ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN KALA III

A. KONSEP DASAR PERSALINAN KALA III

1. Defenisi
Persalinan kala III adalah kala uri atau waktu pelepasan plasenta dari insersinya sampai
lahirnya plasenta. Proses ini dikenal sebagai kala persalinan plasenta. Kala tiga persalinan
berlangsung rata rata antara 5 10 menit, akan tetapi apabila lebih dari 30 menit resiko
perdarahan meningkat.
2. Pembagian tingkat kala III
Kala uri dapat dibagi dalam dua tingkat :
a. Tingkat pelepasan plasenta.
Sebab sebab terlepasnya plasenta:
1. Pada waktu bayi dilahirkan rahim sangat mengecil. Karena pengecilan rahim, tempat
perlekatan plasenta akan berlipat lipat bahkan ada bagian bagaian yang akan terlepas dari
dinding rahim atau tempat insesinya, karena tidak dapat mengikuti pengecilan dari dasarnya.
Jadi secara singkat, bagian yang paling penting dalam pelepasan plasenta adalah retraksi dan
kontraksi otot rahim.
2. Ditempat tempat yang lepas terjadi perdarahan ialah antara plasenta dan desidua
basalis dank arena hematoma ini membesar, maka seolah olah plasenta terangkat dari
dasanya oleh hematoma tersebut sehingga daerah pelepasan meluas
Tanda tanda lepasnya plasenta mencakup bebrapa hal :
1. Perubahan bentuk dan tinggi fundus.
2. Tali pusat memanjang
3. Semburan darah mendadak dan singkat .
Macam pelepasan plasenta yaitu :
1. Secara Schultze
Pelepasan dimulai pada bagian tegah dari plasenta dan disini terdapat hematoma retro
plasentair yang selanjutya mengangkat plasenta dari dasarnya. Plasenta dengan hematoma
diatasnya sekarang jatuh ke bawah atau menarik lepas selaput janin bagian plasenta yang
Nampak dari vulva ialah permukaan futal, sedangkan hematoma sekarang terdapat dalam
katong yang terputar balik. Pelepasan secra schultze paling sering dijumpai.
2. Secara dunchan
Pada pelepasan secara Duncan, pelepasan dimulai dari pinggir plasenta. Darah mengalir
keluar antara selaput janin dan dinding rahim, jadi perdarahan sudah ada sejak sebagian dari
plasenta terlepas dan terus berlangsung sampai seluruh plasenta lepas. Plasenta lahir dengan
pinggirnya terlebih dahulu. Pelepasan secara Duncan terutama terjadi plasenta letak rendah.
b. Tingkat pengeluaran plasenta
Setelah plasenta lepas, maka karena kontraksi dan retraksi otot rahim, plasenta terdorong ke
dalam segmen bawah rahim atau ke dalam bagian atas dari vagina. Dari tempat ini plasenta
didorong keluar oleh tenaga mengejan.
3. Patofisiologi
Pada kala III, otot uterus ( miometrium ) berkontraksi mengikuti penyesuaian volume rongga
uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran
tempat perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan menjadi semakin kecil, sedangkan
ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari
dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun kebagian bawah uterus atau ke dalam
vagina. Setelah janin lahir, uterus mengadakan kontraksi yang mengakibatkan penciutan
permukaan kavum uteri, tempat implantasi plasenta. Akibatnya, plasenta akan lepas dari
tempat implantasinya.
4. Tanda tanda pelepasan plasenta
Adapun tanda tanda pelepasan plasenta yaitu:
a. Perubahan bentuk dan tinggi fundus
Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk bulat penuh
dan tinggi fundus biasanya di bawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan plasenta
terdorong ke bawah, uterus berbentuk segitiga atau seperti buah pear atau alpukat dan fundus
berada di atas pusat.
b. Tali pusat memanjang
Tali pusat telihat menjulur keluar melalui vulva
c. Semburan darah mendadak dan singkat
Darah yang terkumpul di belakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar di
bantu oleh gaya gravitasi. Apabila kumpulan darah ( retroplasental pooling ) dalam ruang di
antara dinding uterus dan permukaan dalam plasenta melebihi kapasitas tampungnya maka
darah akan tersembur keluar dari tepi plasenta yang terlepas. Tanda ini kadang kadang
terlihat dalam waktu satu menit setelah bayi lahir dan biasanya dalam 5 menit.

