KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat-Nya

sehingga kami dapat menyelesaikan tugas referat dengan judul SEPSIS dengan baik.

Tugas ini merupakan salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Ilmu Anastesi

Periode 13 Juni 2016 17 Juli 2016.

Dalam kesempatan ini kami ingin mengucapkan terima kasih kepada dr. Asep, Sp.An

KIC atas bimbingannya selama menyelesaikan tugas ini. Kami juga ingin mengucapkan

terima kasih kepada teman dalam siklus ini yang telah membantu dalam pembuatan referat

ini.

Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu

masukan dalam bentuk saran maupun kritik akan kami terima guna memperbaiki makalah ini.

Kami berharap pembahasan dari makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca.

Jakarta, Juli 2016

Penulis
 BAB I

PENDAHULUAN

Sepsis adalah sindrom klinis yang umum yang terkait dengan morbiditas dan

mortalitas yang signifikan. Diagnosis dini dan inisiasi cepat terapi sangat penting dalam

pengelolaan pasien septik .

Studi oleh Martin et al memperkirakan insidens sepsis di Amerika Serikat (AS)

sebanyak 240 kasus per 100.000 orang, dan Angus et al melaporkan 300 kasus sepsis berat

per 100.000 orang. Insidens diproyeksikan meningkat sebanyak 1,5% per tahun. Laju

mortalitas yang dilaporkan pada studi-studi ini juga dilaporkan serupa, mulai dari 17,9%

untuk sepsis sampai 28,6% untuk sepsis berat. Angka-angka ini diterjemahkan menjadi

kurang lebih 750.000 episode baru untuk sepsis berat, dengan mortalitas tahunan berkisar

220.000 (29%) di AS.

Dua konferensi besar telah mendefinisikan sepsis, pertama tahun 1992 mengajukan

konsep Systeminc Inflammatory Response Syndrome (SIRS), mengenali perubahan

patofisiologi yang terjadi tanpa adanya kultur darah positif. Sepsis sendiri mewakili SIRS

yang diinduksi oleh infeksi, sepsis berat adalah sepsis dengan disfungsi salah satu organ atau

system organ dan syok sepsis adalah sepsis berat dengan hipotensi.

Pada tahun 2001, konferensi definisi sepsis internasional memodifikasi model SIRS

dan mengembangkan sebuah pandangan luas mengenai sepsis. Konferensi ini

mengembangkan konsep sistem penderajatan untuk sepsis berdasarkan empat karakteristik

terpisah yang disebut sebagai PIRO. Huruf P mewakili predisposisi, mengindikasikan

kondisi-kondisi ko- morbid yang akan menurunkan kesintasan. Huruf I mewakili infeksi,

yang merefleksikan pengetahuan klinis bahwa beberapa organisme patogen lebih letal
dibandingkan yang lainnya. Huruf R mewakili respons terhadap adanya infeksi, termasuk

timbulnya SIRS. Huruf terakhir yakni O mewakili disfungsi organ dan termasuk kegagalan

organ, termasuk kegagalan sistem seperti sistem koagulasi.

Sindrom sepsis terjadi sepanjang suatu kontinuum penyakit yang termasuk sepsis

berat dan syok sepsis, berdasarkan terjadinya disfungsi organ terkait sepsis. Sindrom

disfungsi organ multipel merupakan sumber utama morbiditas dan mortalitas pasien yang

dirawat pada unit intensif dan timbul pada sekitar 15% pasien yang dirawat intensif.

Beberapa telah berspekulasi bahwa kondisi medis komorbid seperti kanker, HIV, diabetes dan

penyalahgunaan alkohol dapat mempunyai efek terhadap progresivitas penyakit sepsis. Telah

ditemukan bahwa komorbiditas mempengaruhi risiko dan hasil akhir sepsis, dan komorbid

kumulatif dikaitkan dengan insidens disfungsi organ yang meningkat. Evolusi disfungsi organ

pada proses sepsis dapat memberikan informasi kritis mengenai respons pejamu, patofisiologi

dan aplikasi optimal untuk terapi spesifik. Oleh karena disfungsi organ bertanggung jawab

untuk morbiditas dan mortalitas sepsis, makan pengenalan awal sangat penting dalam

tatalaksana.
 BAB II

PEMBAHASAN

Sepsis adalah suatu keadaan infeksi bersama dengan manifestasi sistemik yang

disebabkan oleh infeksi.

Sepsis berat adalah manifestasi dari sepsis ditambah terjadinya disfungsi organ atau

hipoperfusi jaringan.

Sepsis hipotensi adalah suatu keadaan sepsis dimana tekanan darah sistolik (SBP)

<90mm Hg atau MAP <70 mm Hg atau penurunan SBP > 40 mmHg

ETIOLOGI

Penyebab dari sepsis terbesar adalah bakteri gram negative dengan presentase 60-70%

kasus yang menghasilkan berbagai produk yang dapat menstimulasi sel imun yang terpacu

untuk melepaskan mediator inflamasi.

Shock sepsis dapat disebabkan oleh infeksi bakteri gram negatif 70% (pseudomonas

auriginosa, klebsiella, enterobakter, echoli, proteus). Infeksi bakteri gram positif 20-40%

(stafilokokus aureus, stretokokus, pneumokokus), infeksi jamur dan virus 2-3% (dengue

hemorrhagic fever, herpes viruses), protozoa (malaria falciparum). Sedangkan pada kultur

yang sering ditemukan adalah pseudomonas, disusul oleh stapilokokus dan pneumokokus.

Shock sepsis yang terjadi karena infeksi gram negatif adalah 40% dari kasus, sedangkan gram

positif adalah 5-15% dari kasus.

Penyebab terbesar sepsis adalah bakteri gram (-) yang memproduksi endotoksin

glikoprotein kompleks sedangkan bakteri gram (+) memproduksi eksotoksin yang

merupakan komponen utama membran terluar dari bakteri menghasilkan berbagai produk
yang dapat menstimulasi sel imun. Sel tersebut akan terpacu untuk melepaskan mediator

inflamasi. Produk yang berperan penting terhadap sepsis adalah lipopolisakarida (LPS).

LPS merangsang peradangan jaringan, demam dan syok pada penderita yang

terinfeksi. Struktur lipid A dalam LPS bertanggung jawab terhadap reaksi dalam tubuh

penderita. LPS endotoksin gram (-) dinyatakan sebagai penyebab sepsis terbanyak, dia dapat

langsung mengaktifkan sistme imun selular dan humoral, yang dapat menimbulkan

perkembangan gejala septikemia. LPS sendiri tidak mempunyai sifat toksik tetapi

merangsang pengeluaran mediator inflamasi yang bertanggung jawab terhadap sepsis.

Makrofag mengeluarkan polipeptida, yang disebut faktor nekrosis tumor (Tumor necrosis

factor /TNF) dan interleukin 1 (IL-1), IL-6 dan IL-8 yang merupakan mediator kunci dan

sering meningkat sangat tinggi pada penderita immunocompromise (IC) yang mengalami

sepsis.

FAKTOR RESIKO

1. Umur
- Pasien yang berusia kurang dari 1 tahun dan lebih dari 65 tahun
2. Pemasangan alat invasive
- Venous catheter
- Arterial lines
- Pulmonary artery catheters
- Endotracheal tube
- Tracheostomy tubes
- Intracranial monitoring catheters
- Urinary catheter
3. Prosedur invasive
- Cystoscopic
- Pembedahan
4. Medikasi/Therapeutic Regimens
- Terapi radiasi
- Corticosteroids
- Oncologic chemotherapy
- Immunosuppressive drugs
- Extensive antibiotic use
5. Underlying Conditions
- Poor state of health
- Malnutrition
- Chronic Alcoholism
- Pregnancy
- Diabetes Melitus
- Cancer
- Major organ disease cardiac, hepatic, or renal dysfunction

Mikroorganisme yang sering menyebabkan sepsis.

Sistem pendekatan sepsis dikembangkan dengan menjabarkan menjadi dasar

predisposisi, penyakit penyebab, respons tubuh dan disfungsi organ atau disingkat
menjadi PIRO (predisposing factors, insult, response and organ dysfunction)seperti pada
tabel 3.
 Faktor predisposisi, infeksi, respon klinis, dan disfungsi organ pada sepsis

PATOFISIOLOGI

Sepsis menggambarkan suatu sindrom klinis kompleks yang timbul pada saat respons

awal pejamu yang sesuai terhadap infeksi menjadi teramplifikasi dan kemudian mengalami

disregulasi. Penentuan komponen struktural bakteria yang bertanggung jawab menginisiasi

proses sepsis menjadi penting, tidak hanya untuk memahami mekanisme mendasar, namun

juga untuk mengidentifikasi target terapi potensial. Pola-pola bakterial ini, yang dikenali oleh

sistem imun tubuh, telah dikenal sebagai pathogen associated molecular patterns (PAMPs),

meskipun mungkin lebih akurat untuk disebut sebagai microorganism associated molecular

patterns oleh karena belum jelas bagaimana pejamu membedakan antara sinyal patogen

dengan komensal.
 Pada bakteria gram negatif, lipopolisakarida (LPS, juga disebut sebagai endotoksin)

memainkan peranan penting. LPS tertanam pada membran luar, dan bagian molekul yang

disebut sebagai lipid A terkait pada dinding sel bakterial. Pada bakteri gram positif tidak

terdapat endotoksin, namun fitur penting pada bakteri golongan ini adalah kemampuannya

untuk memproduksi eksotoksin poten. Eksotoksin gram positif menarik perhatian besar, oleh

karena mereka memperlihatkan sifat-sifat sebagai superantigen, yang dapat berikatan secara

aktif terhadap kompleks histokompatibilitas mayor kelas II dan juga domain-domain Vb

reseptor limfosit T. Sifat-sifat ini membuat mereka dapat menyebabkan aktivasi sel T secara

masif dan melepaskan limfokin-limfokin pro-inflamasi. Sindrom paling dikenal adalah

sindrom renjatan toksik yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus penghasil toksin

sindrom renjatan toksik 1 (TSST-1; toxic shock syndrom toxin-1) dan eksotoksin pirogenik

dari Streptococcus pyogenes. Peptidoglikan dan asam lipoteikoat dari dinding sel gram positif

dapat berikatan kepada reseptor permukaan sel dan bersifat pro-inflamatorik, meskipun

demikian mereka lebih kurang aktif dibandingkan dengan LPS. Hubungan mereka dengan

patogenesis sepsis klinis masih belum pasti.

