BAB 3

Asuhan Keperawatan

Kasus semu
Sdr. E berusia 17 tahun dibawa ke RSUA tanggal 1 April 2013 pada jam 14.23 WIB oleh
keluarganya. Pasien mengatakan pada tanggal 17 Agustus 2012 yang lalu pernah jatuh dari
sepeda motor, kemudian pasien dibawa ke dukun pijat oleh keluarganya. Setelah dibawa ke
dukun pijat pasien tidak kunjung sembuh tetapi tambah parah dan kaki membengkak. Pasien
telah menjalani operasi pada tanggal 2 April 2013. Pada tanggal 11 April 2013 pasien
mengatakan nyeri, skala nyeri 7, ekspresi wajah tampak meringis kesakitan, ekspresi wajah
tegang, bingung saat ditanya perawatan luka post operasi. Dari hasil pemeriksaan tanda-tanda
vital didapatkan TD: 110/70 mmHg, N:88 x/menit, S:36OC. Luka operasi pasien sepanjang 20
cm, jumlah jahitan 20, luka tampak basah tidak ada PUS, leukosit 8000H/mm 3. Pasien
mengatakan dalam beraktifitas tidak bisa mandiri dan membutuhkan bantuan orang lain, personal
hygiene kurang, aktifitas pasien di bantu keluarga.

Asuhan Keperawatan
3.1 Pengkajian
Pengkajian meliputi :
a. Identitas Pasien
: Sdr. E
: 17 tahun
min : Laki-laki
sa : Jawa / Indonesia
: Belum menikah
: Wiraswasta
n : SMA
RS : 1 April 2013
Medis : Mal union fraktur femur sinistra post op ke -8
b. Keluhan Utama : Pasien mengatakan kaki sebelah kirinya yang patah nyeri saat di gerakkan.
c. Riwayat Perawatan Sekarang : Pasien mengatakan pada tanggal 17 Agustus 2012, pasien pernah
jatuh dari sepeda motor, kemudian pasien dibawa ke dukun pijat oleh keluarganya. Setelah
 dibawa ke dukun pijat kaki pasien tidak kunjung sembuh tetapi tambah parah, kaki
membengkak, maka pada tanggal 1 April 2013 baru pasien dibawa ke RSUA pada jam 14.23
WIB oleh keluarganya. Kemudian dilakukan operasi pada tanggal 2 April 2013. Pada tanggal 11
April 2013 pasien mengatakan nyeri, skala nyeri 7, ekspresi wajah tampak meringis
kesakitan,ekspresi wajah tegang,bingung saat di tanya perawatan luka post operasi, TD: 110/70
mmHg, N:88 x/menit, S:36OC. Luka operasi sepanjang 20 cm, jumlah jahitan 20, luka tampak
basah tidak ada PUS, leukosit 8000H/mm3, pasien dalam mengatakan dalam beraktifitas tidak
bisa mandiri dan membutuhkan bantuan orang lain dan alat. Dalam berjalan pasien masih
menggunakan tongkat, personal hygiene kurang, aktifitas pasien di bantu keluarga.
d. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien sebelumnya tidak pernah mempunyai riwayat penyakit patah
tulang seperti ini dan pasien juga belum pernah dirawat di Rumah Sakit, tidak mempunyai
riwayat penyakit menular dan keturunan seperti DM, Hipertensi, TBC, hepatitis, dll.
e. Riwayat Keperawatan Keluarga : Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang
mempunyai penyakit seperti pasien dan keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit menular seperti TBC dan hepatitis, penyakit keturunan seperti hipertensi dan DM.
f. Pola Kebiasaan
1. Pola Persepsi dan Manajemen
Keluarga pasien sangat mementingkan kesehatannya sehingga apabila sakit segera
memeriksakan diri ke Puskesmas/dokter bahkan ke dukun terdekat.
a. Sebelum dirawat : Pasien menggosok gigi sehari (2x setelah mandi dan 1x sebelum tidur).
Mandi 2x dengan sabun dan ganti baju 2x.
b. Saat dirawat : klien jarang mandi, mandi hanya jika ada keluarga yang membantu
2. Pola Nutrisi
a. Sebelum dirawat :
A= BB : 63 kg
B = Albumin 3,5 dl
C = Rambut bersih, tidak rontok, tidak mudah dicabut
D = Pasien makan 3x sehari dengan porsi 1n piring habis (lauk, nasi, sayur) dan minum air putih + 8
gelas/hari.
b. Saat dirawat :
A = BB : 60 kg
 B = Hb : 14,4 gr/dl
C = Rambut agak kotor, tidak rontok, tidak mudah dicabut
D =
- Nutrisi TKTP
- Pasien makan 3x sehari dengan porsi piring habis (lauk, nasi, sayur) dan minum air putih + 8
gelas/hari.
3. Pola Eliminasi
Sebelum dirawat : Pasien BAB 1-2x sehari dengan konsistensi lembek warna kuning, bau khas, BAK 4-5x
sehari, warna kuning jernih bau khas.
Saat dirawat : Pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek warna kuning, bau
khas, BAK 4-5x sehari, warna kuning jernih bau khas. Terakhir BAB tanggal 10 April 2008 hari
Kamis.
4. Pola Istirahat Tidur
Sebelum dirawat : Pasien tidur 7-8 jam sehari kadang-kadang tirud siang - 1 jam sehari.
Saat dirawat : Pasien tidur selama 5-6 jam karena nyeri pada kaki sebelah kiri dan
tidak pernah tidur siang.
5. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum dirawat :
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan - - - -
Minum - - - -
Berpakaian - - - -
Toileting - - - -
Ambulasi - - - -
Saat dirawat :
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan - - - -
Minum - - - -
Berpakaian - - - -
Toileting - - - -
Ambulasi - - - -
 Keterangan :
0 : Mandiri 3 : Bantuan orang lain + alat
1 : Alat Bantu 4 : Bantu dengan bantuan
2 : Bantuan orang lain
Pasien mengatakan bila berubah posisi/beraktivitas kakinya terasa nyeri dan sakit.

