Repblica Federativa do Brasil SINAN

Ministrio da Sade SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO N

FICHA DE NOTIFICAO INDIVIDUAL
Caso suspeito ou confirmado de violncia domstica/intrafamiliar, sexual, autoprovocada, trfico de pessoas, trabalho escravo, trabalho
infantil, tortura, interveno legal e violncias homofbicas contra mulheres e homens em todas as idades. No caso de violncia
extrafamiliar/comunitria, somente sero objetos de notificao as violncias contra crianas, adolescentes, mulheres, pessoas idosas,
pessoa com deficincia, indgenas e populao LGBT.
1 Tipo de Notificao 2 - Individual

2 Agravo/doena Cdigo (CID10) 3 Data da notificao

VIOLNCIA INTERPESSOAL/AUTOPROVOCADA Y09
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Dados Gerais

4 UF 5 Municpio de notificao Cdigo (IBGE)

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6 Unidade Notificadora 1- Unidade de Sade 2- Unidade de Assistncia Social 3- Estabelecimento de Ensino 4- Conselho Tutelar 5- Unidade de
Sade Indgena 6- Centro Especializado de Atendimento Mulher 7- Outros
Cdigo Unidade
7 Nome da Unidade Notificadora 9 Data da ocorrncia da violncia

8 Unidade de Sade
Cdigo (CNES) | | | | |
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11 Data de nascimento
10 Nome do paciente
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Notificao Individual

1 - Hora 15 Raa/Cor
12 (ou) Idade 2 - Dia 13 Sexo M - Masculino 14 Gestante
F - Feminino 1-1Trimestre 2-2Trimestre 3-3Trimestre
3 - Ms 4- Idade gestacional ignorada 5-No 6- No se aplica 1-Branca 2-Preta 3-Amarela
I - Ignorado
| | 4 - Ano 9-Ignorado 4-Parda 5-Indgena 9- Ignorado
16 Escolaridade
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau)
3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau )
6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica

17 Nmero do Carto SUS 18 Nome da me

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19 UF 20 Municpio de Residncia Cdigo (IBGE) 21 Distrito
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Cdigo
Dados de Residncia

22 Bairro 23 Logradouro (rua, avenida,...)

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24 Nmero 25 Complemento (apto., casa, ...) 26 Geo campo 1

27 Geo campo 2 28 Ponto de Referncia 29 CEP

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30 (DDD) Telefone 31 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 32 Pas (se residente fora do Brasil)
3 - Periurbana 9 - Ignorado
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Dados Complementares
33 Nome Social 34 Ocupao
Dados da Pessoa Atendida

35 Situao conjugal / Estado civil

1 - Solteiro 2 - Casado/unio consensual 3 - Vivo 4 - Separado 8 - No se aplica 9 - Ignorado

36 Orientao Sexual 3-Bissexual 37 Identidade de gnero: 3-Homem Transexual

1-Heterossexual 8-No se aplica 1-Travesti 8-No se aplica
2-Homossexual (gay/lsbica) 9-Ignorado 2-Mulher Transexual 9-Ignorado
39 Se sim, qual tipo de deficincia /transtorno? 1- Sim 2- No 8-No se aplica 9- Ignorado
38 Possui algum tipo de
deficincia/ transtorno? Deficincia Fsica Deficincia visual Transtorno mental Outras_________________
1- Sim 2- No 9- Ignorado Deficincia Intelectual Deficincia auditiva Transtorno de comportamento
40 UF 41 Municpio de ocorrncia Cdigo (IBGE) 42 Distrito
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43 Bairro 44 Logradouro (rua, avenida,...) Cdigo
Dados da Ocorrncia

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45 Nmero 46 Complemento (apto., casa, ...) 47 Geo campo 3 48 Geo campo 4

49 Ponto de Referncia 50 Zona 51 Hora da ocorrncia

1 - Urbana 2 - Rural (00:00 - 23:59 horas)
3 - Periurbana 9 - Ignorado | |
52 Local de ocorrncia 07 - Comrcio/servios 53 Ocorreu outras vezes?
04 - Local de prtica esportiva 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
01 - Residncia 08 - Indstrias/construo _________________
02 - Habitao coletiva 05 - Bar ou similar 09 - Outro _____________ 54 A leso foi autoprovocada?
03 - Escola 06 - Via pblica 99 - Ignorado 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