PENGENALAN PEJAMU TERHADAP KOMPONEN MIKROBIAL

Ketidakmampuan untuk mengidentifikasi sebuah reseptor LPS selama ini menjadi

penghalang untuk memahami bagaimana bakteria gram negatif dapat menginisiasi respons

sepsis; aktivasi sel pejamu tergantung pada adanya protein pengikat LPS (LPB, LPS binding

protein) dan reseptor opsonik CD14. Meskipun CD14 awalnya diidentifikasi sebagai ko-

reseptor esensial yang memerantarai aktivasi monosit oleh LPS, perkembangan terbaru

menunjukkan bahwa sel ini juga berperanan dalam aktivasi oleh komponen-komponen

dinding sel gram positif, seperti peptidoglikan, memerantarai apoptosis makrofag dan penting
dalam transfer LPS antara protein-protein serum yang mempunyai kemampuan mengikat LPS

seperti LBP dan lipoprotein serum.

Meskipun penemuan CD14 mewakili suatu langkah ke depan signifikan dalam

memahami respons pejamu terhadap LPS, fakta bahwa mCD14 tidak mempunyai ekor

intraselular berarti bahwa masih belum jelas bagaimana ligasi kompleks LPS-LBP dapat

menyebabkan aktivasi selular. Ketidakpastian ini dipecahkan dengan penemuan sekelompok

reseptor serupa-Toll (Toll-like Receptors, TLR). TLR mempunyai domain intraselular yang

homolog terhadap reseptor IL-1 dan IL-18. Protein adapter memfasilitasi pengikatan terhadap

kinase terkait reseptor, yang kemudian menginduksi faktor 6 terkait reseptor TNF,

menyebabkan translokasi nuklear dari faktor nuklear B dan akhirnya menyebabkan aktivasi

promotor gen sitokin. Saat ini telah diidentidikasi 10 TLR yang mempunyai spesifisitas ligan

luas, termasuk protein bakterial, fungal dan khamir, dengan TLR 4 merupakan resptor LPS,

TLR2 terutama untuk mengenali struktur dinding sel gram positif, TLR5 merupakan reseptor

flagelin dan TLR9 mengenali elemen CpG pada DNA bakteri.

Gambar 1. Lipopolisakarida, komponen dinding sel bakteri gram negatif dikenali oleh TLR4
dan CD14 pada permukaan sel imun. Hal ini akan mengaktivasi kaskade intraselular, yang
menghasilkan aktivasi gen-gen dependen NFB.

AMPLIFIKASI SINYAL

Setelah terjadi interaksi awal antara pejamu dan mikroba, terjadi aktivasi respons

imun alami luas yang mengkoordinasikan respons pertahanan, baik komponen humoral

maupun selular. Sel-sel mononuklear melepaskan sitokin-sitokin pro-inflamasi klasik seperti

IL-1, IL-6 dan TNF, namun juga beberapa sitokin lainnya seperti IL-12, IL-15 dan IL-18

serta juga beberapa molekul- molekul kecil dilepaskan. TNF dan IL-1 merupakan sitokin

inflamasi prototipik yang memerantarai banyak fitur imunopatologis dari renjatan karena

LPS. Sitokin-sitokin ini dilepaskan pada 30-90 menit setelah paparan terhadap LPS,

mengaktifkan kaskade inflamasi derajat dua termasuk sitokin, mediator lipid dan spesies

oksigen reaktif serta juga meningkatkan produksi molekul-molekul adhesi sel, yang

kemudian menginisiasi migrasi sel inflamatorik ke dalam jaringan.

Salah satu konsep paling menarik mengenai pengenalan pejamu dan amplifikasi

sinyal setelah rangsangan dengan mikroba adalah toleransi. Paparan makrofag terhadap LPS

atau stimulus proinflamatorik lainnya, seperti sitokin TNF-, dapat menginduksi keadaan

toleransi yang akan menyebabkan penurunan aktivasi setelah paparan dengan LPS atau

mediator inflamasi berikutnya. Diantara mekanisme-mekanisme yang ada, penurunan

ekspresi TLR telah diduga sebagai penyebabnya. Bruniati et al telah mendemonstrasikan

secara elegan bahwa ekspresi TLR 2 dan 4 di dalam monosit pasien septik tetap terjaga,

meskipun mereka menemukan produksi sitokin-sitokin yang lebih rendah setelah stimulus

inflamatorik. Temuan-temuan ini menunjukkan bahwa regulasi menurun yang ditemukan

pada pasien dengan sepsis berat dan syok sepsis nampaknya terkait dengan jalur intraselular

dan bukan oleh karena ekspresi TLR. Bukti-bukti tak langsung dari beberapa peneliti telah
mendemonstrasikan hal ini, dengan menggunakan LPS terbiotinilasi dan flow cytometry

untuk mempelajari interaksi LPS-monosit dan aktivasi selular terinduksi LPS pada darah

pasien sepsis. Lebih jauh lagi, kelompok yang sama telah mendemonstrasikan bahwa netrofil

dari pasien sepsis mempertahankan kapasitasnya untuk fagositosis dan menghasilkan pula

spesies oksigen reaktif. Apabila disatukan, temuan-temuan ini menunjukkan bahwa toleransi

merupakan suatu fenomena terkait respons makrofag dan tidak terkait dengan ekspresi TLR.

MIGRASI NETROFIL

Netrofil mempunyai peran ganda di dalam sepsis. Pada satu sisi, sel-sel ini penting

untuk kontrol lokal pertumbuhan bakteri dan oleh karenanya juga untuk mencegah diseminasi

bakterial. Pada sisi lain, netrofil memainkan peranan penting dalam aktivasi endotel dan

timbulnya kegagalan organ. Kelompok Cunha telah menyarankan bahwa migrasi netrofil ke

fokus infeksi yang terganggu dikaitkan dengan mortalitas tinggi dan peningkatan jumlah

bakteri pada eksudat peritoneal dan darah pada suatu model ligasi caecal dan CLP pungsi

pada tikus. Sebaliknya, pada sepsis subletal, migrasi netrofil tidak tertekan dan infeksi

bakterial terbatasi pada kavitas peritoneal, sehingga tidak terdapat mortalitas signifikan.

Mereka telah mendemonstrasikan bahwa jalur oksida nitrat dan sinyal TLR terlibat dalam

proses ini.

KASKADE KOAGULASI

Sitokin juga penting dalam menginduksi efek prokoagulan pada sepsis. Gangguan

koagulasi sering terjadi pada sepsis, dan 30-50% pasien mempunyai bentuk klinis yang lebih
berat yakni koagulasi intravaskular diseminata. Jalur koagulasi awalnya diinisiasi oleh LPS

dan komponen- komponen mikrobial lainnya, menginduksi faktor jaringan dalam sel-sel

mononuklear dan endotelial. Faktor jaringan mengaktivasi beberapa kaskade proteolitik serial

yang menyebabkan konversi protrombin menjadi trombin yang kemudian menghasilkan

fibrin dari fibrinogen (gambar 3). Secara bersamaan, mekanisme regulasi fibrinolitik

(pemecahan fibrin oleh plasmin) terganggu oleh karena kadar plasminogen-activator inhibitor

type-1 (PAI-1) yang tinggi sehingga mencegah pembentukan plasmin dari plasminogen. Hasil

akhirnya adalah peningkatan produksi dan penurunan pembuangan fibrin, sehingga

menyebabkan sumbatan-sumbatan fibrin pada pembuluh darah kecil, mengganggu perfusi

jaringan dan fungsi organ. Sitokin-sitokin proinflamasi, secara khusus IL-1 dan IL-6

merupakan penginduksi kuat koagulasi, sebaliknya IL- 10 mengatur koagulasi dengan

menghambat ekspresi faktor jaringan dalam monosit.

Penyebab tambahan keadaan prokoagulan pada sepsis adalah penekanan protein-

protein antikoagulan alamiah, yakni protein C, antitrombin dan inhibitor jalur faktor jaringan.

