HISTORIA CLNICA

I.- DATOS DE FILIACIN

Nombre : ........................................................................Edad :............Sexo : M ( ) F ( )

Lugar y Fecha de Nacimiento :
Domicilio :
Grado de Instruccin :..............................................................................................................
Tiempo de Residencia en Lima :
Estado Civil :
Religin :
Ocupacin :
Fecha de Evaluacin :

II.- MOTIVO DE CONSULTA

Es parte del estudio de caso, referida a aquellas molestias y comportamientos que han
motivado, en la actualidad, la consulta especializada. No se refiere a toda la historia de la
dolencia, trastorno o enfermedad sino al ltimo episodio del mismo, que segn el
consultante (paciente) o su familia, requiere ayuda.
La informacin solicitada al consultante o su familia deber responder a las siguientes
preguntas:

a) QUE (Que es lo que tiene, de QUE se trata, etc.)

Se indagar la razn por la que acude(n) a consulta y se har la DESCRIPCIN de la

molestia (sntomas) anotando de la manera ms objetiva y completa las caractersticas
de las mismas. Puede incluir uno o ms sntomas como por ejemplo: tristeza,
desasosiego, alucinaciones, dolores de cabeza, etc.

b) EN QUE CIRCUNSTANCIAS APARECEN LAS MOLESTIAS

Se establecer y anotar la relacin entre la aparicin de las molestias y las

situaciones (acontecimientos) que la precedieron por ejemplo: la aparicin de la
tristeza precedida por el fallecimiento de un familiar.

c) DESDE CUANDO APARECEN LAS MOLESTIAS

Se establecer aproximadamente el momento ( fecha) en que aparecen las molestias
del ltimo episodio. Se anotar indicando (este aspecto) de la siguiente manera: Las
molestias (tristeza, angustia, alucinaciones, etc.) empezaron hace una semana (15
das, un mes, etc.)

d) COMO EVOLUCIONO (El ultimo episodio)

Se anotar la evolucin del ltimo episodio desde su inicio (aparicin brusca,lenta). Cmo
se ha desarrollado (de manera continua, ondulante, estacionaria,hacia la mejora
espontanea,hacia el empeoramiento,etc.). Se anotar tambin que tipo de estudios
clnicos o tratamientos (psicolgicos,mdicos o psiquitricos) ha recibido y como ha
respondido a ellos.

III.- AMPLIACIN DEL MOTIVO DE CONSULTA

En esta parte se anotar los episodios previos referidos slo a la sintomatologa que
motiv la consulta.Por ejemplo si el motivo de consulta es un trastorno depresivo en la
ampliacin se anotarn los episodios slo depresivos. Episodios previos referidos a otros
trastornos, como por ejemplo fobias, es anotarn en la seccin antecedentes
patolgicos de la Historia Personal (ver mas adelante)
IV.- HISTORIA PERSONAL

En esta parte se anotar la historia de la persona desde el periodo del desarrollo prenatal
( embarazo) hasta el momento de la consulta.
Embarazo: Se anotar si fue hijo(a) deseado(a),si fue planificado(a);cmo transcurri el
embarazo indicando de manera especial los fenmenos psicolgicos (relaciones de
pareja, expectativas sobre el parto, la aceptacin del rol materno,etc.) ; enfermedades
orgnicas.

Desarrollo Inicial: El periodo comprendido desde el nacimiento hasta los 5 aos.

Escolaridad: Nido, primaria, secundaria, superior: Instituto, Universidad

Trabajo: Privado. Estatal, Cargo que ocupa, Tiempo de permanencia, adaptacin.

Pasatiempo

Vida marital

Nmero de hijos :

V.- HISTORIA FAMILIAR (Patologa : Abuelos, padres, hermanos, hijos, etc.)

