KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA

BIDANG PENDIDIKAN DOKTER
BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT / ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS
Jl. Tgk. Tanoh Abee. Gedung C lt. II Fakultas Kedokteran Unsyiah
Kode Pos 23111 Telp : (0651) 7552364, Fax. (0651) 7551843

BIODATA DOKTER MUDA

Nama Lengkap : ..................................................................................
NIM : ..................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................................
Alamat Tempat Tinggal : ..................................................................................
Telepon/HP : ..................................................................................
Status Pernikahan : Menikah/Belum Menikah*)
Nama Suami/Istri*) : ..................................................................................
Pekerjaan Suami/Istri*) : ..................................................................................

Nama Orang Tua

a) Ayah : ..................................................................................
b) Ibu : ..................................................................................
c) Pekerjaan Ayah : ..................................................................................
d) Pekerjaan Ibu : ..................................................................................
e) Alamat Orang Tua : ..................................................................................

Riwayat Pendidikan
1. SD/Tempat/Tahun Tamat : ..................................................................................
2. SMP/Tempat/Tahun Tamat : ..................................................................................
3. SMA/Tempat/Tahun Tamat : ..................................................................................
4. IPK : ..................................................................................
5. Jadwal KKS : ..........................................s/d....................................

Darussalam,

4 x 6 = 1 Lembar
( )
NIM :

Ket:
1. Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
2. *) Coret yang tidak perlu