Antikoagulan-antikoagulan alamiah ini penting oleh karena mereka memiliki sifat anti-

inflamasi sebagai tambahan dari efek mereka terhadap produksi trombin. Efek-efek ini

termasuk pelepasan TNF- monosit dengan menghambat aktivasi faktor-faktor transkripsi

NFB dan protein aktivator (AP-1). Perhatian khusus diberikan terhadap protein C, yang

dikonversi kedalam bentuk aktif pada saat trombin berikatan dengan trombomodulin, suatu

glikoprotein transmembran. Setelah aPC terbentuk, terjadi disosiasi dari reseptor protein C

endotelial (EPCR) sebelum berikatan dengan protein S, menghasilkan inaktivasi faktor-faktor

Va dan VIIIa dan kemudian menghambat kaskade koagulasi. Pada pasien sepsis, kadar aPC

menurun dan ekspresi trombomodulin dan EPCR endotelial terganggu, sehingga memberikan

dukungan terhadap pendapat bahwa penggantian aPC dapat memberikan nilai terapetik.
Gambar 2. Model untuk disregulasi rekrutmen netrofil terhadap infeksi bakterial dalam
jarungan non-pulmonar pada keadaan normal (kiri) dan pada sepsis (kanan). Faktor-faktor
stimulasi koloni (granulocyte colony stimulating factor G-CSF dan granulocyte macrophage
colony stimulating factor GM-CSF) menginduksi pelepasan netrofil dari sumsum tulang.
Pada keadaan normal, sejumlah besar netrofil darah tepi memasuki daerah infeksi bakterial
dengan pertama menempel pada sel endotel dan kemudian bermigrasi seiring dengan gradien
faktor-faktor kemotaktik. Faktor-faktor kemotaktik ini dihasilkan pada lokasi patogen.
Netrofil menggunakan TLR 2 atau 4 untuk berinteraksi dengan pola molekular terkait
patogen pada bakteria untuk memfagosit dan mengeliminasi patogen. Sebaliknya, netrofil
pada pasien sepsis mempunyai peningkatan ekspresi integrin permukaan, yang menyebabkan
pengikatan kuat pada sel endotel. Sebagai akibatnya, netrofil tetap terikat pada sel endotel
dan gagal untuk bermigrasi secara adekuat ke dalam lokasi infeksi bakterial.

RESPONS UMPAN BALIK INFLAMATORIK

 Respons pro-inflamasi nyata yang timbul pada sepsis diseimbangkan oleh

sekumpulan molekul regulator-umpan balik yang berusaha untuk mengembalikan

keseimbangan imunologikal. Sitokin-sitokin umpan balik inflamatorik termasuk antagonis-

antagonis seperti reseptor TNF solubel dan antagonis reseptor IL-1, reseptor umpan seperti

reseptor IL-1 tipe II, inaktivator kaskade komplemen dan sitokin-sitokin anti-inflamasi di

mana IL-10 merupakan prototipe. Seiring dengan reaksi ini, respons pejamu terhadap trauma

termasuk perubahan nyata pada aktivitas metabolik (peningkatan produksi kortisol dan

pelepasan katekolamin), induksi protein fase akut dan aktivasi endotelial dengan regulasi

meningkat molekul-molekul adhesi dan pelepasan prostanoid serta faktor aktivasi trombosit

(PAF-platelet activating factors).

Gambar 3. Imbalans koagulasi pada saat sepsis. Imbalans antara aktivasi koagulasi dan
fibrinolisis serta penurunan mekanisme antikoagulan dapat dilihat pada gambar di atas.
 Sisi lain dari regulasi menurun sistem imunitas yang timbul pada sepsis adalah

timbulnya apoptosis limfosit; beberapa analisis otopsi jaringan telah menunjukkan adanya

deplesi selektif limfosit B dan CD4+. Proses ini dan akibat fungsionalnya dipandang sebagai

bagian dari keadaan imunosupresi yang lebih luas, dikarakteristikkan dengan hiporesponsif

sel T dan anergi, yang timbul pada sebagian besar pasien sepsis dan dipandang sebagai

respons keseimbangan (dan terkadang respons berlebihan) terhadap keadaan proinflamasi

awal. Oleh karena respons berlebihan ini beberapa peneliti memandang respons inflamasi

umpan balik sebagai penyebab perhatahan pejamu yang inadekuat terhadap infeksi dan

merupakan sebagai mediator potensial sepsis serta kegagalan organ progresif. Beberapa

peneliti telah berusaha membuktikan pendapat bahwa pembalikan keadaan imunosupresif ini

mungkin mempunyai peranan terapeutik.

Gambar 3. Kendali koagulasi pada vaskulator normal dan inflamasi. Panel atas, fungsi
normal. Trauma vaskular, pada bagian bawah dinding pembuluh darah, menginisiasi aktivasi
protrombin (pro), kemudian menginduksi pembentukan trombin (T). Aktivasi protrombin
melibatkan pembentukan kompleks antara faktor Va dan Xa. Trombin kemudian berikatan
dengan trombomodulin (TM) pada sisi luminal dinding sel endotelial, dan kompleks trombin-
TM merubah protein C menjadi aPC. APC kemudian berikatan dengan protein S (S) pada
permukaan sel endotelial. Kompleks yang terdiri atas protein S dan aPC kemudian merubah
faktor Va menjadi kompleks inaktif (Vi). Protein S dan aPC juga berinteraksi dengan EPCR.
Panel bawah, setelah inflamasi. Selama inflamasi mediator- mediator spesifik menyebabkan
hilangnya trombomodulin dari permukaan sel endotelial. Molekul-molekul adesi leukosit sel
endotelial berikatan dengan faktor VIIa. Kompleks TF-VIIa merubah faktor X menjadi Xa,
yang kemudian berikatan dengan faktor Va untuk menghasilkan trombin dari protrombin.
Hanya sedikit protein C yang terbentuk dan kekurangan jumlah protein S juga menyebabkan
ketidakefektifan protein C yang telah terbentuk. Akibatnya Va tidak teraktivasi dan kompleks
aktivasi protrombin terstabilisasi.

MEKANISME KEGAGALAN ORGAN

 Penyebab akhir kematian pada pasien dengan sepsis adalah kegagalan organ multipel.

Terdapat hubungan erat antara derajat keberatan disfungsi organ terhadap perawatan intensif

dan kemungkinan kesintasan serta antara jumlah organ yang gagal dengan risiko kematian.

Mekanisme ini melibatkan deposisi fibrin luas yang menyebabkan oklusi mikrovaskular,

timbulnya eksudat jaringan yang kemudian menganggu oksigenasi adekuat dan gangguan

hemostasis mikrovaskular yang timbul dari elaborasi zat-zat vasoaktif seperti PAF, histamin

dan prostanoid. Inflitrat selular, terutama netrofil, merusak jaringan secara langsung dengan

melepaskan enzim lisosomal dan radikal-radikal bebas turunan superoksida. TNF- dan

sitokin- sitokin lainnya meningkatkan ekspresi sintase oksida nitrat terinduksi dan

peningkatan produksi oksida nitrat lebih lanjut akan menyebabkan instabilitas vaskular dan

juga berkontribusi terhadap depresi miokardial yang timbul pada sepsis.

Gambar 4. Deskripsi beberapa mekanisme imunosupresi yang mungkin terjadi. (A)

Hipotesis sederhana yang menyatakan bahwa disfungsi imun yang diamati merupakan hasil
dari kehilangan apoptosik potensial/kapasitas sel imun sebagai akibat dari aktivasi jalur
apoptotik ekstrinsik atau intrinsik. (B) Jalur alternatif, efek dari bersihan material sel nekrotik
dan atau apoptotik terhadap fenotipe makrofag (pro-inflamatorik vs. anti-
inflamatorik/imunosupresif) dipertimbangkan pada saat fungsi fagositik normal. (C) Terakhir,
suatu skema di mana fungsi fagositik ditekan, sehingga menghambat bersihan apoptotik,
kemudian membuat sel-sel apoptotik berpindah ke arah nekrosis sekunder, yang selanjutknya
membuat kerusakan sampingan.

Hipoksia jaringan yang timbul pada sepsis digambarkan dengan hutang oksigen,

misalnya perbedaan antara hantaran oksigen dengan kebutuhan oksigen. Beratnya hutang

oksigen terkait dengan hasil akhir sepsis, dan strategi yang dirancang untuk mengoptimalkan

hantaran oksigen ke jaringan dapat memperbaiki kesintasan. Sebagai tambahan terhadap

hipoksia, sel dapat menjadi disoksik semisal tidak mampu untuk mengutilisasi oksigen yang

tersedia. Data- data terbaru menunjukan bahwa hal ini mungkin merupakan akibat dari

kelebihan produksi oksida nitrat, oleh karena biopsi otot skeletal dari pasien sepsis

menunjukkan bukti-bukti adanya gangguan respirasi mitokondrial, yang dihambat oleh

oksida nitrat.

Komunikasi silang antara sitokin dan neurohormon merupakan pangkal pemulihan

homeostasis selama stres. Produksi dan pelepasan vasopresin serta hormon pelepas

kortikotropin ditingkatkan oleh TNF dan interleukin-1, 6 dan 2 yang beredar, dengan ekspresi

lokal interleukin 1 dan NO serta oleh serabut-serabut vagal aferen. Terlebih lagi, sintesis

kortisol dimodulasi oleh ekspresi lokal interleukin-6 dan TNF. Hormon-hormon yang

diregulasi meningkat membantu untuk mempertahankan homeostasis kardiovaskular dan

metabolisme selular serta melokalisasi fokus inflamasi.

Gangguan respons endokrin sampai sepsis dapat terjadi sebagai akibat dari sitokin,

apoptosis neuronal, gangguan metabolik dan juga iskemik pada kelenjar-kelenjar

hipotalamik-hipofisis dan adrenal serta oleh pemberian obat-obatan. Gangguang fungsi

kelenjar adrenal dan produksi vasopresin timbul pada setengah dan sepertiga kasus syok

sepsis, dan berkontribusi pada hipotensi dan kematian. Gangguan endokrin lainnya pada saat

sepsis tidak mempunyai mekanisme dan akibat yang jelas.