5. Manajemen Aktif Kala III

Tujuan manajemen aktif kala III adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih
efektif sehingga dapat mempersingkat waktu, mencegah perdarahan dan mengurangi
kehilangan darah kala tiga persalinan jika dibandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis.
Keuntungan keuntungan manajemen kala III:
1. Persalinan kala tiga yang lebih singkat
2. Mengurangi jumlah kehilangan darah
3. Mengurangi kejadian retensio plasenta
Manajemen aktif kala III terdiri dari tiga langkah utama :
a) Pemberian suntikan oksitosin dalam satu menit setelah kelahiran bayi:
1. Serahkan bayi yang telah terbungkus kain pada ibu untuk diberikan ASI
2. Letakkan kain bersih diatas perut ibu
3. Periksa uterus untuk memastikan tidak ada bayi yang lain
4. Beritahu pada ibu bahwa ia akan disuntik
5. Segera suntikkan oksitosin 10 unit IM pada 1/3 bagian atas paha luar.
b) Melakukan penegangan tali pusat terkendali ( PTT)
1. Beridiri disamping ibu
2. Pindahkan klem tali pusat sekitar 5 20 cm dari vulva
3. Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu ( beralaskan kain ) tepat diatas simpisis
pubis.
4. Bila placenta belum lepas, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali (sekitar 2 atau 3
menit berselang) untuk mengulangi kembali PTT.
5. Saat mulai berkontraksi (uterus bulat atau tali pusat menjulur) tegangkan tali pusat
kearah bawah, lakukan tekanan dorso cranial hingga tali pusat makin menjulur dan korpus
uteri bergerak ke atas yang menandakan placenta telah lepas dan dapat dilahirkan.
6. Tetapi jika langkah kelima diatas tidak berjalan sebagaimana mestinya dan placenta
tidak turun setelah 30 -40 detik dimulainya penegangan tali pusat dan tidak ada tanda-tanda
yang menunjukkkan lepasnya placenta, jangan teruskan penegangan tali pusat:
a. Pegang klem dan tali pusat dengan lembut dan tunggu sampai kontraksi berikutnya.
Jika perlu, pindahkan klem lebih dekat ke perineum pada saat tali pusat memanjang.
b. Pada saat kontraksi berikutnya terjadi, ulangi penegangan tali pusat terkendali dan
tekanan dorso cranial pada korpus uteri secara serentak. Ikuti langkah-langkah tersebut pada
setiap kontraksi hingga terasa placenta terlepas dari dinding uterus.
7. Setelah placenta terlepas, anjurkan ibu untuk meneran agar placenta terdorong keluar
melalui introitus vagina. Tetap tegangkan tali pusat dengan arah sejajar lantai (mengikuti
poros jalan lahir).
8. Saat placenta terlihat pada introitus vagina, lahirkan placenta dengan mengangkat tali
pusat ke atas dan menopang placenta dengan tangan lainnya untuk meletakkan dalam wadah
penampung.karena selaput ketubn mudah robek, maka pegang placenta dengan kedua tangan
dan secara lembut putar placenta dalam satu arah hingga selaput ketuban terpilin menjadi
satu.
9. Lakukan penarikan dengan lembut dan perlahan lahan untuk melahirkan selaput
ketuban.
10. Jika selaput ketuban robek dan tertinggal dijalan lahir saat melahirkan placenta, dengan
hati-hati periksa vagina dan servik secara seksama. Gunakan jari-jari tangan atau klem DDT
atau forcep untuk mengeluarkan selaput ,ketuban yang teraba
c) Rangsangan taktil (pemijatan) fundus uteri (masase)
1. Letakkan telapak tangan pada fundus uteri
2. Jelaskan tindakan kepada ibu, bahwa ibu mungkin merasa agak tidak nyaman karena
tindakan yang diberikan, oleh karena itu anjurkan ibu untuk menarik nafas dalam dan
perlahan secara rileks
3. Dengan lembut gerakkan tangan dengan arah memutar pada fundus uteri supaya uterus
berkontraksi. Jika uterus tidak berkontraksi dalam 15 detik lakukan penatalaksanaan atonia
uteri.
