ASUHAN KEPERAWATAN PADA TUAN A DENGAN

SYOK SEPSIS

PENGKAJIAN (PRIMARY AND SECONDARY SURVEY)

Tgl/ Jam : 31 Oktober 2013 No. RM : 1001010

Triage : P1/ P2/ P3 Diagnosis Medis : Syok Sepsis
Transportasi : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain

Nama : Tn. R Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 20 tahun Alamat : Denpasar
Identitas

Agama : Hindu Status Perkawinan : Belum menikah

Pendidikan : SMA Sumber Informasi : Tn. B
Pekerjaan : pelajar Hubungan : Orang tua
Suku/ Bangsa : Indonesia Keluhan Utama : Hipertermi

Jalan Nafas : Paten Tidak Paten

Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing Tidak Ada
Muntahan Darah Oedema
AIRWAY

Suara Nafas : Snoring Gurgling crowing Tidak ada

Keluhan Lain: -

Masalah Keperawatan: -
BREATHING

Nafas : Spontan Tidak Spontan

Gerakan dinding dada: Simetris Asimetris
Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur
Jenis : Dispnoe Kusmaul Cyene Stoke Lain
Suara Nafas : Vesikuler Wheezing Crackles
Sesak Nafas : Ada Tidak Ada
Cuping hidung Ada Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas : Ada Tidak Ada
Pernafasan : Pernafasan Dada Pernafasan Perut
RR : 28 x/mnt
Keluhan Lain: -
Masalah Keperawatan:
 Ketidakefektifan pola nafas

Nadi : Teraba Tidak teraba N: 120x/mnt

Tekanan Darah : 80/60 mmHg
Pucat : Ya Tidak
Sianosis : Ya Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
CIRCULATION

Akral : Hangat Dingin S: 38C

Pendarahan : Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc Tidak ada
Turgor : Elastis Lambat
Diaphoresis: Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: Diare Muntah Luka bakar
Keluhan Lain: -
Masalah Keperawatan:
Penurunan curah jantung

Kesadaran: Composmentis Delirium Somnolen Koma

GCS : Eye 3 Verbal 3 Motorik 3
Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis
DISABILITY

Refleks Cahaya: Ada Tidak Ada

Refleks fisiologis: Patela (+/-) Lain-lain
Refleks patologis : Babinzky (+/-) Kernig (+/-) Lain-lain ... ..
Kekuatan Otot : 5 (kekuatan otot)
Keluhan Lain : -
Masalah Keperawatan:
-
EXPOSURE
 Deformitas : Ya Tidak Lokasi ... ...
Contusio : Ya Tidak Lokasi ... ...
Abrasi : Ya Tidak Lokasi ... ...
Penetrasi : Ya Tidak Lokasi ... ...
Laserasi : Ya Tidak Lokasi ... ...
Edema : Ya Tidak Lokasi ... ...
Luka Bakar : Ya Tidak Lokasi ... ...
Grade : ... ... %
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka :-
Warna dasar luka: -
Kedalaman :-
Lain-lain :-
Masalah Keperawatan: -
Monitoring Jantung : Sinus Bradikardi Sinus Takikardi
FIVE INTERVENSI

Saturasi O2 : 80 %
Kateter Urine : Ada Tidak
Pemasangan NGT : Ada, Warna Cairan Lambung : ... ... Tidak
Pemeriksaan Laboratorium : ... ...
Lain-lain: ... ...
Masalah Keperawatan: -
Nyeri : Ada Tidak
GIVE COMFORT

Problem : ... ...

Qualitas/ Quantitas : ... ...
Regio : ... ...
Skala : ... ...
Timing : ... ...
Lain-lain : ... ...
Masalah Keperawatan: -
(H 10 SAMPLE

Keluhan Utama : Hipertermi

Mekanisme Cedera (Trauma) :-
Sign/ Tanda Gejala : Suhu tubuh 38C, ke empat ekstermitas dingin
dan berkeringan berlebih, nadi lemah tapi
cepat. USG abdomen didapatkan perforasi,
dan sampai peritonitis. Pemeriksaan lab
menunjukan peningkatan WBC
Allergi :-
Medication/ Pengobatan : pemakaian dexamethasone (kortikosteeoid)
Past Medical History : Apendiksitis
 Last Oral Intake/Makan terakhir : Bubur
Event leading injury :-
(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah : tidak ada kelainan
Leher : tidak ada kelainan
(H2) HEAD TO TOE

Dada : pergerakan dada simetris, tidak ada kelainan

Abdomen dan Pinggang
Pelvis dan Perineum
Ekstremitas
Masalah Keperawatan:-
: USG abdomen didapatkan perforasi, dan sampai
peritonitis.
: tidak ada kelainan
: ke empat ekstremitas teraba dingin dan berkeringat
berlebih

ANALISIS DATA

Tgl Data ( DS, DO ) Interpretasi Masalah

1. DS: Bakteri gram positif, PK: Syok
- bakteri gram negatif
DO:
- GCS E3V3M3 = 9 Mekanisme dinding
bakteri peptidoglikan &
(penurunan kesadaran)
LTA
- Suhu : 38 C (demam)
- Nadi : 120x/menit Induksi sitokin

(takikardia)
Aktivasi makrofag, TNF,
- RR : 28x/menit IL 1,2,6,8, prostaglandin
(takipnea)
Ketidakseimbangan
- Tekanan darah : 80/60
intiinflamasi & inflamasi
mmHg (hipotensi)
- Keempat ekstremitas Infeksi sepsis / proses
teraba dingin inflamasi

Bakteri menyebar ke
seluruh sirkulasi darah

Syok septik

PK : SYOK
2. DS: - Syok Septik Penurunan curah
jantung
DO: Disfungsi miokard akibat
Nadi 120x menit mediator inflamasi yg
(takikardia) maladaptif
SaO2 80 %
Ekstremitas teraba vasokonstriksi
dingin
PENURUNAN CURAH
JANTUNG

3. DS:- Syok septik Hipertermi

DO: Aktivasi mediator

 - Suhu tubuh 38 C inflamasi prostaglandin
(demam)
Merangsang
- Pasien terlihat
thermostat di otak
berkeringat berlebih
Peningkatan suhu > 370 C,
kulit hangat, kemerahan

HIPERTEMIA

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. PK : Syok

2. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme ditandai dengan

peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal.