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ISBN 978-87-91026-09-6
939-620. 201310A.
www.radiometer.pt
0459
Tcnicas complementares
Escolha do local de aplicao e temperatura do sensor . . . . . . . . 101
Introduo monitorizao
transcutnea
As tcnicas de medio do dixido de carbono e do oxignio
transcutneos comearam a ser desenvolvidas na dcada de
1970. Desde ento, os grandes avanos verificados traduzem-
se em melhorias significativas na tecnologia e nas aplicaes
prticas. Atualmente, a monitorizao da tenso dos gases
transcutneos valiosa no s para o estado respiratrio e
ventilatrio dos neonatos, como tambm extremamente
importante para os cuidados ventilatrios das crianas e dos
adultos com insuficincia respiratria crnica. Este progresso
acompanhou a evoluo dos cuidados hospitalares. A tendn-
cia manifesta-se em duas direes: no sentido de um aumento
da aplicao da ventilao no invasiva em situao aguda e a
longo prazo, e no sentido do uso mais frequente de tcnicas
4 como a ventilao a jato de alta frequncia (VJAF), a venti-
lao oscilatria de alta frequncia (VOAF), e outras modali-
dades teraputicas inovadoras para os cuidados agudos. Jun-
tas, estas mudanas conduziram ao aumento da necessidade
de prestar uma ateno constante ao estado do dixido de
carbono (CO2). A monitorizao transcutnea do CO2 vai ao
encontro destes requisitos de forma no invasiva.
CO2 O2
O2
CO2
CO2 O2
O2 CO2
O2
O2
Terminao Terminao
arterial capilar O2 CO2 venosa capilar
O2
CO2
CO2
8
FIG. 1: Monitorizao transcutnea (TC) da pCO2/O2
O calor do sensor faz dilatar os capilares e aumentar o fluxo de sangue local e a
difuso de CO2/O2 atravs da pele para o sensor. As tcpCO2/tcpO2 so medidas
eletroquimicamente dentro do sensor.
O2: CO2:
92 mmHg 59 mmHg
O2: CO2:
145 mmHg 55 mmHg
O2: CO2:
100 mmHg 40 mmHg
Medio do oxignio
O oxignio cutneo passa atravs da membrana do sensor e
atinge o ctodo de platina. A reduzido em resultado do
processo de gerao de corrente:
11
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Medies combinadas de tcpCO2 e SpO2
Metodologia da SpO2
Um sensor oxmetro de pulso contm, tipicamente, dois do-
12 dos emissores de luz (LED), um de luz vermelha e outro de
luz infravermelha. A luz passa atravs do tecido irrigado com
sangue para um fotodetetor no outro lado do dedo, do lbulo
da orelha, do p ou de um dedo do p, ou refletida pelos
ossos e outras estruturas. Quanto mais sangue existir a ab-
sorver a luz no momento da medio, menos luz atinge o
fotodetetor [7].
Espectro Espectro
LED Vermelho LED IV
13
Comprimento onda
Esta relao pode ser usada com algumas restries para esti-
mar a pO2 a partir da SpO2. A posio da curva de dissociao
, contudo, desviada quer para a esquerda, quer para a di-
reita, por alteraes no pH, na temperatura, no 2,3 DPG, no
nvel da pCO2 e pela presena de disemoglobinas.
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
p50
0.2
0.1 pO2
20 40 60 80 mmHg
0 2 4 6 8 10 12 kPa
sO2
1.0 15
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0 pO2kPa
0 5 10 15 20 25
90
80
70
18 O2 %/min
60
28 O2 %/min
1min
50
tcpCO2/SpO2 combinadas
SpO2 dedo padro
capilares arterializados
artrias
lbulo da orelha
veias
pina de fixao
18
Aplicao prtica
O local ideal para a medio TC uma zona da pele sobre uma
camada capilar homognea sem grandes veias nem cicatrizes
ou pilosidade. A aplicao do sensor diretamente sobre um
osso ou uma cicatriz pode originar resultados errneos devido
perfuso deficiente dessas reas. O edema grave tambm
pode levar a resultados no fiveis devido reduo do fluxo
sanguneo causada pela compresso dos capilares e a um
percurso de difuso maior. Para mais informao, consulte a
seco sobre os locais de medio na pgina 26.
O sensor
O sensor tem de estar em contacto com a pele atravs de um
meio lquido ou em gel para evitar a formao de bias com o
ar atmosfrico entre o tecido e o sensor. Se existirem bolhas de
20 ar, estas afetaro a medio, resultando em nveis de oxignio
muito altos e de dixido de carbono muito baixos. Para mais
informao, consulte a seco sobre como aplicar um sensor
TC na pgina 78.
mmHg 90%
pCO2
80
pCO2 alveolar
Tempo de tcpCO2
70 registo
60
50
40
30
20
0 50 100 150 200 250 Tempo (seg.)
Tempo de atraso
Tempo de resposta
Ressonncia Magntica
Para minimizar o risco de um campo eletromagntico interferir
22 na medio TC, o monitor TC tem de estar sempre colocado
a uma distncia segura do equipamento de RM. Consulte o
manual do utilizador dos TCM para calcular o comprimento
relevante da extenso do cabo do sensor para a medio TC
durante a realizao da RM.