6. Pola Persepsi dan Kognitif

Sebelum dirawat : Penglihatan baik
Saat dirawat :Antara telinga kanan dan kiri terdengar suara yang sama
Pembau : Normal, dapat membedakan antara bau busuk dan harum
Perasa : Normal, dapat membedakan rasa manis, asam, asin, pahit
Peraba : Normal, dapat membedakan pemukaan kasar dan halus
Kognitif : Pasien dan keluarga beranggapan bahwa kesehatannya akan membaik setelah mendapatkan
perawatan dari RS. Pasien mengatakan kurang tahu cara perawatan luka operasi dirumah.

7. Pola Persepsi dan Konsep Diri

Gambaran Diri : Pasien menerima keadaan dirinya yang mengalami patah tulang pada kakinya.
Ideal diri : Pasien menginginkan pasien bisa jalan dengan normal lagi.
Peran diri : Pasien seorang wiraswasta, setelah pasien sakit dan mengalami
patah tulang seperti ini pasien tidak bisa melakukan aktivitas.
Identitas diri : Pasien dapat menyebutkan dirinya.
Harga Diri : Pasien merasa senang mendapat perawatan yang baik dari perawat.
8. Pola Reproduksi Sexual
Pasien seorang laki-laki yang belum menikah.

9. Pola koping-toleransi terhadap stress

Jika pasien mempunyai masalah, maka pasien selalu membicarakan dan merundingkan dengan
keluarga.

10. Pola Peran Hubungan

 Hubungan antara pasien dan keluarga dengan petugas pelayanan kesehatan baik begitu pula
hubungan dengan tetangganya.

11. Pola kepercayaan dan Keyakinan

Pasien beragama Islam, pasien selama dirawat tidak pernah menjalankan ibadah sholat 5 waktu
dan hanya berdoa agar penyakitnya cepat sembuh.

g. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Baik
2. Tingkat Kesadaran : Composmentis
3. Vital Sign :
TD : 110/70 mmHg
RR : 20x /menit
N : 88x /menit
S : 369 C
4. Kepala: Mesochepal
Rambut : Kurang bersih, hitam tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut
Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak mengalami gangguan
penglihatan
Hidung : Simetris, tidak ada polip
Telinga: Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran
Muka : Ekspresi wajah tampak meringis kesakitan, ekspresi wajah tampak tegang,
ekspresi wajah tampak bingung
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP
5. Paru-paru:
I : Ictus simetris ka/ki
P : Vocal fremitus ka/ki sama
P : Sonor ka/ki
A : Tidak ada wheezing, tidak ada ronchi
6. Jantung :
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba pada iga 4 dan 5
P : Pekak
A : Teratur, tidak ada murmur (53)
7. Perut :
I : Perut datar
 A : Bunyi peristaltik 14 x/menit
P : Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen
P : Tympani
8. Genetalia : Tidak terpasang DC, bersih
9. Anus : Tidak ada hemoroid
10. Ekstremitas :
Atas : Tidak ada oedema, terpasang infus RL 120 tetes/menit pada tangan
kiri, tidak ada lesi, CRT 2 detik.
Bawah : Tidak ada oedema, akral tidak dingin, CRT 2 detik, terdapat
luka post operasi, panjang luka operasi 20 cm, terdapat 20 jahitan,
keadaan lukanya basah, tidak ada PUS, kesemutan
Kulit :
Turgor : Baik
Warna : Kuning

h. Data Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan tanggal 2 April 2013
KIBC : 8.000 H/mm3 (3.500-10.000)
HGM : 14,4 g/dl (11,0-16,5)
PLT : 228.000 H/mm3 (150.000-390.000)
Pemeriksaan post op tanggal 3 April 2013
Hb : 11,3 g/dl