Imunomodulasi merupakan suatu jaringan interaksi yang kompleks dan saling

tumpang tindih antara zat-zat yang bekerja sama untuk mengendalikan serangan berat

terhadap tubuh. Namun, jaringan ini juga dapat menyebabkan gangguan terhadap tubuh dan

menimbulkan keadaan yang disebut sebagai SIRS dan MODS. Saat ini terdapat suatu

hipotesis yang diajukan untuk menjelaskan keadaan paradoksikal ini yang diamati pada

pasien-pasien sakit kritis. Lima stadium (gambar 5) yang terdapat pada perkembangan

disfungsi organ multipel adalah sebagai berikut :

1. Reaksi lokal pada lokasi trauma atau infeksi

2. Respons sistemik awal

3. Inflamasi sistemik masif

4. Imunosupresi berlebihan

5. Disonansi imunologik
 Gambar 5. Konsep untuk sekuel klinis sepsis, SIRS, CARS dan MARS.

Stadium 1

Sebelum timbulnya SIRS atau MODS terjadi gangguan seperti nidus infeksi,

kerusakan traumatik (termasuk luka bedah), luka bakar atau pankreatitis yang
 menyebabkan pelepasan berbagai macam mediator ke dalam lingkungan mikro. Respons

awal tubuh adalah untuk menginduksi

keadaan proinflamatorik, di mana mediator-mediator mempunyai efek tumpang tindih

multipel yang dirancang untuk membatasi kerusakan baru dan untuk menghambat

kerusakan yang telah timbul. Reaksi-reaksi ini akan menghancurkan jaringan rusak,

membantu pertumbuhan jaringan baru dan memerangi organisme patogenik, sel

neoplastik dan antigen asing (tabel 3).

Suatu respons anti-inflamatorik kompensatorik yang segera timbul memastikan bahwa

efek dari mediator-mediator inflamasi ini tidak menjadi destruktif. Molekul-molekul seperti

IL-4, IL- 10, IL-11, IL-13, reseptor faktor nekrosis tumor solubel (TNF-ot), antagonis
reseptor IL-1, faktor perubah pertumbuhan dan lainnya yang masih belum ditemukan

bekerja untuk menekan ekspresi kompleks histokompatibilitas II monositik, menekan

aktivitas penghantaran antigen dan menurunkan kemampuan sel untuk menghasilkan sitokin-

sitokin inflamatorik. Kadar lokal baik mediator-mediator proinflamatorik dan anti-

inflamatorik dapat secara substansial lebih tinggi dibandingkan yang ditemukan secara

sistemik.

Stadium 2

Apabila gangguan awal cukup berat, pertama mediator proinflamatorik dan kemudian

anti- inflamatorik akan timbul pada sirkulasi sistemik melalui berbagai mekanisme. Adanya

mediator- mediator proinflamatorik di dalam sirkulasi adalah bagian dari respons normal

terhadap infeksi dan meerupakan sinyal peringatan bahwa lingkungan mikro tidak mampu

mengendalikan gangguan awal. Mediator-mediator proinflamatorik membantu untuk

merekrut netrofil, sel dan B, trombosit dan faktor-faktor koagulasi ke lokasi kerusakan atau

infeksi. Kaskade ini merangsang suatu respons anti-inflamatorik sistemik kompensatorik,

yang biasanya akan menekan secara cepat respons proinflamatorik. Sedikit, bila ada, tanda

dan gejala klinis yang ditimbulkan.organ-organ mungkin dapat dipengaruhi oleh kaskade

inflamatorik, namun disfungsi organ signifikan jarang ditemukan.

Stadium 3

Kehilangan regulasi respons proinflamatorik menghasilkan suatu manifestasi reaksi

sistemik masif sebagai temuan klinis SIRS. Mendasari temuan klinis adalah perubahan-
perubahan patofisiologi yang termasuk sebagai berikut: (1) Disfungsi endotelial progresif,

menyebabkan peningkatan permeabilitas mikrovaskular. (2) Pembentukan lumpur trombosit

yang menghambat sirkulasi mikro,menyebabkan maldistribusi aliran darah dan mungkin

menyebabkan iskemia, yang kemudian akan menyebabkan trauma reperfusi dan menginduksi

protein renjatan panas. (3) Aktivasi sistem koagulasi dan mengganggu jalur inhibitorik

protein C dan S. (4) Vasodilatasi berat, transudasi cairan dan maldistribusi aliran darah dapat

menyebabkan syok berat. Disfungsi organ dan akhirnya kegagalan akan diakibatkan oleh

perubahan-perubahan ini kecuali segera terjadi pemulihan homeostasis.

Stadium 4

Terdapat kemungkinan reaksi anti-inflamatorik kompensatorik dapat berlebihan

dengan akibat terjadi imunosupresi. Beberapa peneliti telah menamakannya sebagai paralisis

imun dan jendela imunodefisiensi, sedangkan pada konsep ini dinamakan sebagai sindrom

respons anti- inflamatorik kompensatorik (compensatory anti-inflammatory respons

syndrome-CARS). CARS merupakan respons tubuh terhadap inflamasi dan lebih dari sekedar

paralisis imun. CARS dapat menjelaskan kelainan-kelainan seperti meningkatnya kerentanan

pasien luka bakar terhadap infeksi dan bahkan anergi pasien pankreatitis. Baru-baru ini telah

ditunjukkan bahwa terapi pada pasien sepsis dengan IFN tidak hanya mengembalikan

ekspresi HLA-DR pada monosit namun juga mengembalikan kemampuan monosit untuk

mensekresi sitokin IL-6 dan TNF.

Stadium 5
 Stadium akhir pada MODS adalah apa yang disebut sebagai disonansi imunologik.

Istilah ini menunjukkan adanya suatu respons sistem imunomodulatorik yang tidak sesuai dan

keluar dari keseimbangan. Pada beberapa pasien, keadaan ini timbul sebagai akibat dari

inflamasi persisten dan berat yang dapat timbul persisten pada pasien SIRS dan MODS,

dengan peningkatan risiko kematian. Pada pasien lainnya, persistensi penekanan sistem imun

menyebabkan terjadinya disonansi imunologik. Studi-studi telah menunjukkan tidak hanya

diaktivasi monosit timbul pada banyak pasien namun persistensi deaktivasi tersebut

meningkatkan risiko kematian secara signifikan. Pada pasien-pasien dengan imunosupresi

persisten, penyebab kegagalan organ dapat berupa inhibisi sintesis zat-zat proinflamatorik

yang dibutuhkan oleh organ-organ untuk pulih. Pada pasien-pasien dengan disonansi

imunologik, pemulihan fungsi organ dapat dimungkinkan apabila tubuh dapat

mengembalikan keseimbangannya.

KEGAGALAN FUNGSI HATI PADA SEPSIS DAN SYOK SEPSIS

Hati diduga mempengaruhi mekanisme metabolik dan pertahanan pejamu selama

sepsis. Organ ini secara aktif mengatur proses-proses inflamatorik dengan menyaring,

menginaktivasi dan membersihkan bakteri, produk-produk bakteri (misal endotoksin), zat-zat

vasoaktif dan mediator-mediator inflamasi. Sebagai tambahan, hati yang testimulasi sendiri

memproduksi dan melepaskan berbagai macam sitokin, lipid bioaktif dan protein-protein fase

akut dalam jumlah besar. Disfungsi hepatik awal timbul pada beberapa jam pertama sepsis

dan terkait dengan hipoperfusi hepatosplanknik. Gangguan ini dapat menyebabkan

peningkatan akut penanda-penanda biologis kerusakan hati (transaminase, dehidrogenase

laktat, bilirubin). Meskipun demikian, biasanya dapat dipulihkan secara cepat dengan terapi

suportif adekuat. Sebaliknya, disfungsi hati lanjut merupakan proses yang berjalan secara
lebih perlahan dan berat. Proses ini dikarakteristikkan dengan kerusakan struktural dan

fungsional serta dapat bertanggungjawab terhadap meluapnya bakteri, endotoksin dan

molekul-molekul inflamatorik yang dapat memicu atau mempertahankan terjadinya

kerusakan organ multipel.

Disfungsi hepatik awal dan lanjut terkait dengan perubahan global dan mikrosirkulasi

perfusi hati. Sepsis dapat menyebabkan perubahan besar pada peredaran darah mikrosirkulasi

pada semua organ splanknik yang tidak dapat diprediksikan dari perubahan aliran darah

regional atau sistemik. Redistribusi peredaran darah intrahepatik mengalirkan darah menjauhi

pembuluh darah yang terkontraksi menuju ke pembuluh darah yang terdilatasi, menyebabkan

terjadinya penurunan daerah total sinusoidal yang terperfusi. Sel endotel sinusoidal (SES) dan

sel Kupffer (SK) membentuk garis kontak utama untuk bakteri, produk bakterial dan debris

mikrobial yang dihantarkan oleh darah portal dan arteri hepatika. Respons mikrovaskular

hepar terhadap zat-zat ini berkorelasi dengan keadaan aktivasi, jumlah dan distribusi SK di

dalam lobulus hepar. Setelah terstimulasi, SK melepaskan berbagai macam mediator-

mediator inflamatorik, toksik dan vasoaktif yang semuanya dapat menyebabkan kerusakan

jaringan baik secara langsung maupun tidak langsung.