Vasoconstrio
No existe consenso sobre a fiabilidade das tcpCO2/tcpO2 no
caso da vasoconstrio epidrmica causada por agentes vaso-
constritores, toxinas nos pacientes com spsis, hipotermia ou
elevada resistncia vascular cutnea, como se v nos pacientes
com hipotenso hipovolmica ou cardiognica e com dbito
cardaco baixo. Alguns estudos documentaram que substncias
vasoativas como dopamina, tolazolina, isoproterenol, nitroprus-
siato, aminofilina, hidralazina, epinefrina, dobutamina, fenile-
frina e norepinefrina no afetam as medies das tcpCO2/
tcpO2 [20,21,22, 23].
Num estudo coexistente, que confirma que as catecolaminas
referidas no afetam as medies TC, os autores concluem
que "contudo, em casos de vasoconstrio profunda da pele
ou choque, a correlao entre a tcpCO2 e a PaCO2 baixa*.
Nestas situaes, uma tcpO2 baixa pode ser o primeiro aviso
do desenvolvimento de um choque hipotenso [22,24*,25].
Temperatura da pele
Tem-se observado um bias relativamente grande da tcpCO2
para a PaCO2 em situaes de hipotermia definidas como pa-
cientes com temperatura retal inferior a 36 C (97 F) [24].
Pigmentao
A medio das tcpCO2/tcpO2 baseia-se na medio ele-
troqumica da difuso de dixido de carbono e de oxignio
atravs da pele. Como a tcnica TC no usa a luz, ao contrrio
do que acontece com a medio da SpO2, pode ser usada
em pacientes de todas as raas sem que haja qualquer bias
causado por diferentes nveis de pigmentao da pele [21].
A idade influencia a respirao
O processo de envelhecimento est associado ao aumento do
risco de hipercapnia por insuficincia respiratria nos pacientes
com pneumonia, insuficincia cardaca congestiva ou exacer-
bao da doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC). O au-
mento da PaCO2 pode estar relacionado com a diminuio da
fora dos msculos respiratrios e do desempenho do sistema
respiratrio relativos idade, e com uma resposta mais fraca
do centro respiratrio, entre outros. Um estudo sobre a tcp-
CO2 realizado com doentes com problemas respiratrios com
idades entre 66-97 anos mostrou uma grande correlao entre
a PaCO2 e um bias baixo. Os autores dizem que o limite de
acordo era compatvel com o uso clnico (8,3-8,5 mmHg/1,1
kPa). Verificou-se tambm que o calor (43C) era bem tolerado
pelos pacientes mais idosos, mesmo aps at 8 horas de registo
no mesmo local de medio [27].
Condies de operao
Recomendam-se condies padro para obter resultados
fiveis:
Temperatura ambiente entre 5-40 C
Humidade relativa entre 20-80 %.
Notas
25
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Escolha dos locais de medio
27
Mudana do local de medio
Como o sensor aquecido, poder ocorrer hiperemia local da
pele que pode desaparecer dentro de 5-15 minutos. No en-
tanto, em pacientes com a pele delicada, esta hiperemia local
pode durar at 24 horas ou mais. Se o sensor ficar no mesmo
stio muito tempo existe o risco de queimadura. Portanto,
necessrio mudar o locar de medio com regularidade. Para
mais informao consulte a seco sobre a escolha da tem-
peratura de medio na pgina 29.
Notas
28
19. Myers CS. Measured results: pulse oximetry is proving the simple solution
to many COPD disease management programs success. The Journal for
Respiratory Care Practitioners 1996; Aug./Sep.: RT 83-86.
Escolha da temperatura de medio
(As tcpCO2/tcpO2 podem ser obtidas com temperaturas baixas como 37-38,5 C, mas
os valores medidos no refletem com fiabilidade os gases no sangue arterial, por isso as
temperaturas de medio baixas s so usadas em situaes especiais de investigao.)
29
Reduo do risco de reaes da pele
Para reduzir o risco de queimaduras necessrio mudar o local
de medio com regularidade e/ou usar o sensor com a tempera-
tura mais baixa. Pode obter-se uma boa correlao da medio
escolhendo uma temperatura inicial elevada entre 43-45 C du-
rante os primeiros 5 minutos; esta funo automtica nalguns
monitores. Assim aumenta-se a dilatao localizada dos capilares
e a difuso de gases atravs da estrutura lipdica da pele. isto
que acontece tambm depois da temperatura voltar a ser auto-
maticamente baixada ao usar a funo Smart Heat [3].
Choque
Tenso arterial muito baixa
Vasoconstrio sistmica distinta
Pele muito sensvel
Recm-nascidos e crianas
Nas unidades de neonatos e crianas comum definir a tem-
peratura do sensor de pCO2/tcpO2 entre 42,5-43 C durante
2-4 horas, ou 44 C durante no mximo 2 horas. Para recm-
nascidos muito prematuros, a temperatura mais baixa de 42
C pode ser a escolha ideal [28,29].
Adultos
Nos adultos, a temperatura e o tempo de medio timos para as
tcpCO2/tcpO2 esto entre 44-45 C durante at 4 horas. Contu-
do, quando houver a necessidade de perodos de medio mais
longos e s de tcpCO2 a literatura recomenda frequentemente
temperaturas de cerca de 43 C, dependendo do estado da pele
do paciente. Muitos laboratrios do sono definem a temperatura
entre 42-43 C [30].
Um estudo mostrou que a temperatura do sensor a 43 C era
bem tolerada durante 5-8 horas de monitorizao contnua [30].
Notas
31
Ventilao
A ventilao pode causar um pneumotrax, embora seja
provvel que com um diagnstico precoce o paciente me-
lhore. Infelizmente, muitas vezes este diagnstico realizado
demasiado tarde. Um estudo mostrou que o tempo mdio
entre o incio dos sinais e o diagnstico de 127 minutos.
Uma tcpCO2 elevada sem qualquer alterao na oxigenao
pode ser um indicador desta situao. Como as tcpCO2/tcpO2
34 seguem continuamente as alteraes nas presses parciais do
dixido de carbono e do oxignio apenas com um atraso re-
duzido, passou a ser possvel uma interveno rpida [28,36].
Hiperoxia em crianas
Nos neonatos prematuros, a hiperoxia reduz o fluxo de sangue
cerebral durante horas depois do estado da oxigenao se ter
normalizado. Tambm tem um efeito txico nos pulmes e
poder causar retinopatia. A monitorizao da tcpO2 um
mtodo de deteo precoce da hiperoxia, que pode no ser
detetada atravs da medio transcutnea da SpO2 [28,43,29].
Diretrizes clnicas sobre as medies TC
A relevncia da monitorizao transcutnea est substanciada
pelas diretrizes da American Association for Respiratory Care
(AARC) e pelas National Clearinghouse Guidelines (EUA).
36 Diretrizes da AARC e
National Clearinghouse Guidelines
Segundo as diretrizes prticas da AARC, a monitorizao
transcutnea dos gases no sangue dos pacientes recm-
nascidos e peditricos dever ser usada:
Notas
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Pediatria
Suporte respiratrio
A monitorizao transcutnea dos gases no sangue uma
ajuda importante para detetar a necessidade da ventilao
assistida e fazer a sua orientao. Tambm uma ajuda na
deteo de complicaes como obstrues no equipamento
de ventilao ou nas vias respiratrias superiores.
Apneia obstrutiva do sono e outros distrbios
do sono relacionados com a respirao
Em pediatria, durante a polissonografia de avaliao da apneia
obstrutiva do sono (AOS) e da hipoventilao relacionada com
o sono pode usar-se a tcpCO2, bem como a pCO2 de expirao.
Vrios estudos mostraram que as trocas gasosas durante o sono
so monitorizadas corretamente com as tcpO2/tcpCO2 em crian-
as com DPOC. A tcpCO2 particularmente til em crianas que
no toleram tubos nasais de colheita ou com obstruo parcial
grave ou moderada das vias areas, taquipneia ou espao morto
fisiolgico aumentado, em que a pCO2 de expirao subestima
o nvel de pCO2 arterial. Tem-se observado que a tcpCO2 propor-
ciona uma estimativa correta da PaCO2 num grande intervalo de
valores de dixido de carbono em pacientes peditricos jovens e
mais velhos com insuficincia respiratria [23,51,52,53].
Asma
A OMS estima que 300 milhes de pessoas (crianas e adul- 41
tos) sofrem de asma. Em 2005 morreram de asma 2 550 000
pessoas. A asma a doena crnica mais comum nas crianas
e os casos tm vindo a aumentar. Um exemplo: nos EUA, de
1980 a 1994, a prevalncia de asma aumentou mais de 160%
nas crianas com menos de 5 anos e em 1998 foi diagnosti-
cada a mais de 9 milhes de crianas e jovens com menos de
18 anos. Nestes pacientes poder ser necessrio fazer provas
da funo respiratria [54,55].
Medies da funo respiratria
Pode usar-se uma reduo de 20% na tcpO2 como o nico
indicador de uma reao brnquica num teste de provocao
com um agente histamnico em crianas pequenas acordadas.
As alteraes de ventilao avaliadas pelas medies da tcp-
CO2 tornam possvel distinguir entre uma reduo da presso
parcial do oxignio devido a uma reao prematura falsa
resultante da hipoventilao e uma reao brnquica verda-
deira [56].
Notas
43
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Bloco operatrio, unidades de cuidados
intensivos e de cuidados intermdios
Descobriram o seguinte:
Ventilao de um pulmo
Vrios fatores podem influenciar a diferena entre a PaCO2
e a pCO2 de expirao durante a anestesia torcica. Mui-
tos pacientes sujeitos a cirurgia torcica apresentam algum
grau de disfuno pulmonar pr-operatria e um historial de
tabagismo. A ventilao de um pulmo usada muitas vezes
para melhorar a exposio cirrgica durante os procedimentos
torcicos. No entanto, a ventilao de um pulmo impede o
equilbrio da ventilao/perfuso. Diversos estudos concluram
que os pacientes sob ventilao de um pulmo eram signifi-
cativamente melhor monitorizados pela tcpCO2 do que pela
pCO2 de expirao [68,69].
