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Artigos de atualizao / Artculos de Actualizacin/ Current concepts

Clasificacin de las Fracturas Toracolumbares

Thoracolumbar fractures classification

Martn Tejeda Barreras** Instituto Mexicano del Seguro Social. Hermosillo, Sonora, Mxico.

RESUMEN
Las diversas clasificaciones propuestas para tipificar las fracturas de la columna toracolumbar
tienen por objeto describir la lesin sea y ligamentaria con fines anatmicos, de tratamiento
y pronstico. Desde la primera clasificacin, propuesta por Bhler en 1929, han habido impor-
tantes contribuciones, pero definitivamente una de las clasificaciones ms utilizadas en la ac-
tualidad es la propuesta por F. Denis, en 1983, que divide las vrtebras en tres columnas para
ubicar el dao seo, ligamentario y neurolgico, combinando el aspecto estructural y el grado
de inestabilidad. Otra clasificacin tambin utilizada en la actualidad es la propuesta por la AO,
que divide estas lesiones en las producidas por compresin, por distraccin y por traslacin
con sus subgrupos respectivos. La puntuacin de la gravedad de las lesiones tracolumbares
(TLISS por sus siglas en ingls), es una clasificacin recientemente presentada (2005) y tie-
ne las mismas funciones que las anteriores slo que expresadas en puntos. Las sofisticadas
tcnicas de gabinete con las que se cuenta en la actualidad han permitido describir detallada-
mente estas lesiones, tipificarlas y planear eficientemente su tratamiento y pronstico.

Palabras clave: Fracturas toracolumbares, clasificacin.

SUMMARY
Several classifications have been proposed to establish thoracolumbar spinal fractures in
order to describe the bone and ligaments injuries with anatomical, treatment and prognosis
purposes. Since the first classification, described by Bhler in 1929, there have been many
important contributions, but definitely one of the most popular classifications currently used
is the one of F. Denis in 1983, which divides the vertebrae in three columns to locate bone,
ligaments and neurological, damage combining the structural aspect and the instability de-
gree. Another classification also used today is the one proposed by the AO that divides the-
se injuries to those produced by compression, distraction and translation with its respective
subgroups. Thoracolumbar Injury Severity Score (TLISS) is a recently submitted classification
(2005) and has the same functionality as the previous one but it is expressed in points. The
sophisticated techniques of diagnosis we have today allowed to describe in detail these inju-
ries, and to plan efficiently their treatment and prognosis.

Key words: Thoracolumbar spine fractures, classification.

Correspondencia:
Martn Tejeda Barreras
Centro Mdico del Ro. Reforma 273 esquina Paseo Ro San Miguel Planta Baja. Colonia Vado del Ro.
83205 Hermosillo, Sonora, Mxico.
Correo electrnico: martintejedab@yahoo.com

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INTRODUCCIN En 1963, Holdsworth 4 present el sistema de clasifica-


cin anatmica de las dos columnas para las fracturas de
Los sistemas para clasificar las fracturas, tanto en el es- la columna tracolumbar. l describi la columna anterior
queleto axial como en el apendicular, son utilizados princi- como el segmento que contiene todas las estructuras que
palmente para describir las lesiones. Aunque existen mu- se encuentran anteriores al ligamento longitudinal pos-
chos tipos de clasificaciones, solamente algunos llenan terior, cuya funcin colectiva era el soporte de las cargas
los requisitos para utilizarse en forma prctica. Una clasi- compresivas, mientras que la columna posterior incluye
ficacin ideal debe describir detalladamente la lesin para las facetas, el arco y el complejo ligamentario posterior,
manejar un lenguaje comn. Adems, debe establecer las que funciona para resistir las fuerzas de tensin.
normas para el tratamiento ptimo de la fractura descrita
y, por aadidura, permitir la emisin de un resultado pre- En la teora de Holdsworth, la ruptura de los elementos
decible. posteriores indica una probable inestabilidad. Kelly y Whi-
tesides5 concordaron con esto, pero agregaron el concep-
La columna tracolumbar por sus caractersticas anatmi- to de fractura inestable por estallido, en la que el hueso
cas es especialmente propensa a sufrir fracturas. Estas ca- desplazado hacia atrs podra causar dao neurolgico.
ractersticas estn representadas fundamentalmente por Otros autores, como Roberts y Curtis6 sealaron la posi-
el efecto de caja que hacen las costillas y el esternn con bilidad de dao neurolgico causado por una deformidad
la columna torcica alta, condicionando una zona de tran- progresiva como resultado de una fractura por estallido.
sicin que comienza con las ltimas vrtebras dorsales y
las primeras lumbares, caracterizada por la orientacin de Hoy en da, los sistemas de clasificacin internacional ms
las facetas, el incremento progresivo del tamao de los utilizados son: el propuesto por Francis Denis, la clasifica-
cuerpos vertebrales, el cambio de curvaturas en el plano cin de la Asociacin Internacional de Osteosntesis (AO)
sagital y la mayor movilidad de este segmento, lo que pro- presentada por Magerl y Aebi, y recientemente la clasifica-
picia que ms de dos tercios de las fracturas de columna se cin postulada por el Grupo de Estudio del Trauma Espinal,
asienten sobre este segmento. dirigido por Vaccaro, quien otorga un puntaje de acuerdo a
la gravedad de la lesin producida por trauma toracolum-
Para seleccionar un sistema til que permita clasificar las bar (Thoracolumbar Injury Severity Score TLISS por sus
lesiones tracolumbares es importante revisar y compren- siglas en ingls).
der la historia y evolucin de los sistemas que actualmente
se utilizan. En general, todos reflejan una mejor compren-
sin del mecanismo de lesin y del concepto de inestabi-
lidad, lo que ha dado como resultado clasificaciones ms CLASIFICACIN DE DENIS
elaboradas y complejas.

El primer sistema para clasificar las fracturas tracolum- La clasificacin de Francis Denis, introducida en 1983,7
bares fue propuesto por Bhler en 1929.1 En l, descri- la cual consiste en la divisin de las vrtebras en tres co-
bi cinco tipos de fracturas de acuerdo al mecanismo de lumnas: anterior, media y posterior (Figura 1), estuvo in-
produccin: fracturas por compresin, por flexoextensin, fluenciada por el uso generalizado de la tomografa axial
por extensin, por desgarro y por torsin. Posteriormen- computarizada, enfatizando la importancia de la columna
te siguieron las clasificaciones morfolgicas que intenta- media. La columna anterior comprende el ligamento longi-
ron definir los patrones de inestabilidad y, de acuerdo a tudinal anterior, el annulus fibroso, y el tercio anterior del
sta, el tratamiento; entre ellas destaca la propuesta por cuerpo vertebral. La columna media incluye los dos tercios
Watson Jones2 que reconoce la importancia de la integri- posteriores del cuerpo vertebral, el ligamento longitudinal
dad de los elementos posteriores para la estabilidad de la posterior y el annulus fibroso posterior. La columna pos-
columna. WatsonJones, en 1943, fueron los primeros en terior est formada por el arco neural y el complejo liga-
reconocer el concepto de inestabilidad de la columna y la mentario posterior. Cada fractura es catalogada como por
importancia de los ligamentos posteriores de sta para compresin, estallido, flexoextensin y fracturaluxacin.
mantener su estabilidad. nicoll,3 en 1949, fue el primero De esta forma, la gravedad de cada lesin se establece por
en proponer la distincin de varias columnas dentro de el nmero de columnas involucradas, y de esta combina-
la columna vertebral y su importancia en la gnesis de la cin surgen subclasificaciones para un total de 20 grupos.
lesin y la inestabilidad. Adems, reconoci la correlacin
entre la gravedad de la lesin neurolgica, la deformidad y La fractura por compresin axial es el resultado de una
la inestabilidad de la columna vertebral. carga ejercida en sentido puramente cfalocaudal. Ge-

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neralmente consiste en una fractura de las plataformas La fractura por flexoextensin es conocida comnmente
de los cuerpos vertebrales, seguida por una fractura por como lesin por cinturn de seguridad. En esta lesin,
compresin del cuerpo vertebral. Cuando el mecanismo es el eje del movimiento de flexin se encuentra en un plano
de alta energa, ocurre desplazamiento centrpeto, dan- anterior a la columna vertebral, se rompen los elementos
do por resultado lo que se conoce como una fractura por seos, discales y ligamentarios, en forma aislada o com-
estallido. En las fracturas por estallido severas los discos binada. Este tipo de lesin se puede presentar en forma
se fragmentan y los elementos posteriores se rompen. combinada, osteoligamentaria o puramente ligamentaria;
Radiogrficamente, este mecanismo se manifiesta como puede acompaarse de luxacin de ambas facetas, y ocu-
una distancia interpedicular ensanchada. (Figura 2). rre ms frecuentemente en la unin tracolumbar (Figura
3).

Figura 3. Rx lateral de fractura por flexodistraccin.


Figura 1. Las 3 columnas de Denis

El mecanismo de falla de la columna media de Denis es lo


que establece la diferencia de los tipos de fractura que
menciona. Si en una fractura por compresin, la columna
media se encuentra respetada, la califica como una lesin
estable; en cambio, si la columna media y posterior se
encuentran daadas por mecanismos de rotacin o alta
energa lo cual ocurre con frecuencia en las fracturas por
estallido, flexoextensin, y en las fracturas luxaciones se
califica como inestable.

Denis tambin estableci grados variables de inestabili-


dad, los cuales incluyen la de primer grado, que consiste en
una inestabilidad mecnica con la posibilidad de desarrollo
de cifosis progresiva; la de segundo grado, consistente en
inestabilidad neurolgica, en la que una lesin puede pre-
disponer un compromiso neurolgico, y la de tercer grado,
que es una inestabilidad tanto mecnica como neurolgica.

La clasificacin de Denis ha sido criticada, ya que ocasio-


nalmente es difcil distinguir entre fracturas estables e
inestables la ms comn, en las fracturas por estallido.
Figura 2. Rx AP de fractura por estallido. Adems, los estudios biomecnicos han cuestionado la

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importancia de la columna media. McAfee 8 reconoci


esto y ampli la clasificacin de Denis para aclarar los con-
ceptos de estable e inestable. Su sistema de clasificacin
enfatiza la importancia del complejo ligamentario poste-
rior como factor primordial en la estabilidad de la fractura.
Sin embargo, a pesar de lo mencionado anteriormente, y
aunque existen muchos sistemas de clasificacin de frac-
turas tracolumbares, la clasificacin de Francis Denis po-
siblemente sea la ms utilizada en la actualidad.

CLASIFICACIN
La clasificacin AO, introducida en 1994,consta de tres Figura 5. Fractura tipo A de la clasificacin AO.

grupos principales: fracturas por compresin, por distrac-


cin, y por translacin, a los que se han asignado las letras
A, B y C, respectivamente, los que se subdividen posterior-
mente en subgrupos.

Este sistema es ms incluyente que los anteriormente


descritos, ya que establece una graduacin de las lesiones
que se correlaciona con un riesgo mayor de dao neurol-
gico o de fracaso con tratamiento conservador.

Magerl et al estudiaron un total de 1.445 casos consecu-


tivos de fracturas tracolumbares en un periodo de diez
aos y propusieron un esquema de clasificacin basado en
el sistema de clasificacin AO de fracturas(Figura 4).9 En
esta clasificacin se establecen lineamientos claros para
Figura 5. Fractura tipo A de la clasificacin AO.
distinguir las fracturas tipo A de las B y C, ya que la fractura
tipo A es bsicamente por compresin con integridad de
Algunos estudios han sugerido que tambin se conside-
los elementos posteriores (Figura 5), mientras que en las
ren las imgenes obtenidas por resonancia magntica con
de tipo B y C estos elementos estn rotos debido a los fac-
la finalidad de incrementar el nivel de confiabilidad al re-
tores de distraccin y traslacin que se presentan en stas
producir el tipo de lesin reportada, ya que este estudio
(la tipo B3.11 es una excepcin). En las del grupo C se agre-
permite evaluar adems la integridad o la lesin de los ele-
ga el factor de rotacin (Figura 6).
mentos del arco neural posterior, principalmente de sus
partes blandas.10,11

