Datos de la Referencia de paciente SIS

N DE OFICIO OFICIO N 111 - PSC - RSSCS - 2014

N DE OFICIO - PARA NARRATIVO OFICIO N 112 - PSC - RSSCS - 2014
FECHA QUE PRESENTA EXPEDIENTE A LA RED SUR Cusco 23 de diciembre del 2014
NRO DE FORMATO DE ATENCION DE TRASLADO (117) 110-13-60609514
EESS. ORIGEN PUESTO DE SALUD CCAPI
DESTINO CENTRO DE SALUD PARURO
NRO. DE FORMATO DE REFERENCIA 110-13-50172821
MOTIVO VIAJE TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS:
DEL (fecha de referencia) 12/22/2014
AL (fecha de retorno) 12/23/2014
N AFILIACION (incluya el lote) 110-2-25075254
Fecha de Nacimiento 9/24/1978
APaterno(Paciente) ZAVALETA
AMaterno(Paciente) MONGE
Nombre Completo del Paciente FRANCISCO
Edad 73
Hora de Salida 15:30
fecha de llegada al Hospital 12/22/2014
Hora de llegada al Hospital 18:08
Distancia (Km) Ida y Vuelta (COLOQUE SOLO EL NMERO) 380
Horas de Viaje Ida (COLOQUE SOLO NMERO) 5
Proveedor del Combustible (Grifo) GRIFO "LATINO SERVIS"
Numero de RUC 20400207489
Cantidad de Galones 14
Tipo de Combustible PETROLEO
Costo por Galon - Petroleo (12,30) ; Gasolina (11,0929) 15.1248
Unidad Movil AMBULANCIA
Placa de la Unidad Movil EUD-044
Diagnostico de la Referencia1 GASTROENTERITIS
CIE 10 ....1 A09
Diagnostico de la Referencia2 DEPLESION DE VOLUMEN
CIE 10 ....2 E86
Diagnostico de la Referencia3 ESCARA DE PRESION
CIE 10 ....3 O149
N DE HISTORIA CLINICA CAJ-07
PERSONAL QUE REFIERE MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ
RECORRIDO CCAPI - PARURO - CCAPI

Datos del Personal de Salud Acompaante

NOMBRES Y APELLIDOS MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ
Profesion MEDICO
DNI 42461911
NRO DE COLEGIATURA 69185
Monto Viatico 0.00

Datos del Chofer

Nombre JOSE CUSIMAYTA TTITO
DNI 41416252
Cargo TECNICO EN TRANSPORTES
Monto Viatico 0.00
 RUC
GRIFO " LATINO SERVIS" 20400207489 GASOLINA
GRIFO " LATINO SERVIS" 20400207489 PETROLIO
OFICIO N 111 - PSC - RSSCS - 2014

Cusco 23 de diciembre del 2014

Seora.
Lic. Lourdes Abarca Arrambide.
Representante del Seguro Integral de Salud UDR-SIS Cusco
Presente.

Asunto :Solicita Reconocimiento de Gastos por Traslado de Emergencia por Referencia

De mi consideracion,

Por medio de la presente, me dirijo a usted para solicitar el Reconoccimiento de Traslados de Emergencia de Pacientes SIS de acuerdo al detalle siguiente:

Datos de la Unidad Ejecutora y EESS

NOMBRE DEL
UNIDAD EJECUTORA FORMATO DE ESTABLECIMIENTO NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DESTINO NRO. FORMATO
COD./DGTP
SOLICITANTE ATENCION SOLICITANTE DE LA REFERENCIA DE REFERENCIA

RED DE SERVICIOS DE
1322 110-13-60609514 PUESTO DE SALUD CCAPI CENTRO DE SALUD PARURO 110-13-50172821
SALUD CUSCO SUR

Datos del Benefiaciario

NRO. HISTORIA
COD AFILIACION SIS PLAN APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPONENTE
CLINICA
110-2-25075254 ZAVALETA MONGE FRANCISCO SUBSIDIADO CAJ-07

Datos del Traslado

FECHA DE
MONTO MONTO
DIAGNOSTICO DE LA REFERENCIA CIE 10 INICIO TOTAL TRASLADOS
VIATICOS COMBUSTIBLE
(DD/MM/AA)

GASTROENTERITIS A09

DEPLESION DE VOLUMEN E86 12/22/2014 0.00 211.75 211.75

ESCARA DE PRESION O149

Datos del personal de Salud responsable de la atencin y Familiares que acompaan la referencia (Los datos del familiar son obligatorios en caso de solicitar pasajes y/o gastos de
alimentacin)

