Datos de la Referencia de paciente SIS

N DE OFICIO OFICIO N 007 - PSC - RSSCS - 2015

N DE OFICIO - PARA NARRATIVO OFICIO N 008- PSC - RSSCS - 2015
FECHA QUE PRESENTA EXPEDIENTE A LA RED SUR Cusco 06 de Marzo del 2015
NRO DE FORMATO DE ATENCION DE TRASLADO (117) 110-14-64828452
EESS. ORIGEN PUESTO DE SALUD CCAPI
DESTINO HOSPITAL ANTONIO LORENA DEL CUSCO
NRO. DE FORMATO DE REFERENCIA 110-12-10725537
MOTIVO VIAJE TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS:
DEL (fecha de referencia) 2/20/2015
AL (fecha de retorno) 2/21/2015
N AFILIACION (incluya el lote) 110-2-25065417
Fecha de Nacimiento 11/27/1962
APaterno(Paciente) CONDORHUACHO
AMaterno(Paciente) VALDEIGLESIAS
Nombre Completo del Paciente FACUNDA
Edad 53 AOS
Hora de Salida 17:00
fecha de llegada al Hospital 2/21/2015
Hora de llegada al Hospital 00:43 HRS
Distancia (Km) Ida y Vuelta (COLOQUE SOLO EL NMERO) 380
Horas de Viaje Ida (COLOQUE SOLO NMERO) 7
Proveedor del Combustible (Grifo) JACQUELINE
Numero de RUC 973203358
Cantidad de Galones 14
Tipo de Combustible PETROLEO
Costo por Galon - Petroleo (13,731) ; Gasolina (11,0929) 13.731
Unidad Movil AMBULANCIA
Placa de la Unidad Movil EUD-044
Diagnostico de la Referencia1 QUISTE OVARICO A PEDICULO TORCIDO
CIE 10 ....1 N835
Diagnostico de la Referencia2 SINDROME TUMORAL PELVICO
CIE 10 ....2 D487
Diagnostico de la Referencia3
CIE 10 ....3
N DE HISTORIA CLINICA CAL 48A
PERSONAL QUE REFIERE MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ
RECORRIDO CCAPI - CUSCO - CCAPI

Datos del Personal de Salud Acompaante

NOMBRES Y APELLIDOS MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ
Profesion MEDICO
DNI 42461911
NRO DE COLEGIATURA 69185
Monto Viatico 128.00

Datos del Chofer

Nombre JOSE CUSIMAYTA TTITO
DNI 41416252
Cargo TECNICO EN TRANSPORTES
Monto Viatico 128.00
 RUC
GRIFO " LATINO SERVIS" 20400207489 GASOLINA
GRIFO " LATINO SERVIS" 20400207489 PETROLIEO
OFICIO N 007 - PSC - RSSCS - 2015

Cusco 06 de Marzo del 2015

Seora.
Lic. Lourdes Abarca Arrambide.
Representante del Seguro Integral de Salud UDR-SIS Cusco
Presente.

Asunto :Solicita Reconocimiento de Gastos por Traslado de Emergencia por Referencia

De mi consideracion,

Por medio de la presente, me dirijo a usted para solicitar el Reconoccimiento de Traslados de Emergencia de Pacientes SIS de acuerdo al detalle siguiente:

Datos de la Unidad Ejecutora y EESS

NOMBRE DEL
UNIDAD EJECUTORA FORMATO DE ESTABLECIMIENTO NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DESTINO NRO. FORMATO
COD./DGTP
SOLICITANTE ATENCION SOLICITANTE DE LA REFERENCIA DE REFERENCIA

RED DE SERVICIOS DE
1322 110-14-64828452 PUESTO DE SALUD CCAPI HOSPITAL ANTONIO LORENA DEL CUSCO 110-12-10725537
SALUD CUSCO SUR

Datos del Benefiaciario

NRO. HISTORIA
COD AFILIACION SIS PLAN APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPONENTE
CLINICA
110-2-25065417 CONDORHUACHO VALDEIGLESIAS FACUNDA SUBSIDIADO CAL 48A

Datos del Traslado

FECHA DE
MONTO MONTO
DIAGNOSTICO DE LA REFERENCIA CIE 10 INICIO TOTAL TRASLADOS
VIATICOS COMBUSTIBLE
(DD/MM/AA)

QUISTE OVARICO A PEDICULO TORCIDO N835

SINDROME TUMORAL PELVICO D487 2/20/2015 256.00 192.23 448.23

0 0

Datos del personal de Salud responsable de la atencin y Familiares que acompaan la referencia (Los datos del familiar son obligatorios en caso de solicitar pasajes y/o gastos de
alimentacin)

PROFESION/GRADO
NOMBRES Y APELLIDOS NRO. DE DNI NRO DE COLEGIATURA
DE PARENTESCO

MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ MEDICO 42461911 69185

TECNICO EN
JOSE CUSIMAYTA TTITO 41416252
TRANSPORTES

Es todo cuanto solicito a su despacho, para lo cual adjunto la documentacin necesaria

Atentamente

Firma y sello del Responsable EESS , Red o Unidad Ejecutora

 EPICRISIS
RCS-:

NOMBRE DE PACIENTE

CONDORHUACHO VALDEIGLESIAS
Ap Paterno Ap. Materno

FACUNDA
Nombre1

FECHA DE INGRESO: 2/20/2015 HORA: 17:00 N DE CAMA: 1

EMERGENCIA CAL 48A 110-2-25065417 22977

SERVICIO H CLINICA N DE AFIL/INS PLAN

DIAGNOSTICO DE INGRESO: CIE10

QUISTE OVARICO A PEDICULO TORCIDO N835
SINDROME TUMORAL PELVICO D487
0 0

RESUMEN

ANAMNESIS: Paciente es traido por familiares a EESS, refiendo dolor colico desde las 6:00 hrs aproximadamente.
Vomitos en dos oportunidades. Tambien refiere que dolor es mas agudo en fosa iliaca izquierda.
EXAMEN FISICO:
T 36.1 C, P/A 90/60 mm/Hg, FR 22 x min, FC 72 x min. AMEG, LOTEP, paciente quejumbrosa, en posicion antalgica.
TORAX: Murmullo vesicular pasa ACP, ABDOMEN: B/D, RHA (+), leve dolor en mesogastrio a palpacion. Se evidencia
masa de 2x3 cm en FII, de forma ovoidea, blanda, movil, dolor intenso a palpacion superficial y profunda en dicha
region.

PROCEDIMIENTOS
NaCl 0.9 % VIA
Diclofenaco 75 mg + dexametasona 4 mg . IM c/6 hrs
Metamizol 1 g IM/STAT

MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ

Nombres y Apellidos
Sello, CMP y Firma
PERSONAL QUE REFIERE
 CONSUMO DE COMBUSTIBLE DE TRASLADO DE EMERGENCIA DE LOS INSCRITOS O
ASEGURADOS AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

DATOS DEL ASEGURADO

FECHA DE
NOMBRE COMPLETO EDAD CODIGO DE AFILIACION
NACIMIENTO

FACUNDA CONDORHUACHO VALDEIGLESIAS 11/27/1962 53 AOS 110-2-25065417

DATOS DE LA REFERENCIA

FECHA HORA ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN ESTABLECIMIENTO DE DESTINO

HOSPITAL ANTONIO LORENA

2/20/2015 17:00 PUESTO DE SALUD CCAPI
DEL CUSCO

CONSUMO DE COMBUSTIBLE
RECORRIDO KM VEHICULO PLACA

CCAPI - CUSCO - CCAPI 380 AMBULANCIA EUD-044

CANTIDAD DE GALONES UTILIZADOS TIPO DE COMBUSTIBLE COSTO POR GALON TOTAL IMPORTE S/.

14 GALONES PETROLEO 13.731 192.23

NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL PROVEEDOR RUC

JACQUELINE 973203358

Firma y Sello Firma y Sello

Jefe Oficina / Jefe del
Unidad de Seguros Establecimiento de Salud

Fecha: Cusco 06 de Marzo del 2015

 MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION DE SALUD - CUSCO
"CUSCO CAPITAL HISTORICA DEL PERU"

Cusco, RCS-:

DRSI. MEMO N - DG.

ASUNTO : AUTORIZACION DE VIAJE

A : Director Ejecutivo de Administracin

DE : Director Ejecutivo de la Red de Servicios de Salud Cusco Sur

Srvase disponer el viaje que a continuacin se detalla:

NOMBRES Y APELLIDOS: MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ

CARGO: MEDICO NIVEL
LUGAR (Itinerario): PUESTO DE SALUD CCAPI - HOSPITAL ANTONIO LORENA DEL CUSCO - PUESTO
DE SALUD CCAPI
DURACION : 1 da(s), Del 2/20/2015 al 2/21/2015
MOTIVO DEL VIAJE :
TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: CONDORHUACHO VALDEIGLESIAS FACUNDA
NROAFIL: 110-2-25065417

El presente viaje en comisin de servicio se realiza con autorizacin de sta Direccin, y la persona indicada
deber presentar la Rendicin de Cuentas y el Informe de las actividades realizadas al trmino de su viaje de
acuerdo con las Normas Legales y vigentes.

Atentamente:
 REGION CUSCO
DIRECCION REGIONAL DE SALUD - CUSCO
DIRECCION DE ECONOMIA

PLANILLA DE VIATICOS
M N DIA MES AO
E
S
NOMBRES Y APELLIDOS: MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ
CARGO: MEDICO RCS-:
SERVICIO DONDE LABORA: PUESTO DE SALUD CCAPI
MEMORANDUM N - 2014 - DG MOTIVO VIAJE:
TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: CONDORHUACHO VALDEIGLESIAS FACUNDA
NROAFIL: 110-2-25065417

DETALLE IMPORTE

DURACION: del 2/20/2015 al 2/21/2015

Por 1 dia(s) de viticos a S/. 128.00 diario 128.00
PUESTO DE SALUD CCAPI - HOSPITAL ANTONIO LORENA DEL CUSCO -
Lugar PUESTO DE SALUD CCAPI
Vehculo oficial N Marca: AMBULANCIA
Personal acompaante:

PASAJES:
AEREOPUERTO
Movilidad Local Diaria: 0.00 0.00
Por. Das a S/. 0.00 diario 0.00
Otros:
TOTAL (En letras) CIENTO VEINTIOCHO CON 00/100 Nuevos soles

TOTAL S/. 128.00

Cantidad que recibo conforme, comprometindome a presentar la Rendicion de Cuentas y el Informe de las Actividades
realizadas dentro de cuatro (04) das siguientes al termino de mi viaje.

DIRECTOR DE ADMINISTRACION CONTADOR

FIRMA DEL VIAJERO

MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ
DNI N 42461911
 MINISTERIO DE SALUD
RCS-:
RENDICION DE CUENTA POR COMISION DE SERVICIO
RINDIENTE
1.- Nombre y Apellidos MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ
2.- Planilla de Viticos
3.- Comprobante de pago N
TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: CONDORHUACHO VALDEIGLESIAS
4.- Motivo de la Comisin
FACUNDA
NROAFIL: 110-2-25065417
5.- Fecha de salida 2/20/2015
6.- Fecha retorno 2/21/2015
DETALLE DEL GASTO
FECHA DOCUMENTO NUMERO RAZON SOCIAL IMPORTE

2/21/2015 BOLETA DE VENTA 114 TORCASA HOSTAL 40.00

2/21/2015 BOLETA DE VENTA 55 CAFETIN ANDINA 50.00

SUB TOTAL S/. 90.00

DECLARACION JURADA 38.00
TOTAL 128.00

DECLARACION JURADA

El usuario. MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ con DNI N 42461911

declaro bajo juramento haber efectuado gastos por concepto de viticos, de los cuales no fue factible obtener los
comprobantes de pago que sustenten los mismo por la cantidad de:
Cantidad S/, 38.00 TREINTIOCHO CON 00/100 NUEVOS SOLES

MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ

REVISADO V B JEFE
RINDIENTE
 DECLARACION JURADA DE GASTOS

CODIGO:

NOMBRE DE LA META :

SUB ACT./PRO COMPONEN MET CLASIFICACION DE GASTO PUBLICO

FUNCION PROC. F.F.
PROG Y TE A CG. GGG. MA. EG.

NOMBRE : MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ

CARGO QUE DESEMPEA : MEDICO
CONDICION :

Traslado de Emergencia pacientes SIS CCAPI - CUSCO - CCAPI 2/21/2015

COMISION(Lugar y fecha) :

De conformidad con el articulo 71 de la Directiva de Tesoreria para el ao fiscal 2007, aprobada con la
Resolucion Directoral N 002-2007-EF/77.15; declaro bajo juramento haber realizado los gastos que detallo
a continuacion, de los cuales no me ha sido posible obtener el comprobante correspondiente

ESPECIFICA DEL
FECHA DETALLE IMPORTE
GASTO

Por Alimentacin trayecto EESS-Hosp.

2/21/2015 38.00 232122
Referencia-EESS

En fe de lo cual firmo la presente Declaracin Jurada

Cusco,______de______________del 2015

MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ

DNI N: 42461911

JEFE INMEDIATO RESPONSABLE DE META

( DIRECTOR EJECUTIVO )
OFICIO N 008- PSC - RSSCS - 2015
RCS-:
A REPRESENTANTE DE LA ODSIS

DE MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ

Asunto : Informe Narrativo de Pacientes SIS

Por medio de la presente, me dirijo a usted para solicitar el Reconoccimiento de Traslados de Emergencia de
Pacientes SIS de acuerdo al detalle siguiente:

Datos del Paciente

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
CONDORHUACHO VALDEIGLESIAS FACUNDA

Datos del Benefiaciario

COD AFILIACION NOMBRE DE NOMBRE DEL FECHA DE

PLAN
SIS ESTABLECIMIENTO ORIGEN ESTABLECIMIENTO DESTINO TRASLADO

110-2-25065417 22977 PUESTO DE SALUD CCAPI HOSPITAL ANTONIO LORENA DEL CUSCO 2/20/2015

Datos del Traslado

DIAGNOSTICO DE LA REFERENCIA (CIE - 10)
QUISTE OVARICO A PEDICULO TORCIDO N835

SINDROME TUMORAL PELVICO D487

0 0

RESUMEN

Se inicia el proceso de referencia con el traslado del paciente de nuestro servicio de topico a la ambulancia tomando las
medidas respectivas para el traslado de este tipo de pacientes. se inicia la salida del PS CCAPI a horas 17:00 horas , con
el monitereo respectivo del paciente cada 2 horaS, ademas cabe precisar que el el transcurso de nuestro viaje se detuvo
la ambulacia en 04 oportunidades para la evaluacion respectiva de la paciente, la cual se realiz sin ningun incoveniente
con una duracion de 08 min cada uno aproximadamente y luego se continuo el viaje rumbo hacia el hospital destino de
referencia. Llegando al Hospital Antonio Lorena del Cusco a horas 00:43 hrs del dia 21-02-15. siendo la paciente
recepcionado y atendido por la medico de turno del servicio de GINECOLOGIA -EMERGENCIA.

Firma y sello del Acompaante

Firma y sello del Responsable del
MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ
EESS, Red o Unidad Ejecutora
DNI: 42461911
 MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION DE SALUD - CUSCO
"CUSCO CAPITAL HISTORICA DEL PERU"

Cusco, RCS-:

DRSI. MEMO N - DG.

ASUNTO : AUTORIZACION DE VIAJE

A : Director Ejecutivo de Administracin

DE : Director Ejecutivo de la Red de Servicios de Salud Cusco Sur

Srvase disponer el viaje que a continuacin se detalla:

NOMBRES Y APELLIDOS: JOSE CUSIMAYTA TTITO

CARGO: TECNICO EN TRANSPORTES NIVEL

LUGAR (Itinerario): PUESTO DE SALUD CCAPI - HOSPITAL ANTONIO LORENA DEL CUSCO -
PUESTO DE SALUD CCAPI

DURACION : 1 da(s), Del 2/20/2015 al 2/21/2015

MOTIVO DEL VIAJE :
TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: CONDORHUACHO VALDEIGLESIAS FACUNDA
NROAFIL: 110-2-25065417

El presente viaje en comisin de servicio se realiza con autorizacin de sta Direccin, y la persona
indicada deber presentar la Rendicin de Cuentas y el Informe de las actividades realizadas al trmino
de su viaje de acuerdo con las Normas Legales y vigentes.

Atentamente:
 REGION CUSCO
DIRECCION REGIONAL DE SALUD - CUSCO
DIRECCION DE ECONOMIA

PLANILLA DE VIATICOS

N DIA MES AO

NOMBRES Y APELLIDOS: JOSE CUSIMAYTA TTITO

CARGO: TECNICO EN TRANSPORTES RCS-:
SERVICIO DONDE LABORA: PUESTO DE SALUD CCAPI
MEMORANDUM N - 2014 - DG MOTIVO VIAJE:
TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: CONDORHUACHO VALDEIGLESIAS FACUNDA
NROAFIL: 110-2-25065417

DETALLE IMPORTE

DURACION: del 2/20/2015 al 2/21/2015

Por 1 dia(s) de viticos a S/. 128.00 diario 128.00
PUESTO DE SALUD CCAPI - HOSPITAL ANTONIO LORENA DEL CUSCO - PUESTO DE
Lugar SALUD CCAPI

Vehculo oficial N Marca: AMBULANCIA

Personal acompaante:

PASAJES:
AEREOPUERTO
Movilidad Local Diaria: 0.00 0.00
Por. Das a S/. 0.00 diario 0.00
Otros:
TOTAL (En letras) CIENTO VEINTIOCHO CON 00/100 Nuevos soles

TOTAL S/. 128.00

Cantidad que recibo conforme, comprometindome a presentar la Rendicion de Cuentas y el Informe de

las Actividades realizadas dentro de cuatro (04) das siguientes al termino de mi viaje.