Nos ltimos anos tem-se usado cada vez mais novas drogas
anestsicas e tcnicas de interveno avanadas. Durante a
50
sedao moderada em colonoscopia, por exemplo, alguns pa-
cientes podem de forma no intencional ser sedados at ao
nvel de anestesia geral. Estes pacientes podem desenvolver
depresso respiratria ou obstruo das vias areas. Em dois
estudos sobre pacientes submetidos a colonoscopias, usou-se
as SpO2, tcpCO2 e pCO2 de expirao para monitorizar o es-
tado do paciente. Devido administrao de oxignio suple-
mentar, o oxmetro de pulso no mostrou precocemente sinais
de hipoventilao, mas a monitorizao da tcpCO2 indicou
uma hipoventilao prolongada. Concluiu-se que durante a
sedao moderada, a monitorizao da tcpCO2 poderia fazer
uma melhor vigilncia da ventilao que a pCO2 de expirao,
embora a obstruo das vias areas tenha sido indicada mais
cedo pela pCO2 de expirao [60,65].
Endoscopia
Um ensaio aleatrio e controlado avaliou a capacidade de
deteo da reteno de dixido de carbono puramente
por observao clnica ou oximetria de pulso em pacientes
a receber suplementao de oxignio. Foram seguidos 395
pacientes com estes dois mtodos e com a monitorizao
da tcpCO2 durante a Colangio-Pancreatografia Retrgrada
Endoscpica (CPRE). Nem a observao clnica, nem a
tcnica de vigilncia da SpO2 detetaram com fiabilidade a
reteno de dixido de carbono. Concluiu-se que a moni-
torizao adicional da tcpCO2 evitou de forma mais eficaz
a reteno do dixido de carbono. Em 10 % dos pacientes
que receberam oxignio suplementar, a SpO2 no indicou 51
dessaturao, embora a tcpCO2 tenha aumentado mais
de 20 mmHg. Alm disto, a monitorizao da tcpCO2
facilita uma sedao mdia ligeiramente mais profunda
e uma durao significativamente mais curta da sedao
desadequada. As doses globais de drogas sedativas e anal-
gsicas foram as mesmas independentemente da tcnica
de vigilncia escolhida. Isto mostrou que a monitorizao
transcutnea da presso parcial do dixido de carbono
proporcionava de maneira mais precisa a titulao e o
controlo dos tempos destas drogas durante a CPRE [77].
Notas
52
4. Hill KM, Klein DG. Transcutaneous carbon dioxide monitoring. Crit Care
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bronchoscopy. Respiratory Medicine 1998, 92: 739-42
Enfermarias ou laboratrios de medicina
pulmonar/respiratria
DPOC
A Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) a principal
causa de morbidade respiratria. A Comisso Europeia para
a Sade Pblica caracteriza a DPOC como a principal causa
de morbidade crnica e os Institutos Nacionais de Sade dos
EUA classificam-na como a quarta principal causa de morte
no pas [78].
2L/min 15L/min
100% O2 37% O2 Vt
62 100 140
120
60 98
tcpCO2 (mmHg)
100
58 96 Pulso (BPM) 55
SpO2 (%)
80
56 94 60
1 min 40
54 92
tcpCO2
SpO2
Pulso
EN3D
HSLVGLR
57
Ventilao de um pulmo
Vrios estudos mostraram que a monitorizao transcutnea
da tenso do dixido de carbono faculta uma estimativa mais
exata da PaCO2 durante a ventilao de pulmo nico (VPU)
do que a medio da pCO2 de expirao. A tabela seguinte,
tirada de um destes estudos, mostra uma diferena signifi-
cativamente maior entre a pCO2 de expirao e a PaCO2 em
comparao com a diferena entre a tcpCO2 e a PaCO2 em
pacientes com uma hora de VPU em anestesia torcica.
Tempo Diferena em mmHg
relativa PaCO2
Minutos de VPU pCO2 de expirao tcpCO2
15 6,1 4,6 * 0,0 2,5
30 5,3 4,1 * 0,0 2,4
45 5,5 3,7 * 0,2 2,3
60 6,3 4,1 * 1,3 2,6
Valores expressos como diferena SD (*diferena significativa P < 0,05) [72].
Testes respiratrios
Em relao aos pacientes com asma, alguns mdicos pensam
que a medio da hiper-reatividade bronquial no especfica 59
causada por agentes broncoconstritores inalados proporciona
uma investigao importante e uma ajuda no diagnstico.
Notas
21. Bendjelid K, Schtz N, Stotz M et al. Transcutaneous pCO2 monitoring in
critically ill adults: Clinical evaluation of a new sensor. Crit Care Med 2005;
33, 10: 2203-06.
22. Janssens J-P, Howarth-Frey C, Chevrolet J-C et al. Transcutaneous pCO2 to
monitor noninvasive mechanical ventilation in adults: Assessment to a new
transcutaneous pCO2 device. Chest 1998; 113: 768-73.
27. Janssens J-A, Laszlo A, Uldry C et al. Non-invasive (transcutaneous) monitor-
ing of pCO2 (tcpCO2) in older adults. Gerontology 2005; 51: 174-78.
36. Wilson J, Russo P, Russo JA et al. Noninvasive monitoring of carbon dioxide
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cutaneous techniques. J Intensive Care Med 2005; 20, 5: 291-95.
61. Cox M, Kemp R, Anwar S. et al. Non-invasive monitoring of CO2 levels in
patients using NIV for AECOPD. Thorax 2006: 61: 363-4.
67. Sivasothy P, Smith IE, Shneerson JM. Mask intermittent positive pressure
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68. Tobias JD. Noninvasive carbon dioxide monitoring during one-lung ventila-
tion: End-tidal versus transcutaneous techniques. Journal of Cardiothoracic
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69. Oshibuchi M, Cho S, Hara T et al. A comparative evaluation of transcutane-
ous and end-tidal measurements of CO2 in thoracic anesthesia. Anesth
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76. Rowley D, Walsh BK, Young BS et al. Evaluation of a new digital transcuta-
neous tcpCO2 & SpO2 combination sensor and its correlation to ABG PaCO2.
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86. Fontana GA, Cardellicchio S, Camiciottoli G et al. Changes in transcutane-
ous oxygen partial pressure as an index of response to inhaled methacholine
in asthmatic patients. Chest 1993; 103,5: 1375-80.
61
Laboratrios do sono
Apneia do sono
A apneia do sono afeta pessoas em todo o mundo. Segundo
estimativas da OMS, esto afetadas 5-20 milhes de pes-
soas na Europa e 15-20 milhes nos EUA, e 11% dos norte-
americanos com apneia obstrutiva do sono tambm sofrem de
DPOC. Se no forem tratados, estes pacientes sofrem de so-
nolncia diurna excessiva e tm o seu desempenho cognitivo
afetado. O risco de causar acidentes de trafego e de sofrer de
doenas cardiovasculares aumenta. A monitorizao contnua
no-invasiva dos nveis e das tendncias da SpO2 provou ser
crucial nos laboratrios do sono no diagnstico e tratamento
destes pacientes. Em conformidade, a monitorizao da tcp-
CO2 til para detetar a hipoventilao [76,77, 78].
62
Episdios de hipoventilao
Para evitar hipoventilaes potencialmente perigosas ou ven-
tilao noturna no otimizada, em ambientes clnicos til
fazer a medio das tcpCO2/SpO2 combinadas usando venti-
lao no invasiva por presso positiva. Episdios de hipoven-
tilao que durem apenas 30 segundos so detetveis pela
monitorizao da tcpCO2 [76,78].
22:00 23:00 00:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00
100 spO2 (%)
75
50
tcpCO2
52 (mmHg)
48
44
120 Pulso
(bpm)
80
40
Fibrose qustica
Os pacientes com fibrose qustica avanada podem desenvolver
hipoxia e hipercapnia durante o sono, particularmente durante
o sono REM. Descobriu-se que nestes pacientes os nveis eleva-
dos de PaCO2 estavam associados com a dessaturao relacio-
nada com o sono e com o aumento da tcpCO2 nos perodos de
transio do sono NREM para REM [88].
Notas
64
76. Rowley D, Walsh BK, Young BS et al. Evaluation of a new digital transcuta-
neous tcpCO2 & SpO2 combination sensor and its correlation to ABG PaCO2.
AARC 51st International Respiratory Congress, Program from the open
forum no. 1. 2005; OF-05-106: 69.
77. Chaouat A, Weiltzenblum E, Krieger J et al. Association of chronic obstruc-
tive pulmonary disease and sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care
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78. ODonoghe Fj, Chatcheside PG, Ellis EE et al. Sleep hypoventilation in hyper-
capnic chronic obstructive pulmonary disease: Prevealence and associatiod
factors; Eur Respir J 2003; 21. 977 -84.
81. Bloch KE. Tosca - Selected case reports. Adipositas-hypoventialtion syn-
drome. 2005; Patient 1: figure 2: 5. (Linde Medical Sensors AG, Austrasse
25,
Ch-4051, Basel, Switzerland)
82. Teschler H, Stampa J, Ragette R et al. Effect of mouth leak on effectiveness
of nasal bilevel ventilatory assistance and sleep architecture. Eur Respir J
1999; 14: 1251-57.
86. Mullory E, McNicholas WT. Ventilation and gas exchange during sleep and
exercise in severe COPD. Chest 1996; 109, 2: 387-94.
88. Milross MA, Piper AJ, Norman M et al. Predicting sleep-disordered breathing
in patients with cystic fibrosis. Chest 2001; 120: 1239-45.
89. Piper AJ, Sullivan CE. Effect of long-term nocturnal nasal ventilation on
spontaneous breathing during sleep in neuromuscular and chest wall disor-
ders. Eur Respir J 1996; 9: 1515-22.
65
Hospitais e laboratrios veterinrios
Animais
Embora a monitorizao transcutnea tenha sido original-
mente desenvolvida para uso humano, a literatura mostra
vrios exemplos do seu uso em animais. Antes da realizao
da medio TC, necessrio preparar a pele para otimizar
as condies de difuso dos gases. Assim, aconselha-se a
remoo do pelo e da camada superior de clulas cutneas
mortas. No usar nenhum tipo de qumico para depilar para
no afetar as medies. Em animais grandes, como porcos, al-
guns autores recomendam que se prepare a pele friccionando-
a cuidadosamente com lixa de areia depois de depilar [90].