4. Periksa placenta dan selaputnya untuk memastikan keduannya lengkap dan utuh.
5. Periksa placenta sisi maternal untuk memastikan semua bagian lengkap dan utuh.
a. Pasangkan bagian- bagian placenta yang robek atau terpisah untuk memastikan tidak
ada bagian yang hilang.
b. Periksa placenta sisi futal untuk memastikan tidak adanya kemungkinan lobus
tambahan (suksenturiata)
c. Evaluasi selaput untuk memastikan kelengkapannya.
6. Periksa kembali uterus setelah 1 2 menit untuk memastikan uterus berkontraksi. Jika
uterus masih belum berkontraksi baik, ulangi masase.
7. Periksa kontraksi uterus tiap 15 menit dalam 1 jam PP dan tiap 30 menit dalam 2 jam
PP.
6. Kelainan pada Persalinan Kala III
Kelainan yang sering terjadi pada saat persalinan kala tiga yaitu Retensio Plasenta dan Sisa
plasenta (Rest Plasenta).
a. Konsep dasar Retensio Plasenta dan Sisa Plasenta (Rest Plasenta)
Perdarahan postpartum dini dapat terjadi sebagai akibat tertinggalnya sisa plasenta atau
selaput janin. bila hal tersebut terjadi, harus dikeluarkan secara manual atau di kuretase
disusul dengan pemberian obat-obat uterotonika intravena. Perlu dibedakan antara retensio
plasenta dengan sisa plasenta (rest placenta). Dimana retensio plasenta adalah plasenta yang
belum lahir seluruhnya dalam setengah jam setelah janin lahir. Sedangkan sisa plasenta
merupakan tertinggalnya bagian plasenta dalam uterus yang dapat menimbulkan perdarahan
post partum primer atau perdarahan post partum sekunder.
Sewaktu suatu bagian plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak dapat
berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. Gejala dan tanda
yang bisa ditemui adalah perdarahan segera, uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak
berkurang.
Sebab-sebab plasenta belum lahir, bisa oleh karena:
1) Plasenta belum lepas dari dinding uterus
2) Plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan
Apabila plasenta belum lahir sama sekali, tidak terjadi perdarahan, jika lepas sebagian terjadi
perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari
dinding uterus bisa karena:
1) Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta ( plasenta adhesiva)
2) Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili korialis menembus desidua
sampai miometrium.
Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan tidak
adanya usaha untuk melahirkan, atau salah penanganan kala tiga, sehingga terjadi lingkaran
konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta.
b. Penanganan perdarahan postpartum yang disebabkan oleh sisa plasenta :
1. Penemuan secara dini hanya mungkin dengan melakukan pemeriksaan kelengkapan
plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan pasca persalinan
lanjut, sebagian besar pasien akan kembali lagi ke tempat bersalin dengan keluhan
perdarahan
2. Berikan antibiotika, ampisilin dosis awal 1g IV dilanjutkan dengan 3 x 1g/oral
dikombinasikan dengan metronidazol 1g supositoria dilanjutkan dengan 3 x 500mg oral.
3. Lakukan eksplorasi (bila servik terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan.
Bila servik hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan AMV
atau dilatasi dan kuretase
4. Bila kadar Hb<8 gr% berikan transfusi darah. Bila kadar Hb>8 gr%, berikan sulfas
ferosus 600 mg/hari selama 10 hari.
c. Tindakan Operatif Dalam Kala Uri
Tindakan operatif yang dapat dilakukan dalam kala uri persalinan adalah :
a) Perasat Crede
Perasat crede bermaksud melahirkan plasenta yang belum terlepas dengan ekspresi :
1) Syarat
Uterus berkontraksi baik dan vesika urinaria kosong
2) Teknik pelaksanaan
Fundus uterus dipegang oleh tangan kanan sedemikian rupa, sehingga ibu jari
terletak pada permukaan depan uterus sedangkan jari lainnya pada fundus dan permukaan
belakang. setelah uterus dengan rangsangan tangan berkontraksi baik, maka uterus ditekan ke
arah jalan lahir. gerakan jari-jari seperti meremas jeruk. perasat Crede tidak boleh dilakukan
pada uterus yang tidak berkontraksi karena dapat menimbulkan inversion uteri
Perasat Crede dapat dicoba sebelum meningkat pada pelepasan plasenta secara
manual.
b) Manual Plasenta
1) Indikasi
Indikasi pelepasan plasenta secara manual adalah pada keadaan perdarahan pada kala tiga
persalinan kurang lebih 400 cc yang tidak dapat dihentikan dengan uterotonika dan masase,
retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir, setelah persalinan buatan yang sulit seperti
forsep tinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir dan tali
pusat putus.
2) Teknik Plasenta Manual
Sebelum dikerjakan, penderita disiapkan pada posisi litotomi. Keadaan umum penderita
diperbaiki sebesar mungkin, atau diinfus NaCl atau Ringer Laktat. Anestesi diperlukan kalau
ada constriction ringdengan memberikan suntikan diazepam 10 mg intramuskular. Anestesi
ini berguna untuk mengatasi rasa nyeri. Operator berdiri atau duduk dihadapan vulva dengan
salah satu tangannya (tangan kiri) meregang tali pusat, tangan yang lain (tangan kanan)
dengan jari-jari dikuncupkan membentuk kerucut
7. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
1. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan
secara tidak disadari, laserasi jalan lahir.
2. Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
3. Resiko tinggi cedera maternal berhubungan dengan posisi selama melahirkan /
pemindahan , kesulitan denganpelepasan plasenta, profil darah abnormal.
4. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadinya transisi (penambahan
anggota keluarga), krisis situasi (perubahan peran/ tanggung jawab).
5. Kurang pengetahuan/ kebutuhan belajar berhubungan dengan kurang informasi dan atau
kesalahan interpretasi informasi.

B. PROSES KEPERAWATAN
I. Pengkajian dasar data klien
a. Aktivitas / Istiirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
b. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat, kemudian kembali ke tingkat normal
dan cepat. Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi. Frekuensi
nadi melambat pada respon terhadap perubahan curah jantung.
c. Makanan / Cairan
Kehilangan darah normal kira-kira 250-300 ml
d. Nyeri / Ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki/ menggigil.
e. Keamanan
Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya robekan atau laserasi.
Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
f. Seksualitas
Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium,
biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina.
Uterus berubah dari diskoid menjadi bentuk globular dan meninggikan abdomen.

II. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa keperawatan: Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan
kehilangan cairan secara tidak disadari, laserasi jalan lahir.
Tujuan dan kriteria hasil: pasien terhindar dari resiko kekurangan volume cairan setelah
mendapatkan tindakan keperawatan selama tiga hari dengan kriteria hasil :
1. Tekanan darah dan nadi pasien normal (TD: 110/70- 119/79mmHg ; N:60-90x/menit)
2. Mendemonstrasikan kontraksi adekuat dari uterus dengan kehilangan darah dalam batas
normal.
Intervensi :
1. Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi, bantu mengarahkan perhatiannya
untuk mengejan.
2. Palpasi uterus ; perhatikan ballooning.
3. Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau syock.
4. Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakanuntuk memberi ASI.
5. Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta ; misalnya mekanisme Duncan versus
mekanisme Schulze.
6. Dapatkan dan catat informasi yang berhubungan dengan inspeksi uterus dan plasenta
untuk fragmen plasenta yang tertahan.
7. Hindari menarik tali pusat secara berkebihan.
8. Berikan cairan melalui rute parenteral.
9. Berikan oksitoksin melalui rute IM atau IV drip diencerkan dakam karutan elektrolit,
sesuai indikasi.
10. Bantu sesuai kebutuhan dengan pengangkatan plasenta secara manual di bawah anestesi
umum dan kondisi steril.
Diagnosa Keperawatan : Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis
setelah melahirkan.
Tujuan Keperawatan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri dapat berkurang
hilang.
