Efeitos da Obesidade no Sistema Cardiovascular

Efeitos da Obesidade no
Sistema Cardiovascular
Drd. Carlos Roberto Bueno Jnior

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 Efeitos da Obesidade no Sistema Cardiovascular

Introduo 3
Conceitos Bsicos Relacionados ao Sistema Cardiovascular 3
Contrao do Msculo Cardaco 3
Drogas com Efeito no Sistema Cardiovascular 3
-agonistas 3
Agentes sensibilizadores de clcio 3
Inibidores da fosfodiesterase 3
Digoxina 3
Bloqueadores dos canais de potssio 4
Sumrio Bloqueadores dos canais de clcio 4
Tiazdicos 4
De ala 4
Inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) 4
Antagonistas dos receptores de angiotensina II 5
Antagonistas de aldosterona 5
Avaliao da capacidade aerbica 5
Efeitos da Obesidade no Sistema Cardiovascular 6
Presso Arterial 12
Medida da Presso Arterial 12
Triagem de Sade e Avaliaes 13
Sexo e Idade 14
Histrico Familiar 14
Dislipidemia 14
Hipertenso Arterial 15
Obesidade 16
Diabetes 16
Tabagismo 16
Exame Mdico Antes do Incio da Prtica de Atividade Fsica Sistematizada 17
Declarao de Aptido 17
Medidas Cardiovasculares e Sanguneas 18
Treinamento Fsico 18
Prescrio do Treinamento Aerbico 19
Prescrio do Treinamento de Fora 21
Consideraes Finais 21

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Introduo
O presente texto est organizado em cinco partes:
Conceitos bsicos relacionados ao sistema cardio-
vascular;
Efeitos da obesidade no sistema cardiovascular;
Presso arterial;
Triagem de sade e avaliaes;
Treinamento fsico.
Conceitos Bsicos
Relacionados ao Sistema
Cardiovascular
Contrao do Msculo Cardaco
O estmulo que governa a contrao do msculo car-
daco provm de comandos do sistema nervoso (neuro-
transmissores) e do sistema endcrino (hormnios), alm
da frequncia cardaca intrnseca ao msculo cardaco.
por isso que mesmo na ausncia de estmulo nervoso e
hormonal o corao consegue realizar se contrair.
O estmulo eltrico para a contrao do corao, que
gerado pela entrada e sada de molculas com carga el-
trica na clula cardaca, caminha pela membrana celular
at atingir o retculo sarcoplasmtico. Nesta organela ce-
lular o estmulo gera a liberao de clcio do seu interior
por meio de transporte passivo. Da o clcio atinge as pro-
tenas contrteis e se liga a uma protena chamada tro-
ponina. Esta ligao permite as duas protenas contrteis,
actina e miosina, interagirem para gerar tenso.
J o relaxamento da clula cardaca s ocorre quando
o clcio bombeado (transporte ativo e, portanto, com
gasto de energia) de volta ao retculo. Outra etapa da con-
trao muscular que requer grande quantidade de energia
o desligamento entre miosina e actina, que fundamen-
tal para gerar a prxima interao e, consequentemente
Efeitos da Obesidade no Sistema Cardiovascular
gerar tenso. Isso foi descoberto pela observao que
quando os seres humanos morrem, seus msculos ficam
rgidos. Tal rigidez deve-se elevada quantidade de mio-
sinas e actinas presas, pois a morte gerao a interrupo
da sntese de energia (ATP).
Drogas com Efeito no Sistema
Cardiovascular
Inicialmente abordaremos os agentes inotrpicos po-
sitivos, que so as drogas que aumentam a fora de con-
trao do corao.
-agonistas
So drogas que aumentam o transporte intracelular de
clcio por aumentar um intermedirio do metabolismo
celular chamado AMPc. Os principais exemplos desta clas-
se de drogas so dobutamina, dopamina e noradrenalina.
Agentes sensibilizadores de clcio
So drogas que aumentam a sensibilidade da tropo-
nina C ao clcio e tm como principal exemplo o levosi-
mendan.
Inibidores da fosfodiesterase
A fosfodiesterase uma enzima que quebra o AMPc.
Portanto, o resultado final dos inibidores de fosfodiestera-
se, que tem o milrinone como exemplo, gerar aumento
nos nveis de AMPc.
Digoxina
Por inibio da bomba Na+/K+, esta droga gera acmu-
lo intracelular de sdio, posteriormente trocado por cl-
cio. E estoques intracelulares aumentados de clcio tm
relao com maior fora de contrao.
Outra classe de drogas importantes que atuam sobre
o sistema cardiovascular so os antagonistas dos recep-
tores -adrenrgicos. Como a estimulao destes recep-
tores gera aumento tanto na frequncia cardaca como
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 Efeitos da Obesidade no Sistema Cardiovascular

na fora de contrao, tais drogas geram reduo da fre- Tiazdicos

quncia cardaca e da fora de contrao. Seus principais
exemplos so carvedilol, bisoprolol, metoprolol, propano-
lol. primeira vista pode parecer estranho tratar doenas
cardacas, nas quais o corao j est fraco, com estas dro-
gas, mas devemos lembrar que fazer com que ele traba-
lhe menos pode fazer com que ele consiga trabalhar por
mais tempo.
Tambm no poderamos deixar de discutir aspectos
relacionados aos antiarrtmicos, que so drogas destina-
das a combater as alteraes no ritmo de contrao do
corao.
Bloqueadores dos canais de potssio
Seu principal exemplo a amiodarona e bloquear a
entrada do potssio na clula interessante porque a
entrada deste on na clula um passo fundamental da
despolarizao e, consequentemente, contrao do car-
diomicito fora de ritmo.
Agem no tbulo distal e bloqueiam co-transporte de
Na+-Cl-, ou seja, bloqueiam a volta de sdio da urina para
o sangue. Esta classe de diurticos apresenta ao mo-
desta em comparao a outros diurticos e o tratamento
perde efetividade se a funo renal estiver comprometida
(clearance de creatinina < 30ml/min). O principal exemplo
a hidroclorotiazida.
De ala
J os diurticos de ala, que apresentam este nome
pelo fato de agirem na ala de Henle, s no so eficientes
se a funo renal estiver muito comprometida. Os princi-
pais exemplos so a furosemida e a bumetamida.
Neste momento discutiremos drogas que interferem
no funcionamento do sistema renina-angiotensina-al-
dosterona. A figura abaixo apresenta os principais aspec-
tos desta regulao:

Bloqueadores dos canais de clcio

Verapamil, diltiazem, nifedipina e nicardipina so

exemplos de bloqueadores dos canais de clcio e apre-
sentam efeitos cronotrpicos e inotrpicos negativos.
Lembre-se que a movimentao do on clcio funda-
mental para a contrao muscular e qualquer desregula-
o neste ciclo pode gerar uma contrao em momento
inoportuno.

