PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

RUMAH SAKIT AISYIYAH PARIAMAN

DENGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PARIAMAN

TENTANG

PEMANFAATAN INCENERATOR RSUD PARIAMAN

UNTUK PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

NOMOR PIHAK PERTAMA :

NOMOR PIHAK KEDUA : 445/ /RSPr-PNJ/III/2016

Masa berlaku : 1 (tahun)

Terhitung sejak : 7 Maret 2016 s/d 6 Maret 2017
 PERJANJIAN KERJASAMA
PEMANFAATAN INCENERATOR RSUD PARIAMAN
UNTUK PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS
NOMOR:
NOMOR: 445/ /RSPr-PNJ/III/2016

Pada hari ini Senin tanggal Tujuh bulan Maret tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

dr.Hj.Herlina Zahar :Direktur RS Aisyiyah Pariaman beralamat di

Jl.Abdul Muis No.26 Taratak Pariaman, dalam hal
ini bertindak atas nama RS Aisyiyah selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

dr.Indria Velutina :Direktur Rumah Sakit Umun Daerah Pariaman,

beralamat di Jln Prof.M.Yamin, SH No. 5 Pariaman,
dalam hal ini bertindak atas nama Rumah Sakit
Umum Daerah Pariaman, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak bersama-sama telah sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama
Pemanfaatan Incenerator RSUD Pariaman untuk Pengelolaan Limbah Medis dari PIHAK
PERTAMA sesuai dengan Surat dari RS Aisyiyah nomor 52/RSAP/ADM//II/2016 pada
tanggal 16 Februari 2016 prihal Permohonan Perpanjangan Kerjasama, dengan ketentuan
seperti yang tercantum dalam pasal-pasal berikut :

Pasal 1
DASAR PELAKSANAAN PEKERJAAN

1.1 Landasan Hukum

Pengelolaan limbah medis dengan menggunakan incinerator milik RSUD Pariaman
Pemerintah Propinsi Sumatera Barat adalah :
A. Undang undang
1. Undang undang RI No. 18 tahun 2008 tentang pengelolaan sampah ;
2. Undang undang RI No. 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup ;
3. Undang undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ;
4. Undang Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

B. Peraturan Pemerintah
1. Peraturan Pemerintah RI No. 85 Tahun 1999 tentang Perubahan atas PP No 18
tahun 1999 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun ;
2. Peraturan Pemerintah RI No. 74 tahun 2001 tentang Pengelolaan Bahan
Berbahaya dan Beracun ;
3. Peraturan Pemerintah RI No. 27 Tahun 2012 Tentang Izin Lingkungan
 C. Peraturan/Keputusan Menteri
1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 147 Tahun 2010 Tentang Perizinan Rumah
Sakit ;
2. Keputusan Menteri Kesehatan No.1204/Menkes/SK/X/2004 Tentang
Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit ;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 983/Menkes/SK/XI/1992 Tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum
D. Peraturan Pemerintah Daerah
1. Peraturan Daerah Sumatera Barat No.6 Tahun 2010 Tentang Pembentukan
Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Pariaman
2. Peraturan Gubernur Propinsi Sumatera Barat No.21 Tahun 2013 Tentang
Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada RSUD Pariaman
3. Keputusan Gubernur Sumatera Barat No.903-783-2012 Tentang Penetapan
Rumah Sakit Umum Daerah Pariaman Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah di Propinsi Sumatera Barat
4. Peraturan Gubernur Sumatera Barat No.35 Tahun 2009 Tentang Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
5. Keputusan Walikota Pariaman No.54/660/2013 Tentang Izin Lingkungan Atas
Kegiatan Rumah Sakit Umum Daerah Pariaman
6. Keputusan Walikota Pariaman No.389/660/2014 Tentang Izin Penyimpanan
Sementara Limbah Bahan Berbahaya Dan Beracun (B3) Rumah Sakit Umum
Daerah Pariaman

Pasal 2
TUGAS, HAK DAN KEWAJIBAN

2.1 PIHAK PERTAMA bertanggung jawab mengantarkan sampah medis yang

dihasilkan dari PIHAK PERTAMA ke RSUD Pariaman untuk dibakar di mesin
incenerator milik RSUD Pariaman
2.2 Sampah medis yang diantar telah dipacking oleh PIHAK PERTAMA kedalam
kantong plastik berwarna kuning dan berada dalam kondisi kering atau tidak
mengandung air agar tidak mempengaruhi proses pembakaran, yang selanjutnya
diserahkan kepada PIHAK KEDUA
2.3 PIHAK PERTAMA wajib mengantar sampah medis paling lambat dua kali sebulan
2.4 Setelah serah terima, PIHAK PERTAMA wajib menandatangani Buku Berita Acara
Keluar Masuk Sampah Dari Pihak Luar milik PIHAK KEDUA
2.5 Jadwal atau waktu pelaksanaan Pembakaran sampah medis dengan menggunakan
Mesin Incenerator diatur dan ditetapkan oleh PIHAK KEDUA setiap hari Senin,
Rabu dan Jumat
2.6 Sampah medis yang akan dibakar dapat dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA apabila
PIHAK PERTAMA telah melakukan pembayaran retribusi pembakaran sampah
medis sesuai dengan tarif yang telah ditetapkan
2.7 PIHAK KEDUA melakukan pengelolaan dan pembakaran sampah medis dengan
incenerator dan selanjutnya menyimpan residu sisa pembakaran di gudang TPS LB3
RSUD Pariaman
2.8 Selanjutnya untuk pengolahan lanjutan residu incinerator diserahkan ke PIHAK
KETIGA
 Pasal 3
PEMBIAYAAN DAN KEWAJIBAN LAINNYA

3.1 Biaya pembakaran sampah Medis dan pengolahan lanjutan residu incinerator
ditanggung oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan Tarif PPK BLUD RSUD
Pariaman.
3.2 Pembayaran pembakaran sampah medis dibayarkan melalui bendaharawan penerima
Rumah Sakit Umum Daerah Pariaman dan PIHAK PERTAMA menerima kuitansi
pembayaran sebagai bukti serah terima pengelolaan limbah medis.
3.3 Apabila ada perubahan biaya, maka PIHAK PERTAMA bersedia untuk membayar
sesuai dengan perubahan biaya yang telah ditetapkan sesuai dengan Tarif PPK BLUD
RSUD Pariaman.

Pasal 4
FORCE MAJEURE

Apabila ada kejadian diluar kemampuan manusia (force Majeure) seperti bencana alam,
huru-hara dan sebagainya maka kedua belah pihak akan bermusyawarah untuk
mendapatkan mufakat sebagai kelanjutan pelaksanaan kerjasama.

Pasal 5
PERSELISIHAN
Apabila terjadi perselisihan didalam pelaksanaan penggunaan Incenerator maka akan
diselesaikan secara musyawarah, apabila melalui Musyawarah juga tidak dapat
diselesaikan maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat memilih domisili
hukum yang tetap di Pengadilan Negeri Kota Pariaman untuk menyelesaikan perselisihan
tersebut.

Pasal 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Jangka waktu Perjanjian Kerjasama Pemanfaatan Incenerator RSUD Pariaman Untuk
Pengelolaan Limbah Medis ini berlaku selama 1 (satu) tahun, mulai 7 Maret 2016 dan
berakhir pada tanggal 6 Maret 2017.

Pasal 7
SANKSI-SANKSI
PIHAK PERTAMA wajib mengantarkan sampah medis ke PIHAK KEDUA sesuai
jumlah/berat sampah yang dikirim dari institusi / lembaga yang dikelola. Apabila PIHAK
PERTAMA diketahui setelah Perjanjian kerjasama ini disepakati tidak pernah
menyerahkan sampah medis ke PIHAK KEDUA selama 3 (tiga) bulan berturut-turut dan
atau tidak disertai dengan adanya keterangan atau bukti tertulis maka PIHAK KEDUA
berhak membatalkan perjanjian kerjasama yang telah disepakati sesuai dengan peraturan
dan undang-undang yang berlaku, dan resiko/masalah yang ditimbulkan tidak merupakan
tanggung jawab dari PIHAK KEDUA.
 PASAL 8
BERAKHIRNYA PERJANJIAN
Perjanjian ini berakhir dengan :
8.1 Berakhirnya jangka waktu perjanjian sebagaimana dimaksud pasal 6 perjanjian ini.
8.2 Pembatalan oleh PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud pada pasal 7 perjanjian ini.

PASAL 9
ADDENDUM ATAU AMANDEMEN
9.1 Hal-hal belum cukup diatur dalam perjanjian ini dapat diatur tersendiri dalam bentuk
addendum atau amandemen, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
perjanjian ini
9.2 Setiap penambahan atau perubahan atas ketentuan yang ditetapkan dalam perjanjian
ini harus ada kesepakatan dari kedua belah pihak

Pasal 10
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditanda tangani bersama pada hari dan
tanggal tersebut diatas dalam rangkap 2 (Dua) bermaterai Rp 6.000,- yang masing-masing
rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Pariaman, 7 Maret 2016

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Rumah Sakit Umum Daerah Pariaman RS Aisyiyah Pariaman

dr.Indria Velutina dr.Hj.Herlina Zahar

Direktur Direktur