2. Therapy tanggal 11 April 2013

Cipro 2 x 500 mg diberikan secara oral
Asam mefenamat 2 x 50 mg secara oral
Hasil Rongent
1. Hasil rongent sebelum operasi : mal union fraktur femur sinistra

3.2 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah
 keperawatan
1. DS : Pasien mengatakan nyeri Fraktur femur Nyeri
P : Nyeri saat melakukan tertutup
aktivitas
Q : Nyeri seperti dipukul-pukul
R : Kaki sebelah kiri Malunion, non-
S : Skala 7 union, dan
T : Saat gerak sewaktu-waktu delayed union
- Ekspresi wajah tampak
meringis jika melakukan
DO : aktivitas.
terapi bedah
- Ekspresi wajah tampak
tegang
TD : 110/70 mmHg kerusakan
N : 88 x/menit
jaringan pasca
operasi

nyeri

2. DS : Pasien mengatakan bekas Luka post Resti infeksi

luka operasi sudah agak
kering operasi

DO :1. Luka operasi sepanjang 20

cm Port de entry

2. Luka tampak agak kering

tidak ada PUS dan darah.
 S : 360C Resiko infeksi
N : 88 x/menit
3. Leukosit : 8.000 H/mm3
3. DS : Pasien mengatakan dalam Fraktur Hambatan mobilitas
beraktivitas pasien tidak bisa fisik
mandiri dan membutuhkan femur

bantuan orang lain dan alat

Terputusnya
hubungan tulang

Ketidakmampuan
melakukan
pergerakan kaki

Immobilisasi

4. DS: Klien jarang mandi, mandi fraktur Defisit perawatan

jika hanya dibantu keluarga. diri
DO: Klien tampak lusuh. Rambut femur

berantakan, baju tidak ganti

Kelemahan

fisik ekstrimitas
bawah

Defisit perawatan
diri

3.3 Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri b.d kompresi saraf, kerusakan neuromuskuloskeletal, pergerakan fragmen tulang
2. Resiko infeksi b.d port de entry luka pasca bedah, pemasangan alat fiksasi invasive
 3. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan muskuloskeletal, pergerakan fragmen tulang
3.4 intervensi
Nyeri b.d kompresi saraf, kerusakan neuromuskuloskeletal, pergerakan fragmen tulang
Tujuan : dalam waktu 2x24 jam nyeri berkurang atau teradaptasi
1. Kriteria Hasil : Pasien menyatakan nyeri berkurang
2. Skala nyeri 0-1 (0-5)
3. Dapat mengidentifikasikan aktifitas yang dapat menurunkan nyeri
4. Pasien tidak gelisah
Intervensi Rasional
Kaji nyeri dengan skala 0-4 Nyeri merupakan respons subyektif yang
dapat dikaji dengan menggunakan skala
nyeri. Klien melaporkan nyeri biasanya di
atas tingkat cedera
Lakukan manajemen nyeri keperawatan Immobilisasi yang adekuat dapat mengurangi
1. atur posisi immobilisasi pada paha pergerakan fragmen tulang yang menjadi
unsur utama penyebab nyeri pada paha.
2. manajemen lingkungan: lingkungan Lingkungan tenang akan menurunkan
tenang, batasi pengunjung, dan istirahatkan stimulus nyeri eksternal dan pembatasan
klien pengunjung akan membantu meningkatkan
kondisi o2 ruangan
3. Ajarkan teknik relaksasi pernapasan dalam Meningkatkan asupan O2 sehingga akan
ketika nyeri muncul. menurunkan nyeri sekunder akibat iskemia
4. Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri Distraksi (pengalihan perhatian) dapat
menurunkan stimulus internal dengan
mekanisme peningkatan produksi endorfin
dan enkefalin yang dapat memblok reseptor
nyeri agar tidak dikirimkan ke korteks serebri
sehingga menurunkan presepsi nyeri
5. Lakukan manajemen sentuhan Manajemen sentuhan pa. da saat nyeri berupa
sentuhan dukungan psikologis dapat
membantu menurunkan nyeri. Masase ringan
dapat meningkatkan aliran darah dan
membantu suplai darah dan oksigen ke area
nyeri.
6. Berikan kesempatan waktu istirahat jika Istirahat akan merelaksasikan semua jaringan
terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman, sehingga meningkatkan kenyamanan
misalnya waktu tidur, bagian belakangnya
dipasang bantal kecil
Kolaborasi Analgesik memblok lintasan nyeri sehingga
pemberian analgetik nyeri akan berkurang
pemasngan traksi tulang Traksi yang efektif akan memberikan
dampak pada penurunan pergeseran fragmen
tulang dan memberikan posisi yang baik
untuk penyatuan tulang
 Operasi untuk pemasangan fiksasi interna Fiksasi interna dapat membantu imobilisasi
fraktur femur sehingga pergerakan fragmen
berkurang.