Intervensi:
1. Bantu dengan penggunaan teknik pernapasan selama perbaikkan pembedahan bila tepat.
2. Berikan kompres pada perineum setelah melahirkan .
3. Ganti pakaian dan linen basah.
4. Berikan selimut penghangat.
Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi cedera maternal berhubungan dengan posisi selama
melahirkan / pemindahan , kesulitan denganpelepasan plasenta, profil darah abnormal.
Tujuan Keperawatan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, tidak terdapat adanya tanda
tanda resiko.
Intervensi:
1. Palpasi fundus dan masase dengan perlahan.
2. Masase fundus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta.
3. Kaji irama pernafasan dan pengembangan .
4. Bersihkan vulva dan perineum dengan air dan larutan antiseptik steril ; berikan
pembalut perineal steril.
5. Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.
 Asuhan Keperawatan Ibu Bersalin Kala III
Asuhan Keperawatan Ibu Bersalin Kala III
Definisi
Persalinan tahap III mulai kelahiran bayi dan diselesaikan dengan
pelepasan dan pengeluaran plasenta. Berakhir 1 sampai 30 menit,
dengan rata-rata lama 3-4 menit nulipara dan 4-5 menit pada multipara,
tahap ini palimh pendek. Penatalaksanaan dan pemantauan yang cermat
perlu, namun, untuk mencegah kasil negatif jangka panjang dan jangka
pendek.
I. Pengkajian dasar data klien
a. Aktivitas / Istiirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
b. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat,
kemudian kembali ke tingkat normal dan cepat. Hipotensi dapat
terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.
Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan
curah jantung.
c. Makanan / Cairan
Kehilangan darah normal kira-kira 250-300 ml
d. Nyeri / Ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki/ menggigil.
e. Keamanan
Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya
robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan
lahir mungkin ada.
f. Seksualitas
Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta
lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah
melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina.
Uterus berubah dari diskoid menjadi bentuk globular dan
meninggikan abdomen.
II. Diagnosa keperawatan
a. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan
peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari,
laserasi jalan lahir.
1. Tujuan dan kriteria hasil: pasien terhindar dari resiko
kekurangan volume cairan setelah mendapatkan tindakan
keperawatan selama tiga hari dengan kriteria hasil tekanan
 darah dan nadi pasien normal (TD: 110/70- 119/79mmHg ;
N:60-90x/menit), mendemonstrasikan kontraksi adekuat dari
uterus dengan kehilangan darah dalam batas normal.
2. Intervensi :
a. Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi, bantu
mengarahkan perhatiannya untuk mengejan.
R : Mengejan membantu pelepasan dan pengeluaran,
menurunkan kehilangan darahm dan meningkatkan kontraksi
uterus.
b. Palpasi uterus ; perhatikan ballooning.
R : Menunjukkan relaksasi uterus dengan perdarahan ke dalam
rongga uterus.
c. Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau
syock.
R : Hemoragi dihubungkan dengan kehilangan cairan lebih
besar dari 500 ml dapat dimanifestasikan oleh peningkatan
nadi, penurunan TD, sianosis, disorientasi, peka rangsangan,
dan penurunan kesadaran.
d. Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakanuntuk
memberi ASI.
R : Penghisapan merangsang pelepasan oksitoksin dari
hipofisis posterior, meningkatkan kontraksi miometrik dan
menurunkan kehilangan darah.
e. Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta ; misalnya
mekanisme Duncan versus mekanisme Schulze.
R : Lebih banyak waktu diperlukan bagi plasenta untuk lepas,
dan lebih banyak waktu di mana miometrium tetap rileks, lebih
banyak darah hilang.
f. Dapatkan dan catat informasi yang berhubungan dengan
inspeksi uterus dan plasenta untuk fragmen plasenta yang
tertahan.
R : Jaringan plasenta yang tertahan dapat menimbulkan infeksi
pascapartum dan hemoragi segera atau lambat.
g. Hindari menarik tali pusat secara berkebihan.
R : Kekuatan dapat menimbulkan putusnya tali pusat dan
retensi fragmen plasenta, meningkatkan kehilangan darah.
h. Berikan cairan melalui rute parenteral.
 R : Bila kehilangan cairan berlebihan, penggantian secara
parenteral membantu memperbaiki volume sirkulasi dan
oksigenasi dari organ vital.
i. Berikan oksitoksin melalui rute IM atau IV drip diencerkan
dakam karutan elektrolit, sesuai indikasi.
R : Meningkatkan efek vasokonstriksi dalam uterus untuk
mengontrol perdarahan pascapartum setelah pengeluaran
plasenta.
j. Bantu sesuai kebutuhan dengan pengangkatan plasenta secara
manual di bawah anestesi umum dan kondisi steril.
R : Intervensi manual perlu untuk memudahkan pengeluaran
placenta dan menghentikan hemoragi.
b. Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon
fisiologis setelah melahirkan.
1. Tujuan dan kriteria hasil
2. Intervensi
a. Bantu dengan penggunaan teknik pernapasan selama
perbaikkan pembedahan bila tepat.
R : Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari
ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi.
b. Berikan kompres pada perineum setelah melahirkan .
R : Mengkonstriksikan pembuluh darah, menurunkan edema,
dan memberikan kenyamanan dan anastesi lokal.
c. Ganti pakaian dan linen basah.
R : Meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan.
d. Berikan selimut penghangat.
R : Kehangatan meningkatkan relaksasi otot dan meningkatkan
perfusi jaringan, menurunkan kelelahan dan meningkatkan rasa
nyaman.
c. Resiko tinggi cedera maternal berhubungan dengan posisi
selama melahirkan / pemindahan , kesulitan
denganpelepasan plasenta, profil darah abnormal.
1. Tujuan dan kriteria hasil
2. Intervensi
a. Palpasi fundus dan masase dengan perlahan.
R : Memudahkan pelepasan plasenta.
b. Masase fundus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta.
R : Mengurangi rangsangan/ trauma berlebihan pada fundus.
c. Kaji irama pernafasan dan pengembangan .
 R : Pada pelepasan plasenta, bahaya ada berupa emboli cairan
amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal, menyebabkan
emboli paru, atau perubahan cairan dapat mengakibatkan
mobilisasi emboli.
d. Bersihkan vulva dan perineum dengan air dan larutan
antiseptik steril ; berikan pembalut perineal steril.
R : Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat
mengakibatkan infeksi saluran asenden selama periode
pascapartum.
e. Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.
R : Peningkatan tekanan intrakranial selama mendorong dan
peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan
aneurisma serebral sebelumnya beresiko terhadap ruptur.
d. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadinya
transisi (penambahan anggota keluarga), krisis situasi
(perubahan peran/ tanggung jawab).
1. Tujuan dan kriteria hasil
2. Intervensi
a. Fasilitasi interaksi antara klien/pasangan dan bayi baru lahir
sesegera mungkin setelah melahirkan.
R : Ibu dan bayi mempunyai periode yang sangat sensitif pada
waktu di mana kemampuan interaksi ditingkatkan.
b. Berikan klien dan ayah kesempatan untuk menggendong bayi
dengan segera setelah kelahiran bila kondisi bayi stabil.
R : Kontak fisik dini membantu mengembangkan kedekatan.
c. Tunda penetesan salep profilaksis mata(mengandung
eritromisin atau tetrasiklin) sampai klien atau pasangan dan
bayi telah berinteraksi.
R : Memungkinkan bayi untuk membuat kontak mata dengan
orangtua dan secara aktif berpartisipasi dalam interaksi, bebas
dari penglihatan kabur yang disebabkan oleh obat.
e. Kurang pengetahuan/ kebutuhan belajar berhubungan
dengan kurang informasi dan atau kesalahan interpretasi
informasi.
1. Tujuan dan kriteria hasil
2. Intervensi
a. Diskusikan / tinjau ulang proses normal dari persalinan tahap
III.
R : Memberikan kesempatan untuk menjawab pertanyaan/
memperjelas kesalahan konsep, meningkatkan kerjasama
dengan aturan.
b. Jelaskan alasan untuk respons perilaku tertentu seperti
menggigil dan tremor kaki.
R : Pemahaman membantu klien menerima perubahan tersebut
tanpa ansietas atau perhatian yang tidak perlu.
c. Diskusikan rutinitas periode pemulihan selama 4jam pertama
setelah melahirkan.
R : Memberikan kesempatan perawatan dan penenangan,
meningkatkan kerjasama.