130/80mmhg; (PA Basal 100/70mmhg)Piel elastica tibia
turgente; Torax: Corazon: ruidos cardiacos ritmicos, normofoneticos, Pulmones: Murmullo vesicular audible en ambos
campos pulmonares. Abdomen: Utero ocupado por feto unico vivo Altura uterina 28cm LCF 152Xminuto dilatacion 4cm,
Borramiento 60% contracciones 1 en 10 minutos duracion de 15 segundos.

PROCEDIMIENTOS
NaCl 0,9% via.
Monitoreo de Presion arterial cada 30 minutos

MARIA ELENA QUISPE TARACAYA

Nombres y Apellidos
Sello, CMP y Firma
PERSONAL QUE REFIERE
 CONSUMO DE COMBUSTIBLE DE TRASLADO DE EMERGENCIA DE LOS INSCRITOS O
ASEGURADOS AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

DATOS DEL ASEGURADO

FECHA DE
NOMBRE COMPLETO EDAD CODIGO DE AFILIACION
NACIMIENTO

BEATRIZ CRUZ MIRANDA 2/28/1988 25 110-2-44966482

DATOS DE LA REFERENCIA

FECHA HORA ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN ESTABLECIMIENTO DE DESTINO

1/26/2014 08:40 PUESTO DE SALUD CCAPI CENTRO DE SALUD PARURO

CONSUMO DE COMBUSTIBLE
RECORRIDO KM VEHICULO PLACA

CCAPI - CUSCO - CCAPI 190 CAMIONETA HILUX TOYOTA AMBULANCIA SIN PLACA

CANTIDAD DE GALONES UTILIZADOS TIPO DE COMBUSTIBLE COSTO POR GALON TOTAL IMPORTE S/.

15 GALONES GASOLINA 15.1248 226.87

NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL PROVEEDOR RUC

GRIFO "LATINO SERVIS" 20400207489

Firma y Sello Firma y Sello

Jefe Oficina / Jefe del
Unidad de Seguros Establecimiento de Salud

Fecha: Cusco 31 de ENERO del 2014

 MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION DE SALUD - CUSCO
"CUSCO CAPITAL HISTORICA DEL PERU"

Cusco, RCS-:

DRSI. MEMO N - DG.

ASUNTO : AUTORIZACION DE VIAJE

A : Director Ejecutivo de Administracin

DE : Director Ejecutivo de la Red de Servicios de Salud Cusco Sur

Srvase disponer el viaje que a continuacin se detalla:

NOMBRES Y APELLIDOS: TEODORA CHALLCO QUISPE

CARGO: TECNICO EN ENFERMERIA NIVEL
LUGAR (Itinerario): PUESTO DE SALUD CCAPI - CENTRO DE SALUD PARURO - PUESTO DE SALUD
CCAPI
DURACION : 1 da(s), Del 1/26/2014 al 1/26/2014
MOTIVO DEL VIAJE :
TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: CRUZ MIRANDA BEATRIZ
NROAFIL: 110-2-44966482

El presente viaje en comisin de servicio se realiza con autorizacin de sta Direccin, y la persona indicada
deber presentar la Rendicin de Cuentas y el Informe de las actividades realizadas al trmino de su viaje de
acuerdo con las Normas Legales y vigentes.

Atentamente:
 REGION CUSCO
DIRECCION REGIONAL DE SALUD - CUSCO
DIRECCION DE ECONOMIA

PLANILLA DE VIATICOS
M N DIA MES AO
E
S
NOMBRES Y APELLIDOS: TEODORA CHALLCO QUISPE
CARGO: TECNICO EN ENFERMERIA RCS-:
SERVICIO DONDE LABORA: PUESTO DE SALUD CCAPI
MEMORANDUM N - 2014 - DG MOTIVO VIAJE:
TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: CRUZ MIRANDA BEATRIZ
NROAFIL: 110-2-44966482

