, PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN,

PANDUAN, KERANGKA ACUAN, SOP DAN SK

No. Dokumen :
PAN No. Revisi :
DUAN Tanggal Terbit :
Halaman :

UPT
dr. Christinawati
PUSKESMAS (tanda tangan kapus,hapus tulisan ini)
NIP. 19710122 200212 2 005
BUTUH

I. DEFINISI
1. Pedoman
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
2. Panduan
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/
panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SPO.
3. Kerangka acuan
Kerangka acuan adalah Petunjuk dalam melakukan program/kegiatan yang memuat dengan
jelas tujuan (tujuan umum dan tujuan khusus), cara melaksanakan kegiatan, tujuan yang
dicapai, penjadualan yang jelas dan evaluasi serta pelaporan
4. SOP
Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
a. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Kepmenpan No.021 tahun 2008).
b. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik
dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
c. Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur, namun
ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/unit/
profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian/
unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan
yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur
hasilnya.
d. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini digunakan di
Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang
No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,
5. Surat Keputusan
, PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN,
PANDUAN, KERANGKA ACUAN, SOP DAN SK
No. Dokumen :
PAN No. Revisi :
DUAN Tanggal Terbit :
Halaman :

Surat Keputusan adalah surat yang berisi suatu keputusan yang dibuat oleh pimpinan
suatu organisasi atau lembaga pemerintahan berkaitan dengan kebijakan organisasi atau
lembaga tersebut. Surat Keputusan memiliki dua bagian pokok, yaitu :
a. Konsideran : landasan atau dasar hukum dibuatnya keputusan tersebut.
b. Diktum keputusan : isi keputusan tersebut.
6. Nomor urut penomoran diurutkan untuk tiap masing-masing dokumen, misal untuk
dokumen diurutkan mulai dari nomor 1, untuk panduan diurutkan dari nomor 1, dan
seterusnya.
7. Penulisan naskah pedoman, panduan, kerangka acuan dan SOP menggunakan kertas F4 70
gsm, jenis hurus Times New Roman ukuran 12 spasi 1,5 margin 1 inch.
8. Penulisan naskah SK menggunakan kertas F4 70 gsm jenis huruf Bookman Old Style
ukuran 12 spasi 1,5 margin 1 inch.

II. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup panduan ini meliputi seluruh dokumen pedoman, panduan, kerangka acuan
program/kegiatan dan SOP di Puskesmas Butuh Kabupaten Purworejo.

III.TATA LAKSANA
1. Tata Laksana Pedoman sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas dan Klinik
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas dan Klinik
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas dan Klinik
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1) Laporan Harian
2) Laporan Bulanan
3) Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
1) Latar Belakang
2) Tujuan Pedoman
, PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN,
PANDUAN, KERANGKA ACUAN, SOP DAN SK
No. Dokumen :
PAN No. Revisi :
DUAN Tanggal Terbit :
Halaman :

3) Ruang Lingkup Pelayanan

4) Batasan Operasional
5) Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
1) Kualifikasi Sumber Daya Manusia
2) Distribusi Ketenagaan
3) Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
1) Denah Ruang
2) Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Kop Pedoman Puskesmas Butuh

JUDUL PEDOMAN
No. Dokumen :

PEDO No. Revisi :

MAN
Tanggal Terbit :

Halaman :
UPT dr. Christinawati
PUSKEMAS Tanda tangan Kepala Pukesmas NIP. 19710122 200212 2 005
BUTUH

Kotak Heading : masing-masing kotak (logo kabupaten, logo puskesmas, nama

puskesmas, judul pedoman, no. dokumen, no.revisi, halaman, pedoman, tanggal terbit,
tanda tangan kepala puskesmas, nama dan NIP kepala puskesmas) diisi sebagai berikut :
1) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama kotak
heading harus lengkap.
2) Untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading dapat hanya memuat: logo
kabupaten, logo puskesmas, judul pedoman, no. dokumen, no.revisi, halaman,
pedoman, tanggal terbit.
3) Kotak nama puskesmas diberi nama UPT PUSKESMAS BUTUH dan logo
pemerintah daerah Kabupaten Purworejo.
4) Kotak logo puskesmas diisi logo puskesmas.
5) Judul Pedoman : diberi judul atau nama pedoman sesuai proses kerjanya.
6) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas Butuh dan dibuat sistematis agar ada keseragaman.
, PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN,
PANDUAN, KERANGKA ACUAN, SOP DAN SK
No. Dokumen :
PAN No. Revisi :
DUAN Tanggal Terbit :
Halaman :

Contoh penomoran pedoman : Pdm/BTH/PWR/A/2016/004

Keterangan :
Pdm : Pedoman
BTH : Puskesmas Butuh
PWR : Kabupaten Purworejo
Kode Program : A : Admen
B : Yanis
C : KIA
D : P2
E : Promkes
F : Kesling
G : Gizi
2016 : tahun penetapan pedoman
004 : Nomer Urut, sesuai nomor urut yang diterbitkan
7) No. Revisi : diisi dengan status revisi menggunakan huruf :
dokumen baru diberi huruf kapital A, dokumen revisi pertama diberi huruf kapital
B dan seterusnya.
8) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
pedoman tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5, halaman kedua: 2/5,
halaman terakhir : 5/5.

2. Tata Laksana Panduan

a. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
b. Format Kop Panduan Puskesmas Butuh
JUDUL PANDUAN
No. Dokumen :

PAN No. Revisi :

DUAN
Tanggal Terbit :

Halaman :
UPT dr. Christinawati
PUSKEMAS Tanda tangan Kepala Pukesmas NIP. 19710122 200212 2 005
BUTUH
, PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN,
PANDUAN, KERANGKA ACUAN, SOP DAN SK
No. Dokumen :
PAN No. Revisi :
DUAN Tanggal Terbit :
Halaman :

Kotak Heading : masing-masing kotak (logo kabupaten, logo puskesmas, nama

puskesmas, judul panduan, no. dokumen, no.revisi, halaman, panduan, tanggal terbit,
tanda tangan kepala puskesmas, nama dan NIP kepala puskesmas) diisi sebagai berikut :
1) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama kotak
heading harus lengkap.
2) Untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading dapat hanya memuat: logo
kabupaten, logo puskesmas, judul panduan, no. dokumen, no.revisi, halaman,
panduan, tanggal terbit.
3) Kotak nama puskesmas diberi nama UPT PUSKESMAS BUTUH dan logo
pemerintah daerah Kabupaten Purworejo.
4) Kotak logo puskesmas diisi logo puskesmas.
5) Judul Panduan : diberi judul atau nama pedoman sesuai proses kerjanya.
6) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas Butuh dan dibuat sistematis agar ada keseragaman.
Contoh penomoran panduan : Pnd/BTH/PWR/A/2016/004
Keterangan :
Pnd : Panduan
BTH : Puskesmas Butuh
PWR : Kabupaten Purworejo
Kode Program : A : Admen
B : Yanis
C : KIA
D : P2
E : Promkes
F : Kesling
G : Gizi
2016 : tahun penetapan pedoman
004 : Nomer Urut, sesuai nomor urut yang diterbitkan
7) No. Revisi : diisi dengan status revisi menggunakan huruf :
dokumen baru diberi huruf kapital A, dokumen revisi pertama diberi huruf kapital
B dan seterusnya.
8) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
panduan tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman
terakhir : 5/5.

3. Tata Laksana Kerangka Acuan

a. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai berikut :
1) Pendahuluan
2) Latar belakang
3) Tujuan umum dan tujuan khusus
, PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN,
PANDUAN, KERANGKA ACUAN, SOP DAN SK
No. Dokumen :
PAN No. Revisi :
DUAN Tanggal Terbit :
Halaman :

4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

5) Cara melaksanakan kegiatan
6) Sasaran
7) Jadwal pelaksanaan kegiatan
8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9) Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
10)Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
b. Petunjuk Penulisan
1) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan

2) Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
3) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
5) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain
6) Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal
sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi SMART yaitu :
a) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan
cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik.
, PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN,
PANDUAN, KERANGKA ACUAN, SOP DAN SK
No. Dokumen :
PAN No. Revisi :
DUAN Tanggal Terbit :
Halaman :

b) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa
dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
c) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak
layak.
d) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin
dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat
inap sebesar 50%
e) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek,
mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1
tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran
akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
7) Jadual pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadual yang direncanakan. Jadual tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui
ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
9) Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
, PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN,
PANDUAN, KERANGKA ACUAN, SOP DAN SK
No. Dokumen :
PAN No. Revisi :
DUAN Tanggal Terbit :
Halaman :

Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara

menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

10)Contoh penomoran kerangka acuan : KA/BTH/PWR/A/2016/004

Keterangan :
KA : Kerangka Acuan
BTH : Puskesmas Butuh
PWR : Kabupaten Purworejo
Kode Program : A : Admen
B : Yanis
C : KIA
D : P2
E : Promkes
F : Kesling
G : Gizi
2016 : tahun penetapan pedoman
4 : Nomer Urut, sesuai nomor urut yang diterbitkan
11)No. Revisi : diisi dengan status revisi menggunakan huruf :
dokumen baru diberi huruf kapital A, dokumen revisi pertama diberi huruf kapital
B dan seterusnya.
12)Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
kerangka acuan tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5, halaman kedua: 2/5,
halaman terakhir : 5/5.

4. Tata Laksana SOP

a. Format SOP sebagai berikut :
a) Pengertian
b) Tujuan
c) Kebijakan
d) Referensi
e) Prosedur/ Langkah- langkah
6) Unit terkait
, PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN,
PANDUAN, KERANGKA ACUAN, SOP DAN SK
No. Dokumen :
PAN No. Revisi :
DUAN Tanggal Terbit :
Halaman :

b. Format Kop SOP Puskesmas Butuh

JUDUL SOP
No. Dokumen :

SOP No. Revisi :

Tanggal Terbit :

Halaman :
UPT dr. Christinawati
PUSKEMAS Tanda tangan Kepala Pukesmas NIP. 19710122 200212 2 005
BUTUH

Kotak Heading : masing-masing kotak (logo kabupaten, logo puskesmas, nama puskesmas,
judul SOP, no. dokumen, no.revisi, halaman, SOP, tanggal terbit, tanda tangan kepala
puskesmas, nama dan NIP kepala puskesmas) diisi sebagai berikut :
1) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama kotak
heading harus lengkap.
2) Untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading dapat hanya memuat: logo
kabupaten, logo puskesmas, judul SOP, no. dokumen, no.revisi, halaman, SOP,
tanggal terbit.
3) Kotak nama puskesmas diberi nama UPT PUSKESMAS BUTUH dan logo
pemerintah daerah Kabupaten Purworejo.
4) Kotak logo puskesmas diisi logo puskesmas.
5) Judul SOP : diberi judul atau nama pedoman sesuai proses kerjanya.
6) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di Puskesmas
Butuh dan dibuat sistematis agar ada keseragaman.
Contoh penomoran SOP : SOP/BTH/PWR/A/2016/004
Keterangan :
SOP : Standar Operasional Prosedur
BTH : Puskesmas Butuh
PWR : Kabupaten Purworejo

Kode Program : A : Admen

B : Yanis
C : KIA
, PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN,
PANDUAN, KERANGKA ACUAN, SOP DAN SK
No. Dokumen :
PAN No. Revisi :
DUAN Tanggal Terbit :
Halaman :

D : P2
E : Promkes
F : Kesling
G : Gizi
2016 : tahun penetapan pedoman
004 : Nomer Urut, sesuai nomor urut yang diterbitkan
7) No. Revisi : diisi dengan status revisi menggunakan huruf :
dokumen baru diberi huruf kapital A, dokumen revisi pertama diberi huruf kapital B
dan seterusnya.
c. Penjelasan :
1) Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : nama Puskesmas dan
logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala
Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah-
langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel.
2) Petujuk Pengisian SPO
a) No. Revisi : diisi dengan status revisi menggunakan huruf :
dokumen baru diberi huruf kapital A, dokumen revisi pertama diberi huruf kapital
B dan seterusnya.
b) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman
terakhir : 5/5.
c) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan Puskesmas yaitu
SOP.
d) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
e) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tandatangan Kepala Puskesmas, nama
jelasnya dan NIP.
3) Isi SOP :
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut, contoh untuk
SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala
Puskesmas No. 188.4 /BAB. IV/KEP/2/2016 /004 tentang Pelayanan Imunisasi.
d) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka,
, PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN,
PANDUAN, KERANGKA ACUAN, SOP DAN SK
No. Dokumen :
PAN No. Revisi :
DUAN Tanggal Terbit :
Halaman :

e) Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang

menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
4) Tata Cara Penyusunan SOP :
Hal-hal yang perlu diingat :
a) Siapa yang harus menulis atau menyusun SPO
b) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SPO
c) Bagaimana SPO dapat dikenali
d) Bagaimana memperkenalkan SPO kepada pelaksana dan unit terkait
e) Bagaimana pengendalian SPO: penomoran, revisi yang keberapa, dan distribusi
kepada siapa.
f) Syarat penyusunan SOP :
(1)Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan
saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah agar diidentifikasi
apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum apakah kegiatan tersebut perlu
disusun prosedurnya.
(2)Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk
oleh Kepala Puskesmas hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP
tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap
pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit
kerja dalam penyusunan SOP.
(3)Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
(4)SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek harus
jelas.
(5)SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
(6)SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi,
standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi
(IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

