PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

Lampiran 1: format asuhan keperawatan keluarga

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

PENGKAJIAN KELUARGA
I. DATA UMUM
1. nama kepala keluarga (KK) : Tn. W (39 tahun)
2. alamat dan telpon :/ 024 455554321
3. pekerjaan kepala keluarga :
4. pendidikan kepala keluarga :
5. komposisi keluarga :

No. Nama angg. JK Hubdg KK Umur Pd Imunisasi Ket

klg dk BC DPT Polio Cam Hep B
G
I II III I II III IV I II III
1. Ny. A P Istri 35 Sehat
tahun

2. An. K L AnakPer 10 SD Sehat

tama tahun

3. An. L P AnakKe 6,8 SD Sehat

dua tahun
4. An. M L AnakKet 1,3 - - - - - - - - - Sehat
iga tahun

Genogram :
Ny. A
Tn. W
35 th
39 th

Sehat Sehat

An. K An. L An. M

10 th 6,8th 1,3th

Sehat Sehat ISPA

 Keterangan:
Serumah
Laki-laki

Perempuan

6. tipe keluarga:
Keluarga Tn. W termasuktipekeluargainti (nuclear family), yaituterdiridari
ayah, ibudananak.
7. Suku bangsa:
Pasangankeluargainiberasaldarisuku yang sama yaituJawa.
Keluargamengatakankebiasaan yang
bertentangandengankesehatantidakada.

8. Agama:
Agama yang dianut keluarga Tn. W adalah agama Islam, jika Tn.W di
rumah biasa sholat berjamaah bersama istri dan anaknya di mushalla

9. status sosial ekonomi keluarga:

10. aktifitas rekreasi keluarga:

II. RIWAYAT TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

11. tahap perkembangan keluarga saat ini:
Tahapperkembangankeluarga Tn. M
padatahapperkembangankeluargaanakusiasekolah,
karenasaatinianakpertamaberusia 10 tahun.
Tugasperkembangankeluargadengananakusiasekolah yang
harusdilaluiadalah:
a. Mensosialisasikananak-anakdengantetangga,
lingkungan,sekolahtermasukmeningkatkanprestasisekolahdanmengem
bangkanhubungandengantemansebaya yang sehat.
b. Mempertahankanhubunganperkawinan yang memuaskan
c. Memenuhikebutuhankesehatanfisikanggotakeluarga.
d. Memenuhikebutuhandanbiayahidup yang semakinmeningkat
e. Meningkatkankomunikasiterbuka

12. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi:

Tugaspertamabelumterpenuhikarenaanakpertamapernahtidaknaikkelasketi
kaduduk di kelas 2 SD danmengalamikesulitandalambelajar di
sekolah.Setiapjam
belajaranakhanyaasyikbermainnamuntetapdibiarkanolehorangtuanya.
Sedangkananak yang keduabarududuk di kelas I SD
dansaatiniselalumintaditunggu di dalamkelas,
 biladitinggalibunyamakaanak L menangisdantidakmaumengikuti proses
belajar di sekolah.

13. riwayat keluarga inti:

14. riwayat keluarga sebelumnya:

III. DATA LINGKUNGAN

15. karakteristik rumah:
denah rumah:
16. karakteristik tetangga dan komunitas RW:
17. mobilitas geografis keluarga:
18. perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat:
19. sistem pendukung keluarga:

IV. STRUKTUR KELUARGA

20. pola komunikasi keluarga:
21. struktur kekuatan keluarga:
22. struktur peran (formal dan informal):
23. nilai dan norma keluarga:

V. FUNGSI KELUARGA
24. fungsi afektif
Seluruhanggotakeluargasalingmenghormatidanmenyayangi.
Keluargatidaksalingmembantusatudenganlainnyasepertimendampingianak
saatbelajar, tetapikeluarga Tn. W
membiarkananaknyaketikaasyikbermaindantidakbelajar. Dari
aspekfisikkeluargabutuhmakanan yang bergizidanlingkungan yang sehat.
Dari aspekpsikis,
keluargabutuhsalingmenyayangidanmenghargaikarenakeluargakurangmem
perhatikanprestasianak di sekolahhingga An. K tidaknaikkelasketikakelas
2 SD. Dari aspekkesehatan,
keluargabutuhinformasidanperawatankesehatansebagaimanamestinya.
Karenaketika An. M
sakithanyadiberibodrexyndantidakdibawakepelayanankesehatan. Selainitu
An. M
selaludiberimakanankesukaanyatanpamemperhatikanaspekgiziseimbangun
tukmenunjangtumbuhkembanganakdangizianaksepertidiberikanmakanmie
dan krupuk.
25. fungsi sosial:
Seluruhanggotakeluargaberinteraksidenganbaikdanberusahauntuksalingme
njagadanmendukung.
Keluargamemperbolehkananakpertamanyabermaindengananak-
anaktetangga yang sebayasesuai jam bermainnya.
26. fungsi perawatan kesehatan:
27. fungsi reproduksi:
28. fungsi ekonomi:
 VI. STRESS DAN KOPING KELUARGA
29. stesor jangka pendek dan panjang:
30. kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/ stressor:
31. strategi koping yang digunakan:
32. strategi adaptasi disfungsional:

VII. PEMERIKSAAN FISIK (head to too)

VIII. HARAPAN KELUARGA

ANALISA DATA

N DATA DIAGNOSA
o. KEPERAWATAN
1. Data subyektif: Bersihanjalannafastidakefekti
Ny. A mengatakan An. M sedangbatukpileksudah fpada An. M padakeluarga
5 hari. Tn. W berhubungandengan
Keluargamengatakanbatukpilekbiasaterjadipadaa KMK
nakanakdanakansembuhsendiri. merawatanggotakeluargadeng
Keluargamengatakantidakmemeriksakan An. an ISPA
MkepelayanankesehatanhanyadiberikanBodrexyn
yang dibeli di warung.
Keluargamengatakansudah 4
bulantidakdibawakeposyandukarenatidaksempat.
Saatditanyatentang ISPA, Ny. A
mengatakanpokoknya An. M
hanyabatukpilekdankeluaringus,
batukpileknyabiasakarenaperubahancuacadansuk
aminumes.
Data obyektif:
a. hidungkeluaringus,
b. seringbatuk-
batukberusahamengeluarkandahak,
c. saatbatukseringdisertaidahak,
d. RR 28x/mt
e. reguler,
f. ronchihaluspadaauskultasiparu.

2. Data Subyektif: Nutrisikurangdarikebutuhant

Saatditanyatentanggiziuntukanakusia ubuhpada An. M
padakeluarga Tn. W
1,3tahunkeluargamengatakananaktetapdiberimaka
berhubungandengan KMK
nsajakesukaananaknyamakanmiedan krupuk. merawatanggotakeluargadeng
anmasalahgizikurang.
Data Obyektif:
 a. An. M tampakkurus, lemah.
b. BB= 8 Kg

1. Bersihanjalannafastidakefektifpada An. M padakeluarga Tn. W

berhubungandengan KMK merawatanggotakeluargadengan ISPA

SKORING DAN PRIORITAS MASALAH

Problem :.....................
KRITERIA SKOR BOBOT NILAI PEMBENARA
N
1. Sifat masalah: 3 3/3X1 1 Masalah sudah
aktual terjadi karena
An.M terkena
batuk dan pilek.

2. Kemungkinan 2 2/2X2 2 Pengetahuan

masalah untuk Ny.A minim
diubah: mudah tentang ISPA,
tetapi ada
tenaga
kesehatan yang
akan
memberikan
informasi, status
ekonomi cukup,
pelayanan
kesehatan
terjangkau.

3. Potensi masalah
untuk dicegah: 1
rendah 1/3X1 1/3 Masalah sudah
terjadi namun
keluarga Tn.W
tidak dianggap
4. Menonjolnya serius.
masalah: 1 1/2X2 1

Ny.A
mengatakan ada
 masalah tetapi
tidak perlu
ditangani,
cukup dengan
membeli obat
bodrexin di
warung saja.
JUMLAH
: 3 1/3

2. Nutrisi kurang dari kebutuhantubuhpada An. M padakeluarga Tn. W

berhubungandengan KMK merawatanggotakeluargadenganmasalahgizikurang.
SKORING DAN PRIORITAS MASALAH

Problem :.....................
KRITERIA SKOR BOBOT NILAI PEMBENARA
N
1. Sifat masalah: 3 3/3X1 1 Masalah sudah
aktual terjadi
karenaAn.M
BB=8kg, U=1,3
dinyatakan
kurus atau
kurang gizi.

2. Kemungkinan 2 2/2X2 1 Pengetahuan

masalah untuk keluarga
diubah: mudah tentang Gizi
kurang, tetapi
ada perawat
yang memberi
informasi, status
ekonomi
keluarga
tercukupi.

3. Potensi masalah
untuk dicegah: 1 1/3X3 1 Masalah sudah
rendah terjadi, rendah
karena Ny. A
selalu menuruti
An.M makan
dengan mie dan
 krupuk.

4. Menonjolnya 0 0/2X2 0 Keluarga

masalah: masalah mengatakan ada
tidak dirasakan masalah tapi
tidak dirasakan
karena nanti
akan sembuh
sendiri,
JUMLAH
:3
RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA
Rencana Keperawatan Keluarga

Nama KK : Tn W Nama mahasiswa:

Alamat : NIM :

N Diagnosa keperawatan Tujuan Tujuan Evaluasi Intervensi

o. keluarga umum khusus Kriteri Standa keperawat
(TUM) (TUK) a r an
Bersihanjalannafastidakefekt
ifpada An. M padakeluarga
Tn. W berhubungandengan
KMK
merawatanggotakeluargaden
gan ISPA
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI FORMATIF

Tanggal No. Dx. Kep. Tujuan khusus Implementasi Evaluasi Paraf

(TUK) formatif

Subyektif:
Obyektif:
EVALUASI SUMATIF

Tanggal Diagnosakeperawatan Evaluasisumatif Paraf

S:
O:
A:
P: