Lampiran 3

FORMULIR ISIAN VERIFIKASI

PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)
NOMOR: ..................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .....................................................................
NIRA : .....................................................................
Verifikator DPD : .....................................................................

Menerangkan bahwa:
Nama : .....................................................................
NIRA : .....................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : .....................................................................
Ruangan/Unit : .....................................................................
Komisariat PPNI : .....................................................................

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan, terhitung sejak bulan .................
tahun ..................... sampai dengan bulan .......................... tahun .........,
memperoleh ..................... satuan kredit profesi, dengan rincian sebagai berikut:
A. SATUAN KREDIT PROFESI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL
Bobot Total
Berkas Tahun maksimal tahun x
No Komponen
pendukung / tahun bobot

1. Pengalaman aktif 1 1
Salinan surat
sebagai perawat
keterangan
yang memberikan 1
atasan yang
pelayana langsung
berwenang
kepada pasien
2. Salinan surat
keterangan
Pengalaman sebagai
sebagai dosen pembimbing 1
pembimbing klinik klinik dari
pimpinan
institusi
3. Pengalaman Salinan surat
sebagai pengelola keterangan
1
pelayanan atasan yang
keperawatan berwenang
4. Pengalaman
sebagai praktisi
Salinan SIPP 1
praktik mandiri
keperawatan
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL
B. SATUAN KREDIT PROFESI KEGIATAN ILMIAH
Kategori Peruntukan Total
Berkas Tahun
No Kegiatan SKP nilai
pendukung
1. Seminar/ Lokal/ Peserta
Salinan
Temu Nasional Narasumber/
Sertifikat
Ilmiah Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
Internasional Peserta
Salinan
Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
2. Workshop/ Lokal/ Peserta
Salinan
Lokakarya Nasional Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
Internasional Peserta
Salinan
Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
3. Pelatihan Lokal/ Peserta
Salinan
Nasional Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
Internasional Peserta
Salinan
Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
TOTAL NILAI KEGIATAN ILMIAH
C. SATUAN KREDIT PROFESI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN
Peruntukan Total
Berkas Tahun
No Kegiatan SKP nilai
pendukung
1. Meneliti Peneliti utama
Laporan
(pengembangan
penelitian yang
pelayanan atau Anggota
ditandatangani
penyelesaian masalah
atasan
di pelayanan)
2. Publikasi
Jurnal Penulis utama
Internasional Salinan cover dan
Penulis manuskrip jurnal
anggota
Jurnal Nasional Penulis utama
terakreditasi Salinan cover dan
Penulis manuskrip jurnal
anggota
Jurnal Nasional Penulis utama
tidak terakreditasi Salinan cover dan
Penulis manuskrip jurnal
anggota
3. Buku
Menulis buku Nasional Cover dan salinan
Internasional isi buku
Menerjemahkan Nasional Salinan cover dan
buku Internasional manuskrip jurnal
Menyunting buku Nasional Salinan cover dan
Internasional manuskrip jurnal
4. Presentasi oral 1. Salinan cover
Nasional prosiding
seminar
2. Salinan jadual
seminar
Internasional 3. Salinan
abstrak/manus
krip seminar
TOTAL NILAI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN
D. SATUAN KREDIT PROFESI PENGABDIAN MASYARAKAT
Tahun Total
No Komponen Berkas pendukung
Nilai
1. 1. Salinan surat
Kegiatan sosial
keputusan /surat tugas
masyarakat,
2. Salinan laporan kegiatan
memberikan
yang disyahkan
penyuluhan
penanggung jawab
2. 1. Salinan surat
keputusan /surat tugas
Penanggulangan
2. Salinan laporan kegiatan
bencana
yang disyahkan
penanggung jawab
3. 1. Salinan surat
keputusan /surat tugas
Pokja
2. Salinan laporan kegiatan
keprofesian
yang disyahkan
penanggung jawab
4. Daerah
Terpencil
Salinan Surat keputusan atau
Perbatasan
surat tugas dari atasan
Kepulauan
(DTPK)
5. 1. Salinan surat
keputusan
sebagai Penguru
pengurus s inti
dalam 1
periode
Pengurus PPNI
kepengurusan
sesuai
2. Salinan surat
tingkatannya
tugas
(DPP, DPW,
mengikuti Penguru
DPD, DPK,
kegiatan rapat s bidang
DPLN, Ikatan,
kerja/Munas/
Himpunan)
Muswil/Musda
dalam 1 periode
/Konggres
kepengurusan
yang
diselenggaraka
n oleh PPNI Anggota
atau badan pengurus
kelengkapan
PPNI
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL
 REKAPITULASI PENILAIAN VERIFIKATOR

Total nilai Keteranga

No Komponen
diperoleh n
1. Kegiatan praktik profesional keperawatan
2. Kegiatan ilmiah
3. Pengembangan ilmu pengetahuan
4. Pengabdian masyarakat
TOTAL

Kota, Tanggal/ bulan/ tahun

Verifikator DPW PPNI Verifikator DPD PPNI

Provinsi Jawa Tengah Kabupaten/Kota .............

ditandatangani ditandatangani

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIRA: NIRA:

Keterangan:
Dibubuhi stempel DPD dan DPW PPNI