5. Tata LaksanaSurat Keputusan

, PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN,
PANDUAN, KERANGKA ACUAN, SOP DAN SK
No. Dokumen :
PAN No. Revisi :
DUAN Tanggal Terbit :
Halaman :

a. Format Surat Keputusan

1) Kepala surat keputusan
2) Nomor surat keputusan
3) Hal atau tentang
4) Nama jabatan pejabat yang berwenang mengeluarkan surat keputusan
5) Konsideran
6) Diktum
7) Kaki surat keputusan berisi : tempat dan tanggal penetapan, pejabat yang
menetapkan, tanda tangan nama terang plus dan NIP pejabat yang menetapkan.
8) Lampiran
(a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat
Keputusan,
(b) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
b. Kop Surat Keputusan
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BUTUH
Jln. Kutoardjo Kebumen Km. 5 Telpon.(0275) 3140711 Pos.54164

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BUTUH

1) Logo Pemerintah Kabupaten Purworejo
2) Pemerintah Kabupaten Purworejo
3) Dinas Kesehatan
4) UPT Puskesmas Butuh
5) Untuk point nomor 2 4 menggunakan huruf kapital jenis bookman old style ukuran
12 tebal.
6) Alamat Puskesmas Butuh menggunakan huruf kapital di awal kata, jenis bookman
old style ukuran 12 tebal.
7) Garis tebal solid warna hitam ukuran 2,25 pt.
8) Keputusan Kepala UPT Puskesmas, menggunakan huruf kapital jenis bookman old
style ukuran 12.
c. Penjelasan
1) Kepala Surat Keputusan, terdiri dari Logo Pemerintah Kabupaten Purworejo
2) Kata keputusan berada di tengah-tengah dan dituliskan nama jabatan Kepala UPT
Puskesmas Butuh. Semuanya ditulis dengan huruf kapital.
3) Penulisan Nomor dengan ketentuan :
Contoh penomoran SK : NOMOR : 188.4/BAB. I /KEP/2/2016 /004
Keterangan :
188.4 : Kode SK
BAB I : Bab SK dalam Instrumen Akreditasi
KEP : Keputusan
2 : Bulan penetapan SK
2016 : Tahun 2016
004 : Nomor Urut SK
Untuk SK yang diberi revisi diberi tanda di bagian belakang nomr urut SK, dokumen
revisi pertama diberi huruf kapital B dan seterusnya.
Contoh : NOMOR : 188.4 /BAB. I/KEP/2/2016/004/B
4) Hal atau Tentang, bagian ini berisi intisari keputusan secara ringkas dan jelas ditulis
dengan huruf kapital.
5) Nama jabatan Kepala UPT Puskesmas Butuh ditulis dengan huruf kapital.
, PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN,
PANDUAN, KERANGKA ACUAN, SOP DAN SK
No. Dokumen :
PAN No. Revisi :
DUAN Tanggal Terbit :
Halaman :

6) Konsideran, Konsideran berasal dari kata Considere (bahasa latin) yaitu merupakan
alasan-alasan dan pertimbangan-pertimbangan yang menjadi dasar atau
dikeluarkannya surat keputusan.
a) Diawali dengan kata menimbang, yang diikuti oleh pertimbangan, tujuan atau
alasan mengapa surat keputusan perlu dikeluarkan.
b) Mengingat, yang diikuti oleh peraturan-peraturan, oleh undang-undang atau
keputusan-keputusan dari pejabat yang lebih tinggi atau berwenang, sehingga
maksudnya surat keputusan tersebut dapat dipertanggungajawabkan dan
mempunyai landasan hukum yang kuat.
7) Diktum, berisi rumusan tentang keputusan yang diambil oleh pejabat yang
berwenang berdasarkan konsideran. DIKTUM diambil dengan kata
MEMUTUSKAN (ditulis dalam huruf kapital), disusul sebelah kirinya oleh kata
Menetapkan: selanjutnya disebutkan apa yang diputuskan itu dengan kalimat-
kalimat yang diawali oleh kata-kata pertama; kedua; ... ketiga; .... keempat, .... dan
seterusnya.
8) Kaki surat keputusan, yang berfungsi sebagai salam penutup yang terdiri dari;
a) Tempat dikeluarkannya surat keputusan yang didahului dengan kata misalnya
Ditetapkan di Medan;
b) Tanggal, bulan dan tahun yang didahului dengan kata-kata pada tanggal ....
misalnya, pada tanggal 5 April 2015;
c) Tanda tangan pejabat yang berwenang.
d) Nama jelas pejabat yang berwenang;
e) Nomor Induk Pegawai (NIP);
f) Cap dinas atau instansi yang bersangkutan.
9) Distribusi, adalah tembusan yang memuat daftar pihak-pihak yang menerima
salinan tersebut, karena ada kaitan dengan isi surat keputusan tersebut.
10) Lampiran, berisi hal-hal yang perlu dilampirkan dalam surat keputusan tersebut,
contoh lampiran jenis-jenis pelayanan untuk SK jenis-jenis pelayanan.
12)Catatan:
a) Dalam surat keputusan ada yang dibuat salinan dan kutipan. Salinan adalah yang
dikirimkan kepada pihak-pihak yang terkait dengan isi surat keputusan tersebut,
maka pada waktu ditulis dibuat beberapa rangkap. Rangkap yang kedua dan
ketiga inilah yang dikirimkan. Sedangkan Kutipan dikirimkan kepada pegawai
atau orang yang terkena atau mendapat keputusan tersebut. Dalam kutipan tidak
memuat konsideran secara keseluruhan atau lengkap cukup dengan:
(1) Menimbang : dan seterusnya
(2) Mengingat : dan seterusnya
kecuali kalau memang penting sekali dan perlu diketahui oleh pegawai atau orang
yang bersangkutan, surat keputusan yang asli pada pejabat yang bersangkutan.
b) Setiap kalimat dalam konsideran dan diktum diakhiri dengan titik koma (;),
misalnya: Mengingat : Undang-undang No. 2;
c) Subjek dalam surat keputusan adalah orang ketiga, maka tidak memakai kata
ganti, kami, saya, dia, atau kita karena subjek dalam surat keputusan adalah
pejabat yang berwenang membuat dan mengeluarkan surat keputusan tersebut
maka yang dicantumkan nama jabatan pejabat tersebut, yaitu Kepala UPT
Puskesmas Butuh

IV.DOKUMENTASI
, PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN,
PANDUAN, KERANGKA ACUAN, SOP DAN SK
No. Dokumen :
PAN No. Revisi :
DUAN Tanggal Terbit :
Halaman :

Semua Dokumen yang ada di Puskesmas Butuh Kabupaten Purworejo yaitu Pedoman,
Panduan, Kerangka Acuan, SOP dan SK yang terdiri dari dokumen induk, dokumen
terkendali, dokumen tidak terkendali dan dokumen kadaluarsa.
1. Dokumen Induk
Dokumen Induk adalah dokumen asli yang telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Butuh
Kabupaten Purworejo di simpan oleh kepala Sub Bagian Tata Usaha Puskesmas Butuh.
2. Dokumen Terkendali
Dokumen terkendali adalah salinan dokumen asli yang distempel TERKENDALI yang
didistribusikan ke Unit pelaksana sebagai acuan. Dokumen terkendali dapat ditarik apabila
ada revisi.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen tidak terkendali adalah salinan dokumen asli yang distempel TIDAK
TERKENDALI yang keluarkan dari organisasi puskesmas oleh Kepala Sub bagian Tata
Usaha Puskesmas Butuh dengan dibuktikan dalam buku tanda terima.
4. Dokumen Kadaluarsa
Dokumen Kadaluarsa adalah Semua Dokumen yang ada di Puskesmas Butuh Kabupaten
Purworejo yaitu Pedoman, Panduan, Kerangka Acuan, SOP dan SK yang terdiri dari
dokumen induk, Dokumen Terkendali, Dokumen Tidak terkendali yang sudah tidak
terpakai (Kadaluarsa) dan distempel KADALUARSA