Por outro lado, tambm vale ressaltar que nitrogliceri-

na e nitroprussiato de sdio so exemplos de vasodilata-
dores perifricos endovenosos e, portanto favorecem a
vasodilatao.

J os diurticos, que so comumente utilizados no

tratamento da presso arterial, favorecem a natriurese,
ou seja, aumentam os nveis de urina. Isso tende a gerar
reduo no volume sanguneo e, consequentemente, na
presso arterial.
Inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA)
Captopril e enalapril so os principais representantes
desta classe de drogas que inibem a enzima que sintetiza
angiotensina II e tem como principais efeitos os seguintes:

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Aumento nos nveis de bradicinina, uma molcu-
la vasodilatadora de efeito potente;
Diminuio na reteno de sdio no sangue, o
que contribui para a reduo da presso arterial;
Diminuio da ativao do sistema nervoso au-
tnomo simptico, que se ativo cronicamente gera
uma srie de efeitos negativos no organismo;
Diminuio do remodelamento ventricular, ou
seja, da reestruturao estrutural malfica do co-
rao.
Antagonistas dos receptores de angiotensina II
Segue baixo algumas caractersticas desta classe de
drogas:
Uma consequncia do tratamento a reduo
dos nveis tanto de aldosterona, como das cateco-
laminas;
Elas favorecem a vasodilatao;
Valsartan, irbesartan, losartan e candersartan so
exemplos desta classe de drogas.
Antagonistas de aldosterona
Este grupo de drogas (espironolactona o principal
exemplo desta classe de drogas) tem efeitos benficos
porque a aldosterona apresenta uma srie de efeitos ne-
gativos, como:
Aumento na atividade dos fibroblastos, que so
as clulas responsveis pela deposio de nveis
excessivos de colgeno (fibrose), o que prejudica a
contrao cardaca;
Ativao exacerbada do sistema nervoso simp-
tico;
Reteno de sdio no organismo;
Reduo da complacncia arterial, ou seja, tais
vasos apresentam menor capacidade de ser defor-
marem medida que o sangue passa.
Efeitos da Obesidade no Sistema Cardiovascular
Em relao aos anticoagulantes e antiagregantes pla-
quetrios (aspirina e varfarina), vlido salientar que s
so recomendados em casos de evento isqumico prvio.
Quando utilizada, a dose diria de aspira varia de paciente
para paciente, mas geralmente fica entre 75 e 100 mg.
J para as dislipidemias, as estatinas (sinvastatina, por
exemplo), que inibem a HMG-CoA redutase, uma enzima
chave na sntese intracelular de colesterol, so bastante
utilizadas. Alm delas, a ezetimiba, que atua na borda em
escova das clulas intestinais, inibindo protena que faz
absoro do colesterol, tambm so comumente utiliza-
das.
Por fim, no tratamento do diabetes, a administrao
de insulina bastante comum entre os diabticos do
tipo I (aqueles que no sintetizam este hormnio). J nos
pacientes do tipo II (h insulina, porm o hormnio no
funciona de forma adequada), uma droga comum a me-
tformina.
Avaliao da capacidade aerbica
O teste padro ouro para avaliar a capacidade aerbica
tanto de indivduos obesos como eutrficos o consumo
mximo de oxignio. Sabemos que durante a atividade
fsica, h aumento no consumo de oxignio e quando
maior a capacidade aerbica do indivduo, maior ser seu
consumo de oxignio.
O consumo de oxignio elevado depende principal-
mente do bom funcionamento de trs sistemas orgnicos:
circulatrio, respiratrio e muscular. O sistema respirat-
rio tem a funo de levar oxignio para o interior dos alv-
olos e tal processo depende tanto da ventilao como da
difuso. J o sistema circulatrio responsvel por levar
o oxignio dos alvolos at as clulas musculares e tal fe-
nmeno envolve, dentre outros fatores, a difuso, a asso-
ciao e dissociao do oxignio hemoglobina e o fluxo
sanguneo muscular. Cabe, por fim, ao sistema muscular,
utilizar o oxignio para a gerao de energia a ser utilizada
pela contrao muscular.
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 Efeitos da Obesidade no Sistema Cardiovascular

Por fim, vlido ressaltar, como apresentado na equao abaixo, que o consumo mximo de oxignio depende
de duas variveis, o dbito cardaco (volume de sangue bombeado pelo corao por minuto) e a diferena artria-
-venosa de oxignio (diferena na quantidade de oxignio no sangue arterial em relao ao venoso):

VO2 = DC x Dif a-vO2

Efeitos da Obesidade no Sistema Cardiovascular

Segue abaixo algumas consideraes sobre artigos publicados em 2011 que renem o que maioria dos pesquisado-
res pensa sobre os efeitos da obesidade e de suas terapias em aspectos relacionados ao sistema cardiovascular:

