LAPORAN BED SITE TEACHING (BST)

DIARE AKUT NON DISENTRI e.c ROTAVIRUS + DEHIDRASI RINGAN SEDANG

Disusun oleh:
Muhammad Lodra Penta

PRESEPTOR
Tito Gunantara. dr,. Sp.A. M.Kes

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RUMAH SAKIT AL-IHSAN
BANDUNG
2016
I. IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : By. A

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 1 Desember 2015

Umur Pasien : 9 Bulan 2 Hari

Anak : ke-1

Nama Ayah : Tn. M

Umur ayah : 41 tahun

Pekerjaan Ayah : Buruh

Pendidikan Ayah : SMA

Nama Ibu : Ny. Y

Umur Ibu : 40 tahun

Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan Ibu : SD

Alamat : Ciparay

Masuk RS : 02-09-2016

Jam : 23.00 WIB

Tanggal pemeriksaan : 03 09 2016

II. ANAMNESIS

(Heteroanamnesa dari Nenek Pasien)

Keluhan Utama

Muntah

Riwayat Penyakit Sekarang

Nenek pasien mengeluhkan pasien muntah sejak 6 jam SMRS. Keluhan dirasakan

tiba-tiba dan terus menerus. Muntah sebanyak 6 kali, warna dari muntahanya berwarna putih

kekuningan, dengan jumlah sekali muntah kurang lebih seperempat gelas belimbing.

Keluhan disertai dengan mencret sejak 8 jam SMRS. Keluhan dirasakan tiba-tiba dan

terus menerus. Mencret sebanyak 5 kali, bentuk cair, berwarna kuning, berampas dan lama-

kelamaan hanya cairan saja, dengan jumlah ketika sekali mencret seperempat gelas belimbing.

Ibu pasien mengatakan juga bahwa pasien mengalami demam sejak 1 hari SMRS. Demam

dirasakan tiba-tiba dan hilang timbul. Demam dirsakan langsung tinggi dan meningkat pada

malam hari. Keluhan disertai dengan batuk tidak berdahak dan pilek sejak 1 hari SMRS. Keluhan

diraskan tiba-tiba dan hilang timbul. Ingus berwarna bening dan cair. Nenek pasien mengeluhkan

bahwa mata pasien menjadi lebih cekung, air mata masih ada ketika pasien menangis, bibir

sedikit kering, dan pasien menjadi lebih rewel dan tampak sangat haus.

Nenek pasien menyangkal feses disertai dengan lendir ataupun darah dan berbau busuk

atau amis. Keluhan sesak nafas, kejang atau pasien sering mengantuk atau lemas disangkal oleh

ibu pasien. Buang air kecil baik jumlah dan frekuensi tidak tampak berkurang dari biasanya.

Keluhan ujung jari tangan dan kaki pasien menjadi dingin disangkal oleh ibu pasien. Mencret

setiap kali meminum susu sapi, dan disertai dengan kemerahan pada kulit disangkal oleh pasien.
 Pasien sering diberi susu formula dengan cara menyiapkan botol susu tidak

direbus dahulu. Sumber air minum didapat ledeng, jarak dari septic tank dikatakan cukup jauh,

tetapi tidak diketahui berapa meter jauhnya. Keluhan ini belom pernah diobati dan pasien dibawa

ke IGD RSUD Al-Ihsan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang mengalami keluhan serupa pada keluarga, Tidak ada yang mengalami

keluhan batuk dan pilek di keluarga.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Pasien merupakan anak tunggal. Selama masa kehamilan ibu pasien melakukan kontrol
kehamilan secara rutin ke bidan. Ibu pasien menyangkal adanya riwayat muntah berlebihan pada
awal kehamilan, riwayat tekanan darah tinggi, perdarahan, keputihan, demam atau sakit dan
riwayat jatuh selama masa kehamilan. Ibu pasien juga menyangkal mengonsumsi obat-obatan
selama kehamilan, ibu pasien hanya mengonsumsi vitamin yang diberikan oleh bidan.
Mendekati proses persalinan, riwayat ketuban pecah dini, demam atau sakit disangkal
oleh ibu pasien. Pasien dilahirkan di bidan pada usia kehamilan cukup bulan, dengan berat badan
lahir 3200 gram dan panjang badan lahir 51cm. Ibu pasien tidak ingat lingkar kepala pasien saat
lahir. Pasien dilahirkan secara spontan (pervaginam) dengan letak kepala, pasien langsung
menangis, warna ketuban jernih dan tidak berbau. Riwayat persalinan lama disangkal., gerakan
aktif, tidak ada penyulit seperti terlilit tali pusar dan kebiruan. Riwayat kuning pada bayi
disangkal oleh ibu pasien.

Riwayat Imunisasi
Pasien telah mendapatkan imunisasi dasar di bidan.
Hepatitis B usia 0 hari
BCG, polio 1 usia 1 bulan
DPT-HB+polio 2 tidak ingat
DPT-HB+polio 3 tidak ingat
DPT-HB+polio 4 tidak ingat
Campak belum dilakukan.
Riwayat Makanan

0-6 bulan : ASI

6 bulan 9 bulan : Susu Formula + bubur nasi

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Orang tua pasien tidak ingat mengenai perkembangan pasien secara detail, yang pasien

ingat hanya

Tengkurap 3bulan

Merangkak 6 bulan

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : komposmentis.

Keadaan umum : terlihat sakit sedang.

Tanda Vital

Nadi : 124x/menit regular, equal dan isi cukup.