67
Notas
90. Hartmann M, Montgomery A, Jnsson K et al. Tissue oxygenation in hemor-
rhagic shock measured as transcutaneous oxygen tension, subcutaneous
oxygen tension, and gastrointestinal intramucosal pH in pigs. Critical care
Medicine 1991; 19,2: 205-10.
91. Ramos-Cabrer P, Weber R, Wiedermann D et al. Continuous noninvasive
monitoring of transcutaneous blood gases for a stable and persistent BOLD
contrast in fMRI studies in the rat. NMR in Biomed 2005; 18: 440-46.
92. Rocbat MC, Pope ER, Payne JT et al. Transcutaneous oxygen monitoring for
predicting skin viability in dogs. Am J Vet Res 1993; 53, 3: 468-75.
68
68
Uso dos monitores TCM4/40,
TCM TOSCA e TCM CombiM
Breve descrio dos monitores TCM4/40/TOSCA/CombiM
Esta seco do manual descreve de forma breve como traba-
lhar com os monitores TCM4/40, TCM TOSCA e TCM Com-
biM. Para mais informao, por favor consulte os manuais do
utilizador destes monitores.
Medies
Durante a monitorizao, os resultados podem ser vistos
como resultados numricos correntes, curvas e tabelas de
tendncias. O monitor armazena dados de at 48 horas de
monitorizao. possvel imprimir os dados ou envi-los para
um computador externo.
69
Estrutura do menu dos monitores
TCM4/40, TCM TOSCA e TCM CombiM
Config.
Continua na pgina 72
Siga os passos para ativar/desativar a SmartCal:
1. Prima Config. > Calibrao > SmartCal.
2. Use a tecla com a seta azul para selecionar
a opo "SmartCal ON/OFF".
3. Use as teclas com as setas pretas para
escolher a opo ON ou OFF.
4. Use a tecla com a seta azul para selecionar
a opo "Durao SmartCal".
5. Use as teclas com as setas pretas para
escolher o perodo da SmartCal.
6. Prima OK.
Nota: Embora a opo esteja ativada,
necessrio premir Calibrar para iniciar um
novo perodo de SmartCal.
Nota: Se a SmartCal no estiver ativada, a
calibrao manual premindo Calibrar.
SmartHeat A funo SmartHeat no TCM4/40 aumenta a
72 temperatura do sensor 1 C. A temperatura
mxima de 45 C atingida cinco minutos
aps tirar o sensor da cmara de calibrao,
proporcionando valores de tcpO2/tcpCO2
8-12 minutos aps a aplicao do sensor no
paciente. Siga os passos para ativar/desativar o
SmartHeat:
1. Prima Config. > Parmetro > pCO2 ou
pO2.
2. Use a tecla com a seta azul para selecionar
a opo "SmartHeat".
3. Use as teclas com as setas pretas para
escolher a opo ON ou OFF.
4. Prima OK.
Nota: A definio desta opo comum para
a pCO2 e a pO2.
Ajustar limites 1. Prima Config. > Parmetro > pCO2 ou pO2.
do alarme de (Em alternativa prima apenas o
pCO2 e pO2 parmetro requerido)
2. Use a tecla com a seta azul para selecionar
as opes "Alarme sup./inf..
3. Use as teclas com as setas pretas para
ajustar os valores.
4. Prima OK.
Ajustar limites 1. Prima Config. > Parmetro > SpO2/Pulso.
do alarme de (Em alternativa prima Parmetro)
SpO2 e pulso 2. Use a tecla com a seta azul para selecionar
as opes de "SpO2alarme sup./inf." e
"Pulso alarme sup./inf.".
3. Use as teclas com as setas pretas para
ajustar os valores.
4. Prima OK.
Definir os 1. Prima Config. > Parmetro > SpO2/
SatSeconds* Pulso para o TCM40. 73
2. Use a tecla com a seta azul para selecionar
a opo "SatSeconds".
3. Use as teclas com as setas pretas para
ajustar o valor.
4. Prima OK.
Veja a descrio da funo SatSeconds no
Manual do utilizador do TCM4/40.
Silenciar alar- Prima Alarme silncio para silenciar o alarme
me de todos durante 2 minutos.
parmetros Siga os passos para desativar o alarme con-
tinuamente:
1. Prima Config. > Parmetro > pCO2 ou
pO2 ou SpO2/Pulso.
Continua na pgina 74
2. Use a tecla com a seta azul para selecionar
o alarme de "pCO2", "pO2", "SpO2"
ou Pulso.
3. Use as teclas com as setas pretas para
definir a opo para ON ou OFF.
4. Prima OK.
Smbolos O significado dos smbolos do alarme na vista
Normal o seguinte:
Alarme desligado (off)
Alarme ligado (on)
Crono O cronmetro ativado quando o sensor
aplicado no paciente. Esta funo pode ser
usada para indicar quando tem de mudar o
sensor de stio, quando dar medicao ou
o fim de um perodo de monitorizao. O
cronmetro faz a contagem decrescente em
intervalos de 1 minuto e ao atingir zero vista
74 a mensagem "Fim da programao" no ecr.
Siga os passos para ajustar a Programao:
1. Prima Config. >Parmetro >pCO2 ou pO2.
2. Use a tecla com a seta azul para selecionar
a opo "Programao".
