FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : --

Nama : Ny O
Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 44 tahun
Pendidikan : SMP Ruang : Poli Onkologi
ANAMNESIS Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Kelas :
Agama : Islam
Suku : Sunda

Tanggal masuk : 30 -01-2017

Tanggal Pemeriksaan : 30 -01-2017
ANAMENSIS : DIBERIKAN OLEH OS, SUAMI, DAN KELUARGA

KELUHAN UTAMA : benjolan payudara kanan

ANAMNESA
Pasien mengeluhkan adanya benjolan pada payudara kanan sisi kanan atas sejak 1,5 tahun SMRS. Awalnya benjolan
sebesar telur puyuh dan tidak terasa nyeri. 6 Bulan SMRS, benjolan terasa membesar hingga sebesar bola tenis dan terasa nyeri.
Keluhan benjolan tidak dirasakan pada payudara sebelah kiri.
Pasien juga mengeluhkan adanya rasa nyeri pada payudara kanan. Nyeri dirasakan tumpul dan tidak mengganggu aktivitas.
Keluhan penurunan berat badan juga dirasakan. Awalnya pasien memiliki berat 49 Kg, dan sekarang pasien memiliki berat 32 Kg.
Pasien menyangkal adanya keluhan demam, batuk lebih dari 3 bulan, keringat pada malam hari, dalam masa pengobatan 6
bulan, kerabat yang menjalani pengobatan selama 6 bulan, dan riwayat trauma pada dada.
Pasien memiliki pola menstruasi yang tidak teratur. Pasien juga sering mengalami keguguran walaupun sudah diberi obat
penguat kandungan oleh dokter spesialis kebidanan. Hingga saat ini pasien belum memiliki seorang anak.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA

Tidak ada
 Nama :
Jenis Kelamin : Umur :
PEMERIKSAAN Pendidikan : Ruang :
JASMANI Pekerjaan : Kelas :
Agama :
Suku :

STATUS GENERALIS
KEADAAN UMUM : tampak sakit sedang
KESADARAN : CM
TANDA VITAL : TEKANAN DARAH : _____160/90________________ MM. Hg SUHU : _36,50 c___
NADI : ______76_________________ X / menit
PERNAPASAN : ________22_______________ MM. Hg
WARNA KULIT : dalam batas normal
KEPALA
MATA
PUPIL :bulat, exopthalmus -/- ISOKOR / ANISOKOR
REFLEK CAHAYA : Direct +/+ | Indirect +/+
HIDUNG : deformitas ( -), sekret (-)
TELINGA : deformitas ( -), sekret (-)
MULUT / LIDAH : mukosa oral basah
GIGI : tidak ada kelainan
LEHER : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat
DADA THORAKS : pergerakan simetris
JANTUNG : s1-s2 murni regular, murmur (-), gallop (-)
PARU-PARU : VBS kanan kiri, wheezing (-), ronkhi (-)
PERUT : datar, lembut, NT (-), BU (+) 8x/menit.
HATI : tidak teraba
LIMPA : tidak teraba
TULANG BELAKANG : tidak nyeri ketok vertebra
GENITALIA EXTERNA : tidak dilakukan pemeriksaan
TANGAN : edema (-), sianosis (-), akral hangat, CRT < 2 detik
KAKI : edema (-), sianosis (-), akral hangat, CRT < 2 detik
STATUS LOKALIS :
a/r Mammae Dextra
Inspeksi : Tampak asimetris pada payudara kanan dan payudara kiri
disertai benjolan-benjolan berwarna kecoklatan pada seluruh region.
Tidak tampak adanya ulcus, pus, ataupun peau de orange.

Palpasi : Teraba massa dengan ukuran 3cmx2cmx1cm hingga

6cmx3cmx1cm. massa kenyal terfiksasi pada jaringan sekitar.

DIAGNOSIS BANDING:
1. Karsinoma Mammae Dextra
2. Tumor Mammae Dextra Benign

PEMERIKSAAN LAIN / USUL PEMERIKSAAN :

- Darah Rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit)
- Biopsi

DIAGNOSIS KERJA :

Karsinoma Mammae Dextra

TERAPI :
Asam mefenamat 3 x 500mg bila perlu
Rujuk ke spesialis bedah onkologi Yusuf Heriyadi, dr., SpB (K) Onk

Dokter Muda,

( R.A. Vivi Yunita Sari ) ( Mohammad Syahrir Syahruddin )