PROFESION/GRADO
NOMBRES Y APELLIDOS NRO. DE DNI NRO DE COLEGIATURA
DE PARENTESCO

MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ MEDICO 42461911 69185

TECNICO EN
JOSE CUSIMAYTA TTITO 41416252
TRANSPORTES

Es todo cuanto solicito a su despacho, para lo cual adjunto la documentacin necesaria

Atentamente

Firma y sello del Responsable EESS , Red o Unidad Ejecutora

 EPICRISIS
RCS-:

NOMBRE DE PACIENTE

ZAVALETA MONGE
Ap Paterno Ap. Materno

FRANCISCO
Nombre1

FECHA DE INGRESO: 12/22/2014 HORA: 15:30 N DE CAMA: 1

EMERGENCIA CAJ-07 110-2-25075254 28757

SERVICIO H CLINICA N DE AFIL/INS PLAN

DIAGNOSTICO DE INGRESO: CIE10

GASTROENTERITIS A09
DEPLESION DE VOLUMEN E86
ESCARA DE PRESION O149

RESUMEN

ANAMNESIS: Paciente postrado, es traido por familiares, refiriendo que se resbalo hace 05 dias y sufriendo golpe en
cadera derecha q le limita la marcha. Hace 03 dias presenta deposiciones liquidas 05-06 veces al dia. Ademas de
epigastralgias, sensacion de alza termica y cefalea. Niega nauseas y vomitos. Actualmente paciente ingiere alimentos
en poca cantidad refierendo disminucion de apetito.

EXAMEN FISICO: FC: 72' P.A.: 90/60; AMEG, AMEH, LOTEP, mucosas oral seca, conjuntivas poco palidas. PIEL:
triguea, TCSC escaso, poco elastico, turgencia disminuida; se evidencia lesion eritematosa y excoriativa en la region
glutea. Ademas de equimosis de 20x15cm en cadera derecha. ABDOMEN: B/D, RHA incrementados, dolor a palpacion
en epigastrio. MMII: ejes simetricos, conservados, levemente hipotroficos, disminucion de fuerza en MMII derecho. Leve
dolor a palpacion en cadera derecha.

PROCEDIMIENTOS
SOLUCION POLIELECTROLITICA ; 500 CC A CHORRO, LUEGO 30 GTS X' MIN (I)

NaCl 0,9% A 45 GTS X' MIN (I-II)

AMPICILINA 1GR C/12HRS VEV
METRONIDAZOL 500 MG C/8HRS VO
HIOSCINA 1 AMP C/8HRS VEV
RANITIDINA 1 AMP C/12HRS VEV

MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ

Nombres y Apellidos
Sello, CMP y Firma
PERSONAL QUE REFIERE
 CONSUMO DE COMBUSTIBLE DE TRASLADO DE EMERGENCIA DE LOS INSCRITOS O
ASEGURADOS AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

DATOS DEL ASEGURADO

FECHA DE
NOMBRE COMPLETO EDAD CODIGO DE AFILIACION
NACIMIENTO

FRANCISCO ZAVALETA MONGE 9/24/1978 73 110-2-25075254

DATOS DE LA REFERENCIA

FECHA HORA ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN ESTABLECIMIENTO DE DESTINO

12/22/2014 15:30 PUESTO DE SALUD CCAPI CENTRO DE SALUD PARURO

CONSUMO DE COMBUSTIBLE
RECORRIDO KM VEHICULO PLACA

CCAPI - PARURO - CCAPI 380 AMBULANCIA EUD-044

CANTIDAD DE GALONES UTILIZADOS TIPO DE COMBUSTIBLE COSTO POR GALON TOTAL IMPORTE S/.

14 GALONES PETROLEO 15.1248 211.75

NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL PROVEEDOR RUC

GRIFO "LATINO SERVIS" 20400207489

Firma y Sello Firma y Sello

Jefe Oficina / Jefe del
Unidad de Seguros Establecimiento de Salud

Fecha: Cusco 23 de diciembre del 2014

 MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION DE SALUD - CUSCO
"CUSCO CAPITAL HISTORICA DEL PERU"

Cusco, RCS-:

DRSI. MEMO N - DG.

ASUNTO : AUTORIZACION DE VIAJE

A : Director Ejecutivo de Administracin

DE : Director Ejecutivo de la Red de Servicios de Salud Cusco Sur

Srvase disponer el viaje que a continuacin se detalla:

NOMBRES Y APELLIDOS: MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ

CARGO: MEDICO NIVEL
LUGAR (Itinerario): PUESTO DE SALUD CCAPI - CENTRO DE SALUD PARURO - PUESTO DE SALUD
CCAPI
DURACION : 1 da(s), Del 12/22/2014 al 12/23/2014
MOTIVO DEL VIAJE :
TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: ZAVALETA MONGE FRANCISCO
NROAFIL: 110-2-25075254

El presente viaje en comisin de servicio se realiza con autorizacin de sta Direccin, y la persona indicada
deber presentar la Rendicin de Cuentas y el Informe de las actividades realizadas al trmino de su viaje de
acuerdo con las Normas Legales y vigentes.

Atentamente:
 REGION CUSCO
DIRECCION REGIONAL DE SALUD - CUSCO
DIRECCION DE ECONOMIA

PLANILLA DE VIATICOS
M N DIA MES AO
E
S
NOMBRES Y APELLIDOS: MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ
CARGO: MEDICO RCS-:
SERVICIO DONDE LABORA: PUESTO DE SALUD CCAPI
MEMORANDUM N - 2014 - DG MOTIVO VIAJE:
TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: ZAVALETA MONGE FRANCISCO
NROAFIL: 110-2-25075254

DETALLE IMPORTE

DURACION: del 12/22/2014 al 12/23/2014

Por 1 dia(s) de viticos a S/. 0.00 diario 0.00
PUESTO DE SALUD CCAPI - CENTRO DE SALUD PARURO - PUESTO DE SALUD
Lugar CCAPI
Vehculo oficial N Marca: AMBULANCIA
Personal acompaante:

PASAJES:
AEREOPUERTO
Movilidad Local Diaria: 0.00 0.00
Por. Das a S/. 0.00 diario 0.00
Otros:
TOTAL (En letras) NOVENTA Y SEIS CON 00/100 Nuevos soles

TOTAL S/. 0.00

Cantidad que recibo conforme, comprometindome a presentar la Rendicion de Cuentas y el Informe de las Actividades
realizadas dentro de cuatro (04) das siguientes al termino de mi viaje.

DIRECTOR DE ADMINISTRACION CONTADOR

FIRMA DEL VIAJERO

MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ
DNI N 42461911
 MINISTERIO DE SALUD
RCS-:
RENDICION DE CUENTA POR COMISION DE SERVICIO
RINDIENTE
1.- Nombre y Apellidos MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ
2.- Planilla de Viticos
3.- Comprobante de pago N

4.- Motivo de la Comisin TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: ZAVALETA MONGE FRANCISCO

NROAFIL: 110-2-25075254
5.- Fecha de salida 12/22/2014
6.- Fecha retorno 12/23/2014
DETALLE DEL GASTO
FECHA DOCUMENTO NUMERO RAZON SOCIAL IMPORTE

11/29/2014 BOLETA DE VENTA 605 RESTAURAND "YARETH" 45.00

11/30/2014 BOLETA DE VENTA 10942 HOSPEDAJE "SAN JACINTO" 40.00

SUB TOTAL S/. 85.00

DECLARACION JURADA -85.00
TOTAL 0.00

DECLARACION JURADA

El usuario. MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ con DNI N 42461911

declaro bajo juramento haber efectuado gastos por concepto de viticos, de los cuales no fue factible obtener los
comprobantes de pago que sustenten los mismo por la cantidad de:
Cantidad S/, -85.00 OCHENTA YY CINCO 00/100 NUEVOS SOLES

MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ

REVISADO V B JEFE
RINDIENTE
 DECLARACION JURADA DE GASTOS

CODIGO:

NOMBRE DE LA META :

SUB ACT./PRO COMPONEN MET CLASIFICACION DE GASTO PUBLICO

FUNCION PROC. F.F.
PROG Y TE A CG. GGG. MA. EG.

NOMBRE : MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ

CARGO QUE DESEMPEA : MEDICO
CONDICION :

Traslado de Emergencia pacientes SIS CCAPI - PARURO - CCAPI 12/23/2014

COMISION(Lugar y fecha) :

De conformidad con el articulo 71 de la Directiva de Tesoreria para el ao fiscal 2007, aprobada con la
Resolucion Directoral N 002-2007-EF/77.15; declaro bajo juramento haber realizado los gastos que detallo
a continuacion, de los cuales no me ha sido posible obtener el comprobante correspondiente

ESPECIFICA DEL
FECHA DETALLE IMPORTE
GASTO

Por Alimentacin trayecto EESS-Hosp.

