Micropigmentao e Microblanding

Ficha de Cliente
Data: ____ / _____ / _____
Nome:
_________________________________________________________________________________
Data de nascimento: ____ / _____ / _______ Telemvel:
_________________________
Correio eletrnico:
______________________________________________________________________
Responder ao lado das perguntas apenas S (sim) ou N (no):

Alergias( ) Problemas renais( ) Cancro( ) Tatuagem( ) Hemofilia( )

Herpes( ) Aspirina 5 dias( ) *Diabetes( ) Hipertenso( ) *Hepatite( ) HIV(
) *Grvida( ) Menstruada( ) Amamentar( )

Obs: As informaes com * impedem o cliente de submeter-se ao procedimento sem

autorizao mdica por escrito e, em caso de glaucoma impede o procedimento
apenas nas plpebras.

Algum produto injetado na regio a ser micropigmentado, nos ltimos dias? Se sim,
Qual?
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Existe algum problema que julgue necessrio informar ao micropigmentador antes do
procedimento?
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TRATAMENTO Data: ____/____/______

- Cores usadas:
________________________________________________________________________

- Local: Boca ( ) Olhos ( ) Sobrancelhas( )

- Retoques:
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AUTORIZAO

1. Fui informado/a de todo o procedimento e de todas as implicaes relativas ao

mesmo e estou ciente das minhas condies psicolgicas e de sade, ficando
assim o profissional isento de qualquer responsabilidade quanto s reaes que,
por ventura, venha a apresentar.
2. No me enquadro na lista de clientes de risco, nem apresento doena
infetocontagiosa e no apresento nenhuma debilidade imunolgica.
3. Assumo a responsabilidade nos procedimentos ps-micropigmentao, pois
afirmo seguir as instrues.
4. Estou de acordo com as cores dos pigmentos e produtos selecionados para o
procedimento.
 5. Certifico que todos os itens me foram expostos detalhadamente e que no
restaram dvidas quanto ao contedo e objetivo do tratamento.
6. Autorizo, gratuitamente, a exibio da minha imagem atravs de fotografias
e/ou reproduo do mesmo, para fins de propaganda, em qualquer meio de
comunicao.
7. Estou ciente que o prazo para o retoque da micropigmentao de 30 dias e,
no mximo, 45 dias aps o procedimento (caso necessrio).

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assinatura do profissional assinatura do
cliente

Prerio
 Micropigmentao e Microblanding

Prerio
Micropigmentao e Microblanding
ou Maquilhagem Definitiva

Boca - Contorno: 100.00

- Boca toda: 200.00

Olhos - Eye liner - 100.00

- Olho todo - 200.00

Sobrancelhas: 200.00

Preos vlidos at 31 de Maio de 2017 (no acumulvel com outros descontos)