Buss, P. M.; Pellegrini Filho, A. A sade e seus determinantes sociais.

Physis, 17 (1): 77-93, 2007

O autor fala sobre os Determinantes Sociais de Sade (DSS), entendidos
como os fatores sociais, tnicos/raciais, religiosos, emocionais, econmicos,
psicolgicos e comportamentais que influenciam na ocorrncia de problemas
de sade e fatores de risco na populao, ou seja, as condies de vida e
trabalho influenciam na situao de sade dos indivduos. Tal entendimento foi
sendo construdo ao longo da Histria.

Teoria Miasmtica x Paradigma Bacteriano e Sade Pblica

At o sculo XIX, prevaleciam as teorias miasmticas, que foram

importantes naquele momento histrico de urbanizao e industrializao.
Destacam-se neste perodo os autores Engels, Chadwick, Villerm e Virchow,
que abordavam a situao dos trabalhadores, a influncia das questes sociais
na sade e a necessidade de a medicina intervir na vida poltica e social para
identificar e eliminar os fatores que interferem na sade da populao. No final
do sculo XIX, aps as descobertas de Kock e Pasteur, inicia-se o paradigma
bacteriano, criada a primeira escola de formao profissionais de
sade pblica (patrocinadas pela Fundao Rockefeller), que passa a ser
debatida em sua estruturao, estando a discusso biolgico x social no cerne
destes debates. Tais debates levaram estruturao da sade pblica -
fundamentada pelo conceito da bacteriologia ao controle de doenas
especficas, distanciando-se das questes sociais e sanitrias. Tal
estruturao estendeu-se internacionalmente, de forma que a Fundao
Rockefeller apoiou a criao de escolas de sade pblica pelo mundo a fora,
inclusive no Brasil.
A criao da ONU em 1948 e o conceito de sade como bem-estar fsico,
mental e social, demonstra o constante embate entre a viso de
medicina biolgica-individual e socioambiental. Na dcada de 50, com as
erradicaes que ocorriam pelo mundo, a medicina se mantm focada no
individual.

Iniquidades em sade e anlise indivduo x sociedade

Nas ltimas dcadas o foco dos estudos tem relacionado a qualidade de sade
de uma populao com a organizao da mesma, mostrando as iniquidades
em sade (desigualdades de sade entre grupos populacionais que ocorrem
de forma sistemtica, sendo evitveis, injustas e desnecessrias). O principal
desafio destes estudos definir qual a hierarquia de determinaes sociais
que influenciam a sade e quais as mediaes que fazem com que estas
determinaes incidam sobre a sade destes grupos. Outro desafio importante
diferenciar os DSS dos indivduos e os DSS dos grupos e populaes, j
que muitas vezes os DSS individuais no serviro para responder a influncia
dos mesmos DSS em uma sociedade ou entre sociedades. Enquanto os fatores
individuais so importantes para explicar a interferncia na sade dentro de
um grupo, as diferenas a nvel de sociedade se devem a outros fatores, como
equidade na distribuio de renda.
Exemplo: o Japo o pas com a maior expectativa de vida ao nascer, no
porque os japoneses fumam menos ou fazem mais exerccios, mas porque o
Japo um dos pases mais igualitrios do mundo. Ao confundir os nveis de
anlise e tratar de explicar a sade das populaes a partir de resultados de
estudos realizados com indivduos, estaramos aceitando o contrrio da
chamada falcia ecolgica.

Existem abordagens diferentes que buscam entender o impacto dos DSS na

sociedade. Alguns abordam aspectos fsico-materiais na produo da
doena: escassez de renda individual e falta de infra estrutura comunitria
(saneamento bsico, transporte, moradia e etc); outros abordam fatores
psicossociais: mecanismos biolgicos e sociais, relao de percepo da
desigualdade e etc; h a abordagem ecossocial ou enfoque multiniveis
que integra o biopsicossocial individual e grupal numa perspectiva histrica,
dinmica e ecolgica; e h a abordagem capital social que analisa o
investimento em capital humano e nas redes sociais de apoio entre pessoas e
grupos.