12/23/2014 -85.00 232122
Referencia-EESS

En fe de lo cual firmo la presente Declaracin Jurada

Cusco,______de______________del 2014

MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ

DNI N: 42461911

JEFE INMEDIATO RESPONSABLE DE META

( DIRECTOR EJECUTIVO )
OFICIO N 112 - PSC - RSSCS - 2014
RCS-:
A REPRESENTANTE DE LA ODSIS

DE MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ

Asunto : Informe Narrativo de Pacientes SIS

Por medio de la presente, me dirijo a usted para solicitar el Reconoccimiento de Traslados de Emergencia de
Pacientes SIS de acuerdo al detalle siguiente:

Datos del Paciente

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
ZAVALETA MONGE FRANCISCO

Datos del Benefiaciario

COD AFILIACION NOMBRE DE NOMBRE DEL FECHA DE

PLAN
SIS ESTABLECIMIENTO ORIGEN ESTABLECIMIENTO DESTINO TRASLADO

110-2-25075254 28757 PUESTO DE SALUD CCAPI CENTRO DE SALUD PARURO 12/22/2014

Datos del Traslado

DIAGNOSTICO DE LA REFERENCIA (CIE - 10)
GASTROENTERITIS A09

DEPLESION DE VOLUMEN E86

ESCARA DE PRESION O149

RESUMEN

Se inicia el proceso de referencia con el traslado del paciente de nuestro servicio de topico a la ambulancia tomando las
medidas respectivas para el traslado de este tipo de pacientes. se inicia la salida del PS CCAPI a horas 15:00horas , con
el monitereo respectivo del paciente cada 1 hora, ademas cabe precisar que el el transcurso de nuestro viaje se detuvo la
ambulacia para permeabilizar via del paciente, el cual se realiz sin ningun incoveniente con una duracion de 08 min y
luego se continuo el viaje rumbo hacia el Establecimiento de Salud destino de referencia. Llegando al Centro de Salud de
Paruro a horas 18:08 pm. siendo el paciente recepcionado y atendido por la medico de turno del servicio de medicina.

Firma y sello del Acompaante

Firma y sello del Responsable del
MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ
EESS, Red o Unidad Ejecutora
DNI: 42461911
 MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION DE SALUD - CUSCO
"CUSCO CAPITAL HISTORICA DEL PERU"

Cusco, RCS-:

DRSI. MEMO N - DG.

ASUNTO : AUTORIZACION DE VIAJE

A : Director Ejecutivo de Administracin

DE : Director Ejecutivo de la Red de Servicios de Salud Cusco Sur

Srvase disponer el viaje que a continuacin se detalla:

NOMBRES Y APELLIDOS: JOSE CUSIMAYTA TTITO

CARGO: TECNICO EN TRANSPORTES NIVEL

LUGAR (Itinerario): PUESTO DE SALUD CCAPI - CENTRO DE SALUD PARURO - PUESTO DE SALUD
CCAPI

DURACION : 1 da(s), Del 12/22/2014 al 12/23/2014

MOTIVO DEL VIAJE :
TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: ZAVALETA MONGE FRANCISCO
NROAFIL: 110-2-25075254

El presente viaje en comisin de servicio se realiza con autorizacin de sta Direccin, y la persona
indicada deber presentar la Rendicin de Cuentas y el Informe de las actividades realizadas al trmino
de su viaje de acuerdo con las Normas Legales y vigentes.

Atentamente:
 REGION CUSCO
DIRECCION REGIONAL DE SALUD - CUSCO
DIRECCION DE ECONOMIA

PLANILLA DE VIATICOS

N DIA MES AO

NOMBRES Y APELLIDOS: JOSE CUSIMAYTA TTITO

CARGO: TECNICO EN TRANSPORTES RCS-:
SERVICIO DONDE LABORA: PUESTO DE SALUD CCAPI
MEMORANDUM N - 2014 - DG MOTIVO VIAJE:
TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: ZAVALETA MONGE FRANCISCO
NROAFIL: 110-2-25075254

DETALLE IMPORTE

DURACION: del 12/22/2014 al 12/23/2014

Por 1 dia(s) de viticos a S/. 0.00 diario 0.00

Lugar PUESTO DE SALUD CCAPI - CENTRO DE SALUD PARURO - PUESTO DE SALUD CCAPI

Vehculo oficial N Marca: AMBULANCIA

Personal acompaante:

PASAJES:
AEREOPUERTO
Movilidad Local Diaria: 0.00 0.00
Por. Das a S/. 0.00 diario 0.00
Otros:
TOTAL (En letras) NOVENTA Y SEIS CON 00/100 Nuevos soles

TOTAL S/. 0.00

Cantidad que recibo conforme, comprometindome a presentar la Rendicion de Cuentas y el Informe de

las Actividades realizadas dentro de cuatro (04) das siguientes al termino de mi viaje.