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VI.- EVALUACIN DE LAS FUNCIONES PSQUICAS (Examen Mental)

A.- Observacin: Porte, Comportamiento y actitud

Porte:

a) Sexo: (M) (F)

b) Edad Aproximada ( )
c) Talla ( )
d) Peso ( )
e) Raza : Blanca ( ) Trigueo ( ) Negro ( ) Otro
f) Vestimenta: Adecuada a la situacin y estacin (SI) (NO)
g) Estado de higiene: Adecuado ( ) Inadecuado ( )
h) Biotipo : Leptosmico ( ) Pcnico ( ) Normosmico ( )
i) Alio personal : Adecuado ( ) Inadecuado ( )
j) Semblante : Adecuado ( ) Descuidado ( )

Comportamiento

a) Marcha : Normal ( ) Rpida ( ) Lenta ( )

b) Posicin : Sentada ( ) De pie ( )
c) Alerta: Alerta ( ) Relajada ( )
d)Facies: Expresivas ( ) Inexpresivas ( ) Denota ansiedad ( )
e) Movimientos : Atentos y adecuados a la situacin (SI (NO)
f) Gestos : Ademanes adecuados (SI) (NO)
g) Mirada : Expresiva ( ) Fra ( )

Actitud
 a)Tranquilo ( ) Intranquilo ( )
b) Colaborador ( ) Poco colaborador ( ) No colaborador ( )

B.- Entrevista:

Conciencia, atencin, orientacin, lenguaje, pensamiento, percepcin, memoria,

inteligencia, afectividad, voluntad, sueo, alimentacin, eliminacin.

Conciencia: Lucida (SI) (NO)

a) Hipervigilancia b) Sopor c)Obnubilacin d) Estupor e)

Coma f) Estrechamiento de conciencia g) Estados oniroides o
anublamiento h) Delirium i) Estado crepuscular j) Estado
confusional k) trastornos de la conciencia del yo.

Atencin:

a) Distraibilidad
b) Inatencin

Orientacin: (SI ) (NO)

En persona ( ) En el espacio ( ) En el tiempo ( )

a) Desorientacin aptica b) Desorientacin delusiva c) Desorientacin Orgnica

Lenguaje

a) De articulacin b) Del tono c) Del ritmo d) Del

curso e) Semnticos f) Sintcticos g) Del Lenguaje mmico y escrito

Pensamiento

(Del contenido)
a) Obsesivo c) Fbico d) Delusivo

(Del curso)

a) Inhibicin del pensamiento b) Aceleracin del pensamiento

c) Fuga de ideas d) Pensamiento Perseverante
e) Pensamiento Disgregado f) Pensamiento Incoherente

Percepcin

a) Ilusin b) Alucinosis c) Pseudoalucinacin

d) alucinaciones (Perecep. Sin objeto)

Memoria:

a) Inmediata ( ) Reciente ( ) Remota ( )

Trastornos Cuantitativos

a) Hipermesia b) Hipomnesia c) Amnesia

Trastornos Cualitativos

a) Ilusin o distorsin del recuerdo b)Paramnesia Fantstica

 c) Falso Reconocimiento d) Confabulacin e) Falso
reconocimiento

Inteligencia
Niveles de CI

a) RM Leve 50-70
b) RM Moderado 35-40 a 50-55
c) RM Grave 20-25 a 35-40
d) RM Profundo 20 a 25

Afectividad

a) Ansiedad o angustia patolgica b) Tristeza patolgica c) Alegra Patolgica

d) Inafectividad e) Paratimia o inadecuacin afectiva f) Labilidad Afectiva

Voluntad

a) Abulia b) Hipobulia d) Cleptomania e) Dromania

f) Piromania g) Esterotipias h) Tics (trast. De la psicomotricidad)

Sueo:

a) Insomnio b) Hipersomnio c) Pesadillas d) Terror

Nocturno
e) Parlisis del sueo f) Sonambulismo g) Trastornos del ciclo del sueo y vigilia

Conducta Alimentaria

a) Anorexia Nerviosa b) Bulimia c) Pica

Conducta de Eliminacin

a) Enuresis b) Encopresis

VII.- CONCIENCIA DE ENFERMEDAD

VIII.-LISTADO DE SIGNOS Y SNTOMAS

IX.- LISTADO DE SNDROMES

X.- DIAGNSTICO NOSOGRFICO

XI.- COMENTARIO BIBLIOGRAFICO