3. Use as teclas com as setas pretas para
definir o crono.
4. Prima OK.
Nota: Se o aquecimento for definido para OFF
na configurao, o aquecimento do sensor
desligado quando o cronmetro atinge zero e
o TCM4/40 para a monitorizao; se definido
para ON, o aquecimento continua.
Nota: A definio desta opo comum para
a pCO2 e pO2.
Marcar um Prima Evento > OK para marcar um evento
evento (por exemplo, dar medicao). O nmero do
evento adicionado s vistas Normal e Tabela
e Curva de Tendncias.
Vistas Para ver os dados no formato pretendido,
prima Config. > Normal ou Tabela Tendn-
cias ou Curva Tendncias > OK.
Na vista de Tabela de Tendncias, so apresen-
tados os valores atuais e os histricos. Na vista
de Curva de Tendncias possvel mudar os
valores superiores e inferiores dos intervalos
com as teclas com as setas junto ao
parmetro.
Cursor na Cur- Na vista de Curva de Tendncias prima Cursor
va Tendncias para ver o cursor no ecr.
Os valores do cursor (pCO2, pO2, Potncia,
SpO2, Pulso, Hora e Data) so vistos na parte
inferior direita do ecr e os valores atuais 75
na parte superior direita do ecr. Quando o
cursor levado totalmente para a esquerda,
o eixo do tempo muda e possvel recuar no
tempo.
Estado do gs Quando existir 10 % ou menos de gs na
garrafa, o nvel do gs apresentado numa
barra durante a calibrao. Recomenda-se a
substituio da garrafa quando a barra
aparecer.
Trocar gs 1. Desenrosque a garrafa usada rodando-a
para a esquerda.
2. Retire a tampa branca de proteo da
garrafa nova e enrosque a garrafa rodan-
do-a o mximo possvel para a direita.
Bateria Se o monitor estiver a trabalhar com energia
da bateria, a carga restante indicada no
topo do ecr atravs dos seguintes smbolos:
Fatores de converso
1 mmHg = 1 Torr = 0,133322 kPa [93]
77
Como aplicar os sensores tc
lcool
Papel
79
80
6. Rode o sensor at melhor
posio. Certifique-se que
o cabo do sensor tem folga
e que no vai ser forado
durante a monitorizao.
Oriente o cabo para evitar
o estrangulamento. Para ga-
rantir a correta fixao, rode
o sensor cuidadosamente
um quarto de volta.
Calibrao
Quando calibrar
A Radiometer recomenda a realizao de uma calibrao
nos monitores TCM4/40:
antes de cada perodo de monitorizao
ao mudar de local de medio
a cada 4 horas (TCM4/40*) ou a cada 8-12 horas
(TCM/TOSCA/CombiM)*)
sempre que a membrana do sensor for trocada
Calibrao in vivo
A calibrao in vivo um ajuste dos valores iniciais das tcp- 81
CO2/tcpO2 aos valores iniciais dos gases no sangue arterial.
feita movendo os valores TC vistos para cima ou para baixo
dos nveis de PaO2/CO2 medidos inicialmente. Para fazer uma
calibrao in vivo, selecione-a na configurao. Colha uma
amostra de sangue arterial no incio do perodo estvel da
monitorizao e prima a tecla dos gases no sangue. Quando
a amostra estiver analisada, os valores dos gases no sangue
medidos tm de ser digitados no monitor TC.
83
Limpeza
Limpeza
Limpe as seguintes partes com suavidade com um pano macio
humedecido com antisstico cutneo, por ex., lcool a 70 %:
cabea do sensor
cabo
Limpar o exterior
Quando limpar o monitor:
Desligue o monitor
Use um pano ligeiramente humedecido com gua e sabo
84 ou um detergente suave
No use produtos ou panos de limpeza abrasivos para no
danificar a cobertura
No use substncias base de etanol ou detergentes agres-
sivos; o uso prolongado pode fragilizar o plstico e originar
fissuras
Desinfeo
Mergulhe o sensor e o cabo numa soluo aquosa de 2-3 %
de dialdedos ativos.
Advertncia: No mergulhe o conector do sensor na
soluo de desinfeo; se o fizer, o sensor poder falhar.
85
Manuteno dos sensores
86
*No entanto, num estudo, os autores referem que a troca mais frequente da mem-
brana (i.e., aps um mximo de duas vezes 8 horas contnuas de registo ou quando
a calibrao invulgarmente longa) a concordncia entre os valores da PaCO2 e da
tcpCO2 aumenta ainda mais [27].
3. Retire as membranas usadas.
Note que so duas se for um
sensor de tcpCO2/O2
combinadas.
4. Limpar a superfcie do
sensor: absorva a soluo
eletroltica usada com o
papel de limpeza fornecido.
87
5. Esfregue duas ou trs vezes
com cuidado a superfcie de
medio do sensor com o
papel de limpeza, para reti-
rar a fina pelcula de prata
que se precipitou no sensor.
6. Deite duas gotas de soluo
eletroltica na superfcie do
sensor.
Nota: Certifique-se que a
soluo cobre totalmente
a superfcie do sensor sem
bolhas de ar.