DETALLE IMPORTE

DURACION: del 1/26/2014 al 1/26/2014

Por 1 dia(s) de viticos a S/. 0.00 diario 0.00
PUESTO DE SALUD CCAPI - CENTRO DE SALUD PARURO - PUESTO DE SALUD
Lugar CCAPI
Vehculo oficial N Marca: CAMIONETA HILUX TOYOTA AMBULANCIA
Personal acompaante:

PASAJES:
AEREOPUERTO
Movilidad Local Diaria: 0.00 0.00
Por. Das a S/. 0.00 diario 0.00
Otros:
TOTAL (En letras) NOVENTA Y SEIS CON 00/100 Nuevos soles

TOTAL S/. 0.00

Cantidad que recibo conforme, comprometindome a presentar la Rendicion de Cuentas y el Informe de las Actividades
realizadas dentro de cuatro (04) das siguientes al termino de mi viaje.

DIRECTOR DE ADMINISTRACION CONTADOR

FIRMA DEL VIAJERO

TEODORA CHALLCO QUISPE
DNI N 24000038
 MINISTERIO DE SALUD
RCS-:
RENDICION DE CUENTA POR COMISION DE SERVICIO
RINDIENTE
1.- Nombre y Apellidos TEODORA CHALLCO QUISPE
2.- Planilla de Viticos
3.- Comprobante de pago N

4.- Motivo de la Comisin TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: CRUZ MIRANDA BEATRIZ

NROAFIL: 110-2-44966482
5.- Fecha de salida 1/26/2014
6.- Fecha retorno 1/26/2014
DETALLE DEL GASTO
FECHA DOCUMENTO NUMERO RAZON SOCIAL IMPORTE

SUB TOTAL S/. 0.00

DECLARACION JURADA 0.00
TOTAL 0.00

DECLARACION JURADA

El usuario. TEODORA CHALLCO QUISPE con DNI N 24000038

declaro bajo juramento haber efectuado gastos por concepto de viticos, de los cuales no fue factible obtener los
comprobantes de pago que sustenten los mismo por la cantidad de:
Cantidad S/, 0.00 OCHENTA Y UNO CON 00/100 NUEVOS SOLES

TEODORA CHALLCO QUISPE

REVISADO V B JEFE
RINDIENTE
 DECLARACION JURADA DE GASTOS

CODIGO:

NOMBRE DE LA META :

SUB ACT./PRO COMPONEN MET CLASIFICACION DE GASTO PUBLICO

FUNCION PROC. F.F.
PROG Y TE A CG. GGG. MA. EG.

NOMBRE : TEODORA CHALLCO QUISPE

CARGO QUE DESEMPEA : TECNICO EN ENFERMERIA
CONDICION :

Traslado de Emergencia pacientes SIS CCAPI - CUSCO - CCAPI 1/26/2014

COMISION(Lugar y fecha) :

De conformidad con el articulo 71 de la Directiva de Tesoreria para el ao fiscal 2007, aprobada con la
Resolucion Directoral N 002-2007-EF/77.15; declaro bajo juramento haber realizado los gastos que detallo
a continuacion, de los cuales no me ha sido posible obtener el comprobante correspondiente

ESPECIFICA DEL
FECHA DETALLE IMPORTE
GASTO

Por Alimentacin trayecto EESS-Hosp.

1/26/2014 0.00 232122
Referencia-EESS

En fe de lo cual firmo la presente Declaracin Jurada

Cusco,______de______________del 2014

TEODORA CHALLCO QUISPE

DNI N: 24000038

JEFE INMEDIATO RESPONSABLE DE META

( DIRECTOR EJECUTIVO )
OFICIO N 10 - PSC - RSSCS - 2014
RCS-:
A REPRESENTANTE DE LA ODSIS

DE TEODORA CHALLCO QUISPE

Asunto : Informe Narrativo de Pacientes SIS

Por medio de la presente, me dirijo a usted para solicitar el Reconoccimiento de Traslados de Emergencia de
Pacientes SIS de acuerdo al detalle siguiente:

Datos del Paciente

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
CRUZ MIRANDA BEATRIZ

Datos del Benefiaciario

COD AFILIACION NOMBRE DE NOMBRE DEL FECHA DE

PLAN
SIS ESTABLECIMIENTO ORIGEN ESTABLECIMIENTO DESTINO TRASLADO

110-2-44966482 32201 PUESTO DE SALUD CCAPI CENTRO DE SALUD PARURO 1/26/2014

Datos del Traslado

DIAGNOSTICO DE LA REFERENCIA (CIE - 10)
TRABAJO DE PARTO PREMATURO 060.X

HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO O13.X

0 0

RESUMEN

se sale del p.s.ccapi a las 08: 40 horas del dia 26 de enero del 2014, se realiza monitoreo de paciente y evaluacion de
estado general cada 30 minutos por tratarse de un paciente gestante con factor de riesgo de trabajo de parto prematuro y
su presion elevada, no se evidencia descompensaciones y el paciente tolera adecuadamente el proceso de traslado. Se
produce el parto a horas 12:25 en trayecto llega con la emergencia al centro de salud de paruro a las 12:26 horas del dia
26 de enero del 2014 y fue recibido por medico de turno, posteriormente para su adecuada atencion como e
lalumbramiento y atencion inmediata de recien nacido se queda en obseravcion la paciente yel recien nacido.

Firma y sello del Acompaante

Firma y sello del Responsable del
TEODORA CHALLCO QUISPE
EESS, Red o Unidad Ejecutora
DNI: 24000038
 MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION DE SALUD - CUSCO
"CUSCO CAPITAL HISTORICA DEL PERU"

Cusco, RCS-:

DRSI. MEMO N - DG.

ASUNTO : AUTORIZACION DE VIAJE

A : Director Ejecutivo de Administracin

DE : Director Ejecutivo de la Red de Servicios de Salud Cusco Sur

Srvase disponer el viaje que a continuacin se detalla:

NOMBRES Y APELLIDOS: JOSE CUSIMAYTA TTITO

CARGO: TECNICO EN TRANSPORTES NIVEL

LUGAR (Itinerario): PUESTO DE SALUD CCAPI - CENTRO DE SALUD PARURO - PUESTO DE SALUD
CCAPI

DURACION : 1 da(s), Del 1/26/2014 al 1/26/2014

MOTIVO DEL VIAJE :
TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: CRUZ MIRANDA BEATRIZ
NROAFIL: 110-2-44966482

El presente viaje en comisin de servicio se realiza con autorizacin de sta Direccin, y la persona
indicada deber presentar la Rendicin de Cuentas y el Informe de las actividades realizadas al trmino
de su viaje de acuerdo con las Normas Legales y vigentes.

Atentamente:
 REGION CUSCO
DIRECCION REGIONAL DE SALUD - CUSCO
DIRECCION DE ECONOMIA

PLANILLA DE VIATICOS

N DIA MES AO

NOMBRES Y APELLIDOS: JOSE CUSIMAYTA TTITO

CARGO: TECNICO EN TRANSPORTES RCS-:
SERVICIO DONDE LABORA: PUESTO DE SALUD CCAPI
MEMORANDUM N - 2014 - DG MOTIVO VIAJE:
TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: CRUZ MIRANDA BEATRIZ
NROAFIL: 110-2-44966482

DETALLE IMPORTE

DURACION: del 1/26/2014 al 1/26/2014

Por 1 dia(s) de viticos a S/. 0.00 diario 0.00

Lugar PUESTO DE SALUD CCAPI - CENTRO DE SALUD PARURO - PUESTO DE SALUD CCAPI

Vehculo oficial N Marca: CAMIONETA HILUX TOYOTA AMBULANCIA

Personal acompaante:

PASAJES:
AEREOPUERTO
Movilidad Local Diaria: 0.00 0.00
Por. Das a S/. 0.00 diario 0.00
Otros:
TOTAL (En letras) NOVENTA Y SEIS CON 00/100 Nuevos soles

TOTAL S/. 0.00

Cantidad que recibo conforme, comprometindome a presentar la Rendicion de Cuentas y el Informe de

las Actividades realizadas dentro de cuatro (04) das siguientes al termino de mi viaje.