Pernapasan : 36 x/menit. abdominothoracal

Suhu : 36,50 C.

Antropometri

Berat badan : 8kg.

Panjang Badan : 71cm.

 BMI : 16 kg/m2

Status Gizi

BB/U : SD 0 s/d 2

TB/U : SD 0 s/d 2

BB/TB : SD 0 s/d 1

Kesan status gizi baik

Pemeriksaan Khusus

1. Kulit : Tidak pucat, sianosis (-), rash (-)

2. Kepala

Bentuk : simetris

Rambut : hitam, halus, tidak mudah rontok

Fontanel : anterior 2x2cm, cekung (-)

Mata : letak normal, pupil isokor, anemis (-), Cekung (+/+) air mata (+/+), reflek

cahaya (+/+),conjungtiva tidak hiperemis, sekret (-/-)

Teling : letak normal, sekret (-/-)

Hidung : letak normal, deviasi septum (-), PCH (-),sekret (+/+)

Mulut : mulut kering, mukosa lidah basah, faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, bercak

couplik (-).

3. Leher

Kelenjar Tiroid : tidak dilakukan

KGB : tidak dilakukan

JVP : tidak terdapat peningkatan

Retraksi suprasternal (-)

4. Thorax

Paru-paru

Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan simetris, retraksi intercostal (-), irama nafas

regular.

Palpasi : tidak dilakukan

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : VBS kanan = kiri, wheezing (-), ronchi (-/-), sridor (-/-)

Jantung

Inspeksi : tidak tampak iktus kordis.

Palpasi : teraba iktus kordis pada ICS 4 LMCS, tidak kuat angkat.

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : S1,S2 murni, regular, murmur (-).

5. Abdomen

Inspeksi : datar, retraksi epigastrik (-)

Palpasi : turgor kembali cepat, hepar dan lien tidak dilakukan.

Perkusi : tympani

Auskultasi : bising usus (+) normal

6. Genitalia : perempuan dan tidak ada kelainan.

7. Anal : tidak ada kelainan

8. Ekstrimitas

Atas : simetris ; akral hangat, CRT < 3

Bawah : simetris ; akral hangat, CRT < 3

9. Neurologi
 Meningeal sign : Tidak ada

Brudzinsky I/II/III : Tidak ada

Saraf otak : CN II,III,IV,VI,IX,XII tidak ada kelainan

Motorik : Kesan normal

Refleks fisiologis : Biceps, triceps, patella, achilles Normal

Refleks patologis : Babinski,chaddock ,oppenheim ,gordon ,shaeffer tidak ada.

RESUME

seorang anak laki laki berusia 9 bulan datang ke RSUD Al-Ihsan dengan keluhan utama

Muntah sejak 6 jam SMRS, sebanyak 6 kali, berwarna putih kekuningan, dengan jumlah

sepermpat gelas belimbing. Keluhan disertai dengan mencret sejak 8 jam SMRS kurang lebih

8kali / hari tetapi tidak disertai dengan lendir (-) dan darah (-), jumlah seperempat gelas

belimbing. Muntah juga disertai dengan demam sejak 1 hari SMRS, demamnya muncul secara

tiba tiba, hilang timbul dan makin malam makin panas. Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik

diketahui bahwa fontanel anterior tidak cekung, rasa haus ingin banyak minum, mata cekung, air

mata (+/+),bibir kering, serta turgor kembali cepat.

Diagnosa Banding

1. Diare akut non disentri e.c Rotavirus dengan dehidrasi ringan sedang

2. Diare akut non disentri e.c. EPEC, ETEC dengan dehidrasi ringan sedang

Pemeriksaan Penunjang

1. Hematologi

Hb

Leukosit
 Trombosit

Hematokrit

Diff count

ELISA

2. Elektrolit

Natrium

kalium

3. Feces

Makroskopis (warna, konsistensi, lendir, darah)

Mikroskopis (leukosit, eritrosit,bakteri,amoeba,telur cacing).

Diagnosis Kerja

Diare akut non disentri e.c Rotavirus dengan dehidrasi ringan sedang.

Penatalaksanaan
 Rencana terapi oralit 75x BB dalam 3 jam = 75 x 8kg = 600cc/3jam, = 200cc/jam,
Bila BB tidak diketahui berikan oralit sesuai tabel di bawah ini:

Umur >4 bulan 4-12 bulan 12 bulan-2 tahun 2-5 tahun

Berat badan <6 kg 6-<10 kg 10-2 kg 12-19 kg
Dalam ml 200-400 400-700 700-900 900-1400
Bila anak menginginkan lebih banyak oralit, berikanlah.
Bujuk ibu untuk meneruskan Susu Formula/ ASI dan PASI
Untuk anak > 6 bulan, tunda pemberian makan selama 3 jam kecuali susu dan oralit.
Beri obat Zinc 1 x 10mg selama 10-14 hari berturut-turut.

PENCEGAHAN DIARE

- Air minum yang bersih dari sumur/sumber air yang terjaga kebersihannya dan dimasak
- Pengolahan makanan yang dimasak dengan baik, untuk menghindari kontaminasi
- Cuci tangan dengan sabun setelah buang air besar, sebelum makan dan sebelum

menyiapkan makanan
- Berikan hanya ASI selama 4-6 bulan pertama, teruskan pemberian ASI paling sedikit

untuk 1 tahun pertama

XI. PROGNOSIS
Quo Ad Vitam Ad bonam.
Quo Ad Functionam Ad bonam.
Quo Ad Sanantionam Ad bonam