Latar Belakang

manajemen jalan napas ini bisa dibilang salah satu keterampilan yang paling
penting bagi seorang dokter darurat untuk menguasai karena kegagalan untuk
mengamankan jalan napas yang cukup cepat dapat menyebabkan kematian atau
kecacatan. [1] intubasi endotrakeal menggunakan urutan intubasi cepat (RSI)
adalah landasan dari manajemen jalan napas darurat. [2, 3]

Keputusan untuk intubasi kadang-kadang sulit. pengalaman klinis diperlukan untuk

mengenali tanda-tanda kegagalan pernafasan yang akan datang. Pasien yang
membutuhkan intubasi memiliki setidaknya salah satu dari 5 indikasi berikut:

Ketidakmampuan untuk mempertahankan patensi jalan napas

Ketidakmampuan untuk melindungi jalan nafas terhadap aspirasi
Kegagalan untuk ventilasi
Kegagalan untuk mengoksidasi
Antisipasi kursus memburuk yang akhirnya akan menyebabkan kegagalan
pernafasan

RSI adalah metode yang banyak dipakai dari intubasi pipa endotrakeal di
departemen darurat (ED). Hal ini karena hasil dalam ketidaksadaran cepat (induksi)
dan blokade neuromuscular (kelumpuhan). Hal ini penting pada pasien yang belum
berpuasa dan karena ini adalah resiko yang jauh lebih besar untuk muntah dan
aspirasi. Untuk tujuan ini, tujuan dari RSI adalah untuk intubasi trakea tanpa harus
menggunakan bag-valve-mask (BVM) ventilasi, yang sering diperlukan ketika
mencoba untuk mencapai kondisi intubasi dengan agen sedatif saja (misalnya,
ketamin, etomidate, propofol) .

Alih-alih titrasi untuk efek, RSI melibatkan pemberian dosis berdasarkan berat
badan dari agen induksi (misalnya, ketamin, etomidate) segera diikuti oleh agen
lumpuh (misalnya, rocuronium, suksinilkolin) untuk membuat pasien tidak sadar dan
lumpuh dalam 1 menit. Obat-obat ini berbagi kesamaan dalam onset singkat /
diimbangi kali dan khasiat ampuh. Metode ini telah terbukti aman dan efektif dalam
ULN selama 4 dekade terakhir, dan itu dianggap sebagai standar perawatan. Ketika
dikelola oleh berpengalaman, dokter darurat terlatih, penggunaan neuromuscular
blocking agen pada pasien yang menjalani muncul intubasi trakea dikaitkan dengan
penurunan yang signifikan dalam komplikasi prosedur terkait. [4]

RSI tidak diindikasikan pada pasien yang tidak sadar dan apnea. Situasi ini dianggap
sebagai "kecelakaan" napas, dan ventilasi BVM segera dan intubasi endotrakeal
tanpa pretreatment, induksi, atau kelumpuhan ditunjukkan.

RSI harus didekati dengan hati-hati pada pasien dengan dugaan nafas sulit. Jika
kesulitan diantisipasi, maka teknik terjaga atau penggunaan tambahan berarti
saluran napas (misalnya, serat optik intubasi) dianjurkan. Atau, personel anestesi
dapat dipanggil untuk membantu dalam mengamankan jalan napas dari pasien
yang sulit intubasi.
Ekstrapolasi teknik dan prosedur yang intuitif dan dikenal berdasarkan bukti dari
gawat darurat ke lapangan sering masuk akal klinis suara. Namun, standar yang
sama yang mengatur modalitas tersebut harus diterapkan di mana pun mereka
berlatih. literatur terbaru telah mempertanyakan manfaat dari RSI dalam
pengaturan pra-rumah sakit. [5] faktor Berkontribusi mungkin perangsang
hiperventilasi dan hipoksia, yang keduanya telah terbukti meningkatkan angka
kematian pada pasien trauma menjalani RSI pra-rumah sakit. [6]

Indikasi

Kegagalan untuk mempertahankan nada saluran napas

Pembengkakan saluran napas bagian atas seperti pada anafilaksis atau infeksi
Wajah atau leher trauma dengan perdarahan oropharyngeal atau hematoma

Kesadaran menurun dan hilangnya refleks jalan nafas

Kegagalan untuk melindungi jalan nafas terhadap aspirasi - kesadaran menurun

yang mengarah ke regurgitasi muntah, sekresi, atau darah

Kegagalan untuk ventilasi

Hasil akhir dari kegagalan untuk menjaga dan melindungi jalan nafas
Upaya pernapasan berkepanjangan yang menyebabkan kelelahan atau
kegagalan, seperti dalam status asmatikus atau PPOK yang parah

Kegagalan untuk mengoksidasi (yaitu, transportasi oksigen ke darah kapiler paru)

Hasil akhir dari kegagalan untuk menjaga dan melindungi saluran napas atau
kegagalan untuk ventilasi
Difus edema paru
sindrom gangguan pernapasan akut
pneumonia besar atau penyakit udara-ruang
Emboli paru
toksisitas sianida, toksisitas karbon monoksida, methemoglobinemia

Diantisipasi klinis atau kerusakan (misalnya, kebutuhan untuk kontrol situasi, tes,
prosedur)

Pasien tidak kooperatif trauma dengan cedera yang mengancam jiwa yang
membutuhkan prosedur (misalnya, tabung dada) atau langsung CT scan
luka tusukan ke leher dengan memperluas hematoma
syok septik dengan tinggi menit-ventilasi dan perfusi perifer yang buruk
perdarahan intrakranial dengan perubahan status mental dan kebutuhan untuk
kontrol tekanan darah dekat
 fraktur tulang belakang leher dengan kepedulian edema dan kehilangan jalan
nafas

kontraindikasi
Mutlak

Total obstruksi jalan napas atas, yang membutuhkan saluran napas bedah
Total kerugian dari landmark wajah / oropharyngeal, yang membutuhkan saluran
napas bedah

Relatif

Diduga "sulit" saluran napas, di mana intubasi endotrakeal mungkin tidak berhasil,
sehingga ketergantungan pada sukses bag-valve-mask (BVM) ventilasi untuk
menjaga pasien tidak sadar hidup

Dalam skenario ini, teknik untuk intubasi terjaga dan tambahan berarti jalan
nafas sulit dapat digunakan.
beberapa metode dapat digunakan untuk mengevaluasi jalan napas dan risiko
intubasi sulit (misalnya, aturan LEMON, 3-3-2, kelas Mallampati, McCormack dan
Lehane grade). Silakan merujuk ke Sulit bagian Pengkajian Airway bawah untuk
rincian.

"Kecelakaan" saluran napas, di mana pasien berada dalam situasi sesak, sadar dan
apnea

Dalam skenario ini, pasien sudah tidak sadar dan mungkin lembek; lanjut, tidak
ada waktu yang tersedia untuk preoksigenasi, pretreatment, atau induksi dan
kelumpuhan.
ventilasi BVM, intubasi, atau keduanya harus dilakukan segera tanpa obat.

Praktik terbaik

Untuk mempermudah Rapid Sequence Intubation (RSI), salah satu bisa memikirkan
pemberian dasarnya 2 obat: agen induksi (etomidate) dan agen lumpuh
(suksinilkolin). Ini memenuhi kriteria yang memiliki onset singkat / durasi dan
potensi tinggi.

Intubasi pasien trauma dengan tindakan pencegahan C-tulang, kerah leher rahim
dapat dihapus dengan asisten khusus menyediakan imobilisasi inline. Menghapus
bagian anterior dari leher rahim tetap menjaga inline serviks tulang belakang
imobilisasi diterima dan dapat menyebabkan gerakan tulang kurang serviks
dibandingkan serviks kerah imobilisasi selama laringoskopi untuk intubasi
endotrakeal.
Posisi kepala dan leher dalam posisi sniffing dengan meregangkan leher dan
memperluas bersama atlanto-oksipital. Reposisi kepala jika pandangan yang
memadai dari pembukaan glotis tidak tercapai.

Pasien harus cukup preoxygenated untuk mencegah desaturation selama periode

apnea setelah agen lumpuh telah diberikan (untuk meminimalkan resiko aspirasi isi
lambung). Sedikitnya jumlah dukungan ventilasi yang diperlukan untuk
mendapatkan saturasi oksigen yang baik harus digunakan selama periode ini. Blow-
oleh oksigen aliran tinggi melalui masker nonrebreather biasanya digunakan, tetapi
untuk pasien yang tercatat desaturate (misalnya, di atas 90%), napas disampaikan
melalui 100% oksigen bag-valve-mask (BVM) mungkin diperlukan.

Untuk meminimalkan resiko aspirasi lambung, yang Sellick manuver (tekanan kuat
atas kartilago tiroid) dapat dimulai sesegera ventilasi tekanan positif dimulai
(misalnya, selama pretreatment jika pasien tidak mampu mempertahankan refleks
jalan napas) dan harus terus sampai inflasi manset trakea tabung endotrakeal di
trakea. Catatan, bagaimanapun, bahwa bukti terbaru mempertanyakan manfaat
dari modalitas ini. [9, 10]

Perusahaan mundur, ke atas, dan tekanan ke kanan (BURP) pada tulang rawan tiroid
pasien dapat meningkatkan Cormack / Lehane melihat hingga satu kelas penuh.
Biasanya, asisten melakukan manuver Sellick dapat membantu, sehingga gabungan
Sellick-BURP manuver.

Pisau No 3 Macintosh atau No 3 Miller umumnya cukup untuk sebagian besar

pasien, tetapi pisau No 4 (yaitu, ukuran berikutnya yang lebih besar) mungkin
diperlukan pada beberapa orang dewasa. Catatan, beberapa dokter secara rutin
menggunakan pisau Nomor 4 Macintosh, karena dapat digunakan dalam substitusi
dari Miller tanpa beralih pisau.

Sebuah studi terbaru oleh Brown III et al menunjukkan peningkatan secara

keseluruhan dalam paparan glotis dengan video dibandingkan dengan laringoskopi
langsung. [11] Lebih penting lagi, 25% dari pasien yang menjalani laringoskopi
langsung ditampilkan pandangan glotis miskin; penggunaan video laringoskopi
meningkat ini untuk pandangan yang baik di hampir 80% dari pasien-pasien ini.

Memberikan analgesia dan sedasi sesuai untuk kenyamanan pasien setelah RSI
berhasil diselesaikan, terutama jika pasien secara kimiawi lumpuh dengan agen
lumpuh lagi-acting (misalnya, vekuronium).

RSI adalah prosedur untuk pasien dengan penyakit kritis atau proses traumatis.
Pemilihan teknik dan spesifik agen ditentukan secara individual untuk setiap pasien
dan situasi. Artikel ini berfokus pada RSI mudah bagi orang dewasa. teknik yang
berbeda, peralatan, dan agen dapat digunakan untuk kompleks atau penyelamatan
situasi.

Konfirmasi akurat penempatan yang benar dari tabung di trakea adalah penting.
 visualisasi langsung dari tabung sebelumnya standar kriteria untuk
mengkonfirmasikan penempatan; Namun, metode ini dapat penuh dengan
kesalahan manusia.
Standar kriteria saat ini deteksi karbon dioksida end-tidal, baik menggunakan
capnometer kalorimetrik yang berubah warna dari ungu menjadi kuning dengan CO
2 paparan atau capnometer kuantitatif yang mengukur tingkat CO2 dan dapat
menampilkan bentuk gelombang. Perubahan warna kuning harus terjadi dengan
cepat dalam waktu 1-2 napas, dan esofagus atau penempatan supraglottic harus
diasumsikan jika perubahan warna kurang cepat atau tidak terjadi sama sekali.
perubahan warna mungkin tidak dapat diandalkan dalam kasus serangan jantung
yang berkepanjangan.
parameter klinis seperti pembacaan pulse oximetry atau tabung kondensasi
mungkin spesifik dan menyesatkan. Sebuah studi anjing oleh Kelly dan rekan
menunjukkan tabung kondensasi pada sampai dengan 83% dari intubasi esofagus.
[12]

Langkah preoksigenasi memaksimalkan hemoglobin dan plasma saturasi oksigen

dan menciptakan reservoir oksigen di paru-paru dengan mengganti nitrogen pada
tingkat alveolar dan supersaturating darah dengan oksigen (nitrogen washout).

Waduk oksigen di paru-paru dapat menghilangkan kebutuhan untuk ventilasi BVM

untuk sebagian besar pasien yang menjalani RSI selama periode iatrogenically
dibuat dari apnea.
Preoksigenasi dilakukan dengan memberikan 100% oksigen pada aliran tinggi
yang diberikan kepada pasien secara spontan bernapas melalui masker
nonrebreather selama 3 menit tanpa "mengantongi" pasien.

Studi seperti yang dilakukan oleh Barker dan koleganya telah menunjukkan bahwa 8
napas kapasitas vital lebih dari 60 detik hasil di tingkat yang sama dari
preoksigenasi sebagai standar 3 menit volume pernapasan tidal dari 100% oksigen
dengan masker. Teknik ini dapat digunakan sebagai alternatif untuk teknik volume
tidal 3-min tradisional. Komorbiditas seperti kehadiran negara hipermetabolik,
obesitas, atau masalah pernapasan utama (misalnya, gagal jantung kongestif,
sindrom gangguan pernapasan akut, pneumonia) menyebabkan pasien untuk
desaturate pesat meskipun upaya preoksigenasi yang memadai.

Seorang pasien yang hypoxemic selama upaya intubasi harus menjalani ventilasi
tekanan positif dengan BVM untuk meningkatkan kadar PaO2. Pertimbangkan
menerapkan tekanan krikoid.

KOMPLIKASI
laringoskopi & intubasi
Komplikasi laringoskopi dan intubasi termasuk hipoksia, hiperkarbia, gigi dan napas
trauma, tabung malpositioning, respon fisiologis untuk instrumentasi saluran napas,
atau tabung kerusakan. Komplikasi ini dapat terjadi selama laringoskopi dan
intubasi, sedangkan tabung di tempat, atau saat ekstubasi.

Airway Trauma
Instrumentasi dengan pisau logam laringoskop
dan penyisipan dari TT kaku sering traumatizes halus
jaringan jalan napas. Kerusakan gigi adalah penyebab umum dari (relatif kecil)
malpraktek klaim terhadap ahli anestesi. Laringoskopi dan intubasi dapat
menyebabkan berbagai komplikasi dari radang tenggorokan ke trakea stenosis.
Sebagian besar ini adalah karena tekanan eksternal yang berkepanjangan pada
struktur jalan nafas yang sensitif. Ketika tekanan ini melebihi capillary- tekanan
darah arteriol (kira-kira 30 mm Hg), iskemia jaringan dapat menyebabkan urutan
peradangan, ulserasi, granulasi, dan stenosis. inflasi
TT manset tekanan minimum yang menciptakan segel selama ventilasi tekanan
positif rutin (biasanya minimal 20 mm Hg) mengurangi aliran darah trakea oleh 75%
di lokasi manset. Selanjutnya inflasi manset atau diinduksi hipotensi benar-benar
dapat menghilangkan aliran darah mukosa

Infeksi Saluran Nafas postintubasi disebabkan oleh glotis, laring, trakea atau edema
sangat serius pada anak-anak. Khasiat kortikosteroid (misalnya, deksametason-0,2
mg / kg, sampai maksimum 12 mg) dalam mencegah postextubation napas edema
masih kontroversial; Namun, kortikosteroid telah terbukti manjur pada anak dengan
croup dari penyebab lain. Kelumpuhan pita suara dari cuffcompression atau trauma
lain untuk hasil saraf laring berulang dalam suara serak dan meningkatkan risiko
aspirasi. Insiden suara serak pascaoperasi tampaknya meningkat dengan obesitas,
intubasi sulit, dan anestesi durasi panjang. Anehnya, menerapkan pelumas yang
larut dalam air atau gel anestesi yang mengandung lokal ke ujung atau manset dari
TT tidak menurunkan kejadian pasca operasi sakit tenggorokan atau suara serak,
dan, dalam beberapa studi, benar-benar meningkat kejadian komplikasi ini. tabung
kecil (ukuran 6,5 pada wanita dan ukuran 7,0 pada pria) yang terkait dengan
keluhan yang lebih sedikit dari pasca operasi radang tenggorokan. berulang kali
mencoba di laringoskopi selama intubasi sulit dapat menyebabkan edema
periglottic dan ketidakmampuan untuk ventilasi dengan masker wajah, sehingga
mengubah situasi yang buruk menjadi salah satu yang mengancam jiwa.

Kesalahan dari Positioning trakea Tabung

Belum diakui intubasi esofagus dapat menghasilkan hasil bencana. Pencegahan
komplikasi ini tergantung pada visualisasi langsung dari ujung TT melewati pita
suara, auskultasi-hati untuk kehadiran napas bilateral suara dan tidak adanya
menggelegak lambung sementara ventilasi melalui TT, analisis gas dihembuskan
untuk kehadiran CO2
(Metode yang paling dapat diandalkan otomatis), radiografi dada, atau penggunaan
sebuah FOB.
Meskipun dikonfirmasi bahwa tabung dalam trakea, hal itu mungkin tidak benar
positioned.Overly "dalam" penyisipan biasanya menghasilkan intubasi hak (bukan
kiri) main-batang bronkus karena sudut kurang akut bronkus kanan ' dengan trakea.
Petunjuk untuk diagnosis bron chial intubasi termasuk napas unilateral terdengar,
hipoksia tak terduga dengan oksimetri pulsa (tidak dapat diandalkan dengan
konsentrasi oksigen terinspirasi tinggi), ketidakmampuan untuk meraba manset TT
di kedudukan sternum selama inflasi manset, dan penurunan pernapasan-tas
kepatuhan (puncak tinggi tekanan inspirasi).
Sebaliknya, kedalaman penyisipan yang tidak memadai akan posisi manset di
laring, predisposisi pasien trauma laring. kedalaman memadai penyisipan dapat
dideteksi dengan palpasi manset atas kartilago tiroid. Karena tidak ada satu teknik
melindungi terhadap semua kemungkinan lupa tempat menyimpan sebuah TT,
pengujian minimal harus mencakup auskultasi dada, kapnografi rutin, dan palpasi
sesekali manset. Jika pasien posisinya, penempatan tabung
harus dikonfirmasikan. ekstensi atau lateral rotasi leher yang paling sering bergerak
TT jauh dari karina, sedangkan fleksi leher yang paling sering bergerak tabung
menuju karina. Pada saat Anda tidak kekerasan yang berlebihan digunakan
selama intubasi. intubasi esofagus dapat mengakibatkan ruptur esofagus dan
mediastinitis. Mediastinitis menyajikan sebagai tenggorokan parah sakit, demam,
sepsis, dan udara subkutan sering mewujudkan sebagai krepitus. Intervensi dini
sangat diperlukan untuk menghindari kematian. Jika perforasi esofagus dicurigai,
konsultasi dengan ahli bedah otolaryngologist atau toraks dianjurkan.

Tanggapan fisiologis untuk Airway Instrumentasi

Laringoskopi dan intubasi trakea melanggar refleks jalan nafas pelindung pasien
dan diduga menyebabkan hipertensi dan takikardi saat per-
dibentuk di bawah pesawat "cahaya" anestesi umum. Penyisipan sebuah LMA
biasanya terkait dengan perubahan hemodinamik kurang. hemodinamik
Tanggapan fisiologis untuk Airway Instrumentasi
Laringoskopi dan intubasi trakea melanggar refleks jalan nafas pelindung pasien
dan diduga menyebabkan hipertensi dan takikardi bila dilakukan di bawah pesawat
"cahaya" anestesi umum. Penyisipan sebuah LMA biasanya terkait dengan
perubahan hemodinamik kurang. hemodinamik
Perubahan dapat dilemahkan oleh intravena lidokain, opioid, atau blocker atau
pesawat yang lebih dalam dari anestesi inhalasi di menit sebelum laringoskopi.
agen hipotensi, termasuk sodium nitroprusside, nitrogliserin, esmolol dan
nicardipine, juga telah terbukti efektif meredam respon hipertensi transien terkait
dengan laringoskopi dan intubasi. Jantung aritmia-terutama ventrikel bigeminy-
kadang terjadi selama intubasi dan mungkin menunjukkan anestesi ringan.
Laringospasme adalah kejang paksa kuat dari otot-otot laring disebabkan oleh
rangsangan sensorik dari saraf laring superior.
Memicu rangsangan termasuk sekresi faring atau lewat TT melalui laring selama
ekstubasi. Laringospasme biasanya dicegah dengan extubating pasien baik dalam
tidur atau terjaga sepenuhnya, tetapi dapat terjadi-meskipun jarang-pada pasien
terjaga. Pengobatan laringospasme termasuk memberikan lembut ventilasi tekanan
positif dengan
tas anestesi dan masker menggunakan 100% oksigen atau pemberian lidokain
intravena (1-1,5 mg / kg). Jika laringospasme berlanjut dan hipoksia berkembang,
dosis kecil suksinilkolin (0,25-0,5 mg / kg) mungkin diperlukan (mungkin dalam
kombinasi dengan dosis kecil propofol atau anestesi lain) untuk mengendurkan otot
laring dan untuk memungkinkan dikendalikan v e n t i l a t i o n. Tekanan
intrathoracic negatif yang besar yang dihasilkan oleh pasien berjuang selama
laringospasme dapat menyebabkan perkembangan negatif-tekanan edema paru,
bahkan pada pasien yang sehat. Sedangkan laringospasme mungkin hasil dari
refleks normal sensitif, aspirasi dapat hasil dari depresi refleks laring setelah
intubasi lama dan anestesi umum.
Bronkospasme adalah respon refleks lain untuk intubasi dan paling sering terjadi
pada pasien asma. Bronkospasme kadang-kadang dapat menjadi petunjuk untuk
intubasi bronkus. Efek patofisiologi lain dari intubasi termasuk peningkatan tekanan
intrakranial dan intraokuler.
Trakea Tabung Kerusakan
TT tidak selalu berfungsi sebagaimana dimaksud. tabung polivinil klorida dapat
dinyalakan oleh kauter atau laser lingkungan oksida-diperkaya oksigen / nitrous.
Va l v e o r c u ff kerusakan tidak biasa dan harus dikeluarkan sebelum penyisipan.
obstruksi TT dapat hasil dari uji puntir, dari aspirasi benda asing, atau dari sekret
yang kental atau inspissated di lumen.