APOTEK PISON APOTEK PISON

SURAT PESANAN PREKURSOR SURAT PESANAN PREKURSOR

Nomor : /PREKURSOR/ Nomor : /PREKURSOR/

Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asrul Sani, S.Farm., Apt. Nama : Asrul Sani, S.Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
No. SIPA : 15/DKK/X/2016/009 No. SIPA : 15/DKK/X/2016/009

Mengajukan pesanan produk PREKURSOR kepada : Mengajukan pesanan produk PREKURSOR kepada :

Nama Distributor : Nama Distributor :

Alamat : Alamat :
Telepon/Fax : Telepon/Fax :

Jenis produk PREKURSOR sebagai berikut : Jenis produk PREKURSOR sebagai berikut :

Bentuk Satua Jumla Bentuk Satua Jumla

No. Nama Obat Zat Aktif Keterangan No. Nama Obat Zat Aktif Keterangan
Sediaan n h Sediaan n h

Produk PREKURSOR tersebut akan dipergunakan untuk : Produk PREKURSOR tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : Apotek Pison Nama Sarana : Apotek Pison

Alamat Sarana : Jl. Dipenogoro No. 58, Kota Kendari Alamat Sarana : Jl. Dipenogoro No. 58, Kota Kendari
Surat Izin : 52/12N//II/2014/001 Surat Izin : 52/12N//II/2014/001

Kendari, 2016 Kendari, 2016

Asrul Sani, S.Farm., Apt Asrul Sani, S.Farm., Apt

SIPA : 15/DKK/X/2016/009 SIPA : 15/DKK/X/2016/009