SVS 15.06.2015
 55 Essa violncia 01-Sexismo 02-Homofobia/Lesbofobia/Bifobia/Transfobia 03-Racismo 04-Intolerncia religiosa 05-Xenofobia
foi motivada
06-Conflito geracional 07-Situao de rua 08-Deficincia 09-Outros______ 88-No se aplica 99-Ignorado
por:
Violncia

56 Tipo de violncia 1- Sim 2- No 9- Ignorado 57 Meio de agresso 1- Sim 2- No 9- Ignorado

Fsica Trfico de seres humanos Obj. prfuro-
Fora corporal/ cortante Arma de fogo
Psicolgica/Moral Financeira/Econmica Interveno legal espancamento
Substncia/ Ameaa
Tortura Negligncia/Abandono Outros Enforcamento Obj. quente
Envenenamento, Outro_______
Sexual Trabalho infantil ______________ Obj. contundente Intoxicao
58 Se ocorreu violncia sexual, qual o tipo? 1- Sim 2 - No 8 - No se aplica 9- Ignorado
Violncia Sexual

Assdio sexual Estupro Pornografia infantil Explorao sexual Outros ____________

59 Procedimento realizado 1- Sim 2 - No 8 - No se aplica 9- Ignorado

Profilaxia DST Profilaxia Hepatite B Coleta de smen Contracepo de emergncia
Profilaxia HIV Coleta de sangue Coleta de secreo vaginal Aborto previsto em lei

60 Nmero de 61 Vnculo/grau de parentesco com a pessoa atendida 1-Sim 2-No 9-Ignorado 62 Sexo do provvel 63 Suspeita de
envolvidos autor da violncia uso de lcool
Pai Ex-Cnjuge Amigos/conhecidos Policial/agente
Dados do provvel

1 - Um Me Namorado(a)
autor da violncia

Desconhecido(a) da lei 1 - Masculino 1- Sim

2 - Dois ou Padrasto Ex-Namorado(a) 2 - Feminino
Cuidador(a) Prpria pessoa 2 - No
mais 3 - Ambos os sexos
9 - Ignorado Madrasta Filho(a) Patro/chefe Outros___________________ 9- Ignorado
9 - Ignorado
Cnjuge Irmo() Pessoa com relao institucional

64 Ciclo de vida do provvel autor da violncia:

1-Criana (0 a 9 anos) 3-Jovem (20 a 24 anos) 5-Pessoa idosa (60 anos ou mais)
2-Adolescente (10 a 19 anos) 4-Pessoa adulta (25 a 59 anos) 9-Ignorado

65 Encaminhamento: 1-Sim 2-No 9-Ignorado

Delegacia de Atendimento
Conselho do Idoso
Encaminhamento

Mulher
Rede da Sade (Unidade Bsica de Sade,hospital,outras)
Delegacia de Atendimento ao Idoso Outras delegacias
Rede da Assistncia Social (CRAS, CREAS, outras)
Centro de Referncia dos Direitos Justia da Infncia e da
Rede da Educao (Creche, escola, outras) Humanos Juventude
Rede de Atendimento Mulher (Centro Especializado de Ministrio Pblico Defensoria Pblica
Atendimento Mulher, Casa da Mulher Brasileira, outras)
Delegacia Especializada de Proteo
Conselho Tutelar Criana e Adolescente

66 Violncia Relacionada 67 Se sim, foi emitida a Comunicao de 68 Circunstncia da leso

Dados finais

ao Trabalho Acidente do Trabalho (CAT)

1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 1- Sim 2 - No 8 - No se aplica 9- Ignorado CID 10 - Cap XX | | |
69 Data de encerramento

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Informaes complementares e observaes
Nome do acompanhante Vnculo/grau de parentesco (DDD) Telefone

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Observaes Adicionais:

Disque Sade - Ouvidoria Geral do SUS TELEFONES TEIS Disque Direitos Humanos
Central de Atendimento Mulher 100
136
180
Municpio/Unidade de Sade Cd. da Unid. de Sade/CNES
Notificador

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Nome Funo Assinatura

Violncia interpessoal/autoprovocada Sinan SVS 15.06.2015