Resiko infeksi b.d port de entry luka pasca bedah, pemasangan alat fiksasi invasive
Tujuan: dalam waktu 12x24 jam terjadi perbaikan pada intregitas jaringan lunak dan tidak terjadi
infeksi
Kriteria hasil:
1. pada hari ke-12 tidak ada tanda-tanda infeksi dan peradangan pada area luka pembedahan.
2. Leukosit dalam batas normal
3. Ttv dalam batas normal
Intervensi Rasional
Kaji faktor-faktor yang memungkinkan Faktor port de entree fraktur femur
terjadinya infeksi yang masuk ke port de adalahluka terbuka dari fraktur, luka pasca-
entree bedah, sisi luka dari traksi tualng, setiap sisi
besi pada fiksasi eksterna. Faktor-faktor ini
ini harus dipantau oleh perawat dan
dilakukan perawatan luka steril
Lakukan perawatan luka secara steril Teknik perawatan luka secara steril dapat
mengurangi kontaminasi kuman
Pantau/ batasi kunjungan Mengurangi resiko kontak infeksi dari orang
lain
Tingkatkan asupan nutrisi tinggi kalori dan Meningkatkan imunitas tubuh secara umum
protein dan membantu menurunkan resiko infeksi
Bantu perawatan diri dan keterbatasan Menunjukkan kemampuan secara umum dan
aktivitas sesuai toleransi. Bantu program kekuatan otot dan meransang pengembalian
latihan sistem imun
Kolaborasi: Satu atau beberapa agens diberikan yang
Beri antibiotik sesuai indikasi bergantung pada sifat patogen dan infeksi
yang terjadi.

Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan muskuloskeletal, pergerakan fragmen tulang

Tujuan : dalam 2 x 24 jam pasien akan menunjukkan tingkat mobilitas optimal meski degan
bantuan.
Kriteria hasil :
1. penampilan yang seimbang.
2. melakukan pergerakkan dan perpindahan.
3. mempertahankan mobilitas optimal yang dapat di toleransi, dengan karakteristik :
0 = mandiri penuh
1 = memerlukan alat Bantu.
2 = memerlukan bantuan dari orang lain untuk bantuan, pengawasan, dan pengajaran.
3 = membutuhkan bantuan dari orang lain dan alat Bantu.
4 = ketergantungan; tidak berpartisipasi dalam aktivitas.

Intervensi Rasional
Kaji mobilitas yang ada dan observasi Mengetahui tingkat kemampuan klien dalam
peningkatan kerusakan . kaji secara teraur melakukan aktivitas
fungsi motorik
Atur posisi imobilisasi pada paha Imobilisasi yang adekuat dapat mengurangi
pergerakan fragmen tulang yang menjadi
unsur utama penyebab nyeri pada paha
Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak Gerakan aktif memberikan massa, tonus, dan
aktif pada ekstremitas yang tidak sakit kekuatan otot serta memperbaiki fungsi
jantung dan pernapasan
Bantu klien melakukan latihan rom, Untuk memelihara fleksibilitas sendi sesuai
perawatan diri sesuai toleransi kemampuan
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk Peningkatan kemampuan dalam mobilisasi
latihan fisik klien ekstremitas dapat dicapai dengan latihan fisik
dari tim ahli fisioterapi

Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan fisik ekstremitas bawah
Tujuan: dalam waktu 2x24 jam, klien dapat menunjukkan perubahan gaya hidup untuk
kebutuhan merawat diri
Kriteria hasil: klien mampu melakukan aktifitas perawatan diri sesuai dengan tingkat
kemampuan, mengidentifikasi personel yang dapat membantu
Intervensi Rasional
Kaji kemampuan dan tingkat penurunan Membantu dalam mengantipasi dan
dalam melakukan ADL merencanakan pertemuan kebutuhan
individual
Hindari apa yang tidak bisa dilakukan klien Klien dalam keadaan cemas dan bergantung,
dan bantu jika perlu hal ini dilakukan untuk mencegah frustasi
dan meningkatkan harga diri klien
Dekatkan alat dan sarana yang dibutuhkan Memudahkan klien dan meningkatkan
klien kemandirian klien
Pertahankan dukungan pola pikir, izinkan Meningkatkan harga diri klien,
klien melakukan tugas , beri umpan balik memandirikan klien, dan menganjurkan klien
positif untuk usahanya terus mencoba
Identifikasi kebiasaan defekasi , anjurkan Meningkatkan latihan dan menolong
minum dan tingkatkan aktifitas mencegah konstipasi