DIRECTOR DE ADMINISTRACION CONTADOR

FIRMA DEL VIAJERO

JOSE CUSIMAYTA TTITO
DNI N 41416252
 MINISTERIO DE SALUD
RCS-:
RENDICION DE CUENTA POR COMISION DE SERVICIO
RINDIENTE
1.- Nombre y Apellidos JOSE CUSIMAYTA TTITO
2.- Planilla de Viticos
3.- Comprobante de pago N
TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: CONDORHUACHO VALDEIGLESIAS
4.- Motivo de la Comisin
FACUNDA
NROAFIL: 110-2-25065417
5.- Fecha de salida 2/20/2015
6,- Fecha retorno 2/21/2015
DETALLE DEL GASTO
FECHA DOCUMENTO NUMERO RAZON SOCIAL IMPORTE

2/21/2015 BOLETA DE VENTA 133330 HOSPEDAJE SOL ANDINO 50.00

2/21/2015 BOLETA DE VENTA 639 RESTAURANT "YARETH" 40.00

SUB TOTAL S/. 90.00

DECLARACION JURADA 38.00
TOTAL 128.00

DECLARACION JURADA

El usuario. JOSE CUSIMAYTA TTITO con DNI N 41416252

declaro bajo juramento haber efectuado gastos por concepto de viticos, de los cuales no fue factible obtener los
comprobantes de pago que sustenten los mismo por la cantidad de:

Cantidad S/, 38.00 TREINTA Y TREINTA Y OCHO NUEVOS SOLES CON 00/100 SOLES

JOSE CUSIMAYTA TTITO

REVISADO V B JEFE
RINDIENTE
 DECLARACION JURADA DE GASTOS

CODIGO:

NOMBRE DE LA META :

SUB ACT./PRO COMPON ME CLASIFICACION DE GASTO PUBLICO

FUNCION PROC. F.F.
PROG Y ENTE TA CG. GGG. MA.

NOMBRE : JOSE CUSIMAYTA TTITO

CARGO QUE DESEMPEA : TECNICO EN TRANSPORTES
CONDICION :
Traslado de Emergencia pacientes
CCAPI - CUSCO - CCAPI 2/21/2015
COMISION(Lugar y fecha) : SIS

De conformidad con el articulo 71 de la Directiva de Tesoreria para el ao fiscal 2007, aprobada con la
Resolucion Directoral N 002-2007-EF/77.15; declaro bajo juramento haber realizado los gastos que detallo
a continuacion, de los cuales no me ha sido

ESPECIFICA DEL
FECHA DETALLE IMPORTE
GASTO

Por Alimentacin trayecto EESS-Hosp.

2/21/2015 38.00 232122
Referencia-EESS

En fe de lo cual firmo la presente Declaracin Jurada

Cusco,______de____________del 2015

JOSE CUSIMAYTA TTITO

DNI N: 41416252

JEFE INMEDIATO RESPONSABLE DE META

( DIRECTOR EJECUTIVO )
ASTO PUBLICO
EG.

probada con la
gastos que detallo

ESPECIFICA DEL
GASTO

232122
 INFORME DE COMISIN DE SERVICIOS
RCS-:
DATOS DEL CONDUCTOR

NOMBRE Y APELLIDOS : JOSE CUSIMAYTA TTITO

CARGO : TECNICO EN TRANSPORTES
EESS : PUESTO DE SALUD CCAPI

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE COMPLETO : CONDORHUACHO VALDEIGLESIAS FACUNDA
PLAN : 22977
EDAD : 53 AOS

TRANSFERENCIA

ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN : PUESTO DE SALUD CCAPI

ESTABLECIMIENTO DESTINO : HOSPITAL ANTONIO LORENA DEL CUSCO
FECHA Y HORA DE SALIDA : 2/20/2015 17:00
FECHA Y HORA DE LLEGADA : 2/21/2015 00:43 HRS
FECHA DE RETORNO : 2/21/2015
NOMBRE DEL PERSONAL DE SALUD QUE
: MEDICO MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ
ACOMPAA LA REFERENCIA
RECORRIDO IDA Y VUELTA : 380
CANTIDAD DE GALONES : 23
UNIDAD MOVIL : AMBULANCIA

Es todo lo que informa para los fines correspondientes del caso

SELLO Y FIRMA DEL CHOFER

VB DEL JEFE JOSE CUSIMAYTA TTITO

DNI: 41416252