Modelo de Camadas de Dahlgren e Whitehead

Sobre a mediao dos DSS no Modelo de Camadas de Dahlgren e
Whitehead:

No primeiro nvel (microdeterminantes) h as caractersticas individuais e o

estilo de vida, onde encontramos DSS que so influenciados pela questo do
livre arbtrio individual e pela tradio cultural do grupo no qual o indivduo
est inserido. H tambm a influncia de fatores como acesso informao,
acesso alimentos saudveis, presso dos pares e etc. Para intervir de
maneira eficaz so necessrias medidas de abrangncia populacional que
promovam mudanas de comportamento.
No segundo nvel temos as redes sociais e comunitrias, responsveis pela
coeso social. Neste nvel as intervenes devem visar a implantao e
fortalecimento das redes sociais, tornando os indivduos participantes ativos
das decises sociais, principalmente nos grupos mais vulnerveis.
O terceiro nvel refere-se atuao das polticas sociais para permitir o acesso
a saneamento, moradia e etc. A interveno deve visar uma ao integrada
destes setores.
No quarto nvel refere-se aos macrodeterminantes: condies econmicas,
culturais e ambientais gerais que influenciam em toda a sociedade e nas
demais camadas do modelo. Para intervir nesta camada so necessrias
polticas macroeconmicas que visem promover o desenvolvimento
sustentvel e a cultura de paz.

O modelo no explica em detalhes as relaes entre os nveis e a gneses das

iniquidades em sade.

Modelo de Diderichsen e Hallqvist, de 1998 (adaptado em 2001 por

Diderichsen, Evans e Whitehead)

I: Processo que levou o indivduo a determinada posio social (qualidade

educacional, mercado de trabalho);
II: A posio social do indivduo ir se relacionar com a exposio riscos que
causam danos sade;
III: Diferencial de vulnerabilidade, uma vez exposto ao risco;
IV: Diferencial da consequncia social (impacto sobre a situao
socioeconmica do indivduo) ou fsica, uma vez contrada a doena;
Neste modelo observa-se que as polticas sociais que visem a reduo das
diferenas sociais, como as relacionadas com o trabalho, educao e
seguridade social, so essenciais para combater os efeitos da estratificao
social e as iniquidades em sade. Deve-se visar a reduo da exposio ao
risco atravs de redes de apoio s populaes vulnerveis, como por exemplo
com projetos educaes que minimizem os riscos e deem ao indivduo
capacidade de autoproteo.
Nos grupos que j contraram a doena, deve-se organizar uma rede de apoio
individual e familiar, com acesso a reabilitao, mecanismos de financiamento
equitativos e melhoria da qualidade do servio de sade para a populao
como um todo.
A evoluo da promoo de sade, tanto a nvel terico como prtico, indica
uma nfase cada vez maior aos DSS.

Comisso Nacional sobre DSS

Criada em 2006, por decreto presidencial, criando a CNDSS e o Grupo de

Trabalho Intersetorial (composto por diversos ministrios, alm do CONASS e
CONASSEMS) com durao de dois anos, em resposta ao movimento global
sobre DSS desencadeado pela OMS em 2005. Tem o intuito de promoo uma
conscientizao sobre os DSS e sobre a necessidade do combate iniquidade
de sade. Composta por 16 personalidades da vida social, empresarial e
cultural. Expressa que a sade um bem pblico construdo com a
participao solidria de todos os setores da sociedade. Possui trs
compromissos:

1) Compromisso com a ao: implica apresentar recomendaes concretas

de polticas, programas e intervenes para o combate s iniqidades
de sade geradas pelos DSS.

2) Compromisso com a equidade: a promoo da eqidade em sade para

assegurar o direito universal sade;

3) Compromisso com a evidncia: as recomendaes da Comisso devem

estar solidamente fundamentadas em evidncias cientficas, que
permitam, por um lado, entender como operam os determinantes
sociais na gerao das iniqidades em sade e, por outro, como e onde
devem incidir as intervenes para combat-las e que resultados podem
 ser esperados em termos de efetividade e eficincia.

Objetivos:
1) produzir conhecimentos e informaes sobre os DSS no Brasil;
2) apoiar o desenvolvimento de polticas e programas para a promoo da
eqidade em sade;
3) promover atividades de mobilizao da sociedade civil para tomada de
conscincia e atuao sobre os DSS.
Linhas de ao:

1) Produo de conhecimentos e informaes sobre as relaes entre os

determinantes sociais e a situao de sade, particularmente as
iniqidades de sade, com vistas a fundamentar polticas e programas.
2) Promoo, apoio, seguimento e avaliao de polticas, programas e
intervenes governamentais e no-governamentais realizadas em nvel
local, regional e nacional. O GT Intersetorial deve constituir o principal
instrumento para o desenvolvimento desta linha de atuao.
3) Desenvolvimento de aes de promoo e mobilizao junto a diversos
setores da sociedade civil.
4) Mantm uma pgina institucional (www.determinates.fiocruz.br) com
informaes sobre as atividades que vem desenvolvendo, alm de
publicaes de interesse.