EXAMEN MDICO

ANEXO N 16 PRE-OCUPACIONAL

FICHA MDICA OCUPACIONAL ANUAL

Empresa RETIRO

Contratista __________________ REUBICACIN

Apellidos y Nombres: N de Ficha

FECHA DEL EXAMEN: MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO DOMICILIO HABITUAL SUPERFICIE ALTITUD DE LA LABOR

CONCENTRADORA Debajo 2500 m 3501 a 4000 m

SUBSUELO 2501 a 3000 m 4001 a 4500 m

3001 a 3500 m ms de 4501 m

EDAD SEXO DOCUMENTO DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIN

M Soltero Conviviente Analfabeto

TELFONO Viudo Prim comp Sec comp Tcnico

AOS F Casado Divorciado Prim incom Sec incom Universitario

Ruido Cancergenos Temperaturas Cargas Describir segn corresponda:

Polvo Mutagnicos Biolgicos Mov. Repet. Puesto al que postula

Vib segmentaria Solventes Posturas PVD Puesto actual Tiempo

Vib total Metales pesados Turnos Otros Escribir Reubicacin SI NO

ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER ADJUNTO HISTORIA OCUPACIONAL)

ANTECEDENTES PERSONALES (Enfermedades y accidentes en el trabajo y fuera del mismo)

ANTECEDENTES FAMILIARES INMUNIZACIONES NMERO DE HIJOS

VIVOS MUERTOS

HBITOS Tabaco Alcohol Drogas TALLA: PESO: FUNCIN RESPIRATORIA Abs % TEMPERATURA

Nada FVC C
Poco m. kg. FEV1
Habitual IMC FEV1/FVC Cintura

Excesivo FEF 25-75% Cadera

Conclusin ICC

CABEZA

CUELLO NARIZ

BOCA, AMGDALAS, FARINGE, LARINGE Piezas en mal estado:

Piezas que faltan:

Sin corregir corregida

OJOS O.D O.I O.D O.I ENFERMEDADES OCULARES

VISIN DE CERCA

VISIN DE LEJOS REFLEJOS PUPILARES

VISIN DE COLORES

OIDOS Audicin derecha 500 1000 2000 3000 4000 8000 Audicin izquierda 500 1000 2000 3000 4000 8000

Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 HZ 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

dB (A) dB (A)

OD
OTOSCOPIA F. Respiratoria min Presin arterial sistmica

OI F. Cardiaca min Sistlica mmHG

Sat. O2 % Diastlica mmHG

 PULMONES Normal Anormal Descripcin:

Miembro Superiores

Miembro Inferiores

Reflejos Osteo- Marcha

tendinosos

Columna Vertebral

Abdomen Tacto Rectal

No se hizo Anormal

Normal Describir en Observac.

Anillos Inguinales Hernias Vrices

rganos Genitales Ganglios

Lenguaje, Atencin, Memoria, Orientacin, Inteligencia, Afectividad

Vrtices

Campos pulmonares

Hilios

Senos Mediastinos

N Rx Conclusiones radiogrficas Silueta cardiovascular

Fecha:
Calidad:
Simbolos:

Reacciones serolgicas
0/0 1/0 1/1 , 1/2 2/1, 2/2 , 2/3 3/2 , 3/3 , 3/+ A, B, C St a Lues

CERO 1/0 UNO DOS TRES CUATRO

Negativo
Imagen Con NEUMOCONIOSIS
Sin Radiogrfica Positivo
neumoconiosis de
Exposicin a
Polvo Otros exmenes:

"NORMAL " "SOSPECHA "

Grupo Sanguneo Hemoglobina / Hematocrito

O A B AB Rh (+) Rh ( -) gr. %
Orina
Apto para Trabajar Nombre y Apellidos del Mdico - Colegiatura N
Si
No Firma y Sello Firma del examinado

Observaciones

Huella digital ndice derecho

declaro que toda la informacin es verdadera