Tahap Perencanaan

Tahap intervensi merupakan tahap ketiga dari proses keperawatan dimana tujuan
atau hasil dan intervensi dipilih. Rencana tindakan yang paling tepat untuk
mengatasi masalah atau kebutuhan pasien secar efektif. Pada tahap intervensi
langkah atau tahapan yang harus dilakukan adalah menyusun prioritas masalah,
membuat tujuan atau kriteria hasil, menentukan intervensi keperawatan, dan
akhirnya lakukan pendokumentasian.

A. Definisi intervensi keperawatan

Potter dan Perry (1997): Perencanaan adalah kegiatan dalam keperawatan
yang meliputi meletakkan pusat tujuan pada klien, menetapkan hasil yang
ingin dicapai, dan memilih intervensi keperawatan untuk mencapai
tujuan.
B. Komponen Perencanaan
1. Membuat prioritas urutan diagnosa keperawatan
2. Membuat kriteria hasil
3. Menulis instruksi keperawatan
4. Mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan
C. Menetapkan prioritas diagnosa keperawatan
Pada tahap pengkajian akan ditemukan berbagai masalah pasien.
Kemudian dilanjutkan menentukan pernyataan diagnosa keperawatan
untuk masalah pasien, dilanjutkan perawat membuat prioritas urutan
diagnosa keperawatan. Urutan diagnosa keperawatan memungkinkan
untuk mengatur masalah pasien dengan urutan kepentingan dan
urgensinya.
Diagnosa keperawatan diurutkan dalam bentuk prioritas tinggi, sedang,
dan rendah.
1. Masalah dengan prioritas tinggi mencerminkan situasi yang
mengancam, kehidupan misalnya sumbatan jalan napas.
2. Masalah dengan prioritas sedang berhubungan dengan situasi yang
tidak gawat dan tidak mengancam kehidupan pasien misalnya
personal hygiene.
3. Masalah dengan prioritas rendah tidak berhubungan secara langsung
dengan keadaan sakit atau prognosis yang spesifik, misalnya masalah
 keuangan. Fokus perawat adalah usaha untuk mengatasi masalah
pasien dengan prioritas tinggi.
D. Cara membuat prioritas masalah
Hierarki kebutuhan Maslow dapat dijadikan dasar bagi perawat untuk
membuat prioritas diagnosa keperawatan. Lima tingkatan hierarki Maslow
tersebut adalah:
1. Kebutuhan fisiologis: respirasi (sirkulasi, suhu), hidrasi (menghindari
nyeri, istirahat atau moblisasi), nutrisi (eliminasi, perawatan kulit),
seks.
Contoh : Bersihkan jalan napas tidak efektif (Fisiologis: Tinggi)
2. Keselamatan dan keamanan: Lingkungan yang bebas dari bahaya,
Kondisi tempat tinggal yang stabil, Peraturan dan hukum dalam
masyarakat, Bebas dari ancaman, Pakaian, Perlindugnan, Bebas dari
infeksi dan Bebas dari rasa takut.
Contoh: Nyeri (Keamanan: Sedang)
3. Mencintai dan memiliki: Kasih saying, Seksualitas, Afiliasi dalam
kelompok dan Hubngan teman, keluarga, masyarakat.
Contoh: Kurang pengetahuan (cinta/ memiliki: sedang)
4. Harga diri: Mendapat respek dari kolega, Perkembangan perasaan
kompeten dan Perasaan menghargai diri sendiri dan pengakuan diri
Contoh: Gangguan citra diri (fisiologis: sedang)
5. Aktualisasi diri: Semua tingkat dari kebutuhan sebelumnya telah
terpenuhi

Selain itu, mementukan prioritas masalah dapat ditentukan dalam tiga kategori,
yaitu:

1. Masalah urgent adalah masalah yang tidak dapat ditunda. Masalah ini
memerlukan tindakan secara cepat dan tepat. Jika tidak, maka kondisi
klien akan memburuk bahkan bisa menyebabkan kematian atau kecacatan.
Contoh: klien yang tidak sadar dan jalan napasnya terhalang oleh sekret.
Maka intervensi keperawatan harus dilakukan dengan segera, jika dalam
lima menit tidak ditangani akan menyebabkan kematian klien karena jalan
nanas terhambat.
2. Masalah yang harus dibuat perencanaan keperawatan (care plan) adalah
masalah aktual atau risiko harus dibuat perencanaan keperawatan sesuai
 dengan kondisi klien. Contoh: Klien dengan immobilisasi, maka harus
direncanakan untuk miring kiri atau kanan untuk mencegah luka tekan.
3. Masalah penting dengan penanganan yang dapat ditunda tanpa
memperhatikan kondisi kesehatan klien (rujuk), contoh: wanita gemuk
dalam fase pemulihan dari operasi. Hal ini tidak perlu perhatian selama
klien berada di rumah sakit. Tetapi setelah klien pulang maka perawat
dapat menganjurkan klien konsultasi dengan pelayanan kesehatan lain.

Sebenarnya, ada hal lain yang dapat menjadi patokan dalam prioritas masalah,
misalnya:

1. Sifat masalah atau diagnosa keperawatan adalah masalah aktual memiliki

prioritas yang lebih tinggi.
2. Masalah atau diagnosis keperawatan mandiri atau kolaboratif adalah
masalah masalah mandiri menduduki prioritas utama dibandingkan
masalah kolaboratif.
3. Mudah atau tidaknya maslah dipecahkan.

E. Menetapkan Tujuan- Kriteria Hasil

1. Tujuan
Tujuan berfungsi untuk mengevaluasi keefektifan rencana asuhan.
Tujuan harus spesifik, dapat diukur, dan dapat dicapai selama jangka
waktu yang telah ditetapkan. Tujuan dibagi menjadi tujuan jangka
panjang dan tujuan jangka pendek.
Tujuan jangka panjang mengidentifikasi arah keseluruhan atau hasil
akhir perawatan dan mungkin belum tercapai pada saat pasien pulang.
Tujuan jangka pendek merupakan pedoman yang lebih spesifik untuk
perawatan dan biasanya harus terpenuhi sebelum pemulangan atau
pindah ke ruang lain. Tujuan jangka pendek membentuk blok untuk
mencapai tujuan jangka panjang. Fokus keperawatan lebih akurat
apabila diarahkan pada pencapaian tujuan jangka pendek. Tujuan
merupakan sinonim dari kriteria hasil yang mempunyai komponen
sebagai berikut: S (Subjek), P (Predikat, K (Kriteria), K (Kondisi, W
(Waktu) dengan penjabaran sebagai berikut: S: Perilaku pasien yang
diamati. P: Kondisi yang melengkapi pasien. K: Kata kerja yang
 dapat diukur atau untuk meentukan tercapainya tujuan. K: Sesuatu
yang menyebabkan asuhan diberikan. W: Waktu yang ingin di capai.
Contoh: Diagnosis keperawatan: bersihan jalan nafas tidak efektif
Tujuan: Klien mampu mengeluarkan sekresi paru tanpa bantuan pada
tanggal Subjek kata kerja yang dapat diukur hasil
kriteria 3 Mei 2003 target waktu Kriteria hasil: Suara nafas bersih,
tidak ada suara tambahan, seperti whezing, rales atau ronchi, frekuensi
nafas 16-20 kali permenit iranmanya teratur, pola pernafasan eupnea
teratur, tidak terdapat batuk, sianosis tidak ada.
2. Mengidentifikasi Hasil yang diharapkan
Kriteria Hasil merupakan tujuan dan sasaran yang realistik dan dapat
diukur dimana pasien diharapkan untuk mencapainya. Kriteria hasil
menggambarkan standar untuk mengukur hasil akhir asuhan
keperawatan. Dan akhirnya kriteria hasil merupakan dasar untuk
merencanakan asuhan keperawatan.
3. Syarat membuat kriteria hasil
Kriteria hasil harus membuat kriteria: spesifik, realistik,
mempertimbangkan keadaan dan keingianan pasien, menunjukkan
jangka waktu tertentu, memberikan kriteria evaluasi yang dapat diukur
untuk menentukan keberhasilan atau kegagalan. Dalam istilah lain
adalah SMART (S= Specific, M= measurable, A=Achiveble,
R=Realistic, T=time)
Contoh: Pasien mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi secara
individual dalam 30 menit.

Catatan:

The North American Nursing Diagnosis Association (disingkat: NANDA) adalah

telah memperkenalkan dan mengesahkan diagnosa keperawatan, intervensi
keperawatan (Nursing Interventions Classification, NIC), dan kriteria hasil
(Nursing Outcomes Classification, NOC). NIC adalah suatu daftar list intervensi
diagnosa keperawatan yang menyeluruh. Sistem yang digunakan dalam berbagai
diagnosa keperawatan dan mengatur pelayanan kesehatan. NIC digunakan
perawat pad semua spesialisasi dan semua area keperawatan. NOC adalah standar
pencapaian status klien setelah dilakukan intervensi keperawatan. Standar kriteria
hasil dikembangkan untuk mengukur hasil dari tindakan keperawatan yang
digunakan pada semua area keperawatan dan semua klien (individu, keluarga,
kelompok dan masyarakat).

F. Komponen instruksi keperawatan pada rencana perawat

Pada saat menuliskan instruksi keperawatan, terdapat beberapa komponen
yang harus dituliskan:
1. Tanggal, kapan rencana intervensi ditulis
2. Kata kerja yang dapat diukur, merupakan tindakan perawat yang dapat
diukur, dirasa dan didengar. Contoh: mampu berkumur-kumur
3. Subjek adalah menunjukkan siapa yang menerima tindakan perawat,
pasien, keluarga, kelompok atau masyarakat. Contoh: klien
4. Hasil adalah menunjukkan hasil akhir yang dituju dari tindakan
keperawatan. Contoh: mukosa bukal, lidah, gusi dengan saline
5. Target waktu adalah kapan rencana intervensi akan dilaksanakan.
Contoh: pada tanggal 5 September 2011 setelah makan dan minum.
6. Tanda tangan perawat
G. Tipe instruksi keperawatan (Perencanaan)
Terdapat empat bentuk instruksi keperawatan:
1. Instruksi Diagnostik (O=observasi)
Pengkajian ke arah kemajuan klien dengan pemantauan aktivitas
pasien secara langsung dan dapat digunakan untuk mengumpulkan
data atau informasi yang kurang. Kata yang sering digunakan adalah
kaji kembali, bicarakan kembali, pastikan, pantau dan lain-lain.
2. Instruksi Teraupetik( N: nursing treatment)
Menunjukkan tindakan oleh perawat yang secara langsung untuk
mengurangi, memperbaiki, atau mencegah. Contoh lakukan ROM
pasif, gunakan suara yang tenang, berikan cairan, dan lainnya.
3. Instruksi Penyuluhan ( E: edukasi)
Meningkatkan perawatan diri pasien dengan membantu pasien untuk
memperoleh tingkah laku yang mempermudah penyelesaian masalah
pasien. Contoh: ajarkan, demostrasikan, jelaskan dan lainnya.
4. Instruksi rujuan (K: Kolaborasi)
Menekankan peran perawat sebagai koordinator dan manajer dalam
perawat pasien dalam anggota tim perawat kesehatan lain. Instruksi
rujukan menentukan konsultasi tambahan yang diperlukan baik dalam
di dalam keperawatan maupun di luar bidang keperawatan. Contoh
konsul ke ahli jantung, rujuk ke ahli gizi dan lainnya.

Rosjidi, Cholik Harun.2012.Proses Keperawatan. Jakarta: Gramedia

Utama