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Describa slo los hechos, no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
-Declaracin del afectado sobre el accidente de trabajo.
-Declaracin de testigos (de ser el caso).
-Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacin del caso.
Cada empresa o entidad pblica o privada, puede adoptar el modelo de determinacin de causas, que mejor se adapte a sus c
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Insertar tantos renglones como sean necesarios.
35. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE
Nombre: Cargo:
Nombre: Cargo:
www.sstasesores.p
E-mail: info@sstaseso
Facebook: https://www.facebook.com
Youtube: http://www.youtube.com/channel/UC
Twitter: https://twitter.com/S
egistro de Accidente de Trabajo
TOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
N DAS DE N DE
DESCANSO TRABAJADORES
28. MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE MDICO AFECTADOS
(DE SER EL CASO)
PARCIAL
PARCIAL PERMANENTE TOTAL PERMANENTE
TEMPORAL
PARCIAL
PARCIAL PERMANENTE TOTAL PERMANENTE
TEMPORAL
ue mejor se adapte a sus caractersticas y debe adjuntar el presente formato el desarrollo de la misma.
Fecha: Firma:
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N EL CENTRO
EN EL CENTRO
NADA LABORAL
N DE
TRABAJADORES
AFECTADOS
l ESTADO de la
da, Pendiente, En