7 Ponha a unidade de
membranas numa super-
fcie dura e estvel.
Devagar, vire o sensor
at ficar com a face de
medio para baixo. Se a
soluo eletroltica pingar,
volte ao passo cinco.
Insira a cabea do sensor
na abertura da unidade
de membranas.
88
Trocar a membrana no sensor E5480
91
6. Feche a tampa do sistema de
troca e pressione at ouvir
o estalido que indica que a
nova unidade de membrana
est colocada. Abra a tampa,
retire o sensor e rejeite o
sistema de troca.
7. Limpe o excesso de eletrlito
na lateral do sensor.
A CALIBRAR
38 mmHg 9. Levante a patilha da cmara
CAL - Gs de calibrao e insira o
0% 100% mximo possvel o sensor
com a superfcie virada
para baixo. Solte a patilha.
A mensagem "A calibrar o
92 sensor" aparece. Quando a
calibrao terminar aparece
a mensagem "Pronto a
usar". O sensor j est
pronto para as medies.
Lista de abreviaturas
94
Tcnicas complementares
Em seguida apresentamos um resumo das diferentes tcnicas
que complementam a monitorizao transcutnea.
Oximetria de pulso
A oximetria de pulso permite monitorizar a oxigenao sis-
tmica. A tcnica comum e fcil de usar. Movimentos como
tremores podem interromper o sinal da SpO2. O local no
deve ter feridas, cicatrizes ou marcas de nascena. A medio
nos dedos das mos ou dos ps em pacientes com m circu-
lao perifrica tambm pode ser problemtica. Pigmentao
cutnea e verniz das unhas podem originar desvios. A maioria
dos oxmetros so exatos dentro do intervalo de 3-5 %, e
so considerados no fiveis abaixo de 70 %. Devido for-
ma plana da CDO em nveis altos, no possvel estimar a
PaO2 para detetar hiperoxia. As leituras da SpO2 podem no
ser exatas devido a nveis elevados de carboxiemoglobina, al-
teraes no pH, temperatura, 2,3-DPG e pCO2, ou nveis de
hemoglobina anormais. Considerando estes fatores, a tcnica
valiosa, barata e fcil de usar. No entanto, a SpO2 indica a-
penas o nvel do oxignio e no do dixido de carbono. O des-
mame da ventilao mecnica, a reduo do volume corrente
na sndrome da insuficincia respiratria aguda e a gesto de
pacientes com edema cerebral requerem a monitorizao da
tenso do dixido de carbono [98,9,40,19,21].
tcpCO2
A monitorizao da tcpCO2 (e para os neonatos, tambm
a monitorizao da tcpO2) proporciona informao quase
instantnea e contnua sobre a circulao perifrica e a
capacidade de eliminar o dixido de carbono do sistema
cardiopulmonar (e levar oxignio aos tecidos).
A tcnica estima com exatido a PaCO2 em caso de disfuno
cardiorrespiratria. O monitor pode ser movido, acompanhan-
do o paciente. Contudo, o sensor necessita de aquecimento e
de calibrao peridica, o local de medio dever mudar com
frequncia e a membrana do sensor tem de ser trocada regu-
larmente. Por outro lado, a TC no-invasiva, fcil de usar,
no implica intubao e a calibrao demora pouco tempo.
A medio do dixido de carbono transcutneo durante as
VJAF/VOAF recomendada pelos fabricantes dos equipamen-
tos usados nestas tcnicas. As tendncias da tcpCO2 podem
validar ou limitar a necessidade de tecnologia de monitori-
zao mais cara e mais arriscada, como o caso das colheitas
arteriais [4,21,102].
Resumo
98 Todas as tcnicas tm vantagens e desvantagens. Para
alguns pacientes, a tcnica transcutnea no invasiva
a mais simples e a melhor. Permite fazer a importante
monitorizao contnua e no invasiva dos pacientes com
doena cardiorrespiratria (em qualquer idade). Noutros
segmentos, a melhor maneira de monitorizar pode ser
pela combinao de uma ou mais tcnicas (TC, GSA, SpO2
oupCO2 de expirao). Por exemplo, quando a monitori-
zao do dixido de carbono transcutneo combinada
com a oximetria de pulso refora a medio intermitente e
invasiva dos gases no sangue arterial. No geral, estas qua-
tro tcnicas complementam-se, em vez de se exclurem,
ao tentarem atingir o importante objetivo de otimizar o
estado ventilatrio e respiratrio do paciente.
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Escolha do local de aplicao e da temperatura do sensor
Neonatologia/Pediatria
Menos de Mais de
13 anos 316 anos
2000 g 2000 g
Testa e face
Lbulo orelha
LOCAL DE APLICAO DO SENSOR
Pescoo
Trax
Costas
Antebrao
Abdmen
100
Ndegas
Perna medial
prox.
40 C/104 F
TEMPERATURA DO SENSOR
41 C/106 F
42 C/108 F
43 C/109 F
44 C/111 F
45 C/113 F
tc Sensor 92
(SpO2/CO2)
tc Sensor E5260
(CO2)
tc Sensor 54
(CO2)
tc Sensor E5250
(O2)
tc Sensor 84
(O2/CO2)
101
*Advertncia de choque