Sel endotel sinusoidal memproduksi zat-zat vasoaktif, seperti prostasiklin dan oksida

nitrat, yang memodulasi tonus vaskular baik pada makro dan mikrosirkulasi hepar. Pada sisi

lain, SES mengalami perubahan struktural dan fungsional signifikan. Pembengkakan, distensi

dan gangguan SES menyebabkan kebocoran albumin, plasma dan sel inflamatorik ke dalam

interstitium, menyebabkan kerusakan jaringan secara langsung. Sel endotel sinusoidal

mengalami kehilangan sifat antikoagulan dan mengekspresikan molekul-molekul adhesi

permukaan sehingga menarik sejumlah besar trombosit dan leukosit. Pada akhirnya, sinusodi

menjadi tersumbat dengan bekuan fibrin dan kelompok-kelompok sel darah merah (gambar
6). Hasilnya penurunan aliran darah ini akan memperberat keadaan hipoperfusi sinusoidal.

Pada keadaan inflamasi tidak terkendali dan koagulopati terus menerus, proses di atas akan

menyebabkan iskemia dan disfungsi mikrovaskular yang pada akhirnya menyebabkan

kerusakan dan kegagalan hepatoselular

KARAKTERISTIK DISFUNGSI MIOKARDIAL PADA SEPSIS

Dengan menggunakan pemeriksaan sineangiograf radionuklida, Calvin et al

mendemonstrasikan disfungsi miokardial pada pasien sepsis yang telah diresusitasi cairan

secara adekuat dengan adanya penurunan fraksi ejeksi dan peningkatan indeks volume akhir

diastolik. Dengan menambahkan keteter arteri pulmonar terhadap sineangiografi

radionuklida, Parker et al memperluas temuan di atas dengan dua temuan utama yang

menunjukkan bahwa (1) pasien yang hidup setelah sepsis syok dikarakteristikkan dengan

peningkatan indeks volume akhir diastolik dan penurunan fraksi ejeksi, sedangkan pasien

yang meninggal biasanya mempertahankan volume jantung normal, serta (2) perubahan akut
pada indeks akhir diastolik dan fraksi ejeksi, walaupun dipertahankan selama beberapa hari,

dapat dipulihkan.

Baru-baru ini, penelitian dengan menggunakan ekokardiografi telah

mendemonstrasikan adanya gangguan fungsi sistolik dan diastolik ventrikel kiri pada pasien

sepsis. Penelitian- penelitian pada manusia, sesuai dengan penelitian eksperimental mulai dari

level selular sampai ke penelitian menggunakan jantung terisolasi dan juga pada model

hewan in vivo, telah memperlihatkan secara jelas adanya penurunan kontraktilitas dan

gangguan komplians miokardial sebagai faktor utama yang menyebabkan disfungsi

miokardium pada sepsis. Tanpa melihat perbedaan struktural dan fungsional antara ventrikel

kiri dan kanan, perubahan fungsional yang sama dengan didiskusikan di atas juga dapat

ditemukan pada ventrikel kanan, yang menimbulkan dugaan bahwa disfungsi ventrikel kanan

pada sepsis mirip dengan disfungsi ventrikel kiri. Meskipun demikian, kontribusi relatif

ventrikel kanan terhadap kardiomiopati sepsis belum diketahui. Beberapa mekanisme

penyebab disfungsi miokardial pada sepsis dapat diamati pada gambar 7.

KERUSAKAN PARU PADA SEPSIS

Kerusakan endotel dan epitelial

Dua pembatas terpisah membentuk pembatas alveolar-kapiler, endotel mikrovaskular

dan epitel alveolar (gambar 8). Fase akut dari kerusakan paru akut (acute lung injury ALI)

dan sindrom distres pernapasan akut (acute respiratory distress syndrome ARDS)

dikarakteristikkan dengan aliran masuk cairan edema kaya protein ke dalam ruang udara

sebagai akibat dari peningkatan permeabilitas pembatas alveolar-kapiler. Kepentingan

kerusakan endotel dan peningkatan permeabilitas vaskular terhadap pembentukan edema paru

pada kelainan ini telah dijelaskan secara mapan. Kepentingan kritis kerusakan epitelial baik

kepada terbentuknya maupun pemulihan dari kelainan di atas kini telah lebih dikenali.

Derajat kerusakan epitel alveolar merupakan prediktor penting dari hasil akhir.
 Epitelium alveolar normal terdiri atas dua tipe sel (gambar 8). Sel tipe I meliputi 90

persen area permukaan alveolar dan mudah cedera. Sel kuboidal tipe II meliputi 10 persen

sisanya dan lebih tahan terhadap cedera; fungsi mereka termasuk menghasilkan surfaktan,

transpor ion dan proliferasi serta diferensiasi menjadi sel tipe I setelah kerusakan terjadi.

Kehilangan integritas epiteal pada ALI dan ARDS mempunyai beberapa akibat. Pertama,

pada keadaan normal, pembatas epitelial lebih kurang permeabel dibandingkan dengan

pembatas endotel. Oleh karenanya, kerusakan epitel dapat berkontribusi terhadap kebanjiran

alveolar. Kedua, kehilangan integritas epitel dan kerusakan sel tipe II mengganggu transpor

cairan epitel normal, mengganggu pengeluaran cairan edema dari ruang alveolar. Ketiga,

kerusakan sel tipe II menurunkan produksi dan perputaran surfaktan. Keempat, kehilangan

pembatas epitel dapat menyebabkan syok sepsis pada pasien dengan pneumonia bakterial.

Pada akhirnya bila kerusakan terhadap epitel alveolar berat, perbaikan epitel yang tidak

teratur ataupun tidak adekuat dapat menyebabkan terjadinya fibrosis.

Penelitian klinis dan eksperimental telah memberikan bukti adanya kerusakan yang

diperantarai neutrofil pada ALI dan ARDS. Penelitian histologik dari spesimen paru yang

diperoleh pada awal kelainan menunjukkan akumulasi nyata netrofil. Netrofil mendominasi

komponen selular cairan edema pulmonar dan lavase bronkoalveolar yang diperoleh pada

pasien serta banyak model hewan ALI sangat tergantung netrofil. Beberapa mekanisme
sekuestrasi dan aktibasi netrofil dan kerusakan paru terkait netrofil dapat dilihat pada gambar.
Gambar 8. Alveolus normal (sisi kiri) dan alveolus cedera pada fase akut ALI dan ARDS
(sisi kanan). Pada fase akut sindrom (sisi kanan) terdapat peluruhan sel epitel bronkial dan
alveolar, dengan disertai pembentukan mebran hialin kaya protein pada mebran basalis
terdenudasi. Netrofil ditunjukkan menempel pada endotel kapiler yang cedera dan bergerak
melalui intestisium ke rongga udara, yang dipenuhi oleh cairan edema kaya protein. Pada
rongga udara, makrofag alveolar mengeluarkan sitokin, interleukin-1,6, 8 dan 10 (IL-
1,6,8,10) dan faktor nekrosis tumor alfa (TNF), yang bekerja lokal untuk merangsang
kemotaksis dan mengaktivasi netrofil. Makrofag juga mensekresi sitokin lainnya, termasuk
interleukin 1,6 dan 10. Interleukin-1 juga dapat menstimulasi produksi matriks ekstraselular
melalui fibroblast. Netrofil dapat melepaskan oksidan, protease, leukotriens dan molekul
proinflamatorik lainnya, seperti faktor aktivasi trombosit (PAF). Beberapa mediator anti-
inflamatorik juga tedapat pada milieu alveolar, termasuk antagonis reseptor interleukin-1,
reseptor faktor nekrosis tumor solubel, autoantibodi terhadap interleukin-8 dan sitokin-sitokin
seperti interleukin-10 dan 11. Masuknya cairan edema kaya protein ke dalam alveolus telah
menyebabkan terjadinya inaktivasi surfaktan. MIF menunjukkan macrophage inhibitory
factor.
KOAGULOPATI INTRAVASKULAR DISEMINATA PADA SEPSIS

Cukup banyak studi telah menunjukkan adanya aktivasi koagulasi pada sepsis. Bukti-

bukti menunjuk kepada jalur faktor jaringan (tissue factor TF) faktor VII sebagai rute

utama aktivasi di dalam sepsis. Penelitian-penelitian selama dekade-dekade lalu pada hewan

coba telah meningkatkan harapan akan adanya inhibitor koagulasi yang menghambat antara

pembentukan atau aktivitas trombin, serta pada saat yang sama, dapat membantu

menghambat inflamasi yang dapat dipakai sebagai terapi sepsis efisien pada manusia.

Meskipun demikian, hasil studi-studi multicenter yang mengevaluasi efek dari tiga dari

golongan penghambat ini telah mengecewakan: kecuali untuk penelitian terhadap protein C

teraktivasi (activated protein C APC) yakni PROWESS, yang menunjukkan penurunan

risiko absolut sebesar 6% untuk mortalitas, sedangkan untuk TFPI (tissue factor pathway

inhibitor) dan AT (antithrombin) tidak terdapat keuntungan terhadap mortalitas sepsis berat

yang dapat ditunjukkan.

Meskipun konsep patofisiologis AT, TFPI dan APC menjanjukan, hanya yang terakhir

yang telah terbukti bermanfaat untuk sepsis pada manusia. APC juga direkomendasikan

dalam Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic

shock (protokol Delphi). Untuk mendapatkan keuntungan optimal dan menghindari

komplikasi perdarahan, rAPC harus diberikan hanya kepada pasien dengan skor APACHE II

25 dengan disfungsi organ terinduksi sepsis dan dengan syok sepsis serta ARDS terinduksi

sepsis. Untuk menghindari efek perdarahan pada terapi rAPC, pemberiannya harus dibatasi

pada pasien dengan kadar trombosit 30.000 sel/L dan tidak mempunyai kondisi-kondisi

peningkatan risiko perdarahan. Meskipun demikian, posisi pasti APC dalam terapi sepsis

harus diklarifikasi oleh studi-studi mendatang.

KERUSAKAN GINJAL AKUT PADA SEPSIS

Kerusakan ginjal akut (acute kidney injury - AKI) pada sepsis diduga memiliki

patogenesis multifaktorial, yang dapat diringkas pada gambar 9. Meskipun hipoperfusi global

ataupun regional berkelanjutan, dengan iskemia dan reperfusi yang mengikutinya diduga

sebagai pemicu utama yang menyebabkan terjadinya AKI, saat ini mulai dikenali pentingnya

peranan apoptosis pada AKI septik. Meskipun tidak tersedia baku emas untuk menilai perfusi

ginjal global dan regional pada situasi klinis, pemeriksaan pencitraan terbaru seperti MRI

menjanjikan untuk mengidentifikasi perubahan fungsi serta lokasi terjadinya inflamasi dan

apoptosis pada manusia, sedangkan pemeriksaan seperti mikroskopi multifoton intravital

memungkinkan peneliti untuk lebih baik memahami mengenai hubungan temporal dan kausal

antara hipoperfusi, inflamasi dan apoptosis pada model AKI hewan coba.

Molitoris menggambarkan fase-fase gagal ginjal akut iskemik, membagi mereka

menjadi inisiasi, ekstensi, pemeliharaan dan penyembuhan, paradigma ini dapat

dikembangkan untuk saling tumpang tindih dengan proses pada AKI septik. Sebagai contoh,

Wu et al telah mengidentifikasi kerusakan tubular pada model sepsis menggunakan tikus,

namun disfungsi endotel dengan kehilangan tonus vaskular, perfusi, permeabilitas, inflamasi

dan adhesi akan menyebabkan perluasan kerusakan sebagaimana diajukan oleh Molitoris.

Sebagai tambahan, penemuan- penemuan baru telah menunjukkan bahwa patogenesis AKI

septik lebih mengarah kepada peningkatan dan ketidakimbangan antara mediator pro dan

anti-inflamasi yang disertai dengan disfungsi endotel dan gangguan kaskade koagulasi, yang

secara sinergistik menyebabkan terjadinya kerusakan ginjal akut. Model-model hewan coba

terbaru lebih menekankan kerusakan ginjal terkait sepsis lebih disebabkan oleh

ketidakimbangan faktor-faktor di atas, dibandingkan dengan kerusakan hipoksik/iskemik

sederhana.
Table 1. Kreteria Diagnosis dari Sepsis

Infection, documented or suspected, and some of the following:

Ketentuan umum
Fever (> 38.3C)
Hypothermia (core temperature < 36C)
Heart rate > 90
Tachypnea
Altered mental status
Significant edema or positive fluid balance (> 20 mL/kg over 24 hr)
Hyperglycemia (plasma glucose > 140mg/dL or 7.7 mmol/L) in the absence of
diabetes
Ketentuan infeksi
Leukocytosis (WBC count > 12,000 L)
Leukopenia (WBC count < 4000 L)
Normal WBC count with greater than 10% immature forms
Plasma C-reactive protein more than two sd above the normal value
Plasma procalcitonin more than two sd above the normal value
Hemodynamic variables
Arterial hypotension (SBP < 90mm Hg, MAP < 70mm Hg, or an SBP decrease >
40mm Hg in adults or less than two sd below normal for age)
Organ dysfunction variables
Arterial hypoxemia (Pao/Fio < 300)
Acute oliguria (urine output < 0.5 mL/kg/hr for at least 2 hrs despite adequate fluid
resuscitation)
Creatinine increase > 0.5mg/dL or 44.2 mol/L
Coagulation abnormalities (INR > 1.5 or aPTT > 60 s)
Ileus (absent bowel sounds)
Thrombocytopenia (platelet count < 100,000 L)
Hyperbilirubinemia (plasma total bilirubin > 4mg/dL or 70 mol/L)
Tissue perfusion variables
Hyperlactatemia (> 1 mmol/L)
Decreased capillary refill or mottling
WBC = white blood cell; SBP = systolic blood pressure; MAP = mean arterial pressure; INR
= international normalized ratio; aPTT = activated partial thromboplastin time.
Diagnostic criteria for sepsis in the pediatric population are signs and symptoms of
inflammation plus infection with hyper- or hypothermia (rectal temperature
> 38.5 or < 35C), tachycardia (may be absent in hypothermic patients), and at least one of
the following indications of altered organ function: altered mental status, hypoxemia,
increased serum lactate level, or bounding pulses.
Adapted from Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS
International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 12501256.

Anjuran resusitasi awal dan masalah infeksi

A. Initial Resuscitation
Jika terjadi sepsis dan terjadi hipoperfusi jaringan (dengan konsentrasi laktat didalam
darah >4mmol/L), pasien segera dirawat di ICU dan tidak boleh ditunda- tunda. Pada
6 jam pertama resusitasi dilakukan pada sepsis hipoperfusi dengan tujuan.
1. CVP 8-12 mm Hg
2. MAP 65 mm Hg
3. Output urine 0,5 mL/kg/hr
4. Saturasi oksigenasi dari vena cava superior (Scvo2) atau saturasi oksigen dari
vena campuran (SvO2) 70% atau 65% masing-masing.
Target resusitasi untuk menormalkan kadar laktat yang tinggi pada pasien sepsis
karena laktat sebagai penanda terjadinya hipoperfusi jaringan ( 2c)

B. Skrining untuk sepsis dan peningkatan hasil

1. Melakukan skrining rutin pada pasien yang berpotensi terinfeksi sakit yang serius
untuk sepsis berat dilakukan sebelum dilakukan pengobatan (kelas 1C).
2. Pasien dengan sepsis berat di rumah sakit (UG)

C. Diagnosis
 1. Kultur sesuai dengan gejala sebelum diberikan terapi antimikroba jika tidak ada
penundaan yang signifikan ( >45 menit) bisa dimulai antibiotic (1c). Setidaknya
dilakukan 2 kultur darah ( aerobic dan anerobik) yang dilakukan sebelum terapi
antimikroba pengambilan darah dengan cara perkutan dan satu lagi dengan akses
vaskuler. Kecuali dengan menggunakan alat tang terbaru ( <48jam ) (1c)
2. Melakukan test 1,3 beta-D-glukosa (2b), mannan dan antibody anti-mannan. Jika
tersedia dan invasive kandidiasis sebagai diagnosis banding dari penyebab infeksi
3. Melaporkan segera sumber penyebab dari infeksi ( UG)

D. Terapi antimikroba
1. Terapi antimikroba melalui intravena dalam 1 jam pertama efektif pada keadaaan
syok septis (1c), tujuan terapi sebagai berikut;
2. 2a. Berdasarkan pengalaman terapi (empiris) anti-infeksi yang diberika pada awal
pengobatan adalah obat yang memiliki satu atau lebih efektifitas terhadap semua
pathogen ( bakteri, jamur maupun virus ) dan presentasi konsentrasi yang adekuat
dianggap sebagai penyebab sumber sepsis (1b) 2b. Regimen antimikroba harus
ditinjau setiap hari untuk mengetahui kemungkinan perluasan (1b)
3. Menggunakan procalsitonin dengan tingkat rendah atau biomarker yang sama
untuk membantu dokter menghentikan terapi empiris pada pasien yang sepsis
namun tidak ada bukti infeksi (2c)
4. 4a. Kombinasi terapi empiris untuk pasien yang neutropenia dengan sepsis berat
(2b) dan untuk pasien sulit diobati, pasien yang mengalami MDR bakteri
pathogen seperti Acinetobacter dan Pseudomonas spp (2b). Untuk pasien yang
terinfeksi berat terjadinya kegagalan pernapasan dan syok sepsis, terapi kombinasi
beta-laktam dengan sprektrum luas dan baik sebagai aminoglikosida atau
fluorokuinolon digunakan untuk bakteri aeroginosa (2b). sedangkan terapi
kombinasi beta-laktam dengan makrolida digunakan untuk pasien syok sepsis
yang terinfeksi dari Streptococcus pneumonia (2b).
4b. terapi kombinasi tidak boleh diberikan lebih dari 3-5 hari. Meningkatkan
terapi tunggal yang tepat setelah mengetahui profil kerentanan (2b).
5. durasi terapi biasanya 7-10 hari, perjalanan yang lama mungkin tepat pada pasien
memiliki respon kinis yang lambat, ternfeksi bakteri Streptococcus aureus dan
beberapa terinfeksi jamur dan virus atau orang dengan daya tahan imun yang
rendah termasuk neutropenia (2c)
 6. Terapi anti-virus dimulai sedini mungkin pada pasien dengan sepsis berat atau
syok septik berasal dari virus (2c)
7. Agen antimikroba tidak boleh digunakan pada pasien dengan keadaan inflamasi
parah membuat terjadinya penyebab noninfeksi ( UG)
E. Sumber control diagnosis
1. Mengetahui letak sumber infeksi secara anatomis yang spesifik dan diagnosis atau
dan interversi dilakukan untuk mengontrol sumber dalam 12 jam pertama setelah
diagnosis dibuat, jika memungkinkan (1c)
2. Jika terjadi nekrosis peripankreas dapat diidentifikasikan sebagai sumber potensial
infeksi, intervensi sebaiknya ditunda sampai penentuan batasnya memadai dari
jaringan yang layak dan jaringan yang tidak layak (2b)
3. Pengontrolan sumber diperlukan pada pasien yang mengalami sepsis berat,
interversi yang efektif terkait dengan fisiologis yang buruk ( contohnya, sebaiknya
dilakukan secara percutaneous dibandingkan dengan bedah abses)
4. Jika kemungkinan akses sumber sepsis berat atau syok sepsis yang terjadi melalui
intravascular, harus segera memindahkan akses vaskular lainnya setelah
ditetapkan (UG).
F. Pencegahan Infeksi
1. a. menjaga kebersihan mulut terhadap kuman dan saluran pencernaan harus
mengenali dan memeriksa sebagai usaha untuk mengurangi timbulnya pneumonia
yang disebabkan dari pemaikain ventilator.
b. Clorheksidin glutamate oral digunakan sebagai desinfeksi oropharyngeal
untuk mengurangi resiko pneumonia yang menggunakan ventilator pada
pasien di ICU dengan sepsis berat (2b)
Dukungan hemodinamik dan terapi ajuvan
Terapi caitran pada pasien yang sepsis berat :
Terapi caitran pada pasien yang sepsis berat :
1. Sebaiknya cristaloid digunakan sebagai pilihan awal pada pasien sepsis berat atau
syok sepsis (1b)
2. Sebaiknya menggunakan tepung hidroksietil (HES) untuk resuritasi cairan pada
pasien yang sepsis berat atau syok syok sepsis (1b)
3. Penggunaan albumin pada resusitasi cairan ketika memerlukan substansial jumlah
kristaloid pada pasien sepsis berat dan syok sepsis (2c)
4. Tantangan cairan awal pada pasien dengan hipoperfusi jaringan sepsis yang
 diinduksi dengan kecurigaan hipovolemia untuk mencapai minimum dari 30 mL /
kg kristaloid (sebagian dari ini mungkin albumin setara). Pemberian cairan yang
lebihbanyak mungkin diperlukan pada beberapa pasien (1c).
5. Cairan diterapkan dimana pemberian cairan dilanjutkan selama ada perbaikan
hemodinamik baik berdasarkan dinamis (misalnya, perubahan tekanan nadi,
variasi stroke volume) atau statis variabel (misalnya, tekanan arteri, denyut
jantung) (UG).

d Vasopressors
1. Terapi vasopressor awalnya menargetkan tekanan arteri rata-rata (MAP) dari 65 mm
Hg (1c).
2. Norepinefrin sebagai pilihan pertama dari vassopresor (1b).
3. Epinefrin (tambahan dan berpotensi menggantikan norepinefrin) ketika agen tambahan
yang diperlukan untuk mempertahankan tekanan darah yang memadai (2b).
4. Vasopresin 0,03 unit/menit dapat ditambahkan ke norepinefrin (NE) dengan maksud
baik menaikkan MAP atau menurun dosis NE (UG).
5. Vasopressin dosis rendah tidak dianjurkan sebagai vasopressor awal tunggal dalam
pengobatan sepsis hipotensi yang diinduksi dan dosis vasopressin lebih tinggi dari
0,03-0,04 unit/menit harus disediakan untuk terapi penyelamatan (kegagalan untuk
mencapai target MAP dengan agen vasopressor lain) (UG).
6. Dopamin sebagai agen vasopressor alternatif untuk norepinefrin hanya pada pasien
yang sangat dipilih (misalnya, pasien dengan risiko rendah takiaritmia dan bradikardia
absolut atau relatif) (2c).
7. Phenylephrine tidak dianjurkan dalam pengobatan syok septik kecuali dalam keadaan
di mana (a) norepinefrin adalah terkait dengan aritmia yang serius, (b) curah jantung
dikenal tinggi dan tekanan darah yang terus menerus rendah atau (c) sebagai
penyelamat terapi bila dikombinasikan inotrope/ obat vasopressor dan vasopressin
dosis rendah telah gagal untuk mencapai target MAP (1C).
8. Dopamine dosis rendah tidak boleh digunakan untuk perlindungi ginjal (1a)
9. Semua pasien yang membutuhkan vasopressor memiliki kateter arteri ditempatkan
segera mungkin jika sumber dayanya tersedia (UG).

Terapi inotropic
1. Penggunaan dobutamin infus 20 mikrogram/kg/min diberikan atau ditambahkan ke
vasopressor (jika digunakan) pada pasien yang mengalami (a) disfungsi miokard yang
 disebabkan oleh tekanan tekanan pegisian jantung yang tinggi dan curah jantung
rendah, atau (b) adanya tanda- tanda terjadinya hipoperfusi, meskipun mencapai
volume intravaskular yang memadai dan MAP yang memadai (1C).
2. Tidak menggunakan strategi untuk meningkatkan indeks jantung ke tingkat atas
normal yang telah ditentukan (1B).

Kortikosteroid
1. Tidak menggunakan hidrokortison intravena pada pasien dewasa syok septik jika
resusitasi cairan yang memadai dan terapi vasopressor dapat mengembalikan stabilitas
hemodinamik (lihat tujuan untuk Resusitasi awal). Dalam hal ini tidak dicapai, kami
sarankan hidrokortison intravena saja dengan dosis 200 mg per hari (2C).
2. Tidak menggunakan uji stimulasi ACTH untuk mengidentifikasi orang dewasa
dengan syok septik yang harus menerima hidrokortison (2B).
3. Pada pasien yang dirawat hidrokortison meruncing ketika vasopresor tidak lagi
diperlukan (kelas 2D).
4. Kortikosteroid tidak diberikan untuk pengobatan sepsis dengan tidak adanya kejutan
(kelas 1D).
5. Ketika hidrokortison diberikan, menggunakan aliran terus menerus (2D)

TERAPI PENDUKUNG PADA SEPSIS BERAT

Pemasukan produk darah
1. Setelah hipoperfusi jaringan teratasi dan tidak adanya keadaan khusus, seperti iskemia
miokard,hipoksemia berat, perdarahan akut, atau penyakit jantung iskemik, dianjurkan
transfusi sel darah merah ketika konsentrasi hemoglobin menurun hingga <7,0 g/dL
untuk menargetkan konsentrasi hemoglobin 7,0 -9,0 g/dL pada orang dewasa (1B).
2. Tidak menggunakan erythropoietin sebagai pengobatan khusus anemia terkait dengan
sepsis berat (1B).
3. Fresh frozen plasma tidak digunakan untuk memperbaiki kelainan pembekuan
laboratorium tanpa adanya perdarahan atau prosedur yang direncanakan invasive
(2D).
4. Tidak menggunakan antitrombin untuk pengobatan sepsis berat dan syok septik (1B).
5. Pada pasien dengan sepsis berat, mengelola trombosit profilaksis bila jumlah
trombosit <10.000 / mm3 (10 x 109/L) dalam ketiadaan perdarahan yang jelas.
Disarankan untuk transfusi trombosit profilaksis bila jumlah yang <20.000 / mm3 (20
x 109/L) jika pasien memiliki risiko yang signifikan pendarahan. jumlah trombosit
lebih tinggi (50,000 / mm3 [50 x 109 / L]) disarankan untuk perdarahan aktif,
operasi, atau prosedur invasif (2D).
Immunoglobulin
 1. Tidak menggunakan imunoglobulin secara intravena pada pasien dewasa dengan
sepsis berat atau syok septik (2B).
Selenium
1. Tidak menggunakan selenium intravena untuk pengobatan sepsis berat (2C).
Sejarah penggunaan Recommendations Regarding Use of Recombinant Activated Protein C
(rhAPC)
Sebuah sejarah evolusi rekomendasi SSC untuk rhAPC (tidak lagi tersedia) disediakan.
Teknik ventilasi dari Sepsis-Induced Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
1. Target volume tidal 6 mL/kg diprediksi berat badan pada pasien dengan ARDS sepsis-
induced (1A vs 12 m/kg).
2. Tekanan plateau diukur pada pasien dengan ARDS dan tujuan batas atas awal untuk
tekanan plateau dipasif meningkat paru menjadi 30 cm H2O (1B).
3. Positif tekanan akhir ekspirasi (PEEP) diterapkan untuk menghindari kolaps alveolar
pada akhir ekspirasi (atelectotrauma) (1B).
4. Strategi berdasarkan tinggi dari tingkat yang lebih rendah dari PEEP digunakan untuk
pasien dengan sepsis- diinduksi sedang atau berat ARDS (2C).
5. Manuver Rekrutmen digunakan pada pasien sepsis dengan hipoksemia refraktori berat
(2C).
6. Posisi Rawan digunakan dalam sepsis yang diinduksi ARDS pasien dengan rasio
PaO2 / Fio2 100 mm Hg dalam fasilitas yang memiliki pengalaman dengan praktek-
praktek seperti (kelas 2B).
7. Bahwa ventilasi mekanik pasien sepsis dipertahankan dengan kepala tempat tidur
ditinggikan untuk 30-45 derajat untuk membatasi resiko aspirasi dan untuk mencegah
perkembangan ventilator-associated pneumonia (kelas 1B).
8. Bahwa noninvasif masker ventilasi (BIS) digunakan dalam minoritas sepsis yang
diinduksi pasien ARDS di antaranya manfaat NIV telah dipertimbangkan dan
diperkirakan lebih besar daripada risiko (kelas 2B).
9. Bahwa protokol penyapihan berada di tempat dan bahwa pasien ventilasi mekanik
dengan sepsis berat menjalani spontan bernapas uji berkala untuk mengevaluasi
kemampuan untuk menghentikan ventilasi mekanis ketika mereka memenuhi kriteria
sebagai berikut: a) arousable; b) hemodinamik stabil (tanpa agen vasopressor); c)
tidak ada baru kondisi yang berpotensi serius; d) ventilasi rendah dan persyaratan
tekanan akhir ekspirasi; dan e) persyaratan Fio2 rendah yang dapat bertemu dengan
aman disampaikan dengan masker wajah atau kanula nasal. Jika sidang pernapasan
 spontan berhasil, pertimbangan harus diberikan untuk ekstubasi (kelas 1A).

Sedasi, Analgesia, dan blokade neuromuscular di Sepsis

1. Sebaiknya sedasi secara terus menerus atau intermiten diminimalkan di sepsis dengan
ventilasi mekanik , dengan menargetkan titik akhir titrasi tertentu (kelas 1B). Sebuah
bukti menunjukkan bahwa membatasi penggunaan sedasi pada pasien dengan kritis
ventilasi bias mengurangi durasi ventilasi mekanis dan lama pasien di ICU dan lama
perawatan di rumah sakit, Penggunaan protokol untuk sedasi adalah salah satu metode
untuk membatasi penggunaan obat penenang, dan pada penelitian secara randomized
control trial pasien yang mendapatkan terapi morphin intravena bolus memiliki hari
rawat yang berbeda secara signifikan, perawatan icu yang lebih pendek, dan juga
perawatan rumahsakit yang lebih pendek dibandingkan pasien yang di berikan terapi
sedasi ( propofol dan midazolam ) namun delirium dan gelisah lebih banyak terjadi
pada pasien dengan intervensi morphin, pasien yang menerima neuromuscular
blocking agent harus di nilai secara individual mengenai penggunaan obat penenang
karena efeknya harus sangan di perhatikan
2. sebaiknya penggunaan NMBA sebisa mungkin di hindari pada pasien dengan sepsis
tanpa ARDS karena mengingat resiko berkepanjangan bersamaan dengan penghentian
blok neuromuscular, NMBAs harus dijaga, baik intermiten bolus sebagai infus
diperlukan atau terus-menerus dengan cara pemberian drip serta pemantauan
kedalaman blokade harus digunakan
3. disarankan penggunaan singkat dari NMBA ( 48 jam) untuk pasien dengan awal
gejala sepsis , ARDS sepsis-induced dan PaO2 / Fio2 <150 mm Hg (grace 2C).
Kontrol Glukosa
1. Kami merekomendasikan untuk pendekatan protocolized pada manajemen glukosa
darah pasien ICU dengan sepsis berat, terhitung dosis insulin ketika dua kadar glukosa
darah berturut-turut adalah> 180mg / dL. Pendekatan ini harus menargetkan atas darah
kadar glukosa 180mg / dL daripada target atas darah glukosa 110mg / dL (kelas
1A).
2. Sebaiknya nilai glukosa darah dipantau setiap 1-2 jam sampai nilai glukosa dan
tingkat infus insulin stabil, kemudian setiap 4 jam sesudahnya
3. Sebaiknya kadar glukosa diperoleh dengan pengujian darah kapiler yang di periksa
dengan hati-hati, sebagai pengukuran tersebut mungkin tidak akurat memperkirakan
arteri nilai-nilai darah atau plasma glukosa
Terapi penggantian ginjal
1. Terapi pengganti ginjal dan hemodialisis intermiten yang terus menerus pada pasien
dengan sepsis parah dan gagal ginjal akut karena mereka mencapai tingkat yang sama
dengan jangka pendek survival
2. Kami menyarankan penggunaan terapi terus menerus untuk memfasilitasi pengelolaan
keseimbangan cairan di hemodinamik yang tidak stabil pasien sepsis

Terapi bikarbonat
1. Pelaksanaan penggunaan terapi natrium bikarbonat untuk tujuan meningkatkan
hemodinamik atau mengurangi vasopressor pada pasien dengan hipoperfusi yang
diinduksi dengan asidemia laktat dengan pH 7.15

Terapi profilaksis pada vena

1. Sebaiknya pasien dengan sepsis berat menerima pharmacoprophylaxis harian terhadap
tromboemboli vena (VTE) Kami merekomendasikan pemberian heparin rendah
molekul pada subkutan (LMWH) setiap hari [UFH] dua kali sehari dan 2C kelas
dibandingkan UFH diberikan tiga kali harian). Jika kreatinin adalah <30 mL / menit,
kami sarankan Penggunaan dalteparin (kelas 1A) atau bentuk lain dari LMWH yang
memiliki tingkat rendah metabolisme ginjal UFH
2. Kami menyarankan bahwa pasien dengan sepsis berat diobati dengan kombinasi terapi
farmakologis dan intermiten perangkat kompresi pneumatik bila memungkinkan
3. Sebaiknya pasien septik yang memiliki kontraindikasi penggunaan heparin (misalnya,
trombositopenia, koagulopati berat, perdarahan aktif, perdarahan intraserebral baru-
baru ini) tidak menerima pharmacoprophylaxis .Sebaliknya kami sarankan mereka
menerima terapi profilaksis mekanis, kecuali kontraindikasi. Ketika risiko menurun,
kita sarankan mulai pharmacoprophylaxis

Terapi profilaksis pada stress ulkus

1. Sebaiknya profilaksis stres ulkus menggunakan H2 blocker atau proton pump
inhibitor diberikan kepada pasien dengan berat sepsis / shock septic yang memiliki
faktor risiko perdarahan
2. Ketika stres ulkus profilaksis digunakan, kami menyarankan penggunaan inhibitor
pompa proton daripada H2 antagonis reseptor (H2RA).
3. Kami menyarankan bahwa pasien tanpa faktor risiko tidak seharusnya menerima
profilaksis.
Nutrisi
1. Kami sarankan pemberian makanan secara oral atau enteral (jika perlu), dapat di
toleransi, bukan baik puasa lengkap atau ketentuan hanya glukosa intravena dalam 48
jam pertama setelah diagnosis sepsis berat / syok septik (kelas 2C).
2. Sebaiknya menghindari makan kalori penuh diminggu pertama, melainkan
menyarankan makan dosis rendah (misalnya, sampai dengan 500 kkal per hari), maju
hanya sebagai ditoleransi .
3. Kami sarankan untuk menggunakan glukosa intravena dan nutrisi enteral daripada
nutrisi parenteral total (TPN) sendiri atau parenteral gizi dalam hubungannya dengan
makanan enteral pada 7 hari pertama setelah diagnosis sepsis berat / syok septic
4. Kami sarankan untuk menggunakan nutrisi tanpa imunomodulasi spesifik suplemen
pada pasien dengan sepsis berat

KOMPLIKASI

a) MODS (disfungsi organ multipel) Penyebab kerusakan multipel organ disebabkan

karena adanya gangguan perfusi jaringan yang mengalami hipoksia sehingga

terjadi nekrosis dan gangguan fungsi ginjal dimana pembuluh darah memiliki

andil yang cukup besar dalam pathogenesis ini.

b) KID (Koagulasi Intravaskular Diseminata) Patogenesis sepsis menyebabkan

koagulasi intravaskuler diseminata disebabkan oleh faktor komplemen yang

berperan penting seperti yang sudah dijelaskan pada patogenesis sepsis diatas.

c) Disungsi hati dan jantung, neurologi

d) ARDS

e) Kerusakan endotel pada sirkulasi paru menyebabkan gangguan pada aliran darah

kapiler dan perubahan permebilitas kapiler, yang dapat mengakibatkan edema

interstitial dan alveolar. Neutrofil yang terperangkap dalam mirosirkulasi paru

menyebabkan kerusakan pada membran kapiler alveoli. Edema pulmonal akan

 mengakibatkan suatu hipoxia arteri sehingga akhirnya akan menyebabkan Acute

Respiratory Distress Syndrome

f) Gastrointestinal, pada pasien sepsis di mana pasien dalam keadaan tidak sadar dan

terpasang intubasi dan tidak dapat makan, maka bakteri akan berkembang dalam

saluran pencernaan dan mungkin juga dapat menyebabkan suatu pneumonia

nosokomial akibat aspirasi. Abnormalitas sirkulasi pada sepsis dapat

menyebabkan penekanan pada barier normal dari usus, yang akan menyebabkan

bakteri dalam usus translokasi ke dalam sirukulasi (mungkin lewat saluran limfe)

g) Gagal ginjal akut pada hipoksia/iskemi di ginjal terjadi kerusakan epitel tubulus

ginjal. vaskular dan sel endotel ginjal sehingga memicu terjadinya proses

inflamasi yang menyebabkan gangguan fungsi organ ginjal.

h) Syok septik

Sepsis dengan hipotensi dan gangguan perfusi menetap walaupun telah

dilakukan terapi cairan yang adekuat karena maldistribusi aliran darah karena adanya

vasodilatasi perifer sehingga volume darah yang bersirkulasi secara efektif tidak

memadai untuk perfusi jaringan sehingga terjadi hipovelemia relatif.

Hipotensi disebabkan karena Endotoksin dan sitokin (khususnya IL-1, IFN-,

dan TNF-) menyebabkan aktivasi reseptor endotel yang menginduksi influx kalsium

ke dalam sitoplasma sel endotel, kemudian berinteraksi dengan kalmodulin

membentuk NO dan melepaskan Endothelium Derived Hyperpolarizing Factor

(EDHF) yang meyebabkan hiperpolarisasi, relaksasi dan vasodilatasi otot polos yang

diduga menyebabkan hipotensi.

PROGNOSIS
Keseluruhan angka kematian pada pasien dengan syok septik menurun dan sekarang

rata-rata 40% (kisaran 10 to 90%, tergantung pada karakteristik pasien). Hasil yang buruk
sering mengikuti kegagalan dalam terapi agresif awal (misalnya, dalam waktu 6 jam dari

diagnosa dicurigai). Setelah laktat asidosis berat dengan asidosis metabolik

decompensated menjadi mapan, terutama dalam hubungannya dengan kegagalan

multiorgan, syok septik cenderung ireversibel dan fatal.