DIRECTOR DE ADMINISTRACION CONTADOR

FIRMA DEL VIAJERO

JOSE CUSIMAYTA TTITO
DNI N 41416252
 MINISTERIO DE SALUD
RCS-:
RENDICION DE CUENTA POR COMISION DE SERVICIO
RINDIENTE
1.- Nombre y Apellidos JOSE CUSIMAYTA TTITO
2.- Planilla de Viticos
3.- Comprobante de pago N

4.- Motivo de la Comisin TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: CRUZ MIRANDA BEATRIZ

NROAFIL: 110-2-44966482
5.- Fecha de salida 1/26/2014
6,- Fecha retorno 1/26/2014
DETALLE DEL GASTO
FECHA DOCUMENTO NUMERO RAZON SOCIAL IMPORTE

SUB TOTAL S/. 0.00

DECLARACION JURADA 0.00
TOTAL 0.00

DECLARACION JURADA

El usuario. JOSE CUSIMAYTA TTITO con DNI N 41416252

declaro bajo juramento haber efectuado gastos por concepto de viticos, de los cuales no fue factible obtener los
comprobantes de pago que sustenten los mismo por la cantidad de:

Cantidad S/, 0.00 OCHENTA Y UNO CON 00/100 NUEVOS SOLES

JOSE CUSIMAYTA TTITO

REVISADO V B JEFE
RINDIENTE
 DECLARACION JURADA DE GASTOS

CODIGO:

NOMBRE DE LA META :

SUB ACT./PRO COMPON ME CLASIFICACION DE GASTO PUBLICO

FUNCION PROC. F.F.
PROG Y ENTE TA CG. GGG. MA.

NOMBRE : JOSE CUSIMAYTA TTITO

CARGO QUE DESEMPEA : TECNICO EN TRANSPORTES
CONDICION :
Traslado de Emergencia pacientes
CCAPI - CUSCO - CCAPI 1/26/2014
COMISION(Lugar y fecha) : SIS

De conformidad con el articulo 71 de la Directiva de Tesoreria para el ao fiscal 2007, aprobada con la
Resolucion Directoral N 002-2007-EF/77.15; declaro bajo juramento haber realizado los gastos que detallo
a continuacion, de los cuales no me ha sido

ESPECIFICA DEL
FECHA DETALLE IMPORTE
GASTO

Por Alimentacin trayecto EESS-Hosp.

1/26/2014 0.00 232122
Referencia-EESS

En fe de lo cual firmo la presente Declaracin Jurada

Cusco,______de____________del 2014

JOSE CUSIMAYTA TTITO

DNI N: 41416252

JEFE INMEDIATO RESPONSABLE DE META

( DIRECTOR EJECUTIVO )
ASTO PUBLICO
EG.

probada con la
gastos que detallo

ESPECIFICA DEL
GASTO

232122
 INFORME DE COMISIN DE SERVICIOS
RCS-:
DATOS DEL CONDUCTOR

NOMBRE Y APELLIDOS : JOSE CUSIMAYTA TTITO

CARGO : TECNICO EN TRANSPORTES
EESS : PUESTO DE SALUD CCAPI

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE COMPLETO : CRUZ MIRANDA BEATRIZ
PLAN : 32201
EDAD : 25

TRANSFERENCIA

ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN : PUESTO DE SALUD CCAPI

ESTABLECIMIENTO DESTINO
FECHA Y HORA DE SALIDA
FECHA Y HORA DE LLEGADA
FECHA DE RETORNO
NOMBRE DEL PERSONAL DE SALUD QUE
ACOMPAA LA REFERENCIA
RECORRIDO IDA Y VUELTA
CANTIDAD DE GALONES
UNIDAD MOVIL
: CENTRO DE SALUD PARURO
: 1/26/2014 08:40
: 1/26/2014 12:26PM
: 1/26/2014
: TECNICO EN ENFERMERIA TEODORA CHALLCO QUISPE
: 380
: 23
: CAMIONETA HILUX TOYOTA AMBULANCIA

Es todo lo que informa para los fines correspondientes del caso

SELLO Y FIRMA DEL CHOFER

VB DEL JEFE JOSE CUSIMAYTA TTITO
DNI: 41416252