Embora seja conhecido que restrio calrica e resveratrol so estratgias efetivas em prevenir e tratar doen-
as cardacas em modelos animais, estudos tm sido desenvolvidos para verificar tais efeitos em seres humanos;
importante ressaltar que restrio calrica, que a reduo na ingesto calrica (20-50% menos calorias do
que ad libitum) sem desnutrio, a estratgia mais potente para frear o envelhecimento e aumentar o tempo
de vida em vrias espcies animais. Anlises de microarray mostram, por exemplo, que restrio alimentar por
longo perodo de tempo reverte muitas das mudanas na expresso gnica caractersticas do envelhecimento;
Restrio calrica a mais efetiva e reprodutvel interveno para aumentar o tempo de vida e atrasar o in-
cio das doenas crnicas relacionadas idade, como as cardiovasculares, cncer e as neurodegenerativas. No
entanto, requer significativa disciplina do paciente e seria difcil para a maioria dos indivduos aderirem a esta
mudana no estilo de vida por um longo perodo de tempo;
Autofagia um processo catablico intracelular que permite a degradao lisossomal e a reciclagem de prote-
nas e organelas danificadas, como as mitocndrias. medida que a degradao autofgica diminui com a idade,
isto pode contribuir para o perigoso acmulo de protenas aberrantes, o que uma caracterstica comum do
envelhecimento. Outra funo primria da autofagia a reciclagem de macromolculas citoplasmticas para a
gerao de nutrientes e energia em momentos de estresse, tais como privao nutricional ou isquemia. Interes-
santemente, a restrio alimentar aumenta os nveis de autofagia em vrios tecidos;
Um estudo recente com restrio calrica em macacos Rhesus mostrou que 20 anos de restrio calrica (30%
de restrio em relao ao controle) resultou em uma acentuada reduo na mortalidade relacionada idade,
dado que 80% dos animais submetidos restrio e 50% dentre os animais do grupo controle sobreviveram;
Em concordncia a estudos realizados em roedores, a restrio calrica reduziu a incidncia de cncer e do-
enas cardiovasculares em 50% e preveniu o desenvolvimento de intolerncia glicose associada idade e
diabetes em macacos Rhesus. Alm disso, a perda de massa muscular relacionada idade (sarcopenia) foi atra-
sada e/ou prevenida nos animais submetidos restrio alimentar, o que apresenta clara relevncia clnica para