DIRECTOR DE ADMINISTRACION CONTADOR

FIRMA DEL VIAJERO

JOSE CUSIMAYTA TTITO
DNI N 41416252
 MINISTERIO DE SALUD
RCS-:
RENDICION DE CUENTA POR COMISION DE SERVICIO
RINDIENTE
1.- Nombre y Apellidos JOSE CUSIMAYTA TTITO
2.- Planilla de Viticos
3.- Comprobante de pago N

4.- Motivo de la Comisin TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: ZAVALETA MONGE FRANCISCO

NROAFIL: 110-2-25075254
5.- Fecha de salida 12/22/2014
6,- Fecha retorno 12/23/2014
DETALLE DEL GASTO
FECHA DOCUMENTO NUMERO RAZON SOCIAL IMPORTE

11/29/2014 BOLETA DE VENTA 26820 POLLERIA "GRIMALDOS" 48.00

11/30/2014 BOLETA DE VENTA 10943 HOSPEDAJE "SAN JACINTO" 40.00

SUB TOTAL S/. 88.00

DECLARACION JURADA -88.00
TOTAL 0.00

DECLARACION JURADA

El usuario. JOSE CUSIMAYTA TTITO con DNI N 41416252

declaro bajo juramento haber efectuado gastos por concepto de viticos, de los cuales no fue factible obtener los
comprobantes de pago que sustenten los mismo por la cantidad de:

Cantidad S/, -88.00 OCHENTA YY OCHO CON 00/100 NUEVOS SOLES

JOSE CUSIMAYTA TTITO

REVISADO V B JEFE
RINDIENTE
 DECLARACION JURADA DE GASTOS

CODIGO:

NOMBRE DE LA META :

SUB ACT./PRO COMPON ME CLASIFICACION DE GASTO PUBLICO

FUNCION PROC. F.F.
PROG Y ENTE TA CG. GGG. MA.

NOMBRE : JOSE CUSIMAYTA TTITO

CARGO QUE DESEMPEA : TECNICO EN TRANSPORTES
CONDICION :
Traslado de Emergencia pacientes
CCAPI - PARURO - CCAPI 12/23/2014
COMISION(Lugar y fecha) : SIS

De conformidad con el articulo 71 de la Directiva de Tesoreria para el ao fiscal 2007, aprobada con la
Resolucion Directoral N 002-2007-EF/77.15; declaro bajo juramento haber realizado los gastos que detallo
a continuacion, de los cuales no me ha sido

ESPECIFICA DEL
FECHA DETALLE IMPORTE
GASTO

Por Alimentacin trayecto EESS-Hosp.

12/23/2014 -88.00 232122
Referencia-EESS

En fe de lo cual firmo la presente Declaracin Jurada

Cusco,______de____________del 2014

JOSE CUSIMAYTA TTITO

DNI N: 41416252

JEFE INMEDIATO RESPONSABLE DE META

( DIRECTOR EJECUTIVO )
ASTO PUBLICO
EG.

probada con la
gastos que detallo

ESPECIFICA DEL
GASTO

232122
 INFORME DE COMISIN DE SERVICIOS
RCS-:
DATOS DEL CONDUCTOR

NOMBRE Y APELLIDOS : JOSE CUSIMAYTA TTITO

CARGO : TECNICO EN TRANSPORTES
EESS : PUESTO DE SALUD CCAPI

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE COMPLETO : ZAVALETA MONGE FRANCISCO
PLAN : 28757
EDAD : 73

TRANSFERENCIA

ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN : PUESTO DE SALUD CCAPI

ESTABLECIMIENTO DESTINO : CENTRO DE SALUD PARURO
FECHA Y HORA DE SALIDA : 12/22/2014 15:30
FECHA Y HORA DE LLEGADA : 12/22/2014 18:08
FECHA DE RETORNO : 12/23/2014
NOMBRE DEL PERSONAL DE SALUD QUE
: MEDICO MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ
ACOMPAA LA REFERENCIA
RECORRIDO IDA Y VUELTA : 380
CANTIDAD DE GALONES : 23
UNIDAD MOVIL : AMBULANCIA

Es todo lo que informa para los fines correspondientes del caso

SELLO Y FIRMA DEL CHOFER

VB DEL JEFE JOSE CUSIMAYTA TTITO
DNI: 41416252