En el reporte original se dio importancia a elementos clni-


cos. Por ejemplo, en las fracturas tipo A se encontr hi-
persensibilidad pero no se encontr inflamacin ni hema-
toma subcutneo, de lo cual no se hace mencin en los
otros sistemas de clasificacin.

La mayora de los estudios que han descrito la reproduci-


bilidad intra e interobservador de la clasificacin AO, la han
reportado como confiable, encontrndola sencilla y com-
Figura 4. Diagrama de la clasificacin AO. prensible para el manejo de las lesiones tracolumbares. Y
aunque existen problemas para su reproducibilidad, como
en la mayora de las clasificaciones actuales, se han mejo-
rado los niveles de acuerdo con la integracin de los datos
clnicos y radiogrficos.

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PUNTUACON DE GRAVEDAD DE LAS


LESIONES TORACOLUMBARES (TLICS)

La puntuacin de la gravedad de las lesiones tracolumba-


res (TLICS por sus siglas en ingls, Thoraco Lumbar Injury
Classification and Severity) (Tabla 1), es una clasificacin
recientemente presentada por Vaccaro et al, diseada para
simplificar la clasificacin de las lesiones tracolumbares y
la toma de decisiones para su tratamiento (Tabla 2).12,13.
Se establece un sistema de puntos para valorar las lesio-
nes y estimar el grado de inestabilidad presente en la frac-
tura para determinar el tratamiento ms adecuado. La to-
talidad de los puntos asignados para los tres componentes
bsicos del sistema de clasificacin de lesiones lleva a un
puntaje final que ayuda al tratamiento directo.

Los tres componentes bsicos del sistema de clasificacin


incluyen el mecanismo de lesin, la integridad del comple-
jo ligamentario posterior y el estado neurolgico en la si-
guiente forma: DISCUSIN
La clasificacin de las fracturas tracolumbares ha evolu-
cionado considerablemente en los ltimos ochenta aos.
Estos sistemas han sido propuestos para unificar el len-
guaje de la descripcin de las fracturas, facilitar los es-
fuerzos de investigacin y sugerir abordajes de tratamien-
to. Los sistemas de clasificacin tambin son tiles para
obtener datos clnicos y epidemiolgicos, ya que permiten
unificar la comparacin y documentacin de patologas si-
milares.

Una clasificacin debe tener adems confiabilidad y va-


lidez. La confiabilidad se refiere a la precisin que pueda
tener un sistema de clasificacin14yse verifica aplicando
la precisin intra e interobservador. La validez se refiere a
la correccin de un sistema para categorizar y describir el
proceso que est ocurriendo.14 Sorprendentemente, a
pesar de los notables avances de el diagnstico por la ima-
gen y la biomecnica logrados y a pesar de la abundancia
de sistemas de clasificacin propuestos en este periodo de
tiempo, en las clasificaciones an no podemos establecer
un criterio para decidir de manera unvoca un tratamiento
conservador o quirrgico.

En una clasificacin debemos encontrar una gua para el


adecuado manejo del paciente y un indicador del pronsti-
co de las lesiones. A la fecha, existen pocas clasificaciones
Con este sistema, un puntaje de hasta tres puntos indica que llenen estos criterios en ortopedia, como lo han de-
tratamiento conservador; 4 puntos dara como opcin un mostrado la clasificacin de King para escoliosis o la de Neer
tratamiento quirrgico, contra un conservador, y de 5 pun- para las fracturas de hmero proximal, y como en todos los
tos en adelante el tratamiento definitivamente deber ser aspectos en ortopedia, con la experiencia y la educacin se
quirrgico. llega a un adecuado desempeo de nuestro trabajo.

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