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melhorar a qualidade de vida e reduzir a fragilidade
caracterstica da terceira idade;
Um estudo mostrou que os habitantes da ilha
japonesa Okinawa (que consumiam cerca de 15 e
40% menos calorias quando comparados aos resi-
dentes da ilha principal do Japo e dos EUA, res-
pectivamente) apresentavam a maior expectativa
de vida do Japo e possivelmente do mundo, alm
de apresentar a maior porcentagem de centenrios
no mundo;
Restrio alimentar reduz a presso arterial tanto
sistlica quanto diastlica em modelos animais de
hipertenso e as evidncias sugerem que reduo
da ativao nervosa simptica, estresse oxidativo
reduzido e aumentada atividade e/ou expresso
de xido ntrico sintase endotelial (eNOS) e biodis-
ponibilidade de xido ntrico (NO) desempenham
funes importantes nesta reduo da presso ar-
terial;
O NO no apenas regula o tnus vascular e a va-
sodilatao dependente do endotlio. Ele tambm
apresenta propriedades antioxidantes, antiprolife-
rativas e antiinflamatrias. medida que conhe-
cido que o NO tambm inibe a agregao plaquet-
ria, a adeso de clulas inflamatrias ao endotlio
e a proliferao das clulas musculares lisas vascu-
lares, ele pode ter uma importante funo na inibi-
o do processo aterosclertico;
Um estudo mostrou que restrio calrica de 40%
por 19 semanas retarda a progresso da formao
da leso aterosclertica em camundongos e este
efeito antiaterognico foi associado a um signifi-
cante decrscimo nos nveis de estresse oxidativo
e peroxidao lipdica nas aortas, sugerindo que a
restrio calrica pode reduzir o acmulo de LDL na
parede deste tipo de vaso;
A aterosclerose, uma doena inflamatria que
envolve interaes entre macrfagos e LDL oxida-
do, foi consideravelmente reduzida em homens e
mulheres (idade mdia de 50 anos) que se subme-
terem restrio calrica por um perodo de 3 a
15 anos. A espessura da camada ntima da artria
cartica, por exemplo, foi aproximadamente 40%
Efeitos da Obesidade no Sistema Cardiovascular
no grupo submetido restrio alimentar quando
comparado ao grupo controle;
Em modelos animais tem sido reportado que res-
trio calrica crnica suprime a resposta inflama-
tria e reduz os nveis circulantes de citocinas infla-
matrias, tais como o fator de necrose tumoral
(TNF-) e a interleucina-6. Alm disso, os nveis de
protena C reativa, que um marcador para infla-
mao, um fator de risco para doenas cardiovas-
culares e pode ter uma funo patognica direta no
processo aterosclertico, esto reduzidos em seres
humanos submetidos restrio calrica;
Restrio calrica em animais no obesos e hu-
manos gera redues profundas em vrios fatores
de risco para aterosclerose, incluindo presso arte-
rial, colesterol, triglicrides, LDL, glicemia de jejum
e nveis de insulina. Alm disso, a restrio alimen-
tar resulta em nveis aumentados de HDL;
Sensibilidade insulina melhorada e captao de
glicose mais eficiente em tecidos perifricos so
caractersticas marcantes da restrio alimentar,
tanto em magros como em modelos animais de
diabetes;
Um estudo examinou os efeitos de 6-12 meses de
restrio calrica moderada (~25%) em indivduos
com sobrepeso entre 25 e 45 anos. Como espe-
rado, a restrio calrica gerou declnio na massa
corprea e na massa gorda, e reduziu a glicemia de
jejum, os nveis de insulina e de triglicrides. Alm
disso, conhecido que a restrio calrica melhora
a tolerncia isquemia miocrdica;
A restrio calrica por curtos perodos de tempo
tambm reduz a liberao de creatina quinase e um
estudo mostrou que ela reduziu a rea de infarto
de 28% do ventrculo esquerdo nos animais contro-
les para aproximadamente 19% em camundongos
com restrio calrica. Ela tambm pode limitar o
dano causado pelo estresse oxidativo por aumentar
a biognese mitocondrial e as defesas antioxidan-
tes, alm de ser capaz de estimular a revasculari-
zao de membros isqumicos em camundongos;
A restrio calrica mantida at os ratos e camun-
dongos se tornarem idosos melhora a disfuno
diastlica relacionada idade e isto pode ser em
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parte devido reduzida apoptose de cardiomici-
tos, ao melhor transporte intracelular de clcio e
reduo nos nveis de colgeno no miocrdio e
no contedo da matriz extracelular. Um estudo, por
exemplo, mostrou que uma restrio calrica mo-
derada (15% de restrio) por 18 semanas reduziu
o grau de disfuno diastlica em um modelo de
insuficincia cardaca. J um estudo com indivdu-
os no obesos mostrou que uma restrio calrica
por aproximadamente 6,5 anos preveniu disfuno
diastlica e outro com restrio de 20% por um ano
no mesmo pblico encontrou resultado similar;
Tanto a restrio calrica por longos perodos
de tempo, como baixas doses de resveratrol em
camundongos, so eficientes em reverter cerca
de 90% das mudanas que ocorrem na expresso
gnica cardaca no envelhecimento. O resveratrol,
encontrado no vinho vermelho, considerado um
A obesidade est comumente associada a ml-
tiplas condies adversas que aumentam o risco
cardiovascular, incluindo hipertenso, dislipidemia
e resistncia insulina ou diabetes. Alm disso,
distrbios no sono e na respirao, inflamao, hi-
pertrofia do ventrculo esquerdo, aumento do trio
esquerdo e disfuno sistlica e diastlica subcl-
nicas podem coletivamente contribuir para maior
morbidade e mortalidade cardiovascular;
Todos os fatores de risco cardiovasculares listados
acima so melhorados ou at mesmo solucionados
aps a cirurgia baritrica. Alm disso, tanto a es-
trutura quanto a funo cardaca esto melhoradas
aps a perda de massa corprea induzida cirurgi-
camente. Por outro lado, a magnitude de melhoria
dos fatores de risco cardacos geralmente propor-
Efeitos da Obesidade no Sistema Cardiovascular
mimtico da restrio calrica e tambm atenua a
disfuno diastlica, estimula a vasodilatao de-
pendente do endotlio, reduz a presso arterial, a
expresso de molculas vasoconstritoras potentes
e a hipertrofia do ventrculo esquerdo, alm de pro-
teger o corao em episdios de isquemia-reperfu-
so;
H muito tempo conhecido que a obesidade
um fator independente de risco para o desenvol-
vimento de doenas cardiovasculares e h vrias
evidncias, particularmente em modelos animais,
que a obesidade e o diabetes esto associados
com vrias mudanas estruturais e funcionais que
ocorrem no corao, como hipertrofia do ventrcu-
lo esquerdo, alteraes metablicas e acmulo de
lipdeo no miocrdio, fatores que podem gerar dis-
funo contrtil.
cional magnitude da perda de massa corprea.
Tambm conhecido que o grau de perda de massa
corprea varia de acordo com o procedimento ba-
ritrico - os procedimentos com bypass so mais
efetivos do que os apenas restritivos, como a banda
gstrica;
A maior queda de massa corprea ocorre entre
um e dois anos aps a cirurgia e conhecido que a
banda gstrica gera uma reduo de cerca de 25 kg
ou 47% do excesso de massa corprea, enquanto
a tcnica de bypass associada com reduo de
cerca de 50 kg ou 62% do excesso de massa corp-
rea. 1,5-2 anos aps a cirurgia h um lento reganho
de massa corprea na maioria dos pacientes - cinco
anos aps a cirurgia cerca de 7 kg ganho (5-10%
da massa corprea), com apenas um pequeno ga-
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nho de massa corprea adicional dentro dos prxi-
mos 5 anos;
Com base na reduo dos fatores de risco, tem
sido predito que a progresso da aterosclerose
pode se tornar mais lenta e o risco de eventos car-
dacos em 10 anos diminuir em cerca de 50% aps
a queda de massa corprea pelo procedimento ci-
rrgico. Alm disso, dois estudos demonstraram re-
duo na mortalidade total e cardiovascular de 10
anos em aproximadamente 50% nestes pacientes;
Interessantemente, a lipoaspirao no tem sido
associada com efeitos benficos nos fatores de
risco cardiovasculares. Presumidamente, isto tem
relao com o fato que tal procedimento seletiva-
mente remove a gordura subcutnea e no a vis-
ceral;
Cirurgia baritrica gera reduo nos nveis de to-
dos os marcadores inflamatrios, e na presso arte-
rial sistlica (4-15 mmHg) e diastlica (2-5 mmHg).
20 a 40% dos pacientes submetidos cirurgia ba-
ritrica apresentam presso arterial normal sem
necessidade de medicao at dois anos aps a ci-
rurgia, mas em seguimento por 10 anos, tais bene-
fcios so em grande parte perdidos;
Efeitos da Obesidade no Sistema Cardiovascular
Aps a cirurgia baritrica h redues em vrios
componentes dos lipdeos do sangue: os nveis de
triglicrides diminuem em aproximadamente 50-
100 mg/dl e os de LDL em aproximadamente 5-40
mg/dl, enquanto os nveis de HDL geralmente au-
mentam cerca de 5-15 mg/dl. A magnitude de mu-
dana nos nveis de triglicrides e HDL geralmente
maior ou igual s observadas mediante tratamento
farmacolgico convencional para dislipidemia;
A resistncia insulina dramaticamente melho-
rada aps a cirurgia baritrica e tal melhora come-
a a ocorrer dentro de dias aps a cirurgia, em um
momento quando a magnitude da perda de massa
corprea parece ser insuficiente para explicar a me-
lhora na regulao glicmica. Entre um e dois anos
aps a cirurgia, mais de 80% dos pacientes diab-
ticos apresentam glicemia de jejum normal sem a
utilizao de medicamentos. J 10 anos aps a ci-
rurgia, 36% dos pacientes que apresentavam dia-
betes antes da cirurgia no apresentam a doena;
A figura abaixo apresenta os principais efeitos da
obesidade nas variveis relacionadas ao sistema
cardiovascular, que so negativos e contrabalance-
ados pela cirurgia baritrica, como discutimos:
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A obesidade resulta em uma reduo na disten-
sibilidade torcica, especialmente na parede ante-
rior do trax, como uma consequncia da restrio
imposta expanso das costelas e do diafragma.
Embora tambm presente, a queda na distensibili-
dade pulmonar menos importante e tem relao
com um aumento no volume sanguneo pulmonar
e com o colapso alveolar;
As mudanas respiratrias associadas com a obe-
sidade vo de uma simples mudana na funo res-
piratria, sem efeito nas trocas gasosas, at condi-
es srias de falncia respiratria por hipercapnia,
que caracterstica da sndrome de hipoventilao
da obesidade (SHO). Alm disso, recentemente tem
sido demonstrado que h uma aumentada preva-
lncia de asma entre obesos, que pode ter relao
com a inflamao causada pela obesidade. Tem
sido estimado, por exemplo, que de 15 a 38% dos
casos de asma em adultos poderiam ser preveni-
dos com medidas de controle em relao obe-
sidade. Por fim, algumas das citocinas produzidas
pelos adipcitos geram um relativo estado de re-
sistncia aos corticosterides e, por isso, indivduos
obesos requerem um tratamento mais intenso para
a asma. Um recente estudo demonstrou, por exem-
Efeitos da Obesidade no Sistema Cardiovascular
plo, que indivduos com IMC maior que 31, quando
comparados a indivduos com IMC entre 22 e 25,
apresentaram um aumento no uso de broncodila-
tadores em 94%;
A hipoventilao em indivduos obesos resul-
tado de complexas interaes que envolvem mu-
danas em mecanismos ventilatrios e anomalias
no controle da respirao. Duas outras condies
(DPOC e sndrome da apnia/hipoapnia do sono
- SAHS), comuns em pacientes com obesidade, po-
dem agravar a doena;
O suporte ventilatrio de pacientes obesos, quan-
do necessrio, inclui tanto CPAP quando VNI e a es-
colha de um ou outro depende da condio clnica
e se h ou no outras co-morbidades. Tanto CPAP
como VNI so efetivos no apenas no controle das
trocas gasosas, mas tambm para gerar melhoria
na qualidade de vida e na sobrevida destes pacien-
tes;
A perda de massa corprea geralmente acom-
panhada por normalizao dos volumes relaciona-
dos capacidade pulmonar. Uma perda de 5 a 10%
da massa corprea, por exemplo, pode melhorar os
testes de funo pulmonar;
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 Efeitos da Obesidade no Sistema Cardiovascular

A SAHS caracterizada por episdios repetidos
de obstruo completa ou parcial das vias areas
superiores durante o sono, causando sua fragmen-
tao e sonolncia durante o dia. uma condio
que afeta 3-4% da populao adulta e a obesidade
seu maior fator de risco - 2/3 dos pacientes com
SAHS so obesos. Por outro lado, mais da metade
da populao com obesidade mrbida apresenta
SAHS. Uma possvel explicao que os indivduos
obesos, particularmente aqueles com obesidade
no tronco, apresentam um aumento nos depsitos
de gordura no palato mole, na lngua e nas paredes
posterior e lateral da orofaringe;
A leptina, que tem estrutura similar IL-6, tem
uma funo primordial na inflamao dos indivdu-
os obesos por regular os nveis de outras citocinas
e a proliferao e ativao de linfcitos T e mon-
citos. Ela tambm est associada com um aumen-
to na inflamao brnquica em modelos animais,
aumentados nveis de outras citocinas e imunoglo-
bulinas E, assim como hiper-reatividade brnquica
a certos alrgenos. J a adiponectina parece apre-
sentar efeitos opostos, mas tem a particularidade
de ser o nico hormnio adiposo cujos nveis esto
reduzidos em pacientes obesos, o que sugere uma
potencial funo na gnese da asma nestes pacien-
tes;
Tem sido postulado que a leptina pode ter uma
funo similar na gnese da SHO, j que este hor-
mnio estimula os centros respiratrios em respos-
ta ao aumento na sobrecarga ventilatria. Portanto,
dficits em leptina poderia ser a chave do desenvol-
vimento da hipoventilao. H evidncias tambm
para relacionar a leptina SAHS. Tem sido demons-
trado que hipxia constante um potente estmulo
para a liberao de leptina, independentemente do
nvel de obesidade.

Chen e colaboradores, em uma metanlise, verificaram que crianas com sono de menor durao tinham um
risco 58% maior de apresentar obesidade ou sobrepeso. Eles tambm reportaram que para cada hora aumenta-
da de sono, o risco de sobrepeso ou obesidade caa em 9%. Cappuccio et al., em outra metanlise, concluram
que crianas com menor durao do sono tinham um aumento de 89% na chance de serem obesas;
Estudos com adultos tm mostrado que privao do sono pode gerar nveis aumentados de grelina e reduzidos
de leptina, uma combinao que aumenta a ingesto calrica. Alm disso, as escolhas alimentares no saud-
veis, como aumentada quantidade de calorias proveniente de gordura, foram tambm vistas em adolescentes

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 Efeitos da Obesidade no Sistema Cardiovascular

com curta durao do sono. Por fim, conhecido que menor durao do sono tem relao com aumento de
cortisol, mais inflamao, aumento da ativao do sistema nervoso simptico e resistncia insulina.

Enquanto grande massa corprea ao nascer pa-
rece predizer obesidade tanto peditrica quanto
adulta, baixa massa corprea ao nascer e magre-
za na infncia esto ligadas a nveis reduzidos de
massa magra, adiposidade visceral na idade adulta,
hipertenso, doenas cardiovasculares e diabetes;
Em um grupo de 1319 jovens que foram seguidos
por 21 anos, tanto a reduo do nvel de atividade
fsica quanto a persistente inatividade apresenta-
ram relao com obesidade na idade adulta. Um
estudo mostrou, por exemplo, que de 155 a 180
minutos por semana de atividade fsica aerbica de
intensidade moderada/intensa reduz os nveis de
gordura na infncia, mas os efeitos na massa cor-
prea e na adiposidade central so inconclusivos.
minuto) e a resistncia vascular perifrica (RVP), que tem
relao com os nveis de vasodilatao e vasoconstrio
das arterolas - quando maior o nvel de vasoconstrio,
maior a RVP. O dbito cardaco, por sua vez a multiplica-
o entre a frequncia cardaca, que o nmero de bati-
mentos do corao por minuto, e o volume sistlico, que
o volume de sangue bombeado pelo corao em cada
contrao (sstole).
Medida da Presso Arterial
Abaixo esto descritos alguns cuidados importantes
durante a medida da presso arterial:

Presso Arterial O paciente no deve cruzar as pernas, pois isso

PA = DC x RVP
Como pode ser observado na frmula acima, a pres-
so arterial (PA) a multiplicao entre o dbito cardaco
(DC, volume de sangue bombeado pelo corao em um
gera compresso dos vasos sanguneos, o que gera
aumento nos nveis de presso arterial;
A paciente deve ser instrudo a no falar, de modo
a no atrapalhar a ausculta realizada pelo avaliador;
No pode ser possvel colocar mais de dois dedos
entre manguito e brao. Caso seja possvel, retire o
manguito e o posicione novamente;

12

O manguito deve estar posicionado dois dedos
acima da dobra do cotovelo e a seta branca do
manguito referente artria deve apontar o centro
da parte anterior do brao;
A medida pode ser realizada com o indivduo de
p, sentado ou deitado, desde que o manguito es-
teja posicionado na altura do corao;
Calibrar pelo menos uma vez ao ano o aparelho.
Um erro bastante comum no calibrar o aparelho
regularmente;
Anote os valores de presso arterial, tanto a sis-
tlica como a diastlica, com uma preciso de 2
mmHg (exemplo: 136 por 82 mmHg) e no de 5 ou
10 mmHg (exemplo: 140 por 80 mmHg), pois mui-
tas vezes diferentes tratamentos empregados para
a doena geram efeitos benficos que no sero
observados com uma preciso de 5 ou 10 mmHg,
apesar de serem importantes ao paciente;
Diminuir a presso 5 mmHg por segundo. Um
erro comum esvaziar o manguito de forma muito
rpida, o que dificulta a preciso da medida;
Lado do estetoscpio: as hastes do manguito de-
vem ficar apontadas para frente e no para trs;
Apoiar totalmente as costas e os braos do pa-
ciente antes da medida, pois contrao muscular
gera aumento nos valores de presso arterial.
Triagem de Sade e
Avaliaes
A triagem de sade tem os seguintes objetivos:
Identificar indivduos de maior risco na prtica de
atividade fsica;
Identificar se a avaliao mdica e o teste ergo-
mtrico mximo com eletrocardiograma so neces-
srios;
Avaliar se superviso mdica se faz necessria du-
rante as sesses de atividade fsica;
Avaliar se o risco cardiovascular compatvel com
as caractersticas da prtica de atividade fsica.
13
Efeitos da Obesidade no Sistema Cardiovascular
Os indivduos que apresentam maior risco durante a
prtica de atividade fsica so aqueles que apresentam
sintomas sugestivos de doena cardiovascular. O profis-
sional deve saber os seguintes aspectos em relao a es-
tes sintomas:
Eles so frequentes ou no?
H outra explicao de sade para tais sintomas?
Os sintomas ocorrem geralmente durante a pr-
tica de atividade fsica ou emoes/estresses? Se
sim, isso aumenta a chance de ter relao com as
doenas cardiovasculares.
Os seguintes sintomas, que devem ser perguntados ao
aluno, sugerem doena cardiovascular:
Dor/desconforto/compresso/queimao/aperto
no trax, pescoo, maxila ou braos;
Falta de ar (dispnia) em repouso ou exerccio
leve;
Sncopes (tonturas/desmaios);
Palpitao ou taquicardia ou arritmia;
Claudicao intermitente (dor nos membros infe-
riores durante o esforo fsico);
Fadiga incomum com atividades usuais.
Qualquer indivduo que apresente um ou mais dos sin-
tomas listados acima no devem iniciar a prtica de ativi-
dade fsica sem antes acompanhamento mdico e se j a
realiza, deve parar imediatamente.
Aps os indivduos sintomticos, os cardiopatas apre-
sentam maior risco cardiovascular durante a prtica de
atividade fsica. So considerados tendo doena cardaca
os indivduos que:
Apresentarem doenas conhecidas;
Utilizarem medicamentos para doenas cardacas
(muitos acreditam que no tm a doena aps co-
mearem a utilizar medicamentos);
Fizeram cirurgias cardacas.
 Efeitos da Obesidade no Sistema Cardiovascular

Estes trs aspectos devem ser verificados para as se- A seguir discutiremos os fatores de risco.
guintes condies: doenas do miocrdio, insuficincia
cardaca, falncia cardaca, transplante cardaco, doenas
das vlvulas, estenose, insuficincia, prolapso (s com Sexo e Idade
medicamento), troca de vlvula, sopro cardaco, doenas
do ritmo, arritmias, disritmia, extra-sstole, falha no cora-
Homens com 45 anos ou mais e mulheres com 55 ou
o, marcapasso, distrbio de ritmo, doenas reumticas,
mais so considerados como tendo o fator de risco sexo
reumatismo no corao e corao reumtico. Cada uma
e idade.
destas condies deve ser perguntada ao aluno isolada-
mente e caso o indivduo apresente doena cardaca, por
um ou mais dos trs critrios apresentados acima, a ele s
deve ser prescrito o treinamento fsico caso ele seja sub- Histrico Familiar
metido a um teste ergomtrico mximo com eletrocardio-
grama e mediante uso dos medicamentos que ele utiliza
Se algum homem da famlia (pai ou irmo) apresen-
no dia-a-dia - caso ele j treine, continua o treinamento
tar infarto do miocrdio, revascularizao coronariana ou
exatamente com as variveis prescritas anteriormente
morte sbita antes dos 55, o indivduo apresenta o fator
desde que no apresente sintoma cardiovascular. A fun-
de risco. Para mulher da famlia (me ou irm), o indiv-
o do teste saber se o indivduo apresenta isquemia. Se
duo apresenta fator de risco se ela apresentar tais condi-
sim, deve ser conhecido a partir de qual frequncia card-
es antes dos 65 anos de idade.
aca a isquemia acontece e no treinamento fsico ela no
deve ser alcanada.

Aps os sintomas e as doenas cardacas, o prximo Dislipidemia

fator que aumenta o risco cardiovascular so os fatores
de risco.
Em relao aos fatores de risco, os seguintes aspectos
devem ser considerados:
Conhecimento ou desconhecimento dos fatores
de risco;
Controle ou descontrole dos fatores de risco;
Utilizao de medicamentos.
O indivduo tem dislipidemia se apresentar colesterol
total maior que 200 mg/dl, HDL maior que 130 mg/dl,
HDL menor que 40 mg/dl e/ou utilizar medicamento para
dislipidemia, como as estatinas.
A figura abaixo mostra que quando mais altos os nveis
de colesterol plasmtico, maior o risco de doena da ar-
tria coronria.

14
 Efeitos da Obesidade no Sistema Cardiovascular

Hipertenso Arterial

considerado hipertenso o indivduo que utiliza medicao anti-hipertensiva ou que mediante trs medidas em
repouso, em duas ocasies separadas, apresente presso arterial sistlica maior ou igual a 140 mmHg e/ou presso
arterial diastlica maior ou igual a 90 mmHg.

