BAB 3

LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama : By. Ny. U
Anak ke :1
Umur : 3 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Nama Ayah/Ibu : Cladio Chandra / Ummu
Suku Bangsa : Minang
Alamat : Lubuk Sikaping, Pariaman
Tanggal Masuk : 4 Maret 2017
Dikirim oleh : Rumah Sakit Ibnu Sina Bukittinggi

Anamnesis
Diberikan oleh : Ibu kandung
Keluhan utama : sesak nafas sejak 1 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

NBBLR 2400 gram, lahir SC atas indikasi letak sunsang, ditolong dokter cukup bulan, A/S
7/8, keadaan ibu baik, ketuban jernih (partus luar).
Sesak nafas sejak 1 hari yang lalu, merintih ada, kebiruan tidak ada
Injeksi vitamin K telah diberikan
BAK ada
Meconium sudah keluar
Jejas persalinan hematom di palpebra superior sinistra
Kelainan kongenital tidak ada
Riwayat ibu demam saat hamil dan menjelang persalinan tidak ada
Riwayat ibu keputihan saat hamil dan menjelang persalinan ada, warna putih, berbau, jumlah
banyak
Riwayat ibu nyeri saat BAK saat hamil dan menjelang persalinan tidak ada
 Ibu sebelumnya didiagnosis infeksi CMV oleh dokter dan dalam masa pengobatan, jenis obat
tidak diketahui ibu

Riwayat Penyakit Keluarga

Nama saudara kandung Umur Keadaan sekarang
1. By.Ny.Ummu 3 hari pasien

Riwayat Kehamilan Ibu Sekarang

G2 P1 A1 H1
Presentasi bayi : Kaki
Penyakit selama hamil : infeksi CMV
Pemeriksaan kehamilan : pemeriksaan ANC 2 kali ke bidan
Tindakan selama kehamilan : pemeriksaan denyut jantung janin
Kebiasaan ibu selama hamil : ibu tidak merokok, minum jamu atau obat-obatan terlarang. Ibu
rutin mengkonsumsi obat CMV
Lama hamil : cukup bulan
TM : 39-40 minggu

Riwayat Persalinan
Lama hamil : cukup bulan
Ditolong oleh : dokter
Cara lahir : SC
Berat lahir : 2400 gram
Panjang lahir : 44 cm
Saat lahir : A/S 7/8
Kesan : normal

Keadaan bayi saat lahir :

Lahir tanggal : 04 Maret 2017
Jenis kelamin : laki-laki
Kondisi saat lahir: hidup
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : kurang aktif
Berat badan : 2400 gram
Panjang badan : 54 cm
Frekuensi nadi : 144x/menit
Frekuensi napas : 75x/menit
Suhu : 36,5oC
Edema : tidak ada
Ikterus : ada
Sianosis : tidak ada
Anemis : ada
Kepala : Bentuk bulat
Ubun-ubun besar 1 x 1 cm
Ubun-ubun kecil 0.5 x 0.5 cm
Jejas persalinan hematom di palpebral superior sinistra
Lain-lain tidak ada
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil
isokor, diameter 2 mm/2 mm, refleks cahaya +/+
Telinga : tidak ditemukan kelainan
Hidung : napas cuping hidung ada
Mulut : sianosis sirkum oral tidak ada
Leher : JVP sukar dinilai
Toraks :
Bentuk normochest, simetris, retraksi epigastrium ada
Jantung : irama teratur, bising tidak ada
Paru : bronkovesikuler, rhonki tidak ada, bising tidak ada
Abdomen :
Permukaan : datar
Kondisi : lemas
Hati : 1/4 , pinggir tajam, permukaan rata, konsistensi kenyal
 Lien : tidak teraba
Tali pusat : segar
Umbilikus : tidak hiperemis
Genitalia : tidak ditemukan kelainan
Ekstremitas : Atas : akral teraba hangat, CRT < 2 detik
Bawah : akral teraba hangat, CRT < 2 detik
Kulit : teraba hangat
Anus : ada
Tulang-tulang : tidak ditemukan kelainan
Refleks : Moro positif, rooting positif, isap positif, pegang poitif
Ukuran :
Lingkar kepala : 30 cm Panjang lengan : 12 cm
Lingkar dada : 28 cm Panjang kaki : 15 cm
Lingkar perut : 29 cm Kepala simfisis : 28 cm
Simfisis kaki : 16 cm

Pemeriksaan Laboratorium
Darah
Hb : 19,9 g/dl
Leukosit : 16.730/mm3
Trombosit : 310.000/mm3
Hitung jenis : 0/2/4/69/21/4
Hematokrit : 43.9%
GDS : 67 mg/dl
Kesan :
Resume
NBBLR 2400 gram, lahir SC atas indikasi letak sunsang, ditolong dokter cukup bulan, A/S 7/8,
keadaan ibu baik, ketuban jernih (partus luar)
Jejas persalinan hematom di palpebra superior sinistra
Kelainan kongenital tidak ada
Penyakit sekarang NBBLR 2400 gram dan Respiratory distress syndrome ec suspect TTN

Penatalaksanaan
1. Tatalaksana kegawatdaruratan
Oksigen 1 liter per menit
2. Tatalaksana nutrisi
ASI 8 x 3cc OGT
3. Tatalaksana medikamentosa
Injeksi Ampicillin 2 x 110 mg
Injeksi Gentamisin 1 x 10 mg
4. Edukasi
ASI tetap diberikan

Rencana pemeriksaan
Rontgen foto toraks
Follow Up
6 Maret 2017 7 Maret 2017 8 Maret 2017
S Sesak nafas masih ada,
berkurang
Demam tidak ada
Kejang tidak ada
Kebiruan tidak ada
BAK ada
BAB ada

O Kurang aktif
HR : 148x/menit
RR : 50x/menit
T : 36,8 C
SO2 : 96 %
Kulit :
kuning sampai perut
Mata :
tidak anemis
Thorax :
retraksi epigastrium ada
Abdomen :
hepar teraba 1.4
lien tidak teraba
Ekstremitas :
akral hangat, CRT < 2 detik
A BBLR 2400 gram
Respiratory distress
syndrome ec suspect TTN
P