A figura abaixo mostra que quanto maiores os valores de presso arterial, maior o risco de morte por doena da
artria coronria.

15
 Efeitos da Obesidade no Sistema Cardiovascular

Obesidade (100 mg/dl) diferente do valor limite para diagnstico

de diabetes (126 mg/dl).
considerado obeso o indivduo que apresenta ndice
Por fim, vale salientar que em indivduos que apresen-
de massa corporal maior que 30 kg/m2 ou cintura maior
tam problemas no controle da glicemia, ela deve ser me-
que 102 cm se homem ou 88 cm se mulher.
dida antes do incio da sesso de atividade fsica e o indiv-
duo s deve exercitar se ela estiver entre 100 e 200 mg/dl.

Diabetes
Tabagismo
considerado como tendo o fator de risco para a ati-
vidade fsica diabetes o indivduo que apresentar glicemia
Apresenta este fator de risco os indivduos fumantes
de jejum maior ou igual a 100 mg/dl em duas ocasies
ou que pararam de fumar dentro dos ltimos seis meses.
separadas ou utilizar medicao oral para diabetes ou in-
A figura abaixo mostra que quando maior o nmero de ci-
sulina. Vale ressaltar que o valor de glicemia de jejum limi-
garros fumados no dia, maior o risco de doena cardaca.
te para risco cardiovascular relacionado atividade fsica

Se o indivduo apresentar muitos fatores de risco
no controlados, a atividade fsica no deve ser prescri-
ta at que ele procure um mdico para o controle destes
fatores de risco. Alm disso, se o indivduo fizer uso de
-bloqueador, antagonistas de canal de clcio no diidro-
piridnico (verapamil e diltiazen), antiarrtmico amiodaro-
na ou qualquer outra droga que interfira na frequncia
cardaca, o treinamento fsico pode s ser prescrito me-
diante teste ergomtrico mximo com eletrocardiograma
sob uso dos medicamentos.
Abaixo so descritas as situaes nas quais o profissio-
nal deve recomendar ao aluno no realizar atividade fsica
programa at procurar um mdico:
Apresentar sintomas que sugerem problemas car-
diovasculares;
Apresentar pulso irregular com mais de sete irre-
gularidades por minuto.

16

No entanto, o profissional deve recomendar o indiv-
duo a procurar o mdico nas seguintes situaes:
Frequncia cardaca de repouso maior que 100
bpm;
Pulso irregular, ou seja, batimentos irregulares
no esperados;
Presso arterial igual ou maior a 140/90 mmHg;
Presena de fatores de risco no controlados;
Presena de doena ou fatores sem acompanha-
mento mdico recente (um ano);
Presena de sintomas no cardiovasculares sem
acompanhamento mdico.
O profissional da atividade fsica no deve realizar
prescrio nas seguintes situaes:
Presena de sintomas sugestivos de doena car-
diovascular;
Cardiopatas sem teste;
Ausncia de teste com remdio para quem toma
medicamentos que interferem na frequncia card-
aca;
Pulso irregular na medida (mais de sete por mi-
nuto);
Contra indicao mdica;
Presena de vrios fatores de risco com baixo
controle e sem visita a mdicos;
Por fim, sempre recomendado medir a presso antes
de se exercitar e no comear sempre que estiver maior
ou igual a 160/105 mmHg e o valor mximo recomen-
dado para a presso arterial durante a atividade fsica
240/110 mmHg e durante o teste ergomtrico mximo
com eletrocardiograma 260/120 mmHg para normoten-
sos e 260/140 mmHg para hipertensos.
17
Efeitos da Obesidade no Sistema Cardiovascular
Exame Mdico Antes do Incio
da Prtica de Atividade Fsica
Sistematizada
H uma polmica sobre obrigatoriedade da realizao
do exame mdico convencional (que utilizada estetos-
cpio para ausculta do corao e dos pulmes) antes do
incio da prtica de atividade e principal argumento dos
que so contrrios que ele no tem sensibilidade para
detectar as patologias responsveis por morte sbita du-
rante exerccio (miocardiopatia hipertrfica obstrutiva,
origem aberrante das coronrias, prolapso da vlvula mi-
tral e aneurismas cerebrais). Apenas o teste ergomtrico
(em esteira ou bicicleta ergomtrica) at a exausto com
exame eletrocardiogrfico simultneo apresenta sensibili-
dade para detectar tais patologias cardacas.
No entanto, em algumas cidades e/ou estados, h le-
gislao que determina a obrigatoriedade da realizao
de tal exame mdico e, nestes casos, com o objetivo de
evitar problemas legais futuros, cabe ao profissional exigir
o exame.
Declarao de Aptido
Com o objetivo de se resguardar em termos legais,
interessante o profissional e/ou a academia, por exemplo,
fazer uma declarao de aptido e solicitar a assinatura
do aluno antes do incio do treinamento fsico. Abaixo um
exemplo:
Eu, _________________________________________
______________, portador da carteira de identidade n.
______________, declaro para fins de inscrio no pro-
grama de atividade fsica do(a)______________________
 Efeitos da Obesidade no Sistema Cardiovascular

_______, que estou em plenas condies de sade, estan- Triglicrides.

do apto a realizar atividades fsicas, bem como que no
sou portador de nenhuma molstia infecto-contagiosa
que possa prejudicar os demais frequentadores. Isento
tambm a instituio responsvel pelo programa de ativi-
dade fsica, bem como seus profissionais e mantenedores
de quaisquer responsabilidades inerentes minha sade.
Cidade, ____ de ______________ de 2010.
A anlise destas variveis, que atualmente pode ser
feita de forma simples e barata, interessante para ava-
liar a eficincia da estratgia de tratamento adotada e
para servir como um estmulo para o paciente continuar o
tratamento, pois ele perceber as melhorias e consequen-
temente apresentar um aumento da motivao.

evidente que mesmo que o aluno assine um termo

parecido com o demonstrado acima, caso haja neglign-
cia ou erro profissional, tal profissional e seu estabeleci-
mento, a academia por exemplo, sero responsabilizados.
Da a importncia de tomar o mximo de cuidado pos-
svel, seguindo orientaes norteadoras desta aula e de
outros textos.
Medidas Cardiovasculares e
Sanguneas
Testes de campo para avaliao do sistema cardiovas-
cular
As baterias de testes de Fullerton e PROESP so ins-
trumentos validados para idosos e crianas/adolescentes,
respectivamente, que avaliam as diferentes capacidades
fsicas, utilizando materiais extremamente simples. Den-
tre tais avaliaes esto includos testes para avaliao da
capacidade cardiorrespiratria.

fundamental que os profissionais que trabalham

Treinamento Fsico
com obesos incluam em suas avaliaes pelo menos as
seguintes variveis em relao ao sistema cardiovascular:
O treinamento fsico faz parte do tratamento da obe-
sidade e certamente contribui para a reduo dos riscos
Presso arterial;
cardiovasculares dos obesos. Da a importncia de discu-
Frequncia cardaca;
tirmos sobre o treinamento fsico na obesidade.
Glicemia;
Colesterol;

Segundo o texto acima:

150 a 250 minutos por semana de atividade fsica regular previnem ganho de gordura e modesta reduo de
peso;
Mais de 250 minutos por semana de atividade fsica regular gera perda de gordura clinicamente significante;
Mudana na massa corprea maior que 5% clinicamente significante.

18

Como discutimos em outra aula, o treinamento fsico
para obeso deve incluir pelo menos a capacidade aerbi-
ca e a fora muscular. Muitas destas informaes podem
ser obtidas no texto acima.
Prescrio do Treinamento
Aerbico
Os principais aspectos em relao ao treinamento ae-
rbico (ROBERGS & LANDWEHR, 2002) so:
recomendada a realizao de pelo menos 30 mi-
nutos de atividade fsica durante a maioria dos dias
da semana em intensidade moderada. Os 30 minu-
tos de atividade podem ser seguidos ou divididos
em dois ou trs perodos do dia;
A intensidade deve ser moderada e pode ser mo-
nitorizada pela respirao (caminhar ou correr o
mais rpido possvel desde que consiga conversar:
quando a respirao fica ofegante no consegui-
mos conversar e isso sinal que a atividade fsica
est exageradamente intensa), pela percepo sub-
19
Efeitos da Obesidade no Sistema Cardiovascular
jetiva ao esforo (escala de Borg) ou pela frequn-
cia cardaca de reserva (50 a 70% para sedentrios
e doentes e 60 a 80% para treinados);
O treinamento aerbico intervalado deve ser uti-
lizado, tanto pelo fato de ser uma forma de variar o
treino e, consequentemente, deixar os alunos mais
motivados, quando pelo fato de uma srie de es-
tudos recentes mostrarem efeitos superiores deste
tipo de treinamento quando comparado ao treina-
mento aerbico contnuo. interessante comentar
tambm que os estudos mostram que o treinamen-
to aerbico intervalado de recuperao ativa, por
facilitar a remoo de lactato - por exemplo, mais
eficiente do que o treinamento aerbico intervala-
do de recuperao passiva;
Alguns pesquisadores que so contrrios ao trei-
namento aerbico intervalado afirmam que ele
aumenta o risco de aneurisma e infarto (por haver
momentos de alta intensidade) quando comparado
ao contnuo, porm uma srie de estudos mostrou
que isso no acontece e ele j utilizado inclusi-
ve no tratamento de cardiopatas (COQUART et al.,
2008; DAUSSIN et al., 2008; DAUSSIN et al., 2007).
 Efeitos da Obesidade no Sistema Cardiovascular

20

O texto acima bem interessante: os autores tinham
como objetivo saber que criou a frmula convencional
utilizada para estimativa da frequncia cardaca mxima
(220 - idade). Como pode ser observado na tabela, alguns
textos da rea no apresentam citao e outros divergem
quanto s citaes. Alm disso, por meio de estudos de
validao, foi determinado que ela no a melhor frmu-
la para predio da frequncia cardaca mxima.
Abaixo um exemplo do clculo da frequncia cardaca
de treino de um obeso utilizado a frmula de predio da
frequncia mxima mais adequada e a frequncia carda-
ca de reserva:
Florivandro, 20 anos, FC repouso: 90 bpm
FC mxima = 205.8 - 0.685 (idade - anos)
FC mxima = 205.8 - 0.685 (20) = 205.8 - 13.7 = 192.1
bpm
FC reserva = FC mxima - FC repouso
FC reserva = 192 - 90 = 102 bpm
50% da FC reserva = FC reserva (0.5) + FC repouso
50% da FC reserva = 102 (0.5) + 90 = 51 + 90 = 141 bpm
70% da FC reserva = FC reserva (0.7) + FC repouso
70% da FC reserva = 102 (0.7) + 90 = 71 + 90 = 161
bpm
Prescrio do Treinamento de Fora
A seguir alguns aspectos sobre o treinamento de fora
para obesos (FARTHING & CHILIBECK, 2003):
Devido ao fato de apresentar o problema da fa-
diga, no interessante utilizar o teste de uma re-
petio mxima (1 RM), mas sim o de repeties
mximas para avaliao da fora muscular;
21
Efeitos da Obesidade no Sistema Cardiovascular
No interessante prescrever por % de 1 RM
(80% de 1 RM ou 80Kg) porque torna-se difcil au-
mentar a intensidade proporcionalmente ao ganho
de fora obtido com o treinamento. Por isso, prefira
prescrever por repeties mximas (cerca de 12 a
15 para o obeso);
Intervalo entre as sries: 30 a 60 segundos para
hipertrofia (foi visto que neste intervalo os nveis de
GH, que anablico, foram maiores) e 3 a 5 minu-
tos para fora mxima ou potncia;
Realize o treinamento de fora muscular antes do
treinamento aerbico, pois apesar dos mecanismos
moleculares e celulares ainda no serem bem co-
nhecidos, foi visto que esta melhor ordem o ga-
nho na capacidade aerbica no fica prejudicado.
Por outro lado, caso o treinamento aerbico seja
realizado antes, o ganho de fora e hipertrofia
menor.
Consideraes Finais
Esperamos que ao final desta aula, voc aluna(o) este-
ja apta(o) a entender os conhecimentos bsicos e utilizar
no dia-a-dia profissional os conhecimentos aplicados rela-
cionados aos seguintes temas:
Conceitos bsicos relacionados ao sistema cardio-
vascular;
Efeitos da obesidade no sistema cardiovascular;
Presso arterial;
Triagem de sade